Приведенная характеристика структуры и динамики психопатологического расстройства, лежащего в основе каждого из рассмотренных психозов (циркулярного, рекуррентной шизофрении и приступообразно-прогредиентной формы), будет использована для рассмотрения проблемы клинической дифференциации острых приступообразно текущих эндогенных психозов в их основном объеме, включающем и промежуточные варианты.

Значение дифференцированной характеристики психозов и, в частности, шизофрении не трудно доказать. Клиническая дифференциация болезни необходима не только для решения важных практических вопросов прогноза, лечения, социально-трудовых рекомендаций и т. д. Дифференцированное описание создает возможность более глубокого анализа роли значимых для патогенеза факторов: наследственности, конституционального фона, возраста, пола, экзогенных влияний и т. д. Оно позволяет расширить круг вопросов, изучаемых статистическим и эпидемиологическим методами. Постановка и проведение исследований по изучению патопсихологических, патофизиологических и вообще патогенетических механизмов болезни, несомненно, облегчается при использовании достаточно однородного клинического материала. На клиническом уровне изучения шизофрении ее клиническая дифференциация необходима для выявления всей “гаммы”, всей “иерархии” клинических закономерностей болезни: общепатологических, возрастных, нозологических закономерностей, характерных для отдельных форм течения.

Выделение вариантов течения оказалось очень трудной задачей и для рекуррентной формы шизофрении, и в еще большей степени для приступообразно-прогредиентной шизофрении. Эти трудности обусловлены прежде всего многообразием синдромов, множеством вариантов течения и различным исходом. При суммарной синдромальной оценке диапазон проявлений приступообразно-прогредиентной формы включает практически все расстройства, наблюдаемые при других формах шизофрении. Типы течения и исходов многообразны: одноприступное течение с многолетней ремиссией, ступенеобразное прогредиентное течение, течение затяжными приступами, континуально-циркулярное течение, течение в виде серий приступов (однократных или повторяющихся) течение в виде атипичных аффективных фаз и переход на поздних этапах в “непрерывное” течение, возможность наступления ремиссии после многолетних приступов и т. д. Очевиден риск как смешения с другими формами течения, так и дробления на множество вариантов, трудно отличимых друг от друга и практически составляющих ряд непрерывных переходов между разными формами шизофрении и даже между шизофренией и другими психическими болезнями (циркулярным психозом, психопатиями).

Другим источником трудностей дифференциации мы считаем наличие многих общих клинико-психопатологических особенностей не только у рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении, но и у шизофрении и маниакально-депрессивного психоза. Отметим наиболее существенные и наиболее часто наблюдаемые: появление фазного аффекта (моно-, биполярного, сдвоенного или континуального характера); аффективных видов бреда; склонности к парафренизации аффективно-бредовых расстройств; сезонность и частая связь приступов с психогениями, экзогениями, родами, климаксом и др. Кроме перечисленных наблюдается и много других сходных особенностей в течении рекуррентной и приступообразно-прогредиентной шизофрении: частота кататонических и парафренных симптомов, склонность к развитию форм чувственного бреда, онейроидных состоянии. Известно, что фебрильно-кататонические приступы могут наблюдаться в течении обеих форм шизофрении (Я. Я. Никл, 1969; Л. А. Ермолина, 1971). Сходство в динамике приступов часто настолько выражено, что некоторыми авторами считается, что шизоаффективный приступ характерен как для рекуррентной, так и для приступообразно-прогредиентной шизофрении (А. К. Ануфриев, 1969). Напомним и возможность длящейся десятками лет ремиссии при всех вариантах острых эндогренных психозов.

Приступообразно-прогредиентная форма шизофрении имеет значительное синдромальное сходство с формами непрерывно текущей шизофрении, прежде всего с параноидной. В приведенной типологии приступов это сходство было достаточно подчеркнуто. Многие приступы в своей основной структуре трудно отличимы от этапов течения параноидной шизофрении. При их затяжном течении к сходству структуры присоединяется часто и важная клиническая особенность многомесячной и многолетней стабильности расстройства. Оценка формы течения в этих случаях становится очень трудной.

Наличие значительного сходства между острыми эндогенными психозами не позволяет дифференцировать их с помощью терминов и понятий, отражающих лишь суммарную структуру приступов.

Периодическое течение оказалось характерным не только для периодической шизофрении, но и для части случаев приступообразно-прогредиентной формы. Так, катамнестические исследования (В. М. Шаманина, 1968; Т. Э. Ромель, 1970) показали, что онейроидно-кататонические, циркулярные, депрессивно-параноидные, остро-парафренные, фебрильно-кататонические приступы могут наблюдаться в течении как рекуррентной, так и приступообразно-прогредиентной формы шизофрении. В эпидемиологических исследованиях (Ю. И. Либерман, 1970) было отмечено, что после приступов может наступить как полная ремиссия, так и ремиссия с изменением личности. Эта особенность рассматриваемых психозов (наличие выраженного сходства и одновременно существенных отличий) ставит перед клиническим анализом особую задачу: выделение опорных, существенных клинико-психопатологических явлений для дифференцированной характеристики клинических форм острых эндогенных психозов.

Решение этой задачи требует сочетания психопатологического анализа с полным клиническим изучением. Последнее включает выяснение основных корреляций между клинической картиной и течением, между особенностями клинических проявлений и такими важными факторами, как преморбидные особенности личности, возраст в начале болезни, внешние влияния. Все эти корреляции могут быть изучены как с целью выяснения общих зависимостей (например, для всех эндогенных психозов), так и для установления предпочтительных связей при отдельных психозах. Такое изучение включает и выяснение “стертых”, “амбулаторных”, транзиторных и прочих расстройств, малое практическое значение которых не исчерпывает их роли в клинике острых психозов.

Учет отмеченных особенностей острых эндогенных психозов и требований методического подхода позволил провести дифференциацию острых эндогенных психозов, отражающую, по нашему мнению, существенные клинико-психопатологические различия.

Типичный маниакально-депрессивный психоз

Основные особенности маниакально-депрессивного психоза хорошо известны:

1) очерченность клинических проявлений аффективными фазами (от простых, циклотимических до сложных, затрагивающих самоощущение и сознание своего “Я”);

2) достаточно чистые светлые периоды (интермиссии) без признаков снижения или иного изменения склада личности в течение десятков лет и даже при многократно повторяющихся фазах;

3) отсутствие в преморбидном складе нарушений (стертых, транзиторных, амбулаторных), выходящих за рамки аффективных (спонтанных или реактивно провоцированных).

В последние годы было отмечено (Е. В. Паничева, 1969), что для типичного циркулярного психоза характерным является течение болезни в основном в виде неглубоких циклотимических фаз. Пределы изменчивости клинической картины фаз достаточно узкие. Колебания касаются прежде всего степени аффективного расстройства. Наблюдается и возрастная “модификация” фаз как в юношеском возрасте, так и в инволюционном и в старческом.

Как было показано при характеристике структуры фаз типичного циркулярного психоза, нарастание, усложнение клинической картины выражаются прежде всего нарастанием аффективно-энергетического расстройства, достигающего иногда резких степеней. Все переживания больных—от сверхценных до парафренных—неразрывно связаны с аффективным фоном, с характером которого коррелирует их содержание. При таком понимании типичного циркулярного психоза проблема его клинических вариантов сводится к определению характера фаз, их аффективной структуры, предпочтительной связи с определенными условиями (сезонность, эндокринный фактор, возрастной период, психогении и т. д.), склонности к течению однотипными приступами или фазами разной интенсивности расстройства, продолжительности и т. д. Более точные ко-реляции по этим вопросам требуют, естественно, широких катамнестических и эпидемиологических исследований.

Атипичный маниакально-депрессивный психоз

В литературе под названием “атипичный маниакальный психоз” описывается значительно колеблющийся по объему клинический материал. По мнению многих авторов, он включает все случаи циркулярной рекуррентной шизофрении даже начавшиеся с кататоно-онейроидного приступа, но в дальнейшем протекавшие в виде фазных аффективных приступов. В других работах маниакально-депрессивный психоз включает и случаи с аффективно-паранойяльными приступами, всевозможными “эквивалентами” фаз (соматическими, вегетативно-неврологическими и т. д.). Опасность недоразумений при пользовании этим термином очевидна.

В последние годы по мере продвижения клинической дифференциации эндогенных психозов намечены клинические и психопатологические критерии, позволяющие выделить атипичный маниакально-депрессивный психоз. В клиническом отношении речь идет о фазно протекающем эндогенном психозе, представляющем много общего с типичным маниакально-депрессивным психозом (в плане наследственного фона, возраста манифестации, основной структуры фаз, отсутствия изменений склада личности даже по истечении многих лет и после повторных рецидивов).

Главное отличие, позволяющее обозначить этот психоз как атипичный, заключается в отклонениях структуры аффективных фаз, которые выходят за рамки модификации, связанной с возрастом или изменением интенсивности аффективно-энергетического расстройства. Они занимают значительное место в клинической картине фаз и часто затрудняют диагноз в связи со сходством с синдромами, характерными для других психозов.

Второе отличие клинической картины заключается в значительно выраженной “диссоциации” основных структурных элементов аффективного типа расстройства.

Атипичность клинической картины фаз (отдельных или всех) и стабильное состояние между фазами без симптомов вяло текущего заболевания или наступающих личностных изменений составляют достаточно четкие клинические критерии для диагноза атипичного циркулярного психоза.

Атипичность структуры депрессивных фаз может быть сведена к следующим типам отклонения:

а) наличие в клинической картине выраженной идеаторной и моторной. заторможенности (до субступора), придающей депрессивной фазе кататоноподобный фасад;

б) выраженность сенестопатических, парестетических и ипохондрических симптомов, окрашивающих клиническую картину “невротическими” особенностями или нарушениями, характерными для паранойяльной ипохондрии;

в) преобладание в клинической картине адинамических симптомов, часто сочетающихся со своеобразной психической анестезией, переживаемой в виде стойкой утраты прежнего восприятия и чувствования;

г) боязливо-тревожные состояния, при которых наряду с достаточно дифференцированной тревогой с адекватными опасениями могут часто возникать безотчетный страх, боязливая диффузная настороженность;

д) выраженность депрессивных бредовых идей и в особенности бреда осуждения, обвинения, презрения, которые могут преобладать над характерными для депрессии бредовыми идеями самообвинения.

Клиническая картина приобретает значительное сходство с депрессивно-параноидными приступами шизофрении. Это сходство еще больше усиливается при наличии аффективных вербальных иллюзий; е) особого упоминания заслуживают замаскированные “вегетативные” депрессии, довольно часто наблюдаемые в поликлинической практике. Их атипия представляет собой неравномерную выраженность основных компонентов депрессии с явным преобладанием вегетативных симптомов.

Атипия маниакальных фаз в общем аналогична описанной при депрессиях. Имеется неравномерность выраженности основных компонентов мании или преобладание в клинической картине психопатоподобных симптомов (гневливость, развязность, конфликтность). В целом удельный вес и выраженность маниакальных фаз возрастают (Е. В. Панова, 1969).

Отмеченные проявления фаз не исчерпывают клинической картины атипичного циркулярного психоза.

В течении болезни могут наблюдаться и достаточно типичные фазы. Важным для оценки психоза как атипичного циркулярного является прежде всего своеобразная атипия фаз, а не всякое отклонение в их клинической картине. При всей их атипии приступы, как простые, так и более сложные, являются в своей основной структуре атипичными циркулярными. Это значит, что для них не характерно появление симптомов ни онейроидного, ни галлюцинаторно-параноидного типа расстройства. Создается впечатление, что атипия во многом связана с особенностями личностной реакции больных, с их преморбидным складом. Об этом говорит значительная выраженность атипичных проявлений при не очень глубоких депрессиях и маниях, т. е. при той степени расстройства аффективного фона, когда наблюдается “заострение” форм реакции и поведения, свойственных больным до болезни. Выяснение преморбидного периода жизни у таких больных часто выявляет значительные отклонения, выходящие за рамки циклотимии. В пользу такого понимания атипии фаз свидетельствуют исследования по старческим аффективным психозам и аффективным психозам детского возраста (Н. Г. Шумский, 1967; В. М. Башина, Г. М. Пивоварова, 1972). В этих исследованиях показаны атипия и своеобразие клинических проявлений фаз, заключающиеся в выраженности личностной окраски клинической картины, характерной для этого возраста.

В плане клинического диапазона проявлений атипичного маниакально-депрессивного психоза можно отметить более широкий спектр симптомов по сравнению с типичным циркулярным психозом. Это выражается и в большем многообразии типов приступов, и в более сложной структуре отдельных фаз. Но это усложнение клинической картины не имеет склонности к переходу в психотические состояния, выходящие за рамки аффективного фазного расстройства. Во всех случаях, даже когда в клинической картине выступают бредовые расстройства, основная структура остается аффективной.

При некоторых приступах с выраженной тревогой и при смешанных состояниях наряду с формами депрессивного бреда могут наблюдаться и недепрессивные бредовые расстройства. Но и у этих больных взятый в целом приступ определяется в своей основной структуре и динамике как аффективный. Все другие нарушения (бредовые, сенестопатические, навязчивости) появляются и существуют при определенной выраженности аффективного нарушения. И в этих случаях усложнение клинической картины не выходит за рамки аффективного и аффективно-бредового синдрома. Нет склонности к развитию ни онейроидного, ни галлюцинаторно-параноидного состояния.

Клинические проблемы, связанные с существованием атипичного циркулярного психоза, не исчерпываются сказанным. К некоторым из них мы еще вернемся при рассмотрении других клинических вариантов. Здесь же мы хотели подчеркнуть существование своеобразного варианта острого аффективного эндогенного психоза, который по характеру приступов, течению и исходу может быть квалифицирован как атипичный циркулярный. Для него характерны более многообразные типы приступов, появление в них неравномерности и диспропорциональности структурных элементов фаз, а также неврозо-, психопатоподобных и даже бредовых расстройств, лишь косвенно коррелирующих с аффектом. Но и при всем этом не наблюдается ни в приступах, ни в течении тех качественных отличий, которые свойственны другим вариантам острых эндогенных психозов.

При обоих вариантах циркулярного психоза общесиндромальная структура приступов (фаз) и “профиль” течения очерчены рамками своеобразного заболевания, протекающего в виде более или менее простых или сложных, частых или редких аффективных приступов фазно-циркулярной структуры. Между приступами и по истечении многих лет не выявляется ни изменений личностного склада, ни других признаков прогредиентного заболевания. Правда, в структуре многих приступов атипичного циркулярного психоза наблюдаются симптомы и особенности, затрудяющие оценку психоза.

Приводим клиническое наблюдение атипичного маниакально-депрессивного психоза.

Больная 3-я, 1922 года рождения. Мать по характеру раздражительная, капризная. Бросила учебу после II курса университета, никогда не работала, жила на иждивении мужа. Много читала, увлекалась эстетикой и психоанализом. Была бесхозяйственной и непрактичной. Детям уделяла мало внимания. Периодически выглядела подавленной, высказывала недовольстве окружающих, жаловалась на неудавшуюся жизнь. Умерла 69 лет от рака легкого.

Отец — одаренный человек, окончил одновременно медицинский факультет и консерваторию по классу скрипки.

Отличался общительностью и остроумием. Умер 60 лет от сердечного заболевания.

Старшая сестра—своевольная, раздражительная, деспотичная. В 48 лет после смерти матери у нее появилась бессонница, два месяца лечилась по поводу “реактивного состояния”. Вскоре после выписки покончила жизнь самоубийством.

Больная родилась в срок, развивалась правильно, мало болела. Была подвижной, неутомимой, с хорошими способностями. Любила находиться в компании. В школе училась наотлично. После окончания школы уехала в Одессу и поступила на химический факультет университета. В студенческие годы увлекалась музыкой, была общительной. В 1941 г. после II курса приехала на каникулы в Москву, где ее застала война. Поступила на работу, жила одна. В октябре 1941 г. эвакуировалась на Алтай. Работала воспитательницей в школе-интернате. Там вступила в связь с женатым человеком. После войны приехала в Москву, поступила в педагогический институт и окончила его с отличием. Стала работать преподавателем литературы в средней школе. В 32 года порвала прежнюю связь и вышла замуж. Вскоре поняла, что совершила ошибку. Была холодна к мужу, поняла, что не может избавиться от прежнего чувства. Не спала ночами, с трудом работала. Такое состояние продолжалось в течение месяца, после чего внезапно наступило состояние безразличия с полной отрешенностью и спокойствием, (“Не было ни волнения, ни тревоги”, “отупела, стала каменной”). После консультации психиатра была стационирована в психиатрическую больницу имени 3. П. Соловьева 30 декабря 1953 г. В больнице не было психомоторной заторможенности, не жаловалась на тоску. Говорила, что у нее притупились все эмоции, все стало безразличным. Считала себя самой тяжелой больной, не верила в возможность выздоровления. В первый месяц пребывания в больнице наблюдались суточные колебания настроения, в дальнейшем они исчезли. Сон оставался хорошим. Лечилась коматозными дозами инсулина, электросном. На 3-м месяце лечения наступило улучшение. Стала заметно активнее, но продолжала ощущать притупление эмоций. По записям врачей ее жалобы контрастировали с поведением. Была выписана домой 28 марта 1954 г.

После выписки уехала в Смоленскую область по месту службы мужа. Хорошо справлялась с домашним хозяйством, никто из окружающих не догадывался о ее плохом самочувствии. Продолжала испытывать мучительное бесчувствие. В декабре 1954 г. родила сына. За 2 мес. до родов самочувствие улучшилось: “все чувства вернулись, стала прежняя”. Роды и послеродовый период протекали благополучно, хорошо справлялась с воспитанием сына и с домашним хозяйством. Болезнь никаких следов не оставила.

С 1955 по 1967 г. больная работала преподавателем литературы в школе. Была активной, хорошо справлялась с работой, интересовалась новыми методами преподавания. Отличалась умением делать все быстро и энергично. Работала много, дом содержала в образцовом порядке. Наладились отношения с мужем, общалась с друзьями. Была несколько вспыльчивой и раздражительной, иногда конфликтовала с соседями, упрекала мужа в излишнем миролюбии.

В ноябре 1965 г., когда у матери обнаружили неоперабельный рак легкого, стала много плакать, упрекала себя в том, что была невнимательна к матери. Через месяц вновь “исчезли все чувства”. Заметила, что ее ничто не волнует, стала равнодушной к болезни матери. Некоторое время удавалось скрывать свое состояние от близких, но в январе 1966 г. полностью утратила трудоспособность и 7 февраля 1966 г. была стационирована в психиатрическую клинику имени С. С. Корсакова.

Больная жаловалась на полное бесчувствие. Известие о смерти матери (в конце февраля 1966 г.) ее не взволновало, говорила, что не способна почувствовать горе. После лечения триптизолом 18 апреля 1967 г. была выписана домой. Смогла самостоятельно вести хозяйство, бывала в гостях и в театре, но говорила, что все делает как автомат, что по-прежнему не испытывает никаких чувств. Когда сестра покончила жизнь самоубийством (в июне 1966 г.), больная утверждала, что не испытывала настоящего горя. Однако с этого времени постепенно субъективное состояние улучшалось. В августе 1966 г. в день рождения сестры, “впервые за 10 мес. расплакалась по-настоящему”. Этот день запомнился как окончание приступа.

В сентябре 1966 г. приступила к работе. В этот период появилась многоречивость, бессонница, неусидчивость. Беспокоили головные боли, периодически повышалось артериальное давление (140/90 150/90 мм рт. ст.). Больная жаловалась на физическое недомогание, но, вернувшись с работы, отправлялась бродить по городу. Бесполезно тратила деньги, покупала множество ненужных ей книг. По совету терапевта решила поехать в санаторий. Когда ей было отказано в отпуске, была возмущена, в резкой форме говорила с директором, уволилась с работы и уехала в санаторий. Испытывала усталость, лень. Люди казались скучными и серыми. Постоянно думала о своем трудоустройстве. Боялась, что на новом месте ей будет труднее. В начале февраля 1967 г. после возвращения из санатория вновь ощутила “полное бесчувствие”, “окаменелость”. Говорила, что утратила все человеческое, что на этот, раз не поправится, что “обречена быть каменным истуканом”. Предлагала мужу отправить ее “в психиатрическую колонию” и оформить развод. По утрам отмечалась тревога, но единственными жалобами оставались жалобы на бесчувствие.

13/III 1967 г. была стационирована в психиатрическую клинику имени С. С. Корсакова. Лечилась триптизолом в сочетании с тизерцином. Наступило некоторое улучшение, и 15 апреля 1967 г. по ее настойчивой просьбе была выписана из больницы.

Дома в течение 4 мес. продолжала испытывать безразличие ко всему, но внешне была спокойна, вела хозяйство, следила за учебой сына. В конце июля 1967 г. через 2 нед. после прекращения приема, поддерживающего лечения триптизолом вновь появилась тревога, убежденность в неизлечимости своей болезни. Уговаривала мужа развестись. 8 августа 1967 г. была стационирована в Московскую психиатрическую больницу имени П. П. Кащенко.

Психическое состояние больной при поступлении определялось явлениями выраженной психической анестезии, тревогой и двигательным беспокойством. Через 2 нед. тревога исчезла, поведение стало спокойнее. Около 4 мес (с сентября по декабрь 1967 г.) психическое состояние больной оставалось устойчивым: охотно вступала в беседу, говорила быстро, мимика была живой и выразительной. Жаловалась на чувство окаменелости, на отсутствие всяких чувств к мужу и сыну, на утрату способности испытывать печаль или радость. Подчеркивала, что у нее нет, и не было тоски. Утратила чувство сна. О том, что она спит, заключает лишь по сновидениям. Не испытывает не жажды, ни голода, но нет и отвращения к еде. После приема пищи нет чувства насыщения, могла бы есть снова. Уверяла, что чувствует себя необыкновенно здоровой физически. С появлением бесчувствия исчезло физическое недомогание, прекратились сердцебиения и головные боли.

В отделении охотно общалась с больными, много читала, занималась трудотерапией. Затруднений при чтении не испытывала, содержание прочитанного усваивала легко, но при этом оставалась к нему равнодушной. Была убеждена, что она самая тяжелая больная, что ее болезнь никогда не кончится. Суицидальные мысли отрицала: “Для самоубийства нужно хотеть смерти и тяготиться жизнью, а мне безразлично жить или умереть”. Однако просила более энергично ее лечить, добивалась лечения электрошоком, упрекала врачей в чрезмерной осторожности.

В течение 4 мес лечилась нуредалом (до 100 мг) в сочетании с тизерцином (75 мг). В дальнейшем 3 нед принимала инсидон (до 150 мг). В конце января 1968 г. были проведены 3 сеанса электрошока. Развернутый судорожный припадок получить не удалось. Было начато лечение триптизолом (до 100 мг). В марте 1968 г. состояние улучшилось: появилась уверенность в скором выздоровлении, просила о выписке, уверяла, что справится с домашними делами, работой. О бесчувствии сама не говорила, но при беседе отмечала, что оно еще остается. 18 марта 1968 г. была выписана.

Явления психической анестезии постепенно исчезли, сменившись в августе 1968 г. двигательным и речевым возбуждением. Стала придирчивой, конфликтовала. По ночам почти не спала, писала дневники и записки мужу с упреками в сексуальной неполноценности. Посвящала знакомых в интимные подробности своих отношений с мужем. Безумолку говорила, постоянно была в движении, из-за суетливости и отвлекаемости не справлялась с хозяйственными делами. В сентябре 1968 г. выгнала из дома мужа и сына, заявляя, что они действуют ей на нервы. В то же время требовала, чтобы они приходили ежедневно и ее обслуживали. Потребовала от мужа развода и раздела имущества, по, получив согласие, тотчас же отказалась. С возмущением отказывалась обратиться к психиатру, заявляла, что она совершенно здорова. Вызов районного психиатра на дом расценила как “акт обдуманной травли” со стороны мужа, его стремление представить ее “невменяемой” и развестись с ней. Упреки в адрес мужа и его родных сопровождала горделивым утверждением, что она и ее родственники — образованные и интеллигентные люди. В этот период высказывала множество жалоб, подозревала у себя холецистит, стенокардию, обращалась к врачам, добивалась обследования и лечения. 15/IX 1968 г. была стационирована для обследования в терапевтическое отделение 1-й городской больницы. Там вела себя неправильно: нарушала режим, вмешивалась в работу сестер, упрекала их в халатности.

Выраженной соматической патологии обнаружено не было, и больная 29/Х 1968 г. была переведена в больницу имени П. П. Кащенко. При поступлении была многословна и гневлива, упрекала врачей в “средневековом отношении к больным”, в том, что они пошли на поводу у ее мужа, заинтересованного в признании ее душевнобольной. Утверждала, что она психически совершенно здорова. но у нее расстроены нервы вследствие бездушия окружающих и трудной ситуации в семье. Показывала врачу свой дневник и воспоминания, где крайне сбивчиво и непоследовательно излагала историю своей семейной жизни, не к месту употребляла цитаты. Высказывала противоречивые планы на будущее. То собиралась вернуться на работу в школе, то заявляла, что она скомпрометирована стационированием в психиатрическую больницу и не сможет работать учительницей. Намеревалась “развлекаться и путешествовать”, заставив мужа полностью ее обеспечивать.

Через несколько дней появилась аффективная неустойчивость, от раздражительности и гневливости легко переходила к слезливости с жалобами на неудавшуюся жизнь. Высказывала суицидальные мысли, упрекала сама себя. Говорила, что сама разрушила семью, была излишне резка с мужем, восстановила против себя близких и теперь была обречена на полное одиночество. Считала, что ее жизнь кончена, она в “безвыходном тупике”. Просила о переводе в психиатрическую колонию на пожизненное пребывание.

В конце декабря 1968 г. вновь появилось “бесчувствие”, говорила о безразличии к окружающим событиям, к собственной судьбе. Заявляла: “На этот раз чувства утрачены окончательно”.

Было проведено лечение триптизолом (до 200 мг в сутки). Постепенно стала внешне спокойнее, меньше жаловалась на утрату чувств. Участвовала в жизни отделения, была достаточно активной. 20/1 II 1969 г. была выписана домой. В течение нескольких месяцев после выписки при правильном поведении и достаточной активности оставались жалобы на притупление чувств.

Особенности клинических проявлений и течения болезни не вызывают сомнений в ее принадлежности к приступообразным эндогенным психозам. Об этом же свидетельствует и семейный фон, наличие у близких родственников аффективных расстройств (амбулаторные депрессии у матери, реактивно провоцированный приступ депрессии с суицидом у сестры). В пользу диагноза маниакально-депрессивного психоза говорят чисто аффективный характер приступов, очерченных в виде фаз, и отсутствие изменений склада личности и снижения психической активности после длительного течения болезни.

Основными показателями атипичного характера болезни являются особенности структуры фаз. В клинической картине депрессий с самого начала болезни наблюдалась неравномерная выраженность основных ее проявлений с явным преобладанием психической анестезии при отсутствии моторной и идеаторной заторможенности и витальной тоски. Другие симптомы депрессии либо наблюдались только в начале приступа (расстройства сна, самоупреки, суточные колебания), либо вовсе не выступали в клинической картине. В отдельные периоды фаз депрессии наблюдалась резкая диссоциация между жалобами и поведением больной. Следует отметить атипичный характер и позже возникших маниакальных состояний. При них также наблюдалась неравномерность выраженности симптомов мании, преобладание психомоторного и речевого возбуждения при почти полном отсутствии повышенного настроения. Временами атипия аффективных расстройств достигала резкой степени (сочетание психомоторного возбуждения с ипохондрическими жалобами), что указывает на наличие и периодов смешанного состояния.

Рекуррентная шизофрения

Среди острых эндогенных психозов клинико-психопатологический анализ позволяет выделить рекуррентную шизофрению. При всех разногласиях в отношении ее нозологической сущности клинико-психопатологические особенности этого варианта острого эндогенного психоза в последние годы достаточно однозначно определены.

В приведенном выше анализе психопатологической структуры полного приступа рекуррентной шизофрении было показано своеобразие нарушения, определяющего клиническую картину приступов. Итоги изучения течения, исхода, изменений личности, наследственного фона, преморбида показали, что для рекуррентной шизофрении характерны не только определенные психопатологические особенности, но и другие клинические черты, позволяющие рассматривать ее как своеобразный вариант острого эндогенного психоза, близкого к приступообразно-прогредиентной шизофрении и имеющего много сходного с маниакально-депрессивным психозом.

Особая структура приступов коррелирует и с подробно описанными в последние годы своеобразными личностными изменениями и исходами (Э. А. Юдович, 1968; Н. А. Мазаева, 1970). Клинические проявления рекуррентной шизофрении при всем их полиморфизме и полисиндромальности имеют достаточно определенные психопатологические границы.

Приступы, составляющие главные проявления болезни, начиная с наименее сложных (аффективных), содержат симптомы, свидетельствующие о наличии двойного механизма расстройства психической деятельности: аффективного и перцептивно-бредового. В пользу такого сочетания говорит “несоответствие” между степенью выраженности аффективного расстройства и характером сверхценных и иллюзорных нарушений, влияющих и на поведение больных. Об относительной “автономности” аффективного и перцептивно-бредового расстройств говорит и возникновение последнего как на фоне депрессивного и маниакального состояния, так и при лабильном или боязливом настроении. При более сложных приступах своеобразие клинической картины выступает еще больше и формируются типичные (в плане психопатологической структуры) шизоаффективные приступы. Как было показано, эти приступы имеют сходство с другими формами шизофрении (приступообразно-прогредиентной) или же с острыми экзогенными психозами с расстройством сознания. Но. несмотря на это сходство, психопатологический и клинический анализ приступов выявляет и значительные отличия, позволяющие оценить психоз как периодическую шизофрению.

Помимо своеобразной структуры приступов и особого характера изменений личности, достаточно характерными для этой формы эндогенного психоза являются особенности домаиифестного периода. В анамнезе больных выявляются транзиторные эпизоды в виде изменения восприятия, самоощущения, страха с тревожным ожиданием. Эти нарушения возникают, как правило, на фоне “амбулаторных” депрессий, после расстройства сна, на фоне астено-депрессивных состояний и т. д.

Другим, почти постоянным проявлением болезни в доманифестном периоде являются более отчетливые аффективные нарушения (циклотимоподобные состояния).

В клинико-диагностическом плане период амбулаторных аффективных расстройств является одним из существенных клинических показателей рекуррентного течения болезни. Этот чисто аффективный “вход в болезнь” является особенно важным показателем при сочетании с типичной онейроидной структурой манифестного приступа. По особенностям этого инициального периода психоза можно судить о рекуррентном или приступообразно-прогредиентном течении психоза. К тому же при рекуррентной шизофрении в доманифестном периоде не наблюдается характерологического или личностного сдвига, характерного для более прогредиентного течения шизофрении.

Промежуточная приступообразная шизофрения

Все сказанное в отношении инициального этапа, предвестников болезни и своеобразия клинической картины приступов достаточно значительно отличает периодическую шизофрению как от циркулярного психоза, так и от приступообразно-прогредиентной шизофрении. Но в клинической практике между типичной рекуррентной и типичной приступообразно-прогредиентной формой шизофрении наблюдается большое число промежуточных психозов, в клинической картине и течении которых выявляется сочетание особенностей этих двух форм эндогенного психоза. Клинический анализ этих промежуточных вариантов—исключительно трудная задача. Не говоря о непригодности суммарного и статического подхода, даже при детальном психопатологическом анализе многие аспекты остаются трудными для оценки.

Изучение онейроидной кататонии (Я. Я. Никл, 1969), острой парафрении (Б. В. Соколова, 1966, 1970), атипичных аффективных психозов (Н. М. Михайлова, 1973), острых паранойяльных приступов (В. А. Концевой, 1971; И. С. Козырева, 1972) не только выявило психопатологическое своеобразие промежуточных вариантов, но позволило установить и существенные клинические корреляции.

В плане психопатологической структуры было установлено, что приступы имеют много общего с приступами рекуррентной шизофрении: начало с аффективных колебаний; тесная связь расстройств с аффективным фоном; склонность к возникновению прецептивно-бредовых расстройств; довольно острое начало и частая связь приступов с психогенией, экзогениями, родами и т. д.; обратимость приступов и отсутствие после них заметных изменений личности; склонность к течению болезни однотипными приступами.

Наиболее существенным отличием от приступов рекуррентной шизофрении является значительная выраженность “галлюцинаторно-бредовых” симптомов, включая галлюцинации и формы бреда, характерные для бредовой шизофрении. Чаще всего речь идет о галлюцинациях, параноидном бреде и автоматизмах, включенных в структуру аффективно-онейроидных, аффективно-бредовых и прочих приступов.

В отличие от рекуррентной шизофрении в анамнезе больных “промежуточной” приступообразной шизофренией выявляется достаточно отчетливый период, в котором происходит изменение личностного склада больных. Этот сдвиг по своему характеру шизоидный, или шизотимный, мог наступить либо после стертого, амбулаторного, либо после клинически более четкого приступа. Эта особенность промежуточных вариантов дает основание рассматривать последующее течение болезни (в виде приступов “клише” без нарастания негативных изменений) как период стабилизации с повторными обратимыми приступами. Последние могут иметь самую разную структуру, и это обстоятельство во многом обусловливает разногласия по поводу прогностического значения отдельных, считающихся неблагоприятными симптомов.

Как показал В. А. Концевой (1973), для течения приступообразно-прогредиентной формы шизофрении характерным является возникновение не только приступов-шубов, но и обратимых приступов. При этом на более поздних этапах, после периода стабилизации, возможно наступление нового шуба. Иными словами, приступ, каким бы сложным он не был, вовсе не означает новый сдвиг. Истинно ступенеобразное или шубообразное. течение характерно для небольшой части приступообразно-прогредиентной формы шизофрении. Для большей части больных этой формой течения характерными являются периоды стабилизации, ремиссии с резидуальной позитивной симптоматикой, повторными психотическими приступами без нарастания изменений личности.

Накопленные в последние годы факты позволяют обратить внимание на большую частоту промежуточных вариантов с характерным двухэтапным течением: периодом отчетливого шизофренического сдвига после стертого или манифестного приступа (или серии приступов) и периодом стабилизации с изменениями личности разной степени выраженности, на фоне которых наблюдаются повторные приступы самой различной структуры: аффективные, аффективно-бредовые, галлюцинаторные, парафренные, кататонические, полиморфно-бредовые и т. д., после которых не выявляется нарастание изменений личности. Многие из этих приступов имеют большое сходство с фазами циркулярного психоза, с приступами рекуррентной шизофрении, с приступами, характерными для приступообразно-прогредиентной формы шизофрении.

Для клинического анализа промежуточных вариантов важным является и установленное В. А. Концевым (1973) существенное отличие между приступами-шубами и приступами обратимыми, наблюдаемыми в течении приступообразно-прогредиентной шизофрении. Характерный для первых длительный инициальный этап и относительно острый характер обратимых приступов облегчают клиническую оценку психоза. Обратимый характер приступов без нового заметного нарастания негативных расстройств характерен для многих вариантов приступообразной шизофрении.

В рамках нашей задачи, в частности дифференциации острых эндогенных психозов, мы ограничимся рассмотрением лишь отдельных разновидностей.

Среди рассматриваемых промежуточных форм большой практический и теоретический интерес представляет атипичный вариант фазного аффективного психоза, описанный Н. М. Михайловой (1973). Речь идет о промежуточных аффективных психозах, вызывающих много споров в плане их отнесения к маниакально-депрессивному психозу или к приступообразной шизофрении. У изученных больных фазные аффективные приступы возникали на фоне нехарактерных для маниакально-депрессивного психоза личностных (шизоидных) особенностей, остающихся практически стабильными. Эти отклонения от циклоидного и синтонного склада личности вместе с атипичными симптомами в фазах вызывают трудности клинической оценки и диагноза. Детальный анализ таких больных показал, что они соответствуют промежуточному приступообразному типу течения. Еще до манифестных аффективных приступов, чаще в пубертатном возрасте, происходит клинически достаточно отчетливый сдвиг, в результате которого формируются устойчивые в дальнейшем шизофренические изменения личности. На фоне этих стабильных личностных особенностей в дальнейшем наблюдаются аффективные фазы, после которых не наступает каких-либо новых изменений личности, по крайней мере, в течение очень длительного периода. Интересным представляется и характер атипии аффективных приступов. Так, усложнение депрессивных фаз характеризовалось не углублением аффективного нарушения, а появлением интерпретативных бредовых расстройств без тенденции к парафренно-сновидному видоизменению. Не было и склонности к галлюцинаторно-параноидному изменению клинической картины. Вместе с некоторыми другими клиническими особенностями (недостаточно критическое отношение к болезни, резонерство) этот вариант промежуточного эндогенного психоза представляется клинически достаточно четким и соответствующим понятию “промежуточной” приступообразной шизофрении.

В течении болезни можно выделить этап, на котором наблюдаются либо шизоидный личностный склад, либо симптомы вялого течения с последующим более отчетливым личностным сдвигом и этап фазно-аффективных расстройств на фоне стабильных (нерезких) шизофренических изменений личности больных.

Те же закономерности течения наблюдаются в случаях, когда после манифестного приступа рекуррентной или приступообразно-прогредиентной шизофрении возникают аффективные циркулярные приступы без дальнейшего нарастания изменений личности (нажитая циркулярность). Иными словами, при всей характерности для промежуточных вариантов двухэтапное течение наблюдается при более широком круге острых эндогенных психозов. Полученные в последние годы сотрудниками клиник Института психиатрии АМН СССР (В. Ю. Воробьев, 1972; Г. П. Пантелеева, 1973; А. С. Курашов, 1973) данные свидетельствуют о значительной частоте такого течения шизофрении.

Ограничиваясь рамками настоящего исследования, отметим прежде всего большое место аффективных нарушений самой разной продолжительности и выраженности в клинике периодов стабилизации болезни. Они часто составляют единственный клинический показатель “тлеющей” готовности к более сложным приступам. В рассмотренном варианте они определяют клиническую картину приступов, и это ставит ряд клинических вопросов. В других клинических вариантах промежуточной приступообразной шизофрении клиническая картина манифестных приступов может быть острой парафренией, в частности конфабуляторной, галлюцинаторной (Б. В. Соколова, 1971); галлюцинаторно-онейроидной (В. А. Концевой, Т. А. Дружинина, 1973). Есть основания предполагать, что такое течение приступообразной шизофрении является весьма распространенным.

Существенным для клинической оценки промежуточных форм является, таким образом, сочетание периода прогредиентного течения болезни (влекущего за собой негативные изменения) с длительным периодом стабилизации негативных расстройств, в котором возникающие приступы не оставляют после себя новых изменений личности.

Для решения многих клинических вопросов большой интерес представляет выяснение условий возникновения обратимых приступов и факторов, определяющих стабилизацию. Клинические, статистические и эпидемиологические исследования этих вопросов могут способствовать установлению патогенетических корреляций.

Проблема промежуточной приступообразной шизофрении имеет много других аспектов. Мы ограничились наиболее частыми клиническими вариантами и коснулись только наиболее важных подходов к их анализу. Именно сочетание психопатологического анализа с полным клиническим изучением всех явных и стертых проявлений позволяет производить клиническую оценку, учитывающую сходство и различия между разными психозами, имеющими много общего по отдельным клиническим проявлениям.

Типичная приступообразно-прогредиентная шизофрения

В ряду клинических вариантов шизофрении, протекающей в виде приступов, достаточно четкое место занимает рассмотренный в IV главе вариант “типичной” приступообразно-прогредйентной формы шизофрении. Его клинико-психопатологические особенности позволили рассмотреть вопрос структуры приступов по сравнению с другими типичными эндогенными психозами. К отмеченной общей тенденции к постепенному нарастанию шизофренических изменений нужно добавить, что в течении болезни наблюдаются и периоды стабилизации с обратимыми приступами, и периоды нового нарастания негативных изменений, и соответственно усложнения клинической картины приступов (шубов).

Отмеченная двойная обусловленность клинической картины приступов приступообразно-прогредиентной шизофрении выдвигает на первый план ее клинического анализа проблему всесторонней характеристики приступов-шубов. Задача настоящего исследования не позволяет более подробно рассмотреть этот вопрос.

В приведенной клинической дифференциации приступообразных эндогенных психозов можно отметить значительные отличия между типичным циркулярным психозом, рекуррентной шизофренией и типичной приступообразно-прогредиентной формой шизофрении. Рассмотрение атипичных и промежуточных вариантов с привлечением понятий “личностный фон” и “обратимый приступ”, позволяет, на наш взгляд, оценивать эти трудные варианты в их своеобразии, являющемся более важным для диагноза и прогноза, чем традиционная альтернатива чисто нозологической квалификации. Мы считаем, что в задачу клинического изучения психозов входит, прежде всего, выяснение клинических закономерностей, позволяющих достаточную степень расчленения и дифференциации.

Решение более сложных вопросов нозологической оценки и патогенеза таких промежуточных форм требует более разностороннего изучения. Но установление более общих клинических и клинико-патогенетических корреляций также предполагает разделение болезни на формы и варианты.

Как показало изучение острых эндогенных психозов, при наличии в целом корреляции между клинической картиной приступов и общим течением болезни (между позитивными и негативными расстройствами) в зависимости от типа психоза клиническая картина приступов может отражать негативные изменения либо возникающие при данном обострении, либо более давние “фоновые состояния”, конституциональные или “нажитые” после ранее имевших место приступов-шубов. Для клинического изучения течения приступообразно-прогредиентной формы и, по-видимому, других форм шизофрении эта зависимость представляется ключевой.

Сказанное о клинической дифференциации острых эндогенных психозов дает основание отметить важность структурно-динамического анализа клинических расстройств. Психопатологический анализ позволяет установить не только диапазон проявлений болезни, но и внутренние связи между разными расстройствами. Тем самым становится возможным анализ характера многозвеньевого расстройства, лежащего в основе фаз, приступов, шубов, обострении. В сочетании с другими клиническими данными результаты такого анализа позволяют конкретизировать те клинические отличия, на основе которых проводится первоначальная дифференциация и ставится диагноз.