Анализ литературы показывает, что изучение клиники, психопатологии, течения приступообразной шизофрении установило существование двух основных ее общих клинических разновидностей: а) истинно (рекуррентной) периодической формы (циклоидные психозы, полиморфные бредовые вспышки, голодисфрении и т. д.) и б) приступообразно-прогредиентной формы (несистемные шизофрении, шизофрения с течением в виде шубов и т. д.).
Выделение приступообразно-прогредиентнои формы течения и описание ее основных клинико-психопатологических особенностей показали необходимость и возможность новой клинической дифференциации шизофрении.
В работах последних лет приступообразно-прогредиентное течение шизофрении признается практически всеми психиатрическими школами. Правда, в силу значительного распространения суммарного синдромального описания клиники шизофрении не удалось преодолеть разногласий при характеристике основных вариантов течения этой формы шизофрении.
В наиболее резкой форме разногласия выступают при оценке синдромальной структуры. Для многих авторов основой для клинической характеристики могут и должны служить “формы” раннего слабоумия по Крепелину: простая, кататоническая, параноидная, гебефреническая и циркулярная. Течение болезни при этих формах может быть разным, в том числе приступообразно-прогредиентным (А. Н. Корнетов, 1966, 1967; В. М. Банщиков и Т. А. Невзорова, 1967; Л. Л. Рохлин, Д. Д. Федотов, 1967).
С точки зрения других авторов, синдромы, проявления и клиническая картина в целом приступообразно-прогредиентной формы шизофрении отличаются по своей структуре от других форм, но имеют и много общего. Для части синдромов применяются классические термины, употребляемые и при других формах шизофрении. Для обозначения же других расстройств привлекаются и более сложные понятия, отражающие сочетания расстройств: депрессия с ипохондрией и бредом преследования; депрессии с бредом и галлюцинациями; мания с идеями преследования (Р. А. Наджаров и др., 1967).
Во многих работах последних лет психопатология приступообразно-прогредиентной шизофрении, по крайней мере ее типичной части, рассматривается как отличная от классических форм шизофрении, но отождествляется практически с клиникой рекуррентной шизофрении (для приступов) и параноидной формы (для ремиссий). Так, для обозначения приступов применяются общие термины: аффективные, аффективно-бредовые (маниакально-бредовые, депрессивно-бредовые, острые парафренные), кататоно-онейроидные, депрессивно-параноидные (А. К. Ануфриев, 1969; А. М. Шмаонова, Ю. И. Либерман, 1970; В. М. Шаманина, Т. Э. Ромель, 1970).
Следует заметить, что во всех работах, в которых специально изучалась клиника и течение рассматриваемой формы шизофрении, обращалось внимание на значительную частоту и выраженность вербального галлюциноза, психических автоматизмов, интерпретативных форм бреда. Почти все авторы отмечали частоту острых бредовых, острых галлюцинаторных приступов и приступов с преобладанием синдрома Кандинского—Клерамбо.
В работах последних лет были описаны многие общие корреляции между клинической картиной и степенью прогредиентности. Были очерчены и основные варианты течения от близких к рекуррентной до злокачественных. Итоги этой первой дифференциации и результаты более полного изучения рекуррентной шизофрении послужили основанием для изучения прежде всего тех клинических вариантов, которые без сомнений могут быть оценены как шизофрения с приступообразио-прогредиентным течением. Именно на таком клиническом материале предполагалось выяснить наиболее характерные психопатологические особенности и основные корреляции между клинической картиной и течением. Иными словами, внимание было сосредоточено на тех больных, диагноз шизофрении у которых ни у кого не вызывает сомнений (в отличие, например, от рекуррентной формы), а течение болезни, бесспорно, приступообразное. Тем самым были исключены на первом этапе промежуточные клинические варианты (между рекуррентной и приступообразно-прогредиентной, последней и непрерывно текущими формами: вяло текущей, параноидной, злокачественной). Проблема промежуточных вариантов будет рассматриваться в главе V.
Изучение клинической картины приступообразно-прогредиентной шизофрении показало, что наиболее существенное отличие психопатологической картины у изученных больных по сравнению с рекуррентной формой шизофрении заключается в значительно выраженных и постоянно возникающих галлюцинаторно-бредовых и диссоциативного типа расстройствах психической деятельности. Симптомы и более сложные нарушения галлюцинаторно-параноидного “регистра” составляют часто основную структуру приступов, но не исчерпывают клиническую картину. Они вплетены в более сложную психопатологическую динамику. Клиническая картина приступов содержит симптомы, характерные и для фазно-аффективных приступов и для описанного выше онейроидного типа расстройства. Иными словами, клиническая картина приступов имеет весьма сложную клиническую структуру, обусловленную сочетанием (схематично выражаясь) аффективного, онейроидного и параноидного механизмов расстройства. В зависимости от выраженности симптомов этих трех типов расстройства наблюдается большое многообразие клинических типов приступов — от аффективных до онейроидных и от паранойяльных до галлюцинаторно-бредовых. Многообразие синдромов, отмечающееся при всех типах приступов, наблюдаемых при атипичном циркулярном психозе, при рекуррентной и параноидной шизофрении, свидетельствует о том, что и при приступообразно-прогредиентной шизофрении клиническая картина очень динамична, расстройство может развиваться и усложняться или “обрываться” на начальных стадиях. Об этом говорит и возможность усложнения клинической картины при более поздних, повторных приступах.
Вместе с тем при анализе приступов очевидна необходимость учета столь существенной особенности этой формы шизофрении, наличия и нарастания шизофренических изменений личности.
Проблема соотношения позитивных расстройств с негативными (ранее возникшими или развивающимися при данном обострении) весьма существенная. Как будет показано, фактор личностного фона в широком смысле (включающий конституциональные, нажитые, процессуальные изменения) оказывает большое влияние на клиническую картину всех острых эндогенных психозов. Возникновение приступов на фоне нарастающих шизофренических изменений затрудняет анализ клинической картины и оценку ее структуры.
В последние годы при описании различных клинических вариантов приступообразно-прогредиентной шизофрении было применено множество простых и более сложных терминов для обозначения отдельных приступов. Все это заставило нас при описании психопатологической структуры и динамики исходить из материала, по возможности сходного по основным клиническим параметрам: возраст манифестации болезни, синдромальная структура первого приступа, длительность наблюдения. Как уже было сказано, изучены наиболее характерные клинические варианты приступообразно-прогредиентной шизофрении, при которых выступают отличия как от рекуррентной шизофрении, так и от непрерывно текущих ее форм. Детальный анализ приступов и болезни в целом позволяет выделить характерные разновидности приступов. Закономерности формирования клинической картины приступов наиболее отчетливо могут быть выявлены при структурно-динамическом их анализе.
Так, паранойяльные приступы оказались неоднородными по своей основной психопатологической структуре. Далее схематично рассмотрим различные приступы.
Паранойяльно-маниакальные приступы с характерным сочетанием стертого маниакального аффекта и систематизированного бреда, тема которого достаточно типична для хронического паранойяльного бреда (бред научного открытия, бред любовного содержания). Связь бредовых идей с аффектом выражалась не только в их содержании, но и в особенностях динамики приступа. Бред возникал после периода атипичной небредовой мании и на всем протяжении его существования сопровождался повышенным фоном настроения, часто замаскированного бредовым поведением. На протяжении приступа (длящегося иногда 1—2 года) наблюдались и периоды усложнения клинической картины (бредовой трактовкой обстановки, появлением тревоги, страха, идей отношения).
Паранойяльно-депрессивные приступы представляют собой типичный и частый вариант аффективно-паранойяльного психоза. Клиническая картина характеризуется выраженным паранойяльным бредом (ревности, преследования, ипохондрическим), возникающим и существующим на фоне депрессивного (фазного) аффекта. Приступ может быть достаточно затяжным, и тогда сходство с хроническим паранойяльным бредом усиливается. Но, несмотря на преобладание систематизированного бреда и на стертые проявления депрессии, последняя всегда может быть выявлена. Такие приступы могут повториться. Иногда они составляют лишь начальный этап более сложных аффективно-паранойяльных приступов.
Паранойяльно-тревожные приступы с выраженным интерпретативным механизмом и преобладанием идей преследования, ипохондрических бредовых переживаний, идей ревности, “выживания” и т. д. На высоте приступа страх и тревога усиливаются, появляются элементы образного бреда в рамках той же темы и приступ завершается затяжной депрессией. После приступа выявляются отчетливые шизофренические изменения личности: отсутствие критики, аутизм, эмоциональное снижение. При повторных приступах бредовые расстройства развиваются в сторону параноидных форм бреда (психические автоматизмы, бред физического воздействия).
Интерпретативно-образные бредовые приступы (И. С. Козырева, 1969; В. А. Концевой, 1971) для которых характерно раннее приобретение интерпретативным бредом черт образности и склонность к парафренизации. В отличие от других типов острых паранойяльных приступов аффективный фон лабилен. Эта особенность вместе с тенденцией к образности, к развитию бреда значения и фантастических бредовых переживаний указывает на сходство с бредовыми этапами онейроидного приступа. В пользу этого свидетельствует и недостаточная ясность цели и мотивов “преследования”, наличие элементов бреда инсценировки, растерянности, а на высоте—и изменчивость бредовых фабул. Лабильность аффекта, появление различных по содержанию бредовых идей характеризуют и повторные приступы. В целом для этого типа паранойяльного приступа характерно возникновение бреда в рамках более сложного психотического состояния, содержащего симптомы, характерные для онейроидного типа расстройства.
На примере паранойяльных приступов достаточно явно выступает характерная для приступов приступообразно-прогредиентной шизофрении психопатологическая особенность - невозможность сведения их структуры к синдромам, характерным для других форм шизофрении, но и одновременно наличие несомненного сходства. Так, первый тип паранойяльного приступа с сочетанием фазного аффекта и паранойяльного бреда похож на аффективно-бредовые приступы рекуррентной шизофрении и на паранойяльное состояние бредовой шизофрении, но одновременно существенно отличается от них.
Паранойяльно-тревожные приступы при всем сходстве (на высоте) с острыми приступами типа параноидов отличаются от них затяжным интерпретативным бредом в начальном периоде и сравнительно малой остротой состояния. При третьем типе паранойяльного приступа характерные особенности (паранойяльно-перцептивный механизм бреда и лабильность аффекта) указывают на сходство с редуцированными онейроидными приступами, тогда как другие особенности (отсутствие длительное время заметного бредового поведения, растерянности) сближают эти приступы с затяжными бредовыми психозами. Такие особенности приступов коррелируют и с различной степенью прогредиентности болезни: с относительно благоприятным течением при первом и третьем типах приступов, с более прогредиентным — при втором. Следует добавить, что при изменении темпа прогредиентности болезни (что часто может наступить и после периода длительной стабилизации) может значительно измениться и структура повторных приступов. Но при всех отличиях в картине приступов имеется отмеченная общая структурная особенность в виде расстройства (паранойяльного бреда), характерного для бредовой формы шизофрении. Больший удельный вес параноидного типа расстройств наблюдается в более сложных синдромах с галлюцинациями, психическими автоматизмами, бредом воздействия. Еще более выступает эта структурная особенность приступов при усложнении течения болезни, когда новые приступы в основном определяются галлюцинаторно-параноидными нарушениями.
В исследованиях последних лет было установлено, что для многих приступов приступообразно-прогредиентной шизофрении характерным расстройством является вербальный галлюционоз и псевдогаллюциноз. Детальное изучение этого вопроса было проведено В. А. Концевым и Т. А. Дружининой (1973). Они показали, что галлюцинаторные приступы при внимательном изучении оказываются неоднородными и по своей структуре и по своему месту в течении болезни. Выделенные этими авторами три типа приступов (депрессивно-галлюцинаторные, галлюцинаторно-бредовые и галлюцинаторно-онейроидные) во многом коррелируют с разновидностями паранойяльных приступов. С учетом и других исследований (Е. Д. Соколова, 1966; А. С. Курашов, 1973) возможна следующая типология приступов, протекающих с выраженным вербальным галлюцинозом.
Депрессивно-галлюцинаторные приступы, клиническая картина которых определяется сочетанием достаточно отчетливого депрессивного состояния с депрессивными бредовыми идеями (самообвинения, осуждения) и вербального галлюциноза. Содержание “голосов” соответствует содержанию депрессивных бредовых переживаний. Несмотря на выраженность “галлюциноза”, основная динамика приступа остается депрессивно-бредовой. На начальных этапах состояние определяется как тревожно-бредовое с депрессивным содержанием бреда (идеи осуждения, обвинения, презрения). В дальнейшем, к депрессивно-бредовому расстройству присоединяется галлюциноз. Депрессивный бред и содержание “голосов” при развитии психоза претерпевают парафренизацию или усложнение (появление психических автоматизмов). Во всех случаях основная структура остается депрессивно-галлюцинаторно-бредовой. При повторных приступах часто наблюдалось дальнейшее развитие параноидной симптоматики (психических автоматизмов, бреда воздействия).
Маниакально-галлюцинаторные приступы с аналогичной структурой (аффективно-галлюцинаторно-бредовой) наблюдаются реже и в силу общей особенности маниакального бреда обычно объединяются в группу галлюцинаторных и псевдогаллюцинаторных парафрений. Представляется важным, что в ряде случаев на фоне маниакально-бредового состояния (с экспансивными формами бреда) имеется галлюциноз, по содержанию тесно связанный с бредовыми переживаниями. Иными словами, при таких приступах выступает отмеченная особенность галлюцинаторных приступов, заключающаяся в сосуществовании симптомов, характерных для аффективного, параноидного и онейроидного регистров.
Параноидно-галлюцинаторные приступы характеризуются сочетанием вербального галлюциноза с тревожно-бредовым состоянием (идеи преследования, страх ареста, ревность). При нарастании расстройства клиническая картина становится галлюцинаторно-параноидной с выраженными психическими автоматизмами и бредовым поведением. В целом потенциальная динамика этих приступов включает этапы, характерные для галлюцинаторно-бредового расстройства при бредовой форме шизофрении. Возможно развитие и псевдогаллюцинаторной парафрении и кататоно-галлюцинаторно-параноидных состояний (В. А. Концевой, Т. А. Дружинина, 1973). Но на всех этапах и при разной степени сложности приступа не выявляется ни отчетливого фазного аффекта, ни симптомов онейроидного помрачения сознания.
Онейроидно-галлюцинаторные приступы, детально описанные в последние годы (О. П. Вертоградова, 1969; В. А. Концевой, Т. А. Дружинина, 1973), являются редким типом приступов. Для них характерна структура и динамика онейроидного приступа в сочетании с выраженным вербальным образным галлюцинозом. В отличие от обычных онейроидных приступов нарастание рецептивно-бредового нарушения идет не только п сторону визуализации фантазий, но и их “озвучивания”. Все это говорит о существенном отличии структуры этих галлюцинаторных приступов от других типов. Такое отличие коррелирует и с течением болезни, которое как и для паранойяльных приступов с интерпретативно-образным бредом является наименее прогредиентным.
В описанных типах приступов галлюцинаторные и бредовые нарушения отчетливо выражены и во многом определяют клиническую картину психоза. Галлюцинаторно-бредовые (параноидные в широком смысле) нарушения при повторных приступах либо повторяются, либо даже нарастают и усложняются в пределах галлюцинаторно-параноидного синдрома. При резком нарастании прогредиентности болезни наблюдается усложнение и видоизменение галлюцинаторно-параноидных расстройств (парафренизация, появление массивных психических автоматизмов). Такое видоизменение и усложнение указывают на прогредиентность болезни в направлении диссоциативных расстройств и нарастания изменения личности. При этом роль других механизмов нарушения (аффективного и онейроидного) значительно уменьшается. Клиническая картина повторных приступов все больше определяется галлюцинаторно-бредовыми расстройствами, и приступы могут быть обозначены терминами, применяемыми для характеристики синдромов параноидной шизофрении. Но даже при значительном преобладании галлюцинаторно-бредовых расстройств всегда можно обнаружить и симптомы аффективного и рецептивно-онейроидного ряда.
В других приступах “галлюцинаторно-параноидная канва” не столь резко выступает в клинической картине психоза. На первом плане находятся психомоторные, атипично-аффективные и онейроидно-парафренные нарушения. Клиническая картина приступов имеет много общего с приступами рекуррентной шизофрении. Подробный анализ динамики таких приступов выявляет атипию в виде галлюцинаторных, интерпретативно-бредовых расстройств и несвойственных рекуррентной шизофрении массивных и стойких психических автоматизмов. В отдельные периоды приступа эти симптомы составляют основное содержание психоза. Прослеженные в их самостоятельной динамике эти нарушения “проделывают” характерное для галлюцинаторно-бредового синдрома последовательное видоизменение: от паранойяльных до сложно-параноидных и парафренно-галлюцинаторных нарушений с массивными психическими автоматизмами. По мере увеличения давности болезни их присутствие в клинической картине повторных приступов становится более явным. Они могут определять структуру повторных приступов, сочетаясь с редуцированными онейроидными нарушениями и с атипичными фазными аффективными расстройствами.
Все это позволяет считать галлюцинаторно-бредовой тип расстройств (во всей его динамике и объеме) характерной особенностью психопатологической структуры приступов рассматриваемой формы шизофрении.
Сказанным не исчерпываются особенности клинической картины приступов приступообразно-прогредиентной формы шизофрении.
Мы ограничились рассмотрением лишь тех аспектов, которые имеют прямое отношение к задаче настоящей работы. Остается добавить, что и при аффективных и аффективно-бредовых приступах наряду с общим и сходным выявляются и отличия в зависимости от рекуррентного или приступообразно-прогредиентного течения болезни. И в таких приступах присутствие симптомов параноидного регистра является характерным для приступообразно-прогредиентной формы. Это же расстройство составляет главное содержание клинической картины при усложнении приступов.
Приводим клинические примеры приступообразно-прогредиентной шизофрении.
Больной Т-н, 1929 года рождения. Психическим заболеванием никто из близких родственников не болел. Родился в срок, развивался без отклонений. С раннего детства отличался от сверстников тихим нравом. Не участвовал в шалостях и драках, был боязливым, держался около старших. Очень привязан к матери, с детства охотно ей помогал в работе по дому, ухаживал за домашними животными. Учился без интереса, посредственно. Когда ему было 12 лет (начало войны), кто-то пробежал по деревне с криком, что в село вошли немцы. Очень испугался и, хотя сразу выяснился обман, больной в отличие от других еще неделю находился в состоянии тревоги и страха. Казалось, что откуда-нибудь появятся немцы, каждый шорох и стук вызывал ужас, бросался к матери за помощью, кричал “немец”. В дальнейшем успокоился, но с этого времени стал еще более боязливым. Имел несколько друзей, более сильных и активных, и полностью находился под их влиянием, но вместе с тем пользовался их опекой и зашитой. Окончил 4 класса, больше учиться не хотел. С 13 лет работал в колхозе, сначала разнорабочим на животноводческой ферме, потом трактористом. С 20 лет служил в армии. Старательно и добросовестно относился к своим обязанностям, выделялся прилежанием и беспрекословным подчинением старшим. Имел поощрения. После демобилизации поселился в Москве и поступил на работу электромонтером. Первое время жил в общежитии. Под влиянием соседей по комнате начал выпивать 2—3 раза в месяц по 100—150 г водки. В состоянии опьянения становился веселым, много говорил, смеялся, пел, плясал. Если выпивал больше, то почти сразу возникала рвота, после чего засыпал.
В 1955 г. (26 лет) женился на девушке, с которой был знаком в течение 2 месяцев. Объяснял свое решение тем, что ему надоело жить в общежитии, кроме того, в это время женился его товарищ. Вскоре после переезда к жене почувствовал себя неспокойно. Жена постоянно ссорилась с соседями. Решил, что причина ссор заключается в том, что женщина, с которой он встречался до женитьбы, рассказала об их связи соседям, и что соседи теперь мстят ему и жене за то, что он не женился на той женщине. Боялся соседей, сторонился их, никогда не вступал с ними в споры. хотя постоянно чувствовал недоброжелательное отношение с их стороны и даже “вредительство”. Так, когда у больного родился ребенок, соседи “специально”, чтобы его простудить, открывали форточку, устраивали сквозняки. Начинали шить на швейной машинке, чтобы разбудить ребенка. Такое состояние продолжалось у больного около года, затем стал спокойнее, перестал замечать “злонамеренные” действия со стороны соседей. С женой отношения были ровными. Жена характеризовала больного в то время покладистым, трусливым, молчаливым, отмечала его склонность тревожиться из-за пустяков. Был очень нетребователен, не вникал в домашние дела, не занимался воспитанием ребенка. В свободное время играл в домино с соседями, иногда слушал радио, смотрел телевизор, в газетах читал лишь новости о спорте. Близких друзей не имел, к окружающим относился с некоторой настороженностью, был уверен, что каждый может обмануть и использовать в своих интересах, так как он малограмотный.
Зимой 1964 г. (35 лет) настроение больного заметно снизилось, стал плохо спать по ночам, испытывал тревогу. На работе стал замечать недоброжелательное отношение к себе со стороны механика—непосредственного начальника, который прежде всегда относился к нему хорошо. Решил, что после того, как директор предприятия заявил механику, что доволен его (больного) исполнительностью и что ему можно поручать ряд работ, которые раньше выполнял механик, последний стал мстить. Он постоянно “придирался”, лишал премий, выписывал меньшую зарплату, смотрел на него злобно и с намеками — взглядом, выражением лица давал понять больному, чтобы он “убирался”. Больной обращался к администрации, но поведение механика оставалось прежним. Уволился с работы, где проработал 8 лет, и поступил на другое место. Постепенно, к осени 1964 г. настроение больного улучшилось, исчезла тревожность, наладился сон. До 1967 г. (в течение 3 лет) чувствовал себя хорошо, работал спокойно, настроение было ровным. Свободное время проводил обычно дома, почти никуда не ходил. Стал еще более молчаливым, пассивным, мало интересовался ребенком.
В августе 1967 г. (38 лет) мастер, поручив больному сделать работу на другом объекте, дал чужую спецодежду. В кармане куртки больной обнаружил рубль и взял его себе. Когда, начав работать, включил рубильник, его ударило током. Был удивлен, так как перед этим сам проверял проводку. Сразу возникла мысль, что мастер специально подстроил, чтобы его ударило током, что он же специально подложил в карман спецодежды деньги, чтобы проверить больного. Стал присматриваться к окружающим, к обстановке на работе. Замечал, что вокруг него происходит много “подозрительного”. Несколько раз на полу находил мелкие монеты. Замечал, что рабочие с недоверием на него посматривают иногда замолкают при его приближении. Решил, что за ним наблюдают, специально подбрасывают деньги, провоцируют на кражу. Однажды нашел в вестибюле -два рубля. Понял сразу, что деньги были положены для него. Стал замечать, что в его отсутствие одежда обыскивается, “шарят по карманам”. В словах окружающих усматривал иной смысл и улавливал намеки в свой адрес. Например, слова начальника “таких много” истолковал, что его считают вором. Стал испытывать напряженность, все вокруг настораживало, понимал, что его все время проверяют, за ним ведется постоянная слежка. Настроение было пониженным, хотя тоски не испытывал, преобладала боязливость и настороженность. Стал плохо спать, в голове постоянно были тревожные мысли.
С осени 1967 г. стал чаще и большими дозами выливать, так как в состоянии опьянения исчезала напряженность, забывал свои опасения, не замечал слежки. С конца сентября — начала ноября окружающая обстановка стала казаться еще более опасной. “Замечал”, что на работе нарочно портят проводку, снимают изоляцию; внезапно включают ток, когда он работает. Стал думать, что его хотят обвинить в преступных намерениях.
В первых числах ноября тревога нарастала, почти совсем перестал спать, не мог есть, сильно похудел. Пить стал ежедневно, пил водку “как воду”, не пьянел, не наступало ни прежнего облегчения, ни сна. Старался понять причину изменившегося отношения. Вспоминал проступки в прошлом, которые могли бы послужить причиной недоверия и проверки. Предполагал, что может быть стало известно, что имея 4 класса образования, он в бумагах указывал 5 классов. В ноябре понял, что следить стали не только на работе, ио и дома, решил, что в это вовлекали его жену. Считал, что в его отсутствие приходили с работы и поставили к квартире подслушивающие аппараты и установки, способные узнавать и записывать мысли. Разбирал будильник, искал там антенну, искал микрофоны в отдушине, в телевизоре, допрашивал жену, где поставлены подслушивающие аппараты. Говорил, что из телевизора за ним подсматривать могут. В этот период совсем перестал спать, жаловался на головную боль” был тревожным, неохотно говорил жене о своих подозрениях. Один раз во время бессонной ночи испытал сильный страх при виде игрушечного медведя на шкафу, приняв его за подсматривающего за ним человека. Пассивно подчинился требованию жены показаться врачу, не возражал против помещения его в больницу 5/XII 1967 г.
При поступлении больной был насторожен, тревожен, подозрителен. На вопросы отвечал коротко, уклончиво, ни на что не жаловался. Больным себя не считал, не мог понять, почему его направили в больницу. В отделении с первых же дней стал спокойным, подчинялся всем указаниям персонала. Врачу охотно рассказывал, что на, работе, а в последнее время и лома за ним следили, всячески вредили ему, приводил множество доказательств этому. Убедить больного в необоснованности его подозрений не удавалось. Был убежден, что причиной враждебного отношения к нему на работе была месть со стороны мастера, который из зависти всячески вредил ему, стараясь сделать так, чтобы по вине больного произошла авария или чтобы его обвинили в воровстве. Видимо, он узнал о его образовании и рассказал об этом окружающим, а кроме того, распространил порочащие больного слухи.
Предполагает, что в слежке за ним последнее время принимали участие много людей с завода и даже жена, которую принудили к этому, так как без ее помощи ни один человек не мог бы установить в квартире “подслушивающие” аппараты. О наличии в квартире аппаратов он догадывался, хотя ни аппаратов, ни шума от их работы он не слышал. Конечная цель слежки за ним, по мнению больного, заключалась в том, чтобы его опорочить, спровоцировать, обвинить в неблаговидных поступках и заставить уйти с работы. Никаких “голосов” он никогда не слышал, ощущений воздействия на себе также не испытывал, кроме тех случаев, когда мастер “специально” портил электропроводку, и его в результате этого несколько раз ударило током. В больнице не замечал ничего подозрительного, чувствовал себя спокойно, и это также подтверждало, по его мнению, то, что ему ничего не показалось, а все имело место в действительности и что он не болен. Свое тревожное состояние, плохой сон и аппетит, в последнее время считал естественным “в такой обстановке”, но соглашался полечиться, чтобы “успокоить нервы”.
Больному проводилось лечение аминазином (до 200 мг в сутки) в сочетании с тизерцином (25 мг). Через 2 нед стал хорошо спать, соглашался с врачом, что, по-видимому, мысли о преследовании были проявлением болезни, но связывал их появление со злоупотреблением алкоголем, в результате чего “расстроились нервы”. Обещал врачу больше не пить, жену встречал приветливо, неохотно говорил о пережитом, собирался приступить к работе. Был выписан 27/XII 1967 г.
После выписки имел освобождение от работы на одну неделю. Чувствовал себя удовлетвдрителыно. Встречал с семьей Новый год, алкоголь не употреблял, по собственной инициативе бросил курить. Много помогал жене по хозяйству, о пребывании в больнице не рассказывал. Выйдя на работу, в первый же день вернулся встревоженным, угнетенным. Рассказывал жене, что он стесняется быть на людях, ему кажется, что на него обращают внимание как на человека, бывшего в психиатрической больнице, что в голову лезут мысли о том, что теперь никогда не будут относиться к нему по-прежнему. Последующие 2 нед. продолжал ходить на работу, но настроение оставалось подавленным, снова хуже стал спать, иногда по ночам плакал, понимал, что состояние его болезненное, сам высказал желание лечиться. 15/1 1968 г. обратился в приемный покой больницы с жалобами на плохое настроение, повышенную мнительность, навязчивые мысли и был стационирован.
При поступлении настроение пониженное, охотно рассказывал врачу, что в голову приходят всякие тревожные мысли, кажется, что ему не доверяют как больному, относятся не так, как раньше. Соглашался, что, видимо, не долечился, что это проявление перенесенной болезни, высказывал желание лечиться. В отделении первые дни был тосклив, несколько тревожен, во время беседы с врачом плакал, жаловался, что не может избавиться от мыслей, что он больной, что к нему всегда будут относиться как к больному, нe будут доверять на работе. С больными почти не общался, много лежал, спал по ночам тревожно, часто просыпался. В процессе лечения трифтазином (30 мг) и тизерцином (50 мг) состояние значительно улучшилось, (настроение стало ровным, сам больной отмечал, что чувствует себя хорошо, что все опасения прошли, наладился сон, стал общаться с больными, принимал активное участие в трудовой терапии, пользовался свободным выходом, помогал на наружных работах. К бывшим переживаниям относился с достаточной критикой, но все же волновался при мысли о том, как он начнет работать.
После выписки из больницы в течение 3 мес. принимал элениум. Чувствовал себя удовлетворительно. На работу первые дни ходил, волнуясь, но скоро успокоился, спокойно реагировал на замечания начальства, не обращал внимания на сослуживцев, не принимал участия в общих разговорах, не интересовался “чужим мнением”. Дома стал еще более замкнутым, перестал выходить играть в домино, отказывался от посещения знакомых, кино, совместных с семьей прогулок. Вместе с тем настроение было ровным, с аппетитом ел, хорошо спал. Перестал выпивать, курить.
В приведенном наблюдении достаточно отчетливо выступают главные особенности типичной приступообразно-ремиттирующей формы шизофрении: течение приступами бредовой структуры, нерезкие, но достаточно явные шизофренические изменения личности, склонность к их нарастанию, усложнение клинической картины последнего (третьего) приступа. Характерным является и отсутствие в первых двух приступах признаков остроты, несмотря на бредовое состояние, причем во втором приступе имело место и бредовое поведение (увольнение по бредовым мотивам). Преобладание симптомов, характерных для параноидного регистра, наблюдалось и в третьем, наиболее сложном и остром приступе, клиническая картина которого определялась сочетанием бреда отношения и преследования с бредовой трактовкой обстановки (дома и на работе). Наблюдались и симптомы бреда значения. В конце приступа наблюдалась отчетливая депрессия. Изменения личности заключались в появлении замкнутости и эмоционального снижения, в усилении недоверчивости, доходящей до параноической настороженности. После повторных приступов замкнутость еще больше усилилась, появилась пассивность.
В клинической картине приступов симптомы, характерные для бредовой шизофрении, были как бы на поверхности психоза и трудности в оценке болезни были связаны не столько с психопатологической структурой приступов, сколько с особенностями их течения. В частности, маловыраженными на высоте приступов были аффективные расстройства. Они лишь на короткое время отчетливо выступали в клинической картине психоза в виде депрессии.
Очень часто в структуре отдельных приступов и во всем течении болезни аффективные и аффективно-бредовые расстройства занимают значительное место и могут определять клиническую картину отдельных периодов течения болезни. Они составляют общесиндромальные контуры болезни, и выявление особенностей, свойственных приступообразно-прогредиентной шизофрении, имеет прямое отношение к решению вопросов правильного диагноза и прогноза течения.
Использование структурных особенностей приступа для решения этих вопросов приобретает очевидное значение в часто наблюдаемых затяжных приступах.
Для рассмотрения этих вопросов приводим подробную историю болезни, в течении которой значительное место занимают аффективные нарушения и вербальный галлюциноз.
Больная П-ая А. М., 1948 года рождения. Психозов в роду не было. Отец нервный, возбудим, груб, но в то же время мог, рыдая, просить прощения за грубость. Рано разошелся с женой, не проявлял интереса к судьбе дочери. Мать — геолог. Энергичная, замкнутая. Всю жизнь наблюдались колебания настроения в связи с месячными. С годами замкнутость усилилась, появилось недоверие к людям. Больная родилась в срок, после затяжных родов. Вскармливалась грудью. Ходить начала с года. Фразовая речь с двух лет. В дошкольном возрасте болела детскими инфекциями, дизентерией с длительным нарушением питания, гриппом с осложнением на почки. В двухлетнем возрасте после испуга появилось заикание. Заикание прошло после трехмесячного лечения у логопеда, но в дальнейшем при волнении речь была с задержками.
По характеру до школы и в младших классах была тихой, робела в новом коллективе. В детский сад согласилась идти после того, как бабушка устроилась туда работать. В школе была очень дисциплинированной и прилежной. Учеба давалась легко, но тщательно готовилась к каждому уроку. Задания всегда были выучены, но на уроках держалась неуверенно. Волновалась при ответах, говорила тихо, терялась и путалась при волнении. Была очень впечатлительной и ранимой. Мать отмечает, что при обычном общении была живой, находчивой. Но даже при небольшом волнении становилась заторможенной, с замедленными реакциями. В школе имела подруг, к ним была привязана, но откровенной с ними не была, чаще слушала их рассказы. Любила, когда у нее собирались одноклассники. К матери была привязана, все о себе рассказывала. Мать считает, что дочь отличалась недостаточной самостоятельностью и потребностью в опоре. Особенно это проявлялось в новом коллективе. Дома много занималась, читала. Дополнительно занималась музыкой, изучала английский язык.
Менструации с 13 лет, долгое время были нерегулярные. В 8-м классе (15 лет) стала хуже учиться. Временами выглядела вялой. усталой. Говорила, что не хочет идти в школу, приходя, ложилась отдыхать, читала при этом книгу. В эти периоды не хотела встречаться с подругами. Экзамены за 8-й класс тем не менее сдала на отлично.
В конце того же года (1963) сдала экзамены и перешла учиться в другую школу. Перед началом учебного года перенесла грипп с высокой температурой, бредом. Жаловалась на головную боль. Было подозрение на энцефалит. В дальнейшем много лежала, жаловалась на слабость. Внешне была бледной, плохо ела, отказывалась выходить на улицу, не объясняла причину.
Неохотно пошла в новую школу. Держалась понуро, сторонилась учеников. Приходя домой, плакала. Говорила, что не может привыкнуть к новым ученикам, не понимает объяснений. Садилась заниматься, тут же бросала учебники. Говорила, что не может усвоить прочитанного. Винила себя в том, что сменила школу. Мать перевела больную в прежнюю школу, но состояние не изменилось. Дома продолжала плакать, говорила, что она ничего не понимает. Ученики ее сторонятся, так как считают ее “изменницей”. С раздражением кричала на мать, запиралась надолго в ванной, в другое время лежала, ничем не занималась. Ела мало, ночью плохо спала, плакала.
4/Х 1963 г. была помещена в детский городской психоневрологический диспансер. В стационаре, где настроение оставалось сниженным, была вялой, пассивной, много лежала в постели, часто плакала. Больной себя не считала, винила себя в лени, в обломовщине, говорила, что у нее отсутствует воля. Просила мать о выписке. Наряду с этим говорила, что не может сосредоточиться, не воспринимает учебный материал. Временами возникают ощущения, что мысли исчезают, голова становится пустой.
Лечили инсулином.
Улучшение наступило через 2 мес. Стала бодрее, активнее, выровнялось настроение. Временами отмечалось приподнятое настроение. 28/Х 1963 г. была выписана.
После выписки в течение некоторого времени настроение было повышенным. Дома была возбужденной, шумной, много говорила, смеялась, рассказывала о больнице, но продолжала считать, что психического заболевания у нее не было, врачи оставили ее в больнице по знакомству. Активно взялась за учебу. Такое состояние продолжалось приблизительно в течение 1 мес. В дальнейшем настроение выровнялось, но мать отмечает, что больная значительно изменилась по характеру, особенно в отношении к матери. Стала держаться отгороженно, в ее присутствии становилась раздражительной, угрюмой, придиралась к мелочам. Наряду с этим стала вялой, пассивной. Избегала своих подруг, просила никого не приглашать домой, говорила, что шум, посторонние разговоры ее утомляют. Приходила домой, ложилась и читала книжки. За уроки садилась после напоминания. Стала более медлительной и инертной. Чтобы она не опаздывала в школу, мать должна была ее “подталкивать”. Стала следить за своей одеждой. Одевалась подчеркнуто скромно, во все черное. Неохотно выходила из дома. Говорила, что на улице ее утомляет вид толпы. В присутствии посторонних терялась, выглядела рассеянной, иногда, прежде чем ответить, терла лоб, как бы пытаясь сосредоточиться. Говорила, что люди ее утомляют и раздражают.
В 1964 г. (16 лет) семья переехала в новую квартиру. Отнеслась к этому крайне отрицательно. После переезда отношение к матери еще больше ухудшилось. В течение 2 лет постоянно использовала всякий случай, чтобы подчеркнуть, что в новом месте ей неудобно, тесно. Все ей не нравилось, придиралась к мелочам, перестала убирать свою постель, говорила, что ей далеко ездить в школу и она не может тратить столько времени. Отказывалась мыть посуду. Заявила, что не будет убирать квартиру, так как эта квартира не ее. Мать много раз пыталась спокойно объяснить, что нуждается в ее помощи. Она также спокойным тоном отвечала, что квартира не ее и ей она не нужна. Могла сидеть без дела и наблюдать, как мать после работы проводила уборку. Нередко проявляла бездушие к больной бабушке.
Стала хуже учиться, не выполняла отдельные задания и довольно равнодушно относилась к плохим отметкам. На уроках была пассивной. Иногда во время уроков громко делала бестактные замечания. Так, преподаватель истории сказал, что не любит людей, которые много болтают. Последовал вопрос больной: “Разве вы не любите себя?”. В школе стала одинокой, рассталась с подругами.
В 1965 г. (17 лет) поехала с теткой в Ленинград. В первый же день больная захотела отправиться в город. Когда тетка ей не разрешила, то та в знак протеста вообще отказалась выходить из дома и в течение нескольких дней молча пролежала в комнате.
В тот же период у больной появилось недовольство своей внешностью. Говорила, что у нее сутулость, школьный сколиоз. Утверждала, что из-за скошенной фигуры развилась кособокость. Одежда висит неровно. Рассматривала себя в зеркале. Стала заниматься спортом в секции.
В 1966 г. (18 лет) окончила 11 классов на 4 и 5. Сама выбрала геологоразведочный институт. Сдала экзамены, но не прошла по конкурсу. В течение нескольких дней плакала, лежала в постели и винила мать, что она недостаточно ей помогала. Затем села заниматься, подготовилась и сдала па вечерний факультет того же института. Одновременно поступила на работу в качестве чертежницы.
С 1 сентября 1966 г. стала учиться и работать. Утром вставала с трудом, ходила с недовольным видом, дома много лежала, говорила, что устает. В конце сентября у матери больной была обнаружена опухоль груди, и она была стационирована в онкологический институт. Больная стала тревожной, ездила к родственникам, спрашивала, что с матерью, что с ней будет. Не верила объяснениям, ходила сама к врачам проверять, какой у матери диагноз.
3/Х 1966 г. заболела гриппом. Сидела дома с понурым видом, была подавлена, говорила, что она прогульщица, ее уволят с работы, так как она “задерживает” работу. Говорила, что у нее два пути: либо в тюрьму, либо в сумасшедший дом. В день получения зарплаты сказала, что все сотрудники сторонятся ее и переговариваются.
19/Х вернулась с почты и сказала, что около нее было два переодетых милиционера, которые говорили, что она не работает. Сидела, держалась руками за голову, повторяла, что ничего не может делать, плохо понимает. В магазине не могла сообразить, что надо купить. Затем сказала, что видит из окна милиционера, который арестует ее как тунеядку. В последние дни у больной нарастала тревога — то суетилась, говорила о предстоящем аресте, порывалась идти на работу, так как ей надо отрабатывать деньги, то лежала, отвернувшись к стене, говорила, что “сдурела”, “ничего не соображает”. Раздражали посторонние звуки, требовала выключить радио. Временами вскакивала, говорила, что мать умирает.
23/Х ясно услышала, как к дому подъехала машина, как “следователи” говорили о том, что весь дом оцепили, что ее надо выселить из Москвы как тунеядку, а все имущество конфисковать. Больная в страхе прибежала к матери. Говорила, что вся семья из-за нее погибнет. В таком состоянии 27/Х 1966 г. была стационирована.
При поступлении больная подавлена, выражение лица грустное. Движения вялые, замедленные, отвечает неохотно. Голос тихий, монотонный, ответы односложные. Говорит, что она здорова, просто у нес “состояние лени”; на работе ничего не делала, дома лежала “как собака”. Понимает, что ее привезли в больницу, кругом врачи и больные, но врачам она не доверяет, знает, что на нее заведено дело, будет суд, ее выселят как тунеядку. Сказала, что за окном услышала мужской голос, который сказал, что она “дрянь”, надо выселить ее из квартиры.
Рассказала, что плохо соображает, в голове мало мыслей, мысли текут медленно. Нет аппетита и весь организм истощился, “мозг обессахарен”. Иногда во время беседы тревога усиливалась. Считала, что она во всем виновата, из-за нее теперь может погибнуть мать, она еще может спасти ее, если уедет из Москвы. Просила отпустить ее из отделения, подбегала к окну, старалась залезть на подоконник. Беспрерывно слышала снаружи голоса. Голос следователя обвинял больную в том, что она не работает, незаконно получает зарплату, что ее надо отравить, а мать ее выселить из Москвы и расстрелять. Голос повторял одни и те же слова. Kpoме того, временами слышала голос матери, который просил ее простить. Слышала, как мать под охраной собак привезли в это здание. Голос матери доносится то из окна, то с верхнего этажа. Во время беседы спрашивала у врача, слышит ли он разговоры, настойчиво повторяла, что надо прислушаться, голоса тихие, неотчетливые. Убеждена, что все больные слышали эти голоса и вечерами обсуждали. Ночью не спала, вскакивала с постели. Слышала, как в отделение приехал следователь и громко сказал, чтобы ее никуда не отпускали. На следующий день тревожно говорила врачу, что следствие уже окончено, будет суд, ее все осуждают, все ее называют “тунеядкой”. В страхе говорила, что ей осталось жить 48 ч. После этого она будет отравлена, а мать расстреляна, один раз слышала из-за окна предупреждающий выстрел.
Поведение в отделении было довольно однообразным. Молча сидела на диване. На лице угрюмое выражение, прислушивалась. На обращение сразу не откликалась. Затем настойчиво спрашивала, слышит ли врач разговоры за окном. Вновь прислушивалась и снова спрашивала: “Сейчас слышали?”. Очень неохотно рассказывала о содержании этих посторонних разговоров. В общих фразах сообщала, что ей грозит смерть, все осуждают ее поведение на работе. Иногда резко вскакивала и громко кричала: “Мама, спасайся!”. Затем крайне неохотно поясняла, что слышала, как привезли мать и мучили ее. Ночью спала плохо, поздно засыпала. В отдельные ночи слышала, как во время обхода врач говорил, что ее надо отравить.
18/XI стала менее напряженной, уменьшилась тревога, но оставалась угрюмой, подавленной и молчаливой. При настойчивых расспросах удалось установить, что голоса снаружи стали тише, в последние дни прекратились. Стала чаще повторять, что здесь все больные знают о ее преступлении и между собой переговариваются. Раньше, когда она слышала голос снаружи, она не обращала внимания на разговоры больных.
В начале января 1967 г. состояние улучшилось. Внешне стала заметно активнее и живее. Прогуливалась то отделению, выходила на прогулку. Стала переговариваться с соседкой по палате, читала журналы, решала кроссворды. Стала конспектировать учебник химии для вуза. Однако при обращении врача к ней сразу мрачнела, отвечала тихо, односложно, коротко повторяла что она- “тунеядка”, с работы ее все равно уволят так как она неприспособленна. В феврале 1967 г. стала актвно обращаться с просьбой о выписке. Убежденно повторяла, что полностью здорова должна идти работать, не имеет права больше находиться без дела. Свою болезнь трактовала следующим образом: вследствие неправильного воспитания она оказалась непригодной для работы с заданиями не справлялась, прогуливала, тем не менее получала зарплату Прокуратура установила за ней наблюдение (есть специальные следователи, которые днем следят за гулящей молодежью) Мать используя свои знакомства, привезла ее в больницу. Здесь от лекарств возникла, болезнь, были галлюцинации, теперь галлюцинации прошли; надо выписываться. Она не знает, будет ли милиция ее преследовать, это покажет будущее. Допускает, что оставят в покое как “невменяемую”, но спокойнее будет поселиться у тетки.
Выписана 20/III, назначили поддерживающую терапию мелипрамином (25 мг), стелазином (5 мг).
Дома пробыла 11 мес. Первое время принимала ежедневно 25 мг. мелипрамина и 5 мг стелазина, приезжала, на консультацию к врачу. Далее настроение было повышенным. Оставила учебу работала копировщицей. От приема лекарств отказалась Была оживлена, болтлива. Безответственно относилась к работе, опаздывала вела себя развязно. Могла среди рабочего дня уйти, однажды шутливо обрызгала водой чертеж сотрудницы. Вечерами ходила на танцы. Следила за своей внешностью, наряжалась. Грубила матери В мае 1967 г. поехала в дом отдыха, там легко заводила новые знакомства, иногда выпивала. Вернувшись из дома отдыха сменила место работы. В рабочие часы уходила, бродила по магазинам опаздывала после обеденного перерыва. Начала курить На работе могла сесть на стол с сигаретой в руке. Через месяц была уволена На новом месте устроилась лаборанткой, также не выдержала испытательного срока из-за безответственного отношения Сменила несколько мест работы. Нигде не удерживалась. Настояла, чтобы дома жила подруга, сама домой возвращалась поздно. С октября 1967 г. продолжила занятия в институте. Начала вновь заниматься на I курсе. Стремилась модно одеваться, у матери требовала новые платья. В институт ходила ежедневно, но дома невозможно было заставить ее заниматься. Примерно с ноября 1967 г настроение стало ровнее, меньше внимания уделяла своей внешности. К концу года стала чаще жаловаться на усталость. В январе 1968 г появилось беспокойство перед экзаменами, не хотелось заниматься, понизился аппетит. Зимнюю сессию сдала с трудом. Ухудшение состояния наступило в конце января. Снизилось настроение Стала упрекать мать, что неправильно ее воспитала, что она не сможет обеспечить себя, ухаживать за матерью. Жаловалась на усталость Ночами не спала, говорила, что ее заберут, посадят за то что она год назад на заводе незаконно получала деньги. Повторяла что утром должны приехать, открыть ключом дверь и арестовать ее.
В таком состоянии была стационирована в больницу в феврале 1968 г., где пробыла 2 года 5 мес.
При поступлении подавлена, угрюма, напряжена. Молча смотрит на врача, сама вопросов не задает, отвечает односложно. Заявила, что здорова, в больницу ее привезли напрасно все это устроила мать. В действительности она преступница и это врачу известно. Она не работала, даром получала зарплату, теперь ее должны арестовать. К дому подъезжала специальная машина. Дома слышала, как с улицы мужской голос сказал: “Все равно мы ее арестуем”. Когда шла по улице, замечала, что посторонние на нее смотрят, слышала реплики о предстоящем аресте. Просит не назначать ей лекарств. Ей можно помочь, если сразу отпустить, чтобы она бежала из Москвы.
В первые дни в отделении тревога усилилась, целый день лежала в постели, напряженно прислушивалась. Обреченно сообщала врачу: “Сегодня все приезжали”. Под окном мужской голос сказал “Держать симулянтку!” При разубеждении повторяла: “Вы знаете, что все это не так”. Временами тревога нарастала, говорила, что сверху слышит голос матери. Полагала, что на верхнем этаже допрашивают мать. Слышала, как мать кричит, что ее выгнали с работы, в семье теперь нет трудоспособных. Голоса трех следователей ругали ее, называли тунеядкой, симулянткой. Считала, что в больнице врачи ее отравят. Внезапно вскакивала с постели, громко кричала: “Мама уезжает”. Пыталась выбежать из палаты.
В конце марта 1968 г. тревога и напряженность уменьшились. Внешне выглядела подавленной, движения заторможены, подолгу молча лежала в постели. Отвечала однотипными фразами: “Голосов нет. Я здорова”. При настойчивых расспросах сообщала, что слышит, как больные в своих разговорах упрекают ее в жадности и в том, что она не хочет пить лекарства. Такое состояние наблюдалось у больной в течение года.
С апреля 1970 г. стала спокойнее: бродила по коридору, читала журналы. При всяком обращении и в начале беседы настороженно замыкалась, отвечала скупо и с продолжительными паузами, затем подробнее. Содержание своих переживаний излагала одними и теми же фразами: “Не приспособлена, не работала, прогуливала, зря получала деньги”. “Кто не работает — тот изменник Родины”. “За измену полагается расстрел”. Рассказывала, что существует милиция высшего и низшего класса. “Высшая” милиция считает ее здоровой, а “низшая” признает ее еще сумасшедшей. По ряду вопросов высказывания изменчивы, противоречивы. В больнице ее держат незаконно, сюда ее упрятала мать, как только выпишут— арестуют. В другом случае говорила, что администрация связана с милицией, получила приказ не выписывать, отравить. Говорила, что здорова “и была здорова, но подтверждает, что были слуховые обманы. Ей казалось, что были голоса следователя и матери — это они представляли ситуацию, которая могла бы быть”. Однако критическое отношение имеется только к части галлюцинаторных расстройств. Отдельные оклики и услышанные фразы расценивала как реальность. Убеждена, что персонал и больные знали, что приезжала милиция. Ее хотят отравить. Повторяла просьбу о выписке, говорила о том, что каждый день пребывания ее в больнице усугубляет ее вину, так как она здесь паразитирует.
В мае, июне 1970 г. оставалась монотонной, пассивной, в поведении и высказываниях была однообразна. Временами состояние обострялось, становилась тревожной, плакала, кричала. По отношению к матери была злобной, агрессивной. В дальнейшем, за несколько недель до выписки из больницы, внешне была спокойной, начала читать, охотнее беседовала с врачом, могла рассуждать на отвлеченные темы, при этом оживлялась, улыбалась. Начала проявлять. заботу о родных, расспрашивала о домашних делах. Спонтанно бредовых идей не высказывала, но при расспросах выяснялось, что критики к прежним психотическим переживаниям не было. 14/VII 1970 г. была выписана. В больнице больная получила II группу инвалидности.
После выписки, по словам матери, выглядела вялой, малоподвижной, могла часами сидеть в одиночестве, ничем не занимаясь. Часто говорила родным, что должна немедленно устроиться на работу. Вскоре поехала на дачу, там время проводила одна, не тянуло к общению, не могла заставить себя что-либо делать. Только после настоятельных просьб матери шла в магазин или выполняла самую простую работу. Настроение было пониженным. Окружающее интересовало мало, была замкнутой, почти не поддерживала отношений с прежними знакомыми. Старалась больше лежать, мало читала. К вечеру выглядела бодрее, настроение улучшалось, иногда с матерью ходила в кино, гуляла. Каждый раз приходилось “подталкивать” ее. Не было желания двигаться. Вставала часов в 11, изредка читала, по дому ничего не делала, хозяйством занималась только мать. Принимала тизерцин, галоперидол.
В 1970 г., несмотря на возражение матери, устроилась в школу лаборанткой в кабинет физики, химии, биологии. Работа не интересовала, по утрам было трудно вставать, опаздывала к началу занятий, не успевала подготовить реактивы и пробирки, к уроку химии. Во второй половине дня чувствовала себя лучше. В школе освобождалась рано и шла на старое место работы, где помогала подсчитывать сметы. Эту работу выполняла бесплатно, так как считала, что обязана отработать ранее полученные деньги. Взаимоотношения с сотрудниками были хорошие. Постепенно настроение выровнялось.
В феврале 1971 г. возобновила занятия на I курсе вечернего отделения института. В новой группе друзей не нашла, изредка вместе с другими студентами ходила в кино. Себя считала нецелеустремленной, среди однокурсников чувствовала себя неуверенно. Регулярно посещала все лекции, добросовестно их записывала. но дома почти не готовилась к занятиям, не читала специальной литературы. Мать помогала заниматься, заставляла выполнять задания. Оставалось чувство несамостоятельности, зависимости от матери. По отношению к матери была груба, считала, что та напрасно положила ее в больницу, неправильно воспитала, требовала не вмешиваться в ее дела, к родным стала равнодушна, не делилась планами.
В июне ездила отдыхать с теткой в дом отдыха, время проводила в обществе тетки, сверстников не было, оставалось ощущение что ее излишне опекают. Изредка ходила на танцы, но не танцевала. В августе 1971 г. поехала отдыхать в Сочи со своей знакомой. Там купались, загорали, ходили в кино, гуляли, знакомились с молодыми людьми. Среди сверстников чувствовала себя веселее, настроение было слегка приподнятым, несколько раз посещала кафе, выглядела беспечной, беззаботной.
Домой вернулась в сентябре, приступила к занятиям на II курсе института, одновременно устроилась на новое место работы секретарем. Продолжала принимать галоперидол и тизерцин. Диспансер посещала только с матерью. Сердилась на родственников, что они ее излишне опекают, в то же время искала у них помощи. Когда мать уезжала в командировку, жила с теткой, ей почти не помогала в ведении хозяйства. По словам сотрудников, с работой не оправлялась, не выполняла порученных ей дел, не смогла освоить машинопись. Администрацией была переведена на должность экспедитора, работа стала физически тяжелее. О переводе на новую должность матери не сказала. Чувствовала себя ущемленной, была медлительной. С сотрудниками своего возраста не сошлась, считала, что ее стараются избегать — рабочий стол ей поставили в коридоре, сославшись на то, что на нем удобнее упаковывать корреспонденцию. В институте занималась без желания, формально посещала лекции, плохо усваивала прочитанное.
В декабре 1971 г. была переведена на III группу инвалидности. Совмещала работу с учебой, уставала, часто жаловалась на слабость. Если мать предлагала оставить работу, отказывалась, говорила, что нельзя быть “тунеядкой”. С конца 1971 г. чаще жаловалась на усталость, в свободное время много лежала, часто называла себя “тунеядкой”. Запустила занятия в институте, к сессии оказалась неподготовленной. Хуже стала спать, чаще ссорилась с матерью, винила ее в своих неудачах. На Новый год выпила шампанское, почувствовала себя плохо, сказала, что вино отравлено. В начале января 1972 г. заболела мать. Больная беспокоилась о ее здоровье, по нескольку раз в день звонила ей, справлялась о самочувствии. В середине января стала замечать, что одна из сотрудниц “специально запутывает” ее на работе. Перестала посещать институт, в метро плакала, считала, что все кончено, что ее выгонят с работы.
Однажды в троллейбусе услышала, как один из двух мужчин сказал: “Тратит последнюю получку”. Решила, что это сотрудники милиции хотят ее арестовать. В день своего рождения—27 января — заметила, что женщины на работе насыпали в чай много тизерцина, а одна из сотрудниц плакала, видимо, жалея ее.
Вспоминала всю свою жизнь, считала, что ничего достичь не смогла, после нее ничего не остается, кроме незначительной работы — записей в сметах. Вспомнила, что прежде даром получала деньги. Все имело особое значение: номер на проезжающей машине начинался буквами “ТУ” — это означало тупая. На улице лежала красная тряпка, которую объезжали машины, это означало, что она красная тряпка, так как машины объезжают и ее. Когда входила вместе с матерью в метро и опускала 5 копеек в турникет, то перед матерью зажигался зеленый свет, а перед ней — желтый — это был вопрос, а заработала ли она деньги. Однажды в магазине купила пачку сахара, а когда открыла ее, то пачка оказалась наполовину пустой — это означало, что она не заслужила есть сахар: кто сколько производит, тот столько и получает, так как она ничего не производила, следовательно, ее не надо кормить. Куда бы она ни входила, в разговорах окружающих “слышала” напоминание, предупреждение. Решила, что все помнят ее историю. Рабочие магазина, соседи по дому, переулку, району, вся милиция, армия поднялись против нее. Вспомнила, что в ведомости, по которой получала последний раз деньги, в графе “Подоходный налог” стоял прочерк — это также имело определенное значение. Купленное молоко имело горький вкус, приходя домой, замечала, что в комнате был обыск, так как вещи лежали разбросанными, валялись старые тапочки, пахло ДДТ.
Когда в квартире испортился водопроводный кран, считала, что она “не заслужила” подачи воды в квартиру. От еды отказывалась, будучи уверенной, что пища отравлена, что она тунеядка. По ночам слышала шум подъезжавшей машины, голоса сотрудников милиции.
В таком состоянии 31/1 1972 г. была стационирована в Московскую психиатрическую больницу № 15. В приемном покое считала, что ее посадили в холодную камеру, к врачу долго не вызывали. так как ждали показаний милиции. В первый день увидела милиционера в халате с ведром в руках, он хотел вылить содержимое ведра ей на голову, но санитарки сказали, чтобы он этого не делал. Слышала, как в коридоре прошла “делегация”, сказали: “Бить не будем, будем травить”. Слышала выстрелы, крики матери, считала. что мать пытают.
Внешне в отделении была молчаливой, необщительной и в то же время тревожной и настороженной, временами растерянной, плохо спала ночами. В беседе с врачом заявляла, что с нею уже все покончено, что ее должны расстрелять за тунеядство. Обвиняла себя в дармоедстве, так как она никогда не работала, и сидела на шее у государства. Отказывается от приема пищи и лекарств, говорит, что ее отравили или заразили неизлечимой болезнью.
В таком состоянии 6/1 II 1972 г. переведена в Московскую психиатрическую больницу № 1 имени П. П. Кащенко. Оставалась малодоступной, на вопросы отвечала односложно, себя называла тунеядкой, бездельницей. Все время проводила в постели. Отказывалась от еды. считая, что ее хотят отравить, об этом знает по горькому вкусу пищи и разговорам персонала. В разговорах больных слышала угрозы, осуждение: “Убить ее, тунеядку!”. Временами становилась возбужденной, стремилась выйти из отделения. Позже рассказала, что слышала голос матери, которая кричала, что ее арестовывают, слышала выстрелы. Часто повторяла: “Вся Москва, вся армия знает о том, что я тунеядка, что зря получала деньги”.
Внешне заторможена, взгляд настороженный, умоляющий, считала, что все происходящее имеет к ней отношение. Однажды, увидев бывшего лечащего врача с двумя мужчинами, решила, что его арестовали за то, что он скрывал ее в больнице. Питалась с принуждением, так как была убеждена, что ее отравят, об этом догадывалась по “скрипу яда на зубах”. Иногда по радио слышала бранные слова в свой адрес. Убеждена, что она здорова, что ее напрасно лечат, требовала немедленной выписки. Однажды сообщила, что на территории больницы видела черную машину, в ней сидели двое мужчин-следователей, слышала, как один сказал: “Держать ее здесь 20 лет”. Считала, что голос матери, выстрелы милиция записала на магнитофонную ленту и прокручивают ее с целью воспитания, что все разговоры больных подслушиваются с помощью автоматизированной системы управления.
Периодически состояние ухудшалось, усиливалась тревога, слезливость, говорила, что ее должны арестовать, расстрелять.
К августу 1972 г. галлюцинаторная симптоматика поблекла, а затем исчезла. Формально заявляла, что была больна. Оставалась депрессивной, высказывала идеи самообвинения. В ноябре вновь стала тревожной, под окнами видела мужчин, называвших ее тунеядкой, себя считала здоровой. Мать, по ее мнению, положила ее в больницу, чтобы не нашли сотрудники милиции, чтобы могла получать пенсию по инвалидности. Обвиняла врачей в издевательстве. Говорила, что все няни, все государство знают, что она здорова. На ее арест была санкция прокурора. Ее должны судить за хищение государственного имущества. Она сама во всем виновата, так как неуживчива в коллективе, дерзка с людьми.
К февралю 1973 г. больная стала спокойнее, активнее. Исчезли мысли об отравлении, преследовании. В отношении имевшихся в прошлом переживаний оставалась убежденной, что все это было на самом деле, ей не казалось. Только в настоящее время все это прошло, ее никто не преследует. В течение последнего месяца очень много и активно работала вне отделения, не уставала, старалась меньше лежать. Общалась с больными, но слушала больше рассказы окружающих, чем говорила о себе. С удовольствием читала. По-прежнему привязана к матери, но теплых чувств не питает, склонна думать, что мать специально положила ее в больницу.
Имевшиеся в прошлом расстройства трактует следующим образом: прежде незаслуженно получала зарплату, за что ее начала преследовать милиция. Врачи ошибочно сочли ее больной, положили в больницу, перевели на инвалидность, а милиция вступила в сговор с врачами и с целью воспитания прокручивала пленку с записанными сценами расстрела матери, расправы над ней. Милиция предписала врачам делать ей уколы. Матери в магазинах подкладывали отравленные продукты. Но теперь ее не преследуют.
В приведенном наблюдении достаточно ясно выступают клинико-психопатологические особенности приступообразно-прогредиентной шизофрении: приступообразное течение, своеобразная клиническая картина приступов, характерные для шизофрении изменения личности (замкнутость, психопатизация, снижение продуктивности и способности к адаптации). Диапазон расстройств за годы болезни был довольно широк и включал: атипичные аффективные состояния (депрессии, гипомании, тревожно-боязливые состояния), аффективно-бредовые и сложные аффективно-галлюцинаторно-бредовые синдромы и временами более сложные и динамичные расстройства с отчетливым перцептивным бредом в рамках более широкой бредовой системы.
При всей выраженности фазно-аффективного профиля течения со склонностью к континуальному чередованию фаз с самого начала болезни наблюдались не чисто аффективные расстройства. Уже при первом приступе клиническая картина была сложной, аффективно-паранойяльной с бредом осуждения, презрения и психопатоподобным поведением. Несмотря на явную депрессию, у больной не было жалоб на тоску или тревогу и на плохое самочувствие вообще. Преобладали депрессивные бредовые симптомы, в том числе бред самообвинения. Приступ завершился периодом гипомании. В последовавшей трехлетней ремиссии отчетливо выступили изменения личности: замкнутость психопатические черты (капризность, грубость), снижение успеваемости.
Второй приступ (в возрасте 18 лет) характеризовался более сложной картиной. К депрессивно-бредовой симптоматике присоединился вербальный галлюциноз. На высоте приступа наблюдались и перцептивно-бредовые нарушения в виде бреда значения, инсценировки, но не было явных симптомов помрачения сознания На этих этапах приступа доминировали интерпретативно-бредовые нарушения. Усложнение клинической картины выражалось появлением вербального галлюциноза и бредового восприятия. Постоянным было депрессивное состояние, входящее в основную структуру психоза.
Депрессивно-галлюцинаторно-бредовая структура клинической картины наблюдалась и при третьем затяжном приступе. Этот приступ был сходным со вторым и по своей динамике, и по тематике бреда.
Приведенная история болезни является иллюстрацией и многих других особенностей клинических проявлений и течения приступообразно-прогредиентной шизофрении: своеобразного преморбида, отчетливого сдвига в пубертатном возрасте, неравномерности нарастания негативных изменений. Достаточно явно выступают некоторые клинические закономерные связи, свойственные всем острым эндогенным психозам. Мы имеем в виду частное возникновение приступов (обострении) в связи с экзогениями и психическими травмами, фазные колебания настроения в ремиссиях, склонность к сезонности и континуальному течению аффективных расстройств, значительную выраженность пубертатно окрашенных симптомов и т. д.
Клиническое многообразие типов течения приступе образной шизофрении не исчерпывается приведенными примерами. Мы хотели лишь обратить внимание на наиболее общие клинико-психопатологические корреляции при этом типе течения шизофрении, включающем множество клинических вариантов, клиническая оценка которых может породить большие расхождения при недостаточном анализе психопатологической картины приступов и всего диапазона расстройств.