Тоскливо - анестетические депрессии психопатологически наиболее близки к классическим описаниям «анестетической меланхолии». Эти депрессии отличаются наличием депрессивной триады, субъективным чувством тоски с загрудинной локализацией, правильными суточными колебаниями, наличием идей самообвинения, суицидальных мыслей и намерений. Отмечаются выраженные соматические эквиваленты депрессии, имеют место адинамические расстройства в виде чувства физической или «моральной» слабости. Идеаторное торможение выражается в жалобах на трудность мышления, обдумывания вопросов, невозможность осмысления читаемого текста и просматриваемой телепередачи. Идеаторная заторможенность, хотя и имеет место в депрессиях этого типа, никогда не достигает большой интенсивности. В связи с этим у больных всегда сохранятся способность к рефлексии, что подтверждается точными, обдуманными, детальными описаниями пациентами своего состояния. Моторная заторможенность проявляется в бедной мимике, малой подвижности больных. Суточные колебания касаются как интенсивности аффекта, так и других расстройств: чувства сниженного настроения, адинамических нарушений, суицидальных мыслей и намерений, идей самообвинения. Чувство тоски субъективно характеризуется больными как тяжесть, сдавление, жжение, боль в прекордиальной области. Настроение характеризуется как безрадостное, подавленное, мрачное, с чувством безысходности и отчаяния. Соматические проявления депрессии характеризуются упорной бессонницей и отвращением к пищи, вплоть до отказа от еды. У больных отмечается значительная потеря веса, запоры, аменорея. Адинамические расстройства характеризуются чувством физической слабости, ощущением «ватности», расслабленности мышц. У большинства больных имеют место периодические кратковременные состояния дисфории, во время которых они нередко совершают агрессивные действия по отношению к близким. Суицидальные мысли отмечаются у всех больных и представлены конкретными суицидальными намерениями, которые длительно обдумываются и часто реализуются в виде суицидальных попыток (на высоте аффекта тоски или в раптоидных состояниях). Таким образом, эта группа больных является крайне суицидально опасной.

Анестетические расстройства в тоскливо-анестетических депрессиях имеют крайнюю степень актуальности и исчерпывают собой проявления аутопсихической деперсонализации. Анестетические феномены подвергаются известной внутренней переработке и осмыслению, больные не только чувствуют, но и в значительной степени «осознают» свою эмоциональную измененность. Психическая анестезия у этих пациентов отличается значительной дифференциацией как в количественном, так и в качественном отношении. В отличие от однотипных и неразвернутых жалоб на «внутреннюю пустоту» при тревожно-анестетических депрессиях, больные с тоскливо-анестетическими депрессиями описывают анестетические расстройства более разнообразно: «бесчувствие», «безразличие», «эмоциональный паралич», «душевная тупость». Больные жалуются, что у них «угасли все движения души», «чувства на запоре». При значительной интенсивности анестетических расстройств это ощущение приобретает «витальный» характер, проецируясь больными в прекордиальную область. В этих случаях больные говорят об ощущении «камня в груди», заявляют, что «сердце заледенело». Подобное переплетение аффекта тоски и анестетических жалоб, воспринимаемых больными как нечто единое дает возможность некоторым исследователям относить психическую анестезию в подобных случаях к «витальным» аффектам, и квалифицировать как «тимическую». Дифференцированность анестетических феноменов в количественном отношении проявляется в их определенной градации от легкого притупления эмоций до полной потери способности чувствовать. Качественная дифференциация выражается в детальных описаниях воздействия «бесчувствия» на различные стороны жизни больного. Отмечается утрата душевной теплоты к близким, порой диссоциированная (например, к мужу чувства сохраняются, а к ребенку и матери пропадают), неспособность «вчувствоваться в собеседника», утрата интереса и эмоционального отношения к прежде любимому виду деятельности, утрата возможности ярко, эмоционально вспоминать, фантазировать, представлять содержание читаемой книги, получать от произведений искусства прежнее эстетическое наслаждение. Таким образом, всегда наблюдается реальная проекция анестетических переживаний на жизнь больного.

Усложнение деперсонализационных расстройств происходит не по пути увеличения удельного веса соматопсихической деперсонализации и «анестезии витальных чувств» как это имеет место в тревожно-анестетических депрессиях, а по пути количественного усиления анестетических расстройств и «захвата» анестезией всех сторон жизни больного. Начинаясь обычно с тонкого изменения эмоциональной жизни (например, утрата эстетического наслаждения от произведений искусства), анестетические расстройства достигают максимальной выраженности в чувстве утраты теплоты к близким людям. Следует отметить, что по мере нарастания анестетической симптоматики субъективное восприятие чувства тоски видоизменяется в сторону слияния с анестезией («лед в груди»), а при максимальной степени выраженности анестетических расстройств ослабляется или даже утрачивается, при этом пациенты отрицают наличие чувства тоски и какого бы то ни было страдания. В то же время подобное состояние оценивается больными как субъективно более тяжелое, чем «обычное», с чувством тоски. Нарастание выраженности анестетической симптоматики сопровождается, как правило, некоторым усилением моторного и идеаторного торможения. Однако, усиление психической анестезии и заторможенности не является полностью синхронным, часто углубление торможения «отстает», идет медленнее, что приводит к различной выраженности моторного и идеаторного торможения у больных с одинаковой степенью выраженности анестетических расстройств.

Психическая анестезия является наиболее мучительным для больных проявлением депрессии и становится основной фабулой идей самообвинения. Больные заявляют, что, будучи бесчувственными, они недостойны воспитывать детей, жить в семье, настаивают, в ряде случаев, на расторжении брака, потому что не способны ничего чувствовать в ответ на любовь супруга, считают, что из-за бесчувствия они бесполезны семье и обществу, являются для них обузой. В отличие от тревожно-анестетических депрессий у больных всегда существует система «доказательств» своей бесчувственности. Многочисленные факты, которые они приводят, призваны подтвердить, что пациенты не просто ощущают бесчувствие, но и осознают его проявления в целом ряде своих поступков (не уделяют достаточного внимание ребенку, не помогают престарелым родителям). Подобные доказательства тесно переплетались с вышеописанными идеями самообвинения.

Психическая анестезия в тоскливо-анестетических депрессиях обычно «не подчиняется» суточным колебаниям в отличие от аффекта тоски, чувства сниженного настроения, идей самообвинения, суицидальных мыслей и намерений, оставаясь неизменной в течение всего дня. В то же время, степень «болезненности» анестетических расстройств имеет эти колебания. Жалобы больных в течение дня являются однотипными (одинаково описывается объем и интенсивность анестетических переживаний), но в утренние часы они более активно высказываются; бесчувствие в это время доставляет больным больше страдания. В этом проявляется двойственность психической анестезии в описываемых депрессиях: с одной стороны, она - симптом депрессии, а с другой- относительно автономный депересонализационный феномен.

Правомерен вопрос: насколько анестетические жалобы отражают реальную эмоциональную измененность больных с тоскливо-анестетическими депрессиями? Точный ответ дать, по-видимому, невозможно. Поведение больных на свидании, по которому можно было бы об этом судить, неодинаково даже у одного и того же больного в различные периоды депрессии: от явного безразличия и даже нежелания свиданий до бурных объятий и поцелуев со слезами; при этом интенсивность и актуальность анестетических переживаний могли быть выражены одинаково как в первом, так и во втором случае. При наиболее слабой степени идеаторного и моторного торможения, отсутствии бредовых идей самообвинения больные на свиданиях проявляют теплоту к близким, но заявляют врачу, что «играют эмоции», хотя в душе ничего не чувствуют. При более выраженном идеаторном торможении, адинамических расстройствах, наличии бреда самообвинения, больные внешне равнодушны к свиданиям или отказываются от них, объясняя, что у них нет моральных и физических сил «изображать несуществующие чувства» или, что они недостойны внимания близких и поэтому отказываются с ними встречаться. Таким образом, поведение больных по отношению к близким вряд ли можно считать критерием реальности эмоциональной измененности пациентов, так как оно обусловлено достаточно сложным взаимодействием психопатологической симптоматики при депрессии.

Аллопсихическая деперсонализация (дереализация) при тоскливо-анестетических депрессиях носит «неоптический характер». Не отмечается реальной измененности зрительного восприятия, больные подчеркивают, что все видят обычно, но изменена эмоциональная сторона восприятия. Пациенты чувствуют, что между ними и внешним миром имеется невидимая стена, стекло, окружающее никак не детерминирует их чувства, воспринимается как «безразличный фильм». Психопатологически этот тип дереализации обнаруживает значительную приближенность к психической анестезии, служит как бы проекцией анестетических расстройств на окружающий мир, образуя с ними единый комплекс. Другой тип дереализации соответствует классическим описаниям депрессивной дереализации и переплетается с другими симптомами депрессии: чувством тоски и сниженным настроением. Восприятие окружающего приобретает ocoбый, «окрашенный депрессией» характер: мир представляется серым, мрачным, безрадостным, лишенным ярких красок. Обычно у больных обнаруживаются оба типа дереализационных расстройств, но степень выраженности каждого из них различна: если первый зависит от интенсивности психической анестезии и возникает лишь, тогда, когда последняя приближается к максимуму, захватывая все сферы эмоциональной жизни больного, то второй возникает и при малой интенсивности анестетических расстройств и зависит больше от выраженности тоски и чувства сниженного настроения. Дереализационные феномены, как и анестетические, имеют в тоскливо-анестетических депрессиях двоякий характер: больные не только «чувствуют» измененность своего восприятия, но и осознают, что это нарушение является следствием утраты эмоций и связанной с ней измененностью собственного "Я". Отсюда приближенность этих расстройств к аутопсихичесхой деперсонализации, что отмечают многие исследователи.

Соматопсихическая деперсонализация и близкая к ней «анес-тезия витальных чувств» отличаются малой ак-туальностью для больных (по сравнению с анестезией высших эмоций) и изолированностью (затрагиваются, как правило, лишь одна или две «витальные функции»). Чаще всего имеет место расстройство чувства сна (имеются в виду только те случаи, когда жалобы больных на «полное отсутствие сна» не соответствуют объективным данным); реже наблюдается притупление чувства вкуса и обоняния и нарушение чувства «эмоциональности» полового акта. Соматопсихическая депер-сонализация никогда не достигает такого разнообразия проявлений и актуальности, как в тревожно-анестетических депрессиях. Она возникает во время «пика» анестетической симптоматики, однако, спонтанные жалобы больных, отражающие эти расст-ройства, как правило, отсутствуют, и феномены соматопсихической деперсонализации выявляются лишь при подробном расспросе.

У некоторых пациентов иногда в структуре тоскливо-анестетической депрессии возникает бред громадности (Котара) в виде меланхолической парафрении. Больные утверждают, что состояние бесчувствие останется у них навсегда, что они вечно будут мучаться за свое невнимание к близким. Пациенты считают себя виновными перед всем человечеством, недостойными есть, заявляют, что они прекратили существова-ние, больше не являются живыми людьми, что бесчувствие служит проявлением их духовной (реже - физической) смерти, что им в качестве наказания предстоит вечное существование в виде «жи-вых мертвецов». Описывая подобный вариант синдрома Котара, В.Н.Краснов (1978) выделяет особый, «бредоподобный» вариант психической анестезии. Бредовые идеи самообвинения в таких состояниях достигают максимальной степей выраженности: больные на-зывают себя «бесчувственными чудовищами», приводят события всей прошлой жизни для доказательства своей мнимой «черствости» к близким, утверждют, что у них не было чувств с рождения. Как правило, возникновению меланхолической парафрении предшест-вует количественное и качественное усиление психической ане-стезии, а также отрицание больными субъективного чувства тоски, что описывалось выше. При возникновении (обычно в рамках шизофрении) интерпретативного ипохондрического бреда, анестетические расстройства тесно переплетаются с его фабулой: больные считают, что их состояние, в том числе и отсутствие чувств, является следствием того или иного заболевания. Ипохондрический бред обычно существует в структуре тоскливо-анестетической депрессии на всем ее протяжении; с увели-чиваем интенсивности и объема анестетических расстройств они занимают в тематике ипохондрического бреда большее место, с уменьшением - исчезают из фабулы бредовых идей. Для данных бредовых расстройств характерна невысокая степень систематизации с отсутствием стройной концепции.

Тоскливо-анестетические депрессии составляют центральную, «ядерную» группу анестетических депрессий по яркости и значительности выраженности собственно анестетического компонента в комплексе деперсонализационно-дереализационных нарушений. Для анестетических расстройств, которые исчерпывают аутопсихическую деперсонализацию, как и для дереализационных, характерен двоякий чувственно-идеаторный характер. Именно имея в виду подобные случаи, целый ряд исследователей выделяет особый вид деперсонализации - «анестетическую».