Анализ литературы и причин разногласий при клинической оценке острых атипичных эндогенных психозов делает необходимым сравнительное изучение психопатологической структуры наиболее очерченных клинических вариантов этих психозов. Без такого промежуточного звена анализа проблема клинической дифференциации этих психозов усложняется и возникают непреодолимые разногласия.

Мы начинаем психопатологический анализ с наиболее сложной и спорной формы — рекуррентной (периодической) шизофрении, так как преодоление трудностей ее клинического анализа во многом облегчит рассмотрение других типов острых эндогенных психозов.

Рекуррентная шизофрения представляется в настоящее время довольно четко очерченным психозом, и спорные аспекты ее клинической оценки не включают ни клинических особенностей приступов, ни исходов заболевания. Такой, по крайней мере, она представляется многочисленным авторам, специально ее изучавшим.

Клинические исследования последних лет позволили постепенно выделить клинико-психопатологические критерии, на основе которых уже на ранних стадиях течения можно определять с высокой вероятностью рекуррентный характер течения психоза. Среди наиболее важных ранних критериев высокоинформативными оказались особенности психопатологической структуры приступов.

Динамическая структура приступа рекуррентной шизофрении.

Изучение структуры и динамики клинической картины многообразных типов приступов рекуррентной шизофрении позволило установить характерный диапазон расстройств, свойственный этой форме эндогенного психоза. Этот диапазон расстройств включает разнообразные аффективные, бредовые, психомоторные расстройства, нарушения самоощущения и самосознания, своеобразное помрачение сознания.

Психопатологический анализ показал, что между многообразными расстройствами имеются внутренние связи, закономерные сочетания, особая динамика усложнения и обратного развития психоза. Установление внутренних связей между расстройствами позволило описать клиническую картину рекуррентной шизофрении в виде этапов полного приступа, потенциально могущего возникнуть у любого больного. Такой приступ представляет собой наиболее развернутый тип приступа и в своей динамике включает весь диапазон расстройств, характерных для рекуррентной шизофрении. В предлагаемом описании полного приступа выделено 7 этапов, наиболее четко отражающих существенные видоизменения клинической картины и позволяющих проследить динамику расстройства психической деятельности, лежащего в основе клинических проявлений рекуррентной шизофрении.

Инициальный этап общесоматических и аффективных расстройств характеризуется появлением общесоматических расстройств и изменением настроения. К первым относятся как симптомы, не связанные с характером аффективного расстройства (головные боли, нарушение сна, парестезии, боли или ощущения сжатия в сердце, затруднение дыхания, сосудистые спазмы, иногда обмороки, рвота, субфебрилитет), так и другие расстройства, чаще наблюдаемые при депрессивных состояниях (анорексия, запоры, чувство слабости и т. д.).

Расстройство настроения наблюдается постоянно. Чаще всего возникают депрессии, для которых характерны: слабая степень выраженности чувства тоски, преобладание вялости и астенических явлений. Характерно раннее возникновение сверхценных опасений. Больные жалуются на плохую память, на “умственное отупение”. Они выглядят вялыми, задумчивыми, нерешительными, рассеянными. Часто отмечается повышенная раздражительность, капризность, обидчивость. Они с трудом и неполностью справляются с привычной для них деятельностью, делаются пассивными, малоинициативными, молчаливыми, необщительными. Часто появляются сенситивные опасения, граничащие с бредом отношения: они “плохо работают” и поэтому ими все .-недовольны, окружающие “не верят”, что они плохо себя чувствуют, они “потеряют работу, станут обузой для родных”, социально непригодными. В других случаях опасаются, что их могут заподозрить в недостаточной лояльности, в аморальности. Во многих случаях имеют место ипохондрические опасения. Намного реже отмечаются дисморфофобические сверхценные высказывания. Характерна чрезмерная фиксация на реальных, но обыденных трудностях, на конфликтах (семейных, служебных).

При повышенном настроении больные отличаются гиперактивностью, стремлением к расширению сферы своей деятельности, инициативностью. Они пытаются поступать в вузы, посещают лекции, доклады, участвуют в самодеятельности, активно вмешиваются в дела производства, часто без достаточной для этого компетенции. Испытывают “отличное” самочувствие (часто даже, несмотря на наличие отмеченных выше соматических отклонений); обнаруживают у себя способности и таланты, считают, что они стали смелее, умнее, “память обострилась до предела”, “все схватывают сразу”, “понимают и чувствуют” музыку, красоту, пишут стихи, письма в газеты, создают рационализаторские проекты. Они легко заводят случайные знакомства. По ночам часами слушают музыку, переставляют мебель и т. д. Гипоманиакальное состояние вначале может носить характер продуктивной гипомании, но, как правило, быстро при нарастании взбудораженности и двигательного беспокойства деятельность больных превращается в цепь незавершенных начинаний.

Во многих случаях инициальный этап характеризуется отчетливыми сменами гипомании и депрессии.

Описанный этап приступа по своей продолжительности очень редко не превышает нескольких дней. Как правило, он длится от 3 недель до нескольких месяцев и даже больше. Чаще всего приступ начинается с депрессии. Реже инициальный этап характеризуется выраженными сменами настроения. Намного реже наблюдались гипоманиакальные состояния (без смены депрессивными).

Этап бредового аффекта возникает, как правило, после полной бессонницы. Этот новый этап приступа характеризуется появлением страха и тревоги. Высказывания больных утрачивают свойства сверхценных опасений и стремлений, характерных для первого этапа, и приобретают, как правило, бредовой характер. Появляются разнообразные, аффективно насыщенные нестойкие бредовые идеи. Клиническая картина на короткое время напоминает острый параноид. Больные опасаются, что их убьют, отравят. В других случаях возникают бредовые опасения за родных и друзей. Больным представляется, что их родители, дети, друзья стали объектами преследования, на них готовится покушение и т. д. Довольно часто больные испытывают сильный страх, что сойдут с ума, что ограбят их дом, что они умирают. В других случаях имеет место шпиономанический бред, бред гипнотического воздействия, колдовства. Часто сильный страх и тревога остаются без конкретного бредового содержания, они как бы переживаются в чистом виде. Для этого этапа характерно усиление растерянности, бредовое поведение. Больные спасаются от мнимых врагов, обращаются за помощью в милицию, к врачам, принимают меры для спасения своих родных, для отражения нападения, проверяют пищу, находятся в состоянии бредовой настороженности. Правда, временами бредовой эффект сменяется периодом успокоения, когда больные даже возвращаются к своей деятельности, соглашаются лечиться, иногда просят извинить их за их бредовые высказывания и поступки.

В области самоощущения и самосознания, по рассказам больных, частыми и характерными являются в этот период чувство происходящего в их “я” тягостного изменения и чувство чуждости и угрожающей непонятности окружающей обстановки (“угроза исходит и от лиц и от предметов”, “все пугает”). Телесные ощущения, отдельные движения, совершаемые больными, некоторые их мысли, воспоминания, временами становятся чуждыми, недостаточно четко осознаются как явления, принадлежащие им.

Больные, несмотря на выраженность психотических симптомов, остаются ориентированными в месте и времени, и лишь на короткие периоды отмечается бредовая ориентировка в обстановке.

Таким образом, для этого этапа характерно появление аффективно насыщенных, обычно нестойких бредовых опасений, во многом определяющих поведение больных. Чувство отчуждения, непонятности многих явлений окружающей обстановки и явлений, относящихся к самосознанию, являются вторым аспектом этого этапа.

Характерной особенностью этого этапа является и его кратковременность (его обычная продолжительность — несколько часов или дней). Этап бредового аффекта тесно связан со следующим этапом и как бы растворяется в последнем. Правомерность его выделения связана прежде всего с тем, что он может явиться, как мы увидим, кульминацией некоторых приступов периодической шизофрении. О его относительной “самостоятельности” говорит и тот факт, что он часто наблюдается и при многих явно маниакально окрашенных приступах, где бредовой аффект четко выступает как особое психопатологическое состояние.

Этап бредового аффекта переходит в следующий, клинически более четкий и обычно более продолжительный этап—этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации.

В литературе этот этап приступа описан под названием периода “интерметаморфозы” и бреда значения (С. Т. Стоянов, 1961), апофении (Conrad, 1958). Мы применяем для обозначения состояния больных на этом этапе понятия дереализации и деперсонализации исходя из стремления подчеркнуть важное место, занимаемое в клинической картине искаженным (бредовым) толкованием явлений внешнего мира и субъективной сферы. В рамках именно такого целостного искажения отражаемых явлений могут найти, как попытаемся доказать, свое место и смысл, многочисленные и разнообразные симптомы. Особенности такого искажения реальности отражены в прилагательном “аффективно-бредовой”.

По своему психопатологическому содержанию этот этап более сложный, в его структуру входят многочисленные симптомы: бредовые идеи, психические автоматизмы, ложные узнавания, иллюзорные расстройства, аффективные и часто психомоторные нарушения, более выраженные расстройства самоощущения и самосознания.

Состояние больных характеризуется прежде всего особым бредовым восприятием окружающей среды и явлений, происходящих в их теле и мышлении. Кроме разнообразных, нестойких, как правило, бредовых идей (отношения, отравления, заражения болезнью, самобичевания, повышенного внимания, перевоспитания, инсценировки и т. д.) постоянно наблюдаются: симптомы психического автоматизма (открытость мыслей, их предсказание и угадывание окружающими, навязанные движения, вызванные ощущения и желания); ложные узнавания (окружающие—это переодетые враги, друзья, родные); иллюзорные нарушения (чаще аффективные вербальные иллюзии); аффективные расстройства (повышенное настроение с взбудораженностью, депрессия с заторможенностью, лабильный аффект с переходом от гипомании к тревоге и страху). Характерной является сохранность ориентировки во времени и месте и бредовая (или двойственная) ориентировка в обстановке. Особенность этого этапа приступа заключается в том, что нарушены не способность восприятия предметов и явлений в их “чувственной отделенности”, пространственно-временных отношениях, а личностный смысл воспринимаемого, его значение для больного (бред особого значения). Происходящее вокруг больного выглядит для него странным, загадочным, ненастоящим, искусственным, подстроенным. Поведение окружающих “притворное”, “театральное”. Эта бредовая дереализация происходит одновременно с чувственно-бредовой деперсонализацией. Различные ощущения (боли, озноб, сенестопатии, чувство тяжести, легкости), явления, происходящие в мышлении больного (ментизм, остановка мыслей, воспоминания), также часто воспринимаются в особом бредовом плане. Возникают различные фабулы бреда инсценировки. Обстановка воспринимается как тюрьма, как место проверки, экспериментов и т. д. Иными словами, и поле зрения (вернее, поле рецепторной досягаемости), и тело больных, и сфера их мышления делаются “сценами”, где разыгрываются драматические или необычные события. Характерным для этого периода является еще и то, что готовность к бредовому восприятию часто реализуется под влиянием событий и деталей обстановки. Отдельная примета, жест или улыбка соседа, заглавие книги, произнесенное слово, подмеченное пятно на руке, появление или уход знакомых или незнакомых лиц могут породить новую бредовую фабулу или подтвердить имеющуюся. Правда, наряду с бредовым восприятием остается и реальная, верная картина мира. В клинике это выражается в двойной ориентировке, в часто употребляемых больными выражениях “как будто”, “кажется”. Этим объясняются и возможность рассеять на короткое время туман бредового восприятия, и формулировки бредовой оценки (“притворяются больными, врачами”), и особенности поведения больных (то бредовое, то адекватное обстановке). На этом этапе болезни еще больше выступает тесная связь между различными симптомами, их объединение в бредовые концепции. Бредовая систематизация происходит по “интерпретативному механизму”. Бредовое искажение делается до некоторой степени по законам аффективно измененного логического мышления. Отсюда аффективно-бредовая окраска состояния больных. Поведение больных на новом этапе изменчиво. Очень часто они выглядят несколько настороженными зрителями происходящего “спектакля” и лишь время от времени отдельные их поступки детерминированы бредовыми мотивами (отказ от “лекарства-яда”, предложенного “переодетым врагом”; сопротивление “инсценированному” медицинскому осмотру или исследованию и т. д.). Временами больные придерживаются определенной тактики бредового поведения: они называют себя вымышленными именами, отвечают, “как на допросе”, перестают отвечать при появлении третьего лица.

При нарастании расстройства в состоянии больных происходят изменения, при которых в клинической картине появляется новый аспект.

Этап фантастической аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации, развивающийся вслед за предыдущим, означает наступление более глубокой степени нарушения "психической деятельности. Клинически он характеризуется прежде всего резким усилением деятельности воображения, появлением фантастических бредовых концепций и парафренизацией симптомов (психических автоматизмов, бреда особого значения, бреда инсценировки, ложных узнаваний и т. д.). Продукты воображения (воспоминания, мечты, фантазии) делаются центральными явлениями мышления больных, вытесняя, дезактуализируя или ассимилируя реальные события, происходящие в это время. Деятельность воображения становится доминирующей формой мышления, представления о материальном мире и самосознания. Фантастический смысл приписывается и личным воспоминаниям, и прежним знаниям, и происходящим вокруг больного событиям, и явлениям субъективной сферы. Фабулы фантастического бреда выражают эту именно новую модальность искаженного отражения, эту фантастическую дереализацию и деперсонализацию. Восприятие и чувствование больных, как и на предыдущем этапе, является бредовым, но бредовой смысл воспринимаемого становится фантастическим. Окружающие лица принимаются за ученых, актеров, политических деятелей, посланцев иностранных государств, воображаемых родственников. Широкий размах приобретают и явления психического автоматизма (воздействие на мысли, настроение осуществяется из научных центров; их мысли записываются и передаются за границу; происходит мысленное общение со знаменитыми людьми; появляется возможность мысленного излечения больных и т. д.).

Характерным для этого этапа является появление у больных чувства повышенной социальной значимости (бред величия, высокого происхождения) или, напротив, бред Котара.

Особенностью фантастических бредовых переживаний больных является то, что грандиозные последствия воображаемых событий и часто сами события либо еще не совершились (бред ожидания, наблюдаемый даже при субэкстатических состояниях), либо они совершились вне поля рецепции больного. В высказываниях больных преобладают выражения: “идет подготовка”, “будет”, “наверно, будет”, “казнят” и т. д. Поведение больных то адекватно реальным стимулам обстановки, то в значительной степени определяется фантастическими бредовыми идеями.

Фантастическое видоизменение охватывает и прежние бредовые фабулы, там, где тематика бреда была относительно стойкой. Бред осуждения, ипохондрический бред, бред преследования, переоценки своих возможностей и т. д. приобретает фантастический характер. Обстановка воспринимается как место подготовки к особой миссии (школа космонавтов, школа разведчиков), к страшным пыткам (место для умирающих больных, для приговоренных к публичной казни). Аффективные расстройства наблюдаются постоянно, но они большей частью больными переживаются в форме радостного или тягостного ожидания фантастических событий. Отчетливо выступают и психомоторные нарушения в виде заторможенных движений и застывшей мимики или гипержестикуляции, гипермимии, порывистых движений, ускоренной речи. Часто наблюдается характерный симптом “борьбы двух лагерей” (разделение окружающих лиц на преследователей и защитников, на друзей и врагов). В воспоминаниях о реальных событиях больными выявляются ранее не замеченные ими обстоятельства и детали, “доказывающие” верность фантастической бредовой концепции. В результате отдельные события из прошлого больного приобретают новое, фантастическое значение (ретроспективный фантастический бред).

Как и на предыдущем этапе, нет грубого нарушения ориентировки в месте и времени, но имеется бредовая или двойная ориентировка в обстановке.

Этот этап приступа имеет много общего с предыдущим. И здесь остается бредовое восприятие и бредовой синтез чувственных данных (отмечается бред значения и инсценировки), но бредовой смысл становится фантастическим. Поэтому и степень “правдоподобности” бредовых переживаний резко ослабевает. Усиливается разрыв между чувственными данными, необходимыми для сознательного отражения, и личностным смыслом, усматриваемым больными. Вместе (или наряду) с картиной мира и представлением о собственной личности, основанных на знаниях, на реальных событиях, прошлом опыте, в сознании больных создается новая бредовая фантастическая концепция. Наступает резкий сдвиг в сторону все более оторванной от отношений реального мира психической деятельности. Мышление все больше и больше теряет свои связи с данными органов чувств и не контролируется прежним опытом, в сознании все в большей степени “презентируются” представления, мысли, образы замкнувшейся во многом в себе мыслительной деятельности. Описанный этап означает наступление в психической деятельности больных того качественного сдвига, который является условием (а его проявления — клиническими предвестниками) развития онейроидного помрачения.

Переход, на новый этап очень часто сопровождается появлением выраженной растерянности (или резким ее усилением, когда она наблюдается и на предыдущих этапах), массивными психомоторными расстройствами (возбуждением, немым или с речевой бессвязностью, ступорозно-экстатическими позами), бурными и часто лабильными аффективными расстройствами (тревога, страх, экстаз), усилением психических автоматизмов (“вихрь” в мыслях, “сенестопатические бури”, чувство потери власти над своим поведением). Многие больные рассказывают о своеобразном псевдоафатическом нарушении: речь окружающих вдруг делается непонятной, слова звучат как звуковые сочетания непонятного языка, наступает “искусственная глухота”. В других случаях из разговоров окружающих они слышат только отдельные слова.

Наступающее онейроидное помрачение имеет очень сложную клиническую картину. Основные его психопатологические особенности были отмечены еще в прошлом веке (обилие образных чувственных фантазий, нарушение ориентировки и чувства времени, выраженное расстройство настроения, сновидное состояние сознания). Особенно интересные описания и ценные замечания содержат, как увидим далее, работы В. X. Кандинского. Позже Mayer-Gross (1924) выделил как существенные черты онейроидного состояния незавершенность и сценоподобность переживаемых грезоподобных событий, наличие кататонических симптомов, психических автоматизмов.

Анализ нашего материала показал, что по своим психопатологическим особенностям онейроидный синдром в своем принятом клиническом объеме не является однородным состоянием. Это было отмечено и ранее и нашло свое выражение в таких терминах, как “диссоциированный ониризм”, “ориентированный онейроид”, “псевдогаллюцинаторный и иллюзорный ониризм” и др.

Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации характеризуется усилением и сенсориализацией фантастических бредовых идей, иллюзорно-фантастическим восприятием окружающей обстановки и грубым нарушением самосознания. Фантастические переживания из явлений внутренних, субъективных превращаются в события, происходящие в сферах чувственности. Обстановка воспринимается как сцена ожившей сказки, научно-фантастического романа, древних исторических событий, наступившей новой эры. Окружающие лица—это герои сказок, исторические персонажи, олицетворение образов, созданных всеми формами человеческого воображения. Мистика, волшебство, научная фантастика, романтика и ужасы прошедших времен переживаются больными как события, происходящие на их глазах, в разных сферах рецепции и чувствования. Большая образность, чувственность и фантастичность характерны и для расстройств самосознания. Больные чувствуют, как обрастают шерстью, покрываются чешуей, превращаются в животных, в младенцев, в стариков; испытывают чувство раздвоения, появления двойника, превращения в другое лицо и т. д. Явления психического автоматизма также достигают большой чувственности, образности и фантастичности. Больные ведут разговоры с дальними странами или планетами, с мистическими персонажами и покойниками. Мышление больных приобретает новые необычные свойства: полную прозрачность, способность проникать во все области реального мира и мира фантазий, почти осязаемую чувственность для больного. Характерной особенностью этого периода является большая пластичность, изменчивость переживаний больных под влиянием как продуктов их мыслительной деятельности, сновидений, ощущений, так и отдельных деталей окружающей обстановки. Услышанное слово, изменение позы или выражения лица собеседника, замеченный рисунок на коробке, число на обложке и т. д. могут служить толчком для возникновения новых фабул, для фантастического перевоплощения обстановки в новый сказочный пейзаж, для изменения направления прежних переживаний.

Все это показывает, что на этом этапе образная фантастичность становится модальностью не только мышления, но и восприятия, чувствования, самосознания. Для мышления больных, ставшего предельно образным и фантастичным, характерно преобладание символики и резкое ослабление приемов логического осмысливания чувственных данных. Вместо каузальных связей и реальных отношений устанавливаются символические связи и магические взаимозависимости: дождь—это слезы страдающего друга; пролетевшие за окном птицы—это души знакомых; линия на стене—это линия раздела двух миров; больной должен есть медленно и осторожно, иначе другим людям будет плохо; надо все время держаться лицом к солнцу, чтобы оно не сожгло землю, и т. д.

Очень часто у больных отмечаются расстройства восприятия. Последнее делается временами “нецепким”, “скользящим”, “суженным”, недостаточно емким. Периодически отдельные предметы, поступки, события не воспринимаются (вещи вдруг исчезают или появляются, как по волшебству). Предметы и лица то как бы покрыты дымкой, выглядят несколько тусклыми, то, наоборот, выделяются яркостью, рельефностью, живостью красок, “как в цветных кинокартинах”. Выраженные аффективные реакции этого периода отличаются часто большой лабильностью, резкими полярными колебаниями и переходами. Кататонические симптомы составляют почти постоянный мимико-моторный фон состояния больных и во многом определяют их внешний вид и поведение. Характерными симптомами этого этапа являются нарушение чувства времени (скачкообразное течение, отсутствие чувства времени, фантастическое определение даты) и амнезия своего поведения, высказываний, реакций. Временами на короткое время возникают псевдопараэйдолии, яркие псевдогаллюцинаторные образы и очень часто целые красочные, мобильные сцены, “как на экране”.

Эпизоды визуализации содержания сознания больных предвещают наступление истинного онейроидного помрачения сознания. Больные погружаются в мир фантастических переживаний, ставших для них визуализированной, на какое-то время единственной формой субъективного и объективного бытия. Реальность, даже в фантастически искаженном виде, характерном для предыдущих этапов, перестает восприниматься или “выносится за скобки”. Перед “внутренним оком” (В. X. Кандинский) разворачиваются красочные грандиозно-драматические события (баталии, сказочные приключения, межпланетные полеты, космические и земные войны, мировые катастрофы и апокалиптические сцены, волшебные метаморфозы и т. д.). Это состояние отличается по своей психопатологической структуре как от состояния предшествующего “иллюзорно-фантастического этапа”, так и от последующего этапа фрагментарных онейроидных переживаний. Кроме отрешенности от реального мира и преимущественно зрительной сенсориализации содержания сознания, характерны еще: сказочно-фантастический драматизм и сценичность переживаемых событий; грубое расстройство самосознания (растворение, “дробление” своего “Я”, чудовищные метаморфозы, сказочные перевоплощения); расстройство представления о пространственно-временных отношениях между переживаемыми событиями; обилие символических и магических связей между живым и неживым, между субъективным и объективным. Все эти симптомы отражают наступающее грубое нарушение чувственной дифференциации в сознании больных явлений отражения объективного мира и явлений субъективной сферы. Становится невозможным отражение предметов и явлений в их чувственной отделенности. При всей причудливости сочетаний, перевоплощений, слияний, незавершенности переживаемых грезоподобных событий последние, как правило, объединены общей драматической сюжетной линией. Это придает им характер сцен, кадров и действий грандиозно-фантастических образных драм и фильмов, в которых больной бывает одновременно или последовательно зрителем, главным персонажем, жертвой, виновником совершаемых катастроф и злодеяний или исторических подвигов и всемирных празднеств, грандиозных космических событий.

Мы говорили о фактически полном отключении от реального мира как о существенной особенности онейроидного состояния. Нужно добавить, что отдельные раздражители могут проникать в сознание больных, но они мгновенно превращаются в детали переживаемых событий, часто влияя на их характер или направление. Стук в двери воспринимается как канонада начавшейся войны; при прикосновении к плечу больного у него “появляются крылья” и он “превращается в ангела”; резкий запах означает отравление всего живого и т. д. Описанное состояние сопровождается максимально выраженными кататоническими симптомами (ступор с зачарованностью, патетика с экстазом) и очень интенсивными аффективными реакциями, которые тесно связаны с онейроидно-бредовыми событиями. Больные не помнят своего поведения в этот период, но довольно подробно при прояснении сознания могут рассказать о “грезах” и “галлюцинациях”.

Так как истинное онейроидное помрачение сознания, как правило, длится недолго и чередуется с менее глубокими степенями помрачения, его симптомы в клинических описаниях обычно перечисляются рядом с проявлениями и других этапов.

Истинное онейроидное помрачение чаще всего представляет собой “кульминационный этап” (А. В. Снежневский, С. Т. Стоянов) приступа периодической шизофрении, после которого быстро или более медленно наступает ремиссия.

Изучение клинической картины и динамики “фебрильной кататонии” дает основание думать, что ее аментивноформная клиническая картина представляет собой более глубокую степень расстройства сознания и может быть определена как этап аментивноподобного помрачения сознания, составляющий у части больных самую глубокую степень психического нарушения. Визуализированные, грандиозно-фантастические сценоподобные переживания больных предыдущего этапа становятся фрагментарными. Нет объединяющей драматической линии. Больными переживается не фантастический сценарий, а отдельные его кадры. Наступает спутанность внутри грезоподобных фантастических событий. Этот период болезни обычно амнезируется полностью (не только поведение и реальная обстановка, но и сами фантастические переживания). О грезоподобных переживаниях больных можно судить по отдельным их спонтанным высказываниям и ответам в остром состоянии. Все это делает клиническую картину при этом состоянии близкой к аментивной. Это состояние, кроме многих случаев классической фебрильной кататонии, наблюдается и, в некоторых приступах послеродовой периодической шизофрении и других нефебрильных приступах.

Изучение динамики угасания расстройств (спонтанного или при лечении) подтвердило верность наблюдения авторов, говорящих о смене описанных этапов в обратном порядке (А. В. Снежневский, С. Т. Стоянов). Эта закономерность хорошо выступает и в видоизменении характера бредовых переживаний, и в динамике становления критического к ним отношения. Во многих случаях наблюдаются этапы, которые “выпали” при развитии приступа. Отмечены и отдельные особенности обратной динамики: лабильность состояния сознания (внезапные кратковременные наплывы онейроидно-фантастических переживаний), меньшая выраженность или отсутствие растерянности, большая инертность и монотонность аффективных расстройств.

Изложенная динамика психопатологической структуры полного приступа периодической шизофрении во многом представляет собой, как уже было сказано, абстрагированную плавную кривую нарастания расстройств. Этапы, выражающие разную степень нарушения психической деятельности, расположены в строгой временной последовательности. Как мы увидим, в клинической практике число приступов, при которых наблюдается такая стройная, последовательная во времени смена этапов, не очень велико. В рамках отдельного приступа продолжительность, выраженность, повторяемость отдельных этапов очень часто бывают различными и это затрудняет общую клиниюо-психопатологичеокую оценку приступов и их типологию. На протяжении отдельного приступа отмечаются значительные колебания глубины психического расстройства, что клинически выражается в “полиморфизме” симптомов, в лабильности психического состояния больных.

В приведенном описании психопатологической структуры приступов мало внимания было уделено многим важным проявлениям психоза. Так, мы очень суммарно коснулись динамики аффективных и психомоторных расстройств, динамики отношения больных к своим болезненным переживаниям, различных форм поведения больных. Все эти клинические параметры психоза по своему характеру относятся к наиболее изменчивым и нам представляется более оправданным их рассмотрение в рамках конкретных клинических типов приступов.

Прежде чем продолжить анализ психопатологической картины приступов, приведем клинические примеры.

Больной Р-ин М. И., 1938 года рождения. Тетка по отцу психически больна, дважды лежала в психиатрической больнице. Во время приступов была неподвижна, не отвечала на вопросы, отказывалась от пищи. Последние несколько лет живет дома, работает, в семье считается здоровой. Отец погиб во время войны. Мать здорова, по характеру добрая, спокойная. Старшая сестра и брат здоровы, работают. Младший брат 11 лет в последнее время стал “нервным”, непослушным, плохо учится. Больной родился в срок от второй беременности. Рос и развивался нормально. Перенес корь, свинку, в семилетнем возрасте тяжело болел брюшным тифом, был “в забытьи”. По характеру был добрым, подвижным, любил шумные игры. В 8 лет пошел в школу, учился хорошо, предпочитал гуманитарные предметы, по математике успевал хуже. В школе был достаточно общителен, со всеми был в хороших отношениях, охотно принимал участие в общественных делах, увлекался работой в кружках. Дома бывал замкнут, неразговорчив, с матерью своими заботами не делился. Был мечтателен, часто думал о дальних путешествиях, хотел стать штурманом дальнего плавания. Иногда мечтал о необыкновенной машине, которая могла бы за час доехать, например, до Парижа. Часто ярко представлял себе эту машину. Вообще всегда думал образами, когда вспоминал что-нибудь, в голове вставали яркие образы этих событий. Окончив 7 классов, поступил в техникум общественного питания, учился хорошо. В 1958 г. женился. В том же году, с III курса, был призван в армию. Служба в армии шла успешно, находил время заниматься спортом, получил разряд по баскетболу. Товарищи любили его, хотя он был “скорее серьезным, чем веселым”. Демобилизовался в 1962 г. Вернулся в Москву, стал работать поваром в ресторане.

Летом 1962 г. почувствовал себя плохо, стал неразговорчивым. Жаловался, что у него нет аппетита, ничего не ел. Стал по малейшим причинам раздражаться, надолго портилось настроение. В конце лета очень уставал, все время чувствовал какую-то раздраженность, плохо спал. Продолжал работать, со всеми обязанностями справлялся. В первых числах сентября сон еще больше нарушился, три ночи совершенно не спал, продолжал ходить на работу, но стало труднее соображать, появилась какая-то растерянность, не мог понять, где что лежит и что надо делать. Жаловался на это сотрудникам. Появилось смутное ощущение тревоги, казалось, что вот-вот что-то случится. На 4-й день бессонницы (6 сентября) стало совсем плохо, ничего не мог сообразить, мысли наплывали и путались. Подумал, что сходит с ума. Ушел с работы, стал искать психиатрическую больницу, заходил в разные поликлиники. В одной из них принял какое-то лекарство. После этого ему стало несколько легче, решил пойти домой и вызвать врача. Очень устал, но не мог сообразить сесть в автобус, всюду ходил пешком. Все окружающее было странным, необычным, подернутым какой-то дымкой. С трудом дошел до дома, сказал матери, чтобы она вызвала врача, сам лег и как будто заснул. По словам матери, выглядел странным, осматривался по сторонам, повторял, что сходит с ума. Мать пошла за врачом. Вернувшись, увидела, что больной встал, зло посмотрел на нее и потребовал нож. Ножа она ему не дала, тогда он быстро подошел к окну, открыл его, мать и сестра схватили его за ноги, но он злобно оттолкнул их и спрыгнул с 4-го этажа вниз. Сам больной был в это время как во сне: помнит, как подходил к матери, что-то говорил ей, потом отчетливо помнит, как оттолкнул родных и с силой выбросился из окна, но не знает, почему это сделал. Мыслей о самоубийстве не было, голосов не слышал. Это было странное чувство — знал, что обязательно должен выпрыгнуть. Страха не испытывал. Помнит, как пролетел один этаж. Потом очнулся на асфальте, кругом было много народу, кричал: “Убейте меня”. Помнит, как приехала санитарная машина. В больнице что-то прояснилось, стал очень жалеть, что прыгнул. Потом, лежа на операционном столе, снова просил, чтобы его убили. Сначала понимал, что находится в больнице, потом вдруг показалось, что он совсем в другом месте. Показалось, что его посадили в тюрьму. Пища казалась странной, думал, что она приготовлена из мертвечины, отказывался есть, его кормили насильно. Перестал различать день и ночь, не ощущал времени. Вспомнилась вся жизнь, проносились яркие образы прошлых событий. Потом возникла мысль, что все, происходящее с ним, не болезнь, а какое-то испытание, что все легко может прекратиться. Ему казалось, что с минуты на минуту его могут запустить в космос. Был беспокоен, метался, кричал. Помнит, что его привязывали к кровати. Оставался беспокойным почти все время пребывания в хирургическом отделении: выкрикивал слова команды, пытался вставать.

Потом появилось ощущение полета — испытывал такую же головную боль, как раньше, когда летал на самолете. Это состояние колебалось, иногда приходил в себя, мог даже читать, хотя часто казалось, что в журнале описаны эпизоды из его жизни. Потом появились голоса, они были очень разнообразны, их было много, причем звучали они и снаружи, и внутри головы, голос внутри был тихий, размеренный, он говорил, что надо делать и больной слушался его. Иногда это был один очень мощный голос, похожий на голос известного диктора, он руководил космическим полетом, отдавал приказы — куда лететь, куда повернуть, можно или нельзя приземлиться. Позже понял, что воспринимал таким образом голос милиционера, который на улице через микрофон регулировал движение.

Он чувствовал себя пассажиром космической ракеты, ракета была фотонной и мчалась с огромной скоростью. Он летел в космосе, переносился в другие галактики и перед ним развертывались целые космические пейзажи. Реальная обстановка отодвинулась на задний план, иногда причудливо переплеталась с болезненными фантазиями. Потолок в палате был неровный, состоял как бы из ряда арок. Ему казалось, что это звенья космического поезда, который летит, вращаясь, как велосипедная цепь. Когда открывали дверь, он видел в коридоре круглую матовую лампу—она казалась ему Луной, вокруг нее ясно видел светящиеся траектории ее многочисленных естественных спутников. Видел звезды, млечный путь. Видел землю, которая представлялась огромным шаром где-то далеко внизу, этот шар то приближался, то удалялся. Слышал множество голосов внутри головы, которые разговаривали о полете. Иногда, особенно ночью, эти голоса руководили его действиями. Все остальные больные представлялись пассажирами ракеты. Настроение было приподнятым, казалось, что он полководец в масштабе всей вселенной; если будет космическая война, то он будет руководить ею. За ним ухаживали (медицинские сестры), видел в этом подтверждение своим мыслям.

Потом голос диктора скомандовал приземлиться. Вскоре после этого почувствовал, что летит уже не в ракете, а в самолете ТУ-114. Ощущал, как под ним дрожит от движения самолета койка, ясно видел землю, которая тоже выглядела шаром, как из космоса. Во время посадок земля приближалась, видел города, аэродром. Оказывался то в Москве, то в Ереване. Видел гору Арарат, другие горы, поросшие лесом. Глаза были то открыты, то закрыты—это не имело значения. Однажды увидел себя на стадионе в Ереване. Ясно видел зеленое поле, зрителей, футболистов. Внимательно следил за игрой, кричал, подавал советы, потом стал судьей матча. По словам больного, это было “нечто среднее между сновидением и галлюцинациями”. Продолжал слышать голос диктора, который комментировал игру. Говорит, что непосредственно перед этим эпизодом получил из дома пачку печенья с ярким восточным орнаментом на обертке; сразу по ассоциации увидел себя в Ереване. Потом опять летел на ТУ-114 в Москву. Стекло в окне палаты представлялось пультом управления, медицинские сестры — бортпроводницами. Оказался в Москве, видел себя, то в метро, то на улице, вокруг было много людей, автобусы, машины.

Потом настроение изменилось. Стало казаться, что он живет уже многие века, и будет жить вечно. Это было очень тягостно, мучительно. Казалось, что весь мир прекращает существование, все живое начинает погибать, распадается органическая материя. Слышал странный гул, шум, думал, что это выделяется радиация, газ, который и губит все живое. Проходило в обратном порядке много веков, несколько эр. Он тоже должен был погибнуть. В живых должны были остаться только санитары, которые, чтобы спастись, перекачивали себе кровь других людей (видел ампулы для переливания крови). Ими кто-то руководил, какие-то “академики”, которые изредка появлялись.

На крыше соседнего дома видел антенну, из которой исходила радиация. Она действовала на него, жгла ему ноги. Он слышал голоса, отдававшие ему приказы, в случае их невыполнения его угрожали испепелить. Видел себя в преддверии ада: вот-вот должны были начаться адские муки. Санитары представлялись чертями, которые перетаскивали на носилках умерших, вновь поступающие больные представлялись умершими. Сам он тоже был мертв, чувствовал, как разлагаются ноги. Иногда на них действовала радиация, иногда ее направляли на голову, и тогда он чувствовал, как у него высыхает мозг.

Временами все исчезало, как будто приходил в себя, понимал, что находится в больничной палате. В такие минуты появлялась слабая надежда на выписку. В то же время думал, что вряд ли ему придется еще когда-нибудь ходить по улицам — ведь все погибло.

Однажды утром, проснувшись, увидел как мимо него на каталке провезли груду больших змей. Внимательно рассматривал их, змеи были большие, толстые, голубоватого цвета, с зигзагообразным желтым узором на коже. Позже понял, что принимал за змей полосатые больничные одеяла. За окном пели птицы, садились на подоконник. Понял, что находится в зоопарке. Реальные предметы снова отошли на задний план, ясно видел себя в зоопарке. Боялся, что в палату войдет тигр и растерзает его. Стало казаться, что его жена превратилась в лисицу, сам почувствовал, что обрастает шерстью и превращается в медведя. Не мог понять, в чем дело, до тех пор, пока не увидел санитара, напоминающего какого-то знакомого. Вдруг понял, что это—Дуров, что он превращает людей в животных. Вскоре понял, как это делается: “Дуров” принес ему кефир, который показался ему специальной сывороткой.

Через окно ясно видел росомах. Они друг за другом быстро пробегали мимо, поэтому подробно рассмотреть не успел, но помнит, что они были довольно большие, шерсть их была желтоватого цвета, глаза ярко блестели, видел, как они скалили зубы.

Однажды, когда его кормили манной кашей, почувствовал себя младенцем, которому еще предстоит сделать первые шаги. Казалось, что вся жизнь должна начаться сначала. Этот эпизод был очень кратковременным. Потом вдруг увидел себя в церкви. Окружающие были служителями, один из больных—священником. Его одеяло казалось богато расшитым облачением. В церковь приходили какие-то студенты, они обманывали старух, смеялись, отнимали у них золото. Слышал, как студенты, смеясь, рассказывали об этом друг другу. Себе казался очень богатым, владельцем заводов, фабрик. В пятнах, трещинах, узорах стен видел какие-то лица, портреты. Однажды увидел портрет жены, она держала розу. Портретов было много, они возникали легко, стоило только присмотреться. Выражение лиц менялось, они то улыбались, то хмурились.

Потом вдруг все переменилось. Увидел себя на киносъемке. Дело происходило на Мосфильме, сам был то актером, то режиссером, то оператором. Лампу в палате принимал за объектив. Ставил несколько фильмов: “Моя бедная любимая мать”, “Война и мир”, “Крысы”.

Все окружающие казались актерами, разыгрывали свои роли. Все имело отношение к постановке: в перерывах между съемками приносили еду, блестящие подносы принимал за отражатели света. Актеры не разговаривали, озвучивание фильма должно было начаться позднее. В то же время продолжал слышать множество голосов то внутри головы, то извне, в особенности тот же голос диктора, который руководил съемками. Слышал своеобразный голос, всегда совпадающий с тиканьем стенных часов.

Казалось, что настало время, когда разговаривать друг с Другом уже не надо: люди научились узнавать мысли друг друга. Ясно ощущал, что его мысли улавливаются окружающими, сам тоже воспринимал чужие мысли.

В этом состоянии был переведен 22/IX 1962 г. в Московскую психиатрическую больницу № 1 имени П. П. Кащенко. Ехали поздно вечером, “на улице (никого не было, все казалось мертвым, застывшим, неподвижным. Понял, что это результат действия радиации, что на земле никого не осталось. В то же время считал, что его везут на другое место съемок, к актерам.

При поступлении в больницу был малодоступен, на вопросы отвечал еле слышным голосом, лицо было невыразительным, гипомимичным. Передвигался медленно, больше лежал. Настроение было пониженным, думал, что лечащий врач—следователь, боялся, что его посадят в тюрьму. Однако эти высказывания были очень отрывистыми и нестойкими. Продолжал чувствовать себя режиссером, по-прежнему проводил киносъемки. В окружающих больных узнавал известных актеров.

С первых дней пребывания в больнице больной стал получать по 20 мг стелазина и 50 мг аминазина в сутки. Состояние постепенно стало улучшаться. Однажды увидел в окно землю, деревья, очень обрадовался —“как впервые народился”. Потом постепенно стала появляться критика, понял, что находится в больнице, исчезли фантазии, окружающее обрело реальность. Познакомился с больными, начал играть в настольные игры. Первое время, когда смотрел телевизор, казалось, что показывают отрывки из снятых им фильмов. Потом это прошло. Дольше всего оставались голоса, особенно по вечерам, однако относился к ним критически, сам называл их галлюцинациями. Потом прошло и это.

Охотно, с критикой рассказывает о своем заболевании, припоминает подробности. Подчеркивает, что все его фантазии провоцировались обычно каким-нибудь реальным событием (например, восточный орнамент на пачке печенья вызвал “полет” в Ереван и т. д.). Категорически отрицает, что выбросился из окна под влиянием голосов, не может объяснить, зачем сделал это. Настроение ровное, устойчивое. Память хорошая. Интеллект без заметных нарушений.

Внутренние органы без патологии, состояние после оскольчатого перелома обеих пяточных костей с деформацией стоп.

Лабораторные данные без патологии. Выписан 3/III 1963 г. Диагноз: шизофрения, онейроидная кататония.

Отнесение психоза к группе острых шизоаффективных вряд ли может подвергаться сомнению. Спонтанное начало болезни, характерная клиническая картина (и своей динамике и своем содержании) являются вместе с характером последовавшей ремиссии довольно вескими доказательствами периодического течения психоза. Это подтверждает и наследственная отягощенность сходными острыми психозами.

В развитии психоза довольно четко можно выделить этап аффективных нарушений (в виде депрессии с раздражительностью, ухудшением сна и аппетита, утомляемостью, малой разговорчивостью при слабой выраженности чувства тоски). После периода полной бессонницы больному стало труднее соображать, возникли тревога, ожидание беды. Одновременно появились явления ментизма и опасение, что он лишается разума. В это же время наряду с чувством собственной измененности появилось чувство странности и необычности окружающей обстановки. Все эти симптомы, как мы видели, характерны для этапа бредового аффекта. Таким образом, первые два этапа приступа отчетливы и во времени следуют друг за другом. Этап бредового аффекта завершился суицидальной попыткой. В наступившем после этого остром состоянии наблюдались преимущественно те симптомы и переживания, которые характерны для онейроидного состояния. Этап истинного онейроидного помрачения (визуализированные драматические сновидно-фантастические переживания в виде космических полетов и других грандиозных событий) переходил в состояния иллюзорно-фантастического восприятия с перевоплощением обстановки, окружающих лиц и самого себя (палата — это фотонная ракета, преддверие ада; окружающие лица—черти, сам он мертв, превращается в медведя, младенца). Мы считаем важным подчеркнуть, что фантастические иллюзорные переживания у больного возникали чаще всего под влиянием какого-либо внешнего раздражения или ощущения. В данном случае наблюдались характерные для многих больных с глубокой степенью расстройства переживания конца света, гибели всего живого, всемирных катастроф и т. д.

При постепенном улучшении состояния наблюдались расстройства, позволяющие отнести их к разным степеням нарушения, но в обратном направлении: этап мегаломанического фантастического бреда (когда он считал себя очень богатым, владельцем заводов); этап бредового восприятия с инсценировкой (вокруг киносъемка, люди читают мысли друг друга, вербальные галлюцинации). У этого больного при угасании приступа наблюдалось эпизодическое возникновение более глубоких степеней нарушения сознания (при переезде в больницу—мысли, что на земле все погибло; кратковременное убеждение, что по телевизору показывают фильмы, снятые с его участием и т. д.).

Динамика развития приступа показывает, что при всей сложности и лабильности состояния при подобных психозах возможно определение структуры.

В приведенном наблюдении симптомы, характерные для глубоких степеней психического расстройства, так часто и быстро чередовались, что клиническое состояние больного было спутанно-онейроидным с выраженными кататоническими симптомами (возбуждение, ступор), аффективными расстройствами с фантастическими бредовыми переживаниями (меланхолический бред громадности или мегаломанический бред), глубоким расстройством сознания (дезориентировка, грезоподобные видения). Отмеченную сложную структуру психоза нельзя свести к одному из классических синдромов (бредовому, кататоническому, аффективному, аментивному и т. д.). Но тем не менее наблюдавшиеся многочисленные симптомы могут быть включены, как нам представляется, в описанные этапы полного приступа онейроидного психоза. Судя по характеру переживаний, аффективный фон был неустойчив, часто чередовались состояния экстаза с предельной тревогой. И в том и в другом случае аффективные расстройства переживались больными в виде фантастических событий (разновидности бреда громадности, чудовищных перевоплощений). Нужно далее отметить, что переход в онейроидное состояние в приведенном наблюдении произошел стремительно и в начале психоза как бы выпали из стереотипа развития отдельные этапы, в частности этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации. Однако при угасании психоза наблюдались в обратном порядке “пропущенные” в начале психоза этапы.

Больная Э-ль Э. Я., 1938 года рождения. Бабушка по матери и дядя в возрасте 50 лет заболели психически (подробности неизвестны). Отец больной перенес гриппозный энцефалит без тяжких последствий. Мать здорова. Беременность у матери протекала нормально. Больная росла и развивалась здоровой, достаточно общительной. Отмечалась лишь некоторая медлительность и повышенная стеснительность. Четыре года училась хорошо, с 5-го класса успеваемость ухудшилась, несмотря на прилежность. В последних классах училась с трудом, но все же окончила десятилетку. В подростковом возрасте отличалась большой впечатлительностью, была мечтательницей. После увиденной кинокартины могла всю ночь не спать. Особенно захватывали музыкальные, исторические кинофильмы. Больной нравилось, лежа в постели, “всю ночь мечтать и думать о жизни”. С окружающими мало делилась своими мыслями.

В возрасте 15 лет появилась раздражительность и временами грубость. Тогда же, после того каж ей “нагадали”, что она умрет в 19 лет, долго об этом думала, не могла избавиться от страха хотя и понимала, что это глупость.

В возрасте 17 лет весной был период, когда больная мало спала, испытывала “возбужденность”, много читала по ночам. Болели сердце и голова, немели язык и губы. Вслед за этим наступило состояние, когда больная стала хуже соображать, стала тупой, апатичной. После летнего отдыха восстановилось обычное самочувствие. Осенью того же года (1955) после безуспешных вступительных экзаменов в институт почувствовала себя одинокой, стала избегать общества подруг, было угнетенное состояние, усилился caмоанализ, появились грустные “философские” размышления. Тогда же временами окружающее отдалялось, “не задевало эмоций и переживаний”. Окружающим она казалась вялой и апатичной. Вскоре появились ипохондрические опасения, стала обращаться к врачам, жаловалась на головные боли, на плохой сон, опасалась серьезного заболевания, придерживалась строгого режима. Такое состояние кратковременными периодами улучшения продолжалось до конца 1955 г.

В феврале 1956 г. (18 лет) на фоне пониженного настроения заболела “гриппом”. Была высокая температура, около месяц лежала дома, резко похудела. Вскоре появилась тревога, сначала за страну, а через несколько дней (в начале марта 1956 г.) “вдруг припомнила”, что ей “загадали” смерть в 19 лет. Появился страх смерти, затем тревога за родных, боялась, что их потеряет, Отмечалась рассеянность и растерянность. Когда одевалась, надев наполовину чулок, не знала, что делать дальше, не знала, как себя; вести, не могла принять определенное решение. Однажды, когда ее вывели на улицу, показалось, что на нее, кружась, падают деревья и стены домов. Сильное впечатление производили цветные афиши.

14/111 1956 г. впервые поступила в Московскую психиатрическую больницу № 1 имени П. П. Кащенко.

При поступлении на вопросы почти не отвечала, была тревожной, металась, вырывалась, плакала, повторяла: “мамочка, мамочка!”. В отделении правильно ориентирована в месте, времени, обстановке. Себя больной не считала, испытывала страх смерти, боялась, что ее никогда не выпишут. На душе было “ожидание беды для себя и для родных”. Эта беда могла наступить в любую минуту “от людей и от вещей”. Она неблагодарная, потому что ничего не делает. К ней по-особому относятся и относились раньше. Было чувство, что за ней следят “с целью преследования”. В голове наплывы и перерывы мыслей.

В отделении стала несколько спокойнее. В момент беседы рассказывая о бедах, которые могут случиться с ней и с родными иногда улыбалась. В последующие дни находилась среди больных, временами пыталась читать книгу, отмечалась медлительность в движениях, задержка в ответах, малоподвижная мимика. Временами лицо при беседе краснело, на глазах появлялись слезы. О своих переживаниях рассказывала неохотно.

Со стороны соматического состояния: несколько инфантильного телосложения. Внутренние органы без отклонений. Был выявлен легкий экзофтальм, потливость ладоней. Очаговых неврологических симптомов не было.

Клинические анализы крови, мочи, сахар крови без отклонений.

В течение нескольких недель больная оставалась двигательно заторможенной, медлительной, малодоступной, жаловалась, что ей скучно. В отделении была молчалива, временами внезапно начинала смеяться. В голове бывали мысли, что “вокруг все ненастоящее”, но конкретных бредовых оценок обстановки не высказывала. Иногда ей казалось, что и она стала “не как все люди, а какая-то другая, особенная”.

Было проведено лечение инсулином. Перенесла 24 комы. В течение всего апреля и мая больная оставалась вялой, малоподвижной.

14/VI 1956 г. выписана домой в состоянии несколько сниженного настроения.

После выписки из больницы летом на даче стала живее. Осенью того же года стала посещать изо кружок при доме пионеров “было интересно, в кружке были хорошие ребята, всего на 2—3 года моложе”. Одновременно устроилась секретарем директора вечерней школы. Окружающие и родные считали ее совершенно здоровой. В 1957 г. (19 лет) поступила и окончила торговые курсы, стала работать продавцом в магазине музыкальной литературы, с работой справлялась. В этот период у больной была только одна подруга, с родными и сотрудниками мало общалась. В течение 3 лет отмечались небольшие колебания настроения. Осенью 1960 г. наступил отчетливый подъем настроения. Стала активнее. Поступила в вечерний университет искусств. Быстрее работала. Через 2—3 мес. настроение выровнялось. Летом 1961 г. вновь повысилось настроение. Путешествовала на туристическом поезде по стране, была оживленной, вела подробные записи своих впечатлений, “стремилась все увидеть”. Но, как заметила больная, “хорошее настроение переживала в себе, а для окружающих оно было незаметно”. Осенью 1961 г. поступила на курсы по подготовке в библиотечный техникум, записалась в кружок по плаванию, продолжала посещать лекции в университете искусств. Поздно ложилась, рано вставала. Было какое-то “восторженное” самочувствие. Иногда казалось, что лучшие радиопередачи сделаны для нее.

С декабря 1961 г. состояние изменилось: болела голова, потеряла ко многому интерес, перестала понимать лекции. На работе была вялой, на вопросы покупателей не отвечала или же отвечала грубо.

В январе 1962 г. во время эпидемии гриппа и при разговорах о войне испытывала смутную тревогу, вновь появилась нерешительность, “не знала, нужно ли считать деньги или нет”. По ночам плохо спала, “в голове вертелось много мыслей”. За несколько дней до поступления в больницу перестала спать, стало казаться, что радиопередачи содержат намеки по поводу ее поведения, как правило, упрекающего характера. Подобные же мысли возникали и при чтении газет.

6/II 1962 г. (24 года) но второй раз поступила в психиатрическую больницу.

При поступлении заторможена, на вопросы отвечает медленно, неохотно, кратко, тихим, монотонным голосом. С недоверием смотрит на врача и настороженно и несколько растерянно осматривается кругом. Услышав разговор в соседней комнате, сказала, что. видимо, говорят о ней. Со слезами говорила, что в газетах, радиопередачах, разговорах окружающих чувствует упреки по своему адресу, намеки на то, что она “бездельница, никчемная”. В отделении по ночам не спала. В первые дни в состоянии больной преобладала тревога, страх, растерянность, не могла разобраться, что происходит вокруг, много плакала. Совершила суицидальную попытку. Затем двигательная заторможенность усилилась до степени субступора и ступора. Много лежала в постели или бродила но отделению, никого не замечая вокруг; взгляд отсутствующий, мимика неподвижная.

При обращении к ней медленно поворачивала голову и молча отходила. Стала отказываться от пищи. При осмотре проявляла негативизм (закрывала глаза, с силон сжимала и отводила от себя фонендоскоп).

Было начато лечение аминазином. Моторная заторможенность несколько уменьшилась. Иногда обращалась к врачу и просила задушить ее, заявляя при этом: “Лучше меня, чем папу с мамой”. Оставалась субступорозиой, недоступной. Стала монотонно просить о выписке. Такое состояние продолжалось около месяца. После этого постепенно стала работать (трудовая терапия), отвечать коротко на отдельные вопросы.

В середине марта появились явления лекарственного паркинсонизма, которые быстро были купировапы депакином. В начале апреля перестала просить о выписке, появилась критика к болезненным, переживаниям, но о них рассказывала неохотно.

В таком состоянии 10/V 1962 г. была выписана домой.

Позже о переживаниях острого периода второго приступа больная рассказала следующее. Когда поступила в больницу, казалось, что ее никогда не выпишут. Первые дни не спала ночи напролет. Несколько раз казалось, что началась война, что происходит бомбежка. Эти мысли появились, когда услышала гул самолетов. Когда раздавали лекарства, думала, что это яд. Не всегда верила, что находится в больнице. Некоторых из окружающих принимала за своих знакомых и родных. По взглядам и поступкам окружающих лиц “поняла”, что ее считали Гитлером. Казалось, что она действительно превратилась в Гитлера, трогала свое лицо, чтобы убедиться, что нет усов. Сама “видела Гитлера в одном из врачей” и удивлялась, почему именно ее принимают за него (у врача были темные усы). Возникали мысли, что родители подвергаются пыткам, что отца обвиняют в государственной измене и поэтому просила убить ее, а не родителей. Боялась вытираться белыми простынями и надевать черные чулки, так как белый и черный цвет предвещает смерть. В голове путались мысли, думала, что эти кошмары будут продолжаться бесконечно. Хотела отравиться. Когда слышала голос соседней больной, чувствовала, что находится под гипнозом. Долгое время ощущала скованность движений, особенно рук, гораздо удобнее было держать руки на половину согнутыми, чем разогнутыми. Позже, когда уже понимала, что находится в больнице, иногда казалось во время просмотра телепередач, что они сделаны о ней и о ее сотрудниках. Так, однажды показалось во время передачи о .каком-то преступнике, что окружающие считают ее сообщницей или даже самим преступником. Иногда возникали опасения, что окружающие мужчины готовятся ее изнасиловать. По окончании приступа однажды возникла мысль, что она гипнотизирует медицинских сестер и они делают инъекции другим больным (больной тогда отменили инъекции аминазина).

Перейдем к оценке психопатологической структуры oписанных приступов.

Прежде всего отметим, что в анамнезе больной выявляются некоторые клинические факты, часто встречаемые у больных с острыми шизоаффективными психозами. Это наличие среди родственников острых психозов, повышенная впечатлительность, склонность к аутистическому фантазированию, периоды расстройства настроения.

При первом приступе довольно четко можно выделить два первых этапа описанной нами динамики приступа. Вначале на фоне подавленности с вялостью, апатией, головными болями, расстройством сна появились ипохондрические опасения. Больная посещала врачей, придерживалась определенного режима. Этот этап пониженного настроения с соматическими жалобами и сверх ценным и ипохондрическими опасениями продолжался около 3 мес. После перенесенного “гриппа” состояние больной изменилось: возникла тревога, стpax смерти, опасения за родных, нерешительность, двигательная заторможенность, временами прерываемая ажитацией. Все эти нарушения, как мы видели, характерны для этана бредового аффекта. Об этом говорят и другие отмечаемые у больной расстройства: ожидание беды для себя и родных, угроза, исходящая от людей и от вещей, смутное чувство недоброжелательного отношения, наплывы и перерывы мыслей, отдельные идеи преследования, искусственность обстановки и чувство собственной измененности. У больной не было ни нарушения ориентировки, ни стойких бредовых идей. Весь приступ ограничивался, таким образом, развитием первых двух этапов. После периода депрессии наступила ремиссия. Первый приступ можно определить) как аффективно-паранойяльный (тревожно-бредовой вариант), а в плане психопатологической динамики - как оборвавшийся на этапе бредового аффекта шизоаффективный приступ.

О том, что речь идет именно о неразвернутом приступе, говорит характер второго приступа, возникшего через 6 лет.

Второй приступ, также начавшийся с этапа аффективных нарушений (двухфазных), быстро достиг более глубокой степени расстройства. Этап бредового аффекта здесь был менее выраженным и более кратковременным и быстро наступил третий этап аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации (бред значения, ложные узнавания, иллюзорный и вербальный галлюциноз, бред гипнотического воздействия, подстроенность радиопередач, бред отравления и т. д.). Наблюдался и этап фантастического бреда (родителей обвиняют в государственной измене, ее считают крупным преступником) и более глубокий этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации (видела Гитлера, сама в него превратилась, шла война, символические восприятия и др.). Подобные переживания сопровождались выраженными кататоническими расстройствами.

При втором приступе наблюдались, таким образом, все те расстройства, которые характерны для первых 5 этапов описанной выше динамики. Не было лишь истинного онейроида (визуализированных, сновидных фантастических переживаний). Нужно отметить, что начальный период приступа был таким же, как и при первом. Оба приступа были депрессивно окрашены. Но при втором приступе хорошо выступает и отмеченная уже трудность разграничения в рамках общей клинической картины этапов более глубокого расстройства.

Далее наблюдалось при угасании психоза кратковременное обострение в виде эпизодов бреда осуждения и гипнотического воздействия.

Приведенные клинические наблюдения показывают, что нарушения, отмечаемые при манифестных приступах периодической шизофрении, являются выражением сложных психотических состояний определенного типа. “Полиморфизм” и “хаотичность” клинической картины представляют собой лишь поверхностный аспект, внешнее выражение особой лабильности разных степеней нарушения. Эти степени (градации) нарушения начинаются с возникновения своеобразных аффективных расстройств и при их усилении доходят до глубокого расстройства в виде онейроидного помрачения сознания.

Прежде чем перейти к рассмотрению природы этого нарушения, попробуем сначала показать правомерность разделения приступа на описанные выше этапы.

В существовании периода аффективных расстройств как начального этапа приступа вряд ли могут быть сомнения. Известно, что и в работах психиатров прошлого века аффективные расстройства рассматривались как начальные нарушения единого психоза, как первые этапы меланхолии со ступором, кататонии, многих видов аменции и т. д.

Известно, что, кроме аффективных приступов периодической шизофрении (циркулярных, депрессивно-параноидных), с циркулярных расстройств могут начинаться приступы онейроидной кататонии, острой парафрении, фебрильной кататонии. Отсутствие во многих старых и новых описаниях четкого выделения этого этапа отчасти объясняется либо отнесением аффективных расстройств к “почве” (дегенеративность по Magnan), к темпераменту (Leonhard), к преморбидной психопатической неуравновешенности (Guiraud), либо их описанием вместе со следующим этапом. Другая причина связана с особенностями аффективных расстройств, в частности депрессии. Слабо выраженное чувство тоски или его отсутствие, раннее возникновение сверхценных опасений (ипохондрических, сенситивных), астенические явления, вялость рассматривались во многих случаях как проявление характерологических сдвигов или особенностей. Подобная трактовка особенно часта при затяжном характере этого этапа. Это замечание относится и ко многим случаям с картиной гипомании на начальном этапе. Непродолжительность этапа бредового аффекта, его тесная связь как с первоначальными аффективными расстройствами, так и в еще большей степени со следующим за ним этапом могут объяснить, почему во многих старых работах этот период приступа не выделяется. В отдельных работах можно все же найти четкие упоминания о нем. Так, Meynert (1896) писал о “чувстве грозящей опасности” с нестойкими бредовыми высказываниями, наблюдаемыми перед развитием приступа аменции. С. С. Корсаков (1901) отмечал, что в начальном периоде острой спутанности (или безумия) имеет место “наплыв идей и аффекта страха или тоски”, после чего довольно быстро развивается полиморфный бред. О. В. Кербиков (1949) при описании синдромов острой шизофрении отметил, что “страх, растерянность, неопределенная аффективная напряженность” составляют фон, на котором развертывается кататонический синдром. Т. А. Дружинина (1956) как характерное проявление периода, предшествующего онейроидно-кататоническому состоянию, описывала “период острого бредового состояния с тревогой, страхом, растерянностью”. Эти симптомы наблюдались автором у половины больных. Conrad (1958) среди начальных проявлений шизофрении описывает стадию “тремы”, симптомы которой во многом совпадают с ранее описанным Jaspers состоянием бредовой настроенности. Как существенное проявление “тремы” Conrad приводит “напряженность с оттенком виновности, депрессивной подавленности, недоверия, а иногда чувства враждебности к нему окружающего мира”. Эта стадия предшествует “апофрении” (периоду бредового восприятия). Meduna (1950) считает страх общим симптомом для больных онейрофренией. Страх, по словам автора, является безотчетным и направлен на внешний мир, который угрожает больному и его близким. С. Г. Жислин (1965) пишет о выявлении “параноидного этапа” после продромального периода и перед развитием онейроида (при периодической шизофрении).

Выделение в психопатологической структуре приступов рассматриваемого этапа правомерно еще и по следующим причинам. Во-первых, бредовой эффект может явиться кульминационным этапом отдельных приступов. Во-вторых, в плане динамики приступа, как мы видели, бредовой аффект занимает промежуточное место между первым этапом и этапом аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации: отчуждение и непонятность явлений предшествует бредовому восприятию. Третий этап (аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации) является более продолжительным и имеет более четкую психопатологическую структуру. Он описывался многими психиатрами. В старых работах мы находили описание его основных психопатологических проявлений в рамках острой паранойи (полиморфный, метаболический, палингностический бред и т. д.). Другие нарушения этого этапа описаны многими авторами под названием бредового восприятия, острого чувственного бреда, острого интерпретативного бреда и т. д.

Более подробно особенности этого этапа приступа периодической шизофрении описаны как бред значения и интерметаморфозы (С. Т. Стоянов, 1961), как апофения (Conrad, 1958).

Этап фантастической дереализации и деперсонализации в силу своих особенностей стал выделяться относительно недавно. В старых работах его включали в бредовые синдромы и психозы либо позже—в острую парафрению, мечтательную эйфорию, бредовую меланхолию и др. Многими авторами эта степень нарушения описывалась в виде фантастического бреда; как состояние, имеющее сходство и генетическое родство с онирическим (онейроидным) бредом (Baruk, 1938, 1939); в рамках кататонии с высвобождением фантазий (Conrad). Основные особенности этого этапа, подчеркиваемые или не подчеркиваемые, содержатся в описаниях многих работ и легко обнаруживаются в историях болезни, приводимых старыми авторами.

Этап иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации тесно связан с состоянием сновидного помрачения сознания и в клинических описаниях обычно не выделяется из онейроидного синдрома. Хорошие клинические примеры этого этапа содержатся в историях болезни, приводимых Baillarger, Griesinger (при меланхолии со ступором), Meynert (при аменции), В. X. Кандинским, С. С. Корсаковым, В. Л. Сербским (при описании острых форм помешательства). В подробных описаниях онейроидных приступов, приведенных в монографии Mayer-Gross (1924), мы находим многочисленные симптомы, характерные для этого периода: иллюзорно-фантастическое восприятие обстановки (в виде монастыря, замка, пропасти), искаженно-фантастическое восприятие окружающих лиц (святые, знаменитые, аристократы); фантастические идеи превращения в бога, в труп и т. д. Этим автором подчеркивается в отдельных случаях сохранность связей с реальностью и делается попытка определить подобное состояние не как онейроид, а как “какое-то третье состояние бреда, который вместе с галлюцинациями составляет нечто чувственно целое”.

Особенности этого этапа приступа позволили выделить деградированный или диссоциированный ониризм, иллюзорный ониризм, ориентированный онейроид (Baruk, 1938). У наших больных симптомы этого этапа обнаружились почти во всех приступах, при которых на высоте наблюдались истинные онейроидные переживания, и во многих более редуцированных онейроидно-кататонических приступах.

Относительно этапа истинного онейроидного помрачения, нет надобности доказывать правомерность его выделения. Описание основных психопатологических особенностей этого состояния находим и в старых и в более поздних работах. Описывая “меланхолию со ступором” (депрессивный онейроид), Baillarger (1890) считал характерным для состояния больных “потерю сознания времени, места, лиц”, погружение в фантастический мир, многочисленные иллюзии и галлюцинации, сходство со сновидениями. Он выделил и другие особенности этого состояния (“больные путали день и ночь, у них было чувство, что на глазах повязка, внешне выглядели инертными, неподвижными, мышцы их лица были расслаблены и др.”). Хотя Baillarger и считал своих больных страдающими меланхолией, но подчеркивал, что такого рода состояние представляет собою высшую ступень “особой разновидности меланхолии, недостаточно описанной”. Baillarger задавал даже себе вопрос: всегда ли бред при ступоре является печальным?

Сходное описание сделал В. Гризингер (1881) “Больной, вырванный аномалией чувственного восприятия из своей реальной обстановки, живет в воображаемом мире. Действительность исчезла для него, как будто проваливалась перед ним, больному кажется, будто дома проваливаются, мир уничтожается... видит привидения, шествия мертвецов, подземные своды, видит, как мучают его любимейших людей... Он воображает себя в пустыне, в аду или на галерах”. Как и Baillarger, Griesinger отметил, что это состояние имеет во многих отношениях сходство с состоянием полусна и со сновидениями.

В конце XIX века исключительно глубокий психопатологический анализ, подробное описание и подчеркивание существенных особенностей онейроидного состояния находим в работах В. X. Кандинского. В описании переживаний больного Долинина В. X. Кандинский писал: “Ходя по своим комнатам из угла в угол и почти не видя предметов, находившихся у него под носом, больной внутренне видел (подчеркнуто В. X. Кандинским) все, что в те дни будто бы творилось в столице Китая как на улицах, так и в богдыханском дворце и в верховном совете мандаринов... Перед умственным оком больного развертывается новая псевдогаллюцинаторная картина—картина уличной схватки вооруженных отрядов. Долинин отчетливо видит (подчеркнуто нами.—Т.П.) псевдогаллюцинаторно солдат и командиров, слышит (частью внутренне, частью галлюцинаторно) звон оружия, команду, ружейные залпы, победные клики”.

Как мы видим, в описании В. X. Кандинского хорошо подчеркивается чувственно-визуальный и фантастический характер онейроидных переживаний. В описанных психотических состояниях этого больного мы обнаруживаем очень важные особенности онейроидного помрачения: кратковременность истинного онейроида, его большую лабильность (переход в состояние иллюзорно-фантастического восприятия), большое место символического мышления, возникновение онейроидного состояния на фоне усиленной деятельности соображения, драматизм и образно-фантастический характер переживаний, оторванность от реальности.

Во многих более поздних работах этап истинного онейроидного помрачения с отрешенностью от реальности и с завладением сознания зрительно-образно-фантастическими переживаниями оценивался как делириозно-аментивное состояние, как делириозная онейрофрения с затуманиванием сенсорной сферы и выявлением галлюцинаций и т. д.

В более детальных описаниях онейроидного состояния последних лет отмечены периоды полной отрешенности с драматической визуализацией бредовых переживаний больных. Хотя истинное онейроидное помрачение во многих работах не отделялось от менее глубокого этапа иллюзорно-фантастического восприятия, его особенности все же как-то отмечались в виде “зрительных сценических галлюцинаций”, возникающих на фоне образного фантазирования, либо как затуманивание сенсориума, либо как образный фантастический мир, либо как образно-чувственный фантастический грезоподобный бред.

Во многих работах была отмечена и подчеркнута тесная связь между истинными грезоподобными состояниями и периодами иллюзорно-фантастического искажения происходящего. Эти два состояния действительно очень близки между собой и по времени возникновения, и по частоте перехода друг в друга, и по тематической связи переживаемых больными событий.

При описании этапа фрагментарных онейроидных переживаний имеются большие трудности при изложении внутреннего состояния больных. Это обусловлено амнезией этого периода, частым (особенно в прошлом) летальным исходом. В последние годы благодаря успехам лечения фебрильной (смертельной, гипертоксичеокой и т. д.) кататонии удается установить, что до этапа амнезии и “спутанности” наблюдались те же расстройства, которые свойственны онейроидной кататонии. Кроме этого, у части больных имели место приступы, занимающие как бы промежуточное положение между развернутыми приступами онейроидной кататонии и приступами фебрильной кататонии. Сценариеподобность, сюжетность визуализированных переживаний этапа истинного онейроида предшествовали этапу многофабульных, очень лабильных онейроидных переживаний.

В литературе состояние больных на этом этапе обычно оценивается как аментивное и аментиформное, как состояние спутанности и т. д. и сближается с острой экзогенной аменцией, что неизбежно оказывает влияние на клиническую оценку некоторых типов приступов периодической шизофрении (в частности, послеродовых и провоцированных инфекцией).

Приведенные литературные данные по психопатологии острых приступов периодической шизофрении (острых атипичных психозов) показывают, что психиатрами было отмечено, что:

1) приступы часто начинаются с аффективных расстройств;

2) перед развитием “полиморфного” бреда отмечается страх, тревога, опасения;

3) среди полиморфных бредовых идей наблюдаются и фантастические;

4) фантастический бред может переходить в онирический;

5) онейроидное состояние может быть галлюцинаторным или псевдогаллюцинаторным, иллюзорным или бредовым;

6) некоторые аментиформные психозы тесно связаны с онейроидной кататонией.

Иными словами, были описаны фрагменты полной динамики приступа и была установлена связь каждого из этапов с предыдущим или со следующим за ним периодом психоза.

В отдельных работах сходные с описанными выше этапы рассматриваются как разные ступени многозвеньевого расстройства, характерного для отдельных форм или групп психозов (для всех эндогенных психозов— Conrad), для всех острых психозов (Еу), для шизоаффективного психоза (А. К. Ануфриев), для депрессивно-бредовых приступов (И. В. Шахматова).

Все сказанное дает основание для вывода, что при описании острых атипичных эндогенных психозов в их структуре и динамике достаточно постоянно отмечалась своеобразная внутренняя динамика приступов.

За полиморфизмом клинических проявлений в рамках отдельного приступа и за многообразием или устойчивой картиной повторных приступов выявлялась динамическая, закономерно нарастающая психопатологическая структура, ведущая от аффективных нарушений к более сложным бредовым синдромам и к кататоническим и экзоформным состояниям с симптомами нарушения сознания.

На этот аспект клинической картины приступов стали обращать внимание многие авторы, особенно в последние десятилетия.

С точки зрения классической психопатологии на протяжении психоза наблюдаются аффективные синдромы, аффективно-параноидные состояния, синдромы острого фантастического бреда, синдромы помрачения сознания (сновидного и аментиформного типа). Это было отмечено многими психиатрами.

Все эти состояния и этапы могут наблюдаться на протяжении очень короткого периода (несколько дней или недель) и очень часто характеризуются большой лабильностью с резкими переходами друг в друга. Для объяснения этих и других особенностей клинической картины приступов считаем нужным рассмотреть два следующих вопроса: вопрос о характере симптомов на разных этапах приступа и проблему природы расстройства психической деятельности при приступа.

Особенности психопатологических симптомов при рекуррентной шизофрении во всех подробных описаниях психопатологических проявлений приступов периодической шизофрении отмечено исключительно большое число симптомов. Описывались разнообразные аффективные расстройства (депрессия, мания, тревога, страх, экстаз), психомоторные нарушения (субступор, ступор, кататоническое, гиперкинетическое, аментивноподобное возбуждение), “сенсопатические” симптомы (иллюзии, псевдопараэйдолии, псевдогаллюцинации, разнообразные галлюцинации), деперсонализационные нарушения, расстройства, входящие в понятие психических автоматизмов, множество видов бреда (аффективного, параноидного, парафренного, бреда восприятия, сновидного, ипохондрического и т. д.), симптомы расстройства сознания (дезориентировка, амнезия и т. д.). Такое обилие симптомов и характерная для них лабильность не единственное препятствие на пути определения структуры приступов. Важная особенность симптомов состоит и в том, что они во многом меняются в своем содержании на протяжении приступа. Для дальнейшего анализа необходимо остановиться на этом вопросе.

При изложении последовательных этапов приступа мы говорили об аффективной и интерпретативной окрашенности симптомов, о парафренизации и сенсориализации бредовых и других нарушений. Эти общие положения попытаемся доказать на примере динамики отдельных симптомов.

Возьмем хорошо известный в психопатологии симптом—симптом ложного узнавания. Отождествление незнакомых лиц со знакомыми, родными, сотрудниками или, наоборот, непризнание родных или знакомых встречается почти постоянно при манифестных приступах периодической шизофрении. В многочисленных работах по изучению ложных узнаваний это расстройство относится к бредовым нарушениям (Brocado, Diedrich—цит. по Н. Г. Шумскому, 1964), к интерпретативным иллюзиям (Capgras) к иллюзиям восприятия (Biui, Bazzi, 1954), к деперсонализации, к галлюцинациям (Daumezon—цит. по Еу, 1954). Conrad (1958) сближает ложное узнавание лиц с расстройством узнавания предметов. Он подчеркивает, что расстройство, возникающее в стадии бредового восприятия или апофении, не относится к непонятным явлениям. В механизме ложного узнавания лежит, по его мнению, доминирование отдельных физиогномических свойств (лица, предмета) над структурой, качеством. Так, какое-нибудь частное, незначительное сходство (например, оскал зубов) может служить основанием для ложного отождествления.

В работе Н. Г. Шумского (1964) содержится ряд важных уточнений в отношении симптома Капгра при параноидной шизофрении. Различные проявления этого расстройства (иллюзия двойника, симптом Фреголи, бред интерметаморфозы) автором рассматриваются как степени одного и того же нарушения, “сопровождающего бредовой синдром, усложняясь параллельно его усложнению”. Отмечена зависимость характера симптома от преобладающего аффекта.

В. Н. Краснов (1974) в специальном исследовании феноменологии ложных узнаваний при шизофрении, при острых алкогольных психозах, при сенильной деменции показал их феноменологическое многообразие и выделил 6 типов нарушения узнавания. В острых приступах шизофрении были установлены как полиморфизм расстройства узнавания, так и большая его лабильность и пластичность. Автором отмечено, что ложные узнавания (и неузнавания) тесно связаны с чувственным бредом и их характер (тип) коррелируют с его динамикой. Была также показана и собственная динамика феномена ложного узнавания, ведущая от неоформленных, единичных, несложных, нестойких ошибочных идентификаций к более четким, диффузным и устойчивым. Важным итогом исследований В. Н. Краснова является установление их тесной связи с более общим расстройством познавательной деятельности и его динамикой.

В перечисленных трактовках ощущается трудность определения сферы психической деятельности, нарушение в которой лежит в основе ложных узнаваний.

Изучение ложных узнаваний у наших больных показало, что в зависимости от этапа приступа они бывают различными и по механизму и по характеру искажения. Так, на первых этапах психоза наблюдались следующие симптомы: окружающие лица напоминали знакомых. Больные могли указать на реальное сходство (лицом, манерой ходьбы, жестикуляцией, позами). При этом истинного ложного отождествления не было. Больные отмечали просто сходство, но не сомневались в том, что это совершенно другие лица. Это сходство у многих больных выступало, когда незнакомое лицо находилось на некотором расстоянии от них. Сходным с этим симптомом может считаться и отмечаемое у некоторых больных явление, когда их родные, друзья, не переставая быть таковыми, казались изменившимися (изменялись глаза, их выражение, жесты и т. д.) И здесь не было ложного отождествления или, вернее, отрицания. Это расстройство выявлялось либо в начале приступа либо в периоды послабления психоза. При более выраженном психозе наблюдались настоящие ложные узнавания: среди окружающих лиц больные узнавали знакомых, сотрудников, родственников. Нарушение в этих условиях носило рецептивно-бредовый характер. И здесь ложное отождествление обосновывалось реальным физиогномичным сходством- как правило, незнакомое лицо было примерно такого же возраста, всегда совпадал пол и было похоже некоторыми чертами на “двойника”. Здесь же следует сказать о бредовых ложных узнаваниях, когда больные считают окружающих переодетыми врагами, защитниками наблюдателями, врачей принимают за следователей больных—за надзирателей. В этих случаях под бредовое сомнение ставится поведение окружающих лиц (“врач допрашивает”, соседний больной “упорно наблюдает”, “улыбается” и т. д.).

На более поздних этапах приступа для ложного узнавания достаточно наличия весьма слабого сходства (одежда, деталь лица, совпадение имен, произнесенное слово или фраза, привычные для другого лица и т. д.) В соответствии с общей особенностью состояния больных (усиление деятельности воображения, фантастические бредовые переживания) среди окружающих больной узнает государственных деятелей, воображаемых родных, лазутчиков, знаменитых ученых и т. д. В ложном отождествлении большое значение имеет таким образом, усиленная деятельность воображения.

На этапе иллюзорно-фантастической дереализации и деперсонализации ложное узнавание окружающих лиц представляет собой одно из проявлений сенсориализации фантастических переживаний. Ни противоречие пола и возраста ложно отождествляемого лица, ни тот факт, что воображаемое лицо часто давно умерло, не препятствуют иллюзорному восприятию. Нам представляется, что сходным расстройством является и наблюдаемое на этом этапе нарушение, когда окружающие лица воспринимаются как “воплощение” абстрактных понятий: зла, добра, жизни, смерти и т. д. Здесь речь идет о символическо-фантастических узнаваниях как одном из проявлений глубокого расстройства чувственно-смыслового отражения.

Таким образом, на примере динамики симптома ложных узнаваний мы видим, что единым термином классической психопатологии обозначаются симптомы, относящиеся как к бредовым синдромам, так и к синдромам глубокого расстройства сознания.

Бредовая оценка окружающей обстановки, которая описана как бред инсценировки, метаболический бред и т. д., также не представляет собой однородного и однозначного нарушения. По мере усиления расстройства неверная оценка обстановки бывает разной.

Для ранних этапов характерны идеи “подстроенности”, “искусственности” обстановки (вокруг играют роль больных, врачей, персонала, а на самом деле идет проверка, экспертиза и т. д.). На более позднем этапе обстановка оценивается как тюрьма, школа шпионов, дом терпимости, место заточения, лагерь или, наоборот, особое учреждение, созданное специально для больного, киностудия, для подготовки к особой миссии. На этапе иллюзорно-фантастического восприятия обычные оценки больным обстановки—рай, ад, подземелье, космический корабль и т. д. Иными словами, и это расстройство на протяжении приступа не остается всегда одинаковым, самим собой. Обозначение его в виде единого симптома возможно лишь на основе его общего познавательного значения, т. е. не в психологическом, а в его гносеологическом аспекте (как разные формы искаженной оценки обстановки).

Невозможность (и неправомерность) группирования под единым термином разных по содержанию и по своему значению симптомов без риска создания абстрактных психопатологических понятий выступает при сравнении разных типов бредовых симптомов приступа.

Если обратить внимание на связь разных форм бреда на отдельном этапе (абстрагируясь от тематического содержания), можно заметить, что бредовое искажение реальности, которое идет сквозь почти все этапы приступа, нельзя свести к какому-то неизменному бредовому состоянию. Так, для начальных этапов болезни характерны бредовые идеи, которые можно обозначить общим термином “аффективно-параноидное состояние”. Бредовое заключение во многом основано на интерпретации фактов (внешних явлений, ощущений и т. д.) или ими обосновывается (бред преследования, отравления, повышенного внимания, бред болезни и т. д.). В дальнейшем по мере усиления активности воображения наблюдаются разные формы фантастического бреда. На онейроидных этапах приступа, кроме усиления фантастичности бредовых идей, наблюдаются и изменения механизма их возникновения (иллюзорно-символический) и их сенсориализация, наглядность.

При описании динамики приступа подчеркивалось большое место расстройств самосознания. По мере развития приступа симптомы нарушения самосознания, как было показано, не остаются неизмененными. На первых этапах характерными являются такие расстройства, как отчуждение или временная “автономизация” отдельных явлений, входящих в самосознание (ментизм, чувство неопределенной измененности и др.). На более позднем этапе имеют место расстройства типа чувства раздвоения, а позже—более грубые нарушения (превращения в животное, в куклу, изменение возраста, пола, перевоплощение в фантастическое чудовище и т. д.).

На высоте приступа расстройство самосознания достигает предельной степени (тело исчезло, стало стеклянным, растворилось) и фантастичности (фантастические метаморфозы в рамках космических и мифических событий).

Изучение динамики приступов показало, что все остальные симптомы, выражающие расстройство восприятия и оценки внешнего мира и нарушение самосознания, подчинены отмеченной выше общей динамике симптомов.

Сказанное дает основание для вывода, что неудачные попытки описания структуры и психопатологической квалификации манифестных приступов периодической шизофрении во многом обусловлены недостатками, присущими многим понятиям классической психопатологии. Это относится не только к понятиям, обозначающим синдромы, но и к терминам, употребляемым для квалификации отдельных симптомов.

Поэтапный анализ приступов показывает, что симптомы, разные по характеру, ближе стоят друг к другу по частоте сочетания, по времени появления и по своему значению (как показателей этапа психоза), чем симптомы, которые классически обозначены единым термином. Это положение нам представляется важным для понимания характера расстройства, лежащего в основе приступов, и для выявления прогностически значимых сочетаний симптомов.

Анализ нарушения психической деятельности при рекуррентной шизофрении.

Для многочисленных симптомов, наблюдаемых в приступах, характерен чувственно-образный характер нарушений. Симптомы, выявляемые на разных этапах приступа, выступают как патологические явления разных сфер чувственности больного. В обобщенном виде они заключаются, как было показано, в расстройстве восприятия и оценки обстановки и в нарушении самосознания.

Эта особенность психопатологической картины при этих психозах подчеркивалась многими. Baillarger писал о “перевоплощении внешних впечатлений”, о сходстве переживаний больных со сновидениями. Griesinger отмечал “погружение больного в воображаемый мир вследствие аномалии восприятия”. Meduna писал, что в основе онейрофрении лежит расстройство восприятия. Еу подчеркивает, что особый характер расстройств, при этих психозах состоит в том, что они являются расстройствами восприятия.

В работах многих советских авторов установлено, что чувственность характерна не только для поздних, высших этапов приступов, но и для ранних периодов психоза (А. В. Снежневский, С. Т. Стоянов). Вторая особенность расстройств заключается в их образности. Образные переживания больных на начальных этапах имеют конкретное содержание и форму. При более глубоких степенях нарушения отмечаются яркие представления, а на последних этапах—визуализированные, аффективно насыщенные грезоподобные, красочные видения, сцены.

В описаниях больных В. X. Кандинским находим глубокий психопатологический анализ этого явления-вольной в это время не мог мыслить иначе как в живо и чувственно образной форме. У больного, кроме дара всезнания и всеслышания был и дар всевидения”. В. X. Кандинский, обсуждая природу псевдогаллюцинаторных псевдовоспоминаний, отмечал их образность и включал в них первично возникающие ложные представления. В другом случае он писал, что всякое представление, всякая мысль принимает у больных конкретную. резко чувственную форму, так что все мышление больного совершается в пластической образной форме.

Таким образом. В. X. Кандинский утверждал что чувственность и образность присущи не отдельным явлениям, а характеризуют все мышление больных Он же детально описал еще одну особенность подобных состоянии—фантастический характер переживаний. Фантастичность переживаний при нарастании расстройства составляет третью черту этих психозов Для нее также характерно нарастание по мере усиления расстройств (от земных фантазий до мистико-космических, абсурдных, чудовищных построений).

Выше было сказано о тесной связи между разными симптомами в рамках последовательных этапов приступов. Было отмечено, что эта связь (она, по нашему мнению, характерна и обязательна для всех этапов) выступает более четко на поздних этапах развития психоза. Речь идет, разумеется, не о случайно установленных связях между “самостоятельными симптомами” не о вступлении во взаимодействие “автономных” психических образований. Взаимосвязь между симптомами (иллюзорными, бредовыми, деперсонализационными и т. д.) представляет собой, прежде всего выражение в разных сферах чувственно-смыслового отражения, более общего расстройства, лежащего в основе всех этих психопатологических явлений. Симптомы отдельных этапов приступа не только носят на себе отпечаток общего состояния больного (аффективно-бредовой фантастичный, сенсориальный, образно-сценоподобный и т. д.). Но они меняются и в своем механизме возникновения и в своем смысловом содержании. Эти изменения часто настолько выражены, что для обозначения тех же симптомов применяются новые термины. Иными словами, симптомы разных этапов представляют собой выражение в разных сферах психической деятельности более общего состояния (этапа нарушения). Эти этапы (степени расстройства) психопатологически выражаются симптомами самого различного характера, но набор этих симптомов не случайный, не хаотически-полиморфный, а характерен для каждого этапа. Могут наблюдаться различия в количественном отношении, в большей или меньшей выраженности расстройства разных сфер чувствования, в степени лабильности расстройств, их влияния на поведение больных, но не в характере расстройств, в их психопатологическом значении как показателей определенной степени своеобразного многозвеньевого нарушения.

Сказанное дает основание считать, что при приступах периодической шизофрении речь идет о нарушении непосредственного (чувственно-смыслового) отражения мира внешних и внутренних явлений, о расстройстве, влекущем нарушение осознания того, что происходит в сфере чувственной досягаемости (окружающая обстановка, собственное тело, внутренняя мыслительная деятельность). В психологическом плане процесс непосредственного осознанного отражения представляет собой сознание в действии, отражение, вплетенное в общую деятельность индивида. Следовательно, должен быть рассмотрен вопрос правомерности оценки расстройства как нарушения сознания.

Не ссылаясь на многочисленные работы по патологии сознания, отметим лишь два важных для настоящей работы факта: 1) в психиатрической практике синдромы нарушения сознания включают главным образом расстройство предметного сознания; 2) классическими стали три типа расстройств нарушение ясности сознания, сужение сознания и делириозно-аментивное расстройство сознания. Возникают споры относительно принадлежности многих психопатологических расстройств к формам патологии сознания. При классическом узком определении расстройства сознания есть трудные для оценки синдромы. Это, в частности, относится и к онейроидному состоянию. Еще Mayer-Gross считал, что онейроидное расстройство сознания, как и делирий, является как бы промежуточным между типом дезорганизованного сознания (например, аментивного) и типом суженного сознания. Кроме того, по мнению этого автора, при онейроидном состоянии наблюдаются и так называемые аффективные расстройства сознания (Bewusstseins storungen im Affekt) в виде чувства счастья-экстаза и т. д.

Baruk (1938) при описании диссоциированного ониризма говорит о двойственном характере онейроидного состояния: “Фантастическое сновидение”, к которому лишь часть “Я” больных сливается с фантастическими переживаниями, тогда как другая часть “Я” остается более или менее “сознательной”. Эта последняя вступает в борьбу с “другой личностью”. Baruk допускает переход этого состояния в подлинный ониризм, при котором вся личность (а не часть ее) “затоплена сновидением”. Иными словами, онейроидное состояние нельзя свести ни к делирию, ни к аментивному состоянию, несмотря на допускаемый переход из одного состояния в другое. Это сходство с делирием и в то же время отличие от него находим во всех почти работах, где рассматривается этот вопрос.

Barison и Massignan (1956) определяли онейроидные состояния как разновидность псевдогаллюцинаторного ониризма (в отличие от галлюцинаторного, иллюзорного ониризма и от галлюциноза). И. Г. Равкин (1958) рассматривал онейроидное состояние как делириозное состояние с галлюцинаторно-параноидным симптомокомплексом, А. М. Молохов — как шизофренический делирий, описывая отличия онейроида от делирия. Позже этот автор, хотя и продолжал считать онейроид расстройством, близким к делирию, допускал, что он встречался не только при щизофрении. М. О. Гуревич (1949) считал онейроидные состояния близкими к аментивным, он отмечал, что большая целостность и сценоподобность переживаний характерна для онейроидного состояния, но не для аментивного. Meduna (1950) считая, что онейроидное состояние является результатом первичного нарушения восприятия, тем не менее в отношении переживаний больных применяет термины “сноподобные”, “галлюцинаторные”, “делириозные”.

Неуверенность в определении типа расстройства сознания при онейроидном синдроме привела некоторых авторов к мнению, что сходство с делирием (ониризмом) лишь поверхностное. О. В. Кербиков (1954) писал, например, что “онейроид, по всей вероятности, является лишь комплексом разнообразных субъективных переживаний, по преимуществу псевдогаллюцинаторных”. Bini и Bazzi (1954) описывают онейроидные состояния как особый чисто качественный вид нарушения сознания, отличающийся и от делирия и от аменции. Сознание при онейроиде, по их мнению, не может правильно управлять психической деятельностью. Guiraud (1956) отмечает, что онейроидные состояния нельзя относить к ониризму, так как они “больше фантастичны, чем галлюцинаторны”.

А. В. Снежневский (1968), описывая онейроид как синдром сновидного помрачения сознания, кроме подробной клинической характеристики состояния больных, отмечает, что от делирия это состояние отличается грезоподобностью, в то время как при делирии помрачение сознания является галлюцинаторным. Сходную точку зрения находим у С. Т. Стоянова (1961), который определяет онейроидные переживания как образно-чувственный, фантастический, грезоподобный бред, при котором помрачение сознания напоминает сон с яркими сновидениями.

С. Г. Жислин {1965) пишет, что онейроидные состояния характеризуются своеобразным специфическим изменением сознания.

В работах Еу, как мы видели, онейроидные и онирические состояния рассматриваются как две разные степени деструктурации сознания и онейроидные переживания (“онейроидный мир”) отличаются от делириозных. Переживания больных при онейроидном состоянии организуются в “третий мир визуализированных в виде спектакля или события фантазий”. Этот “третий мир” возникает между “Я” больного и миром реальности и при этом нет исчезновения реальности, а происходит ее “вынесение за скобки”. Следовательно, автор отмечает своеобразие онейроидного синдрома как расстройства, связанного с нарушением сознания. Это своеобразие онейроидного состояния отмечается во многих работах.

Теперь вернемся к вопросу о характере расстройств психической деятельности при приступе периодической шизофрении. Прежде всего, следует заметить, что развитию помрачения сознания онейроидного типа предшествуют другие расстройства. Это обстоятельство создает возможность изучения онейроидного состояния в его становлении. Было также установлено, что, и выход из онейроидного помрачения не означает окончания психотического состояния или приступа и что при угасании психоза могут наблюдаться в обратном порядке те же этапы, которые имели место в начале психоза. Это наблюдение позволяет получить данные обратного движения расстройства, лежащего в основе приступов периодической шизофрении, в том числе и онейроидных. Иными словами, делается возможным рассмотрение онейроидного синдрома в динамике его развития и угасания.

Как уже отмечено, расстройство психической деятельности, лежащее в основе психопатологических проявлений приступа периодической шизофрении, представляет собой особый тип нарушения непосредственного отражения, т. с. индивидуального сознания, в понимании современной материалистической психологии. Это делает необходимым краткое описание сознания в таком его понимании.

Мы не будем подробно излагать методологический подход к изучению психических образований и психической деятельности вообще, характерный для материалистической психологии. Мы не коснемся и важных вопросов исторического возникновения человеческого сознания, формирования индивидуального сознания в онтогенезе. Ограничимся лишь краткой характеристикой сформировавшегося индивидуального сознания у взрослого здорового человека.

В самой сжатой своей характеристике индивидуальное сознание есть “знание, функционирующее в процессе осознания действительности” (С. Л. Рубинштейн, 1957). О деятельном, активном характере сознания писал еще С. С. Корсаков, для которого с помощью внимания происходит “слияние” хранящихся в запасе знаний с некоторыми данными восприятия, в результате чего новые впечатления сознаются, т. е. входят в сознание.

Как явление сознание имеет структуру, внутреннее строение. Одну из его образующих, которая является и его “материальной тканью” и условием его возникновения (Л. Н. Леонтьев, 1959), составляет его чувственное содержание (ощущения, чувствование, представления). Без этого чувственного содержания сознание не может формироваться. В этом положении выступает коренное отличие материалистической онтологической характеристики сознания от разных идеалистических концепций, которые в большей или меньшей степени гипостазируют человеческое сознание.

Вторая образующая индивидуального сознания это значения, представляющие собой фиксированное в представлениях, понятиях обобщенное отражение явлений. Чувственными носителями значений обычно являются слова—продукт общественной практики человечества (А. Н. Леонтьев). Тем самым и в плане структуры индивидуального сознания выступает обусловленность последнего общественной деятельностью человека. Значения, выработанные человечеством, осваиваются индивидом и выступают как образующая его сознания. Такое понимание происхождения, содержания и места значений в структуре сознания—одно из фундаментальных отличий материалистической психологии от других психологических школ. “Значения” как исторически выработанная форма обобщенного отражения явлений бытия “разрывают” ту непроницаемую оболочку, которой “чисто психическое”, “субъективное” сознание окутывается идеалистически-дуалистически ориентированными психологами. Значения представляют собой зримые факты общественно-исторической обусловленности человеческого сознания.

Третья образующая внутреннего строения индивидуального сознания - это личностный смысл, внутреннее отношение (А.Н. Леонтьев) субъекта к отражаемым явлениям. Человек не есть биологический аппарат пассивного отражения бытия, существо, познающее ради познания реальность. Человек, отдельный индивид, являясь живой, сложной личностью со своими эмоциональными и духовными особенностями, не просто познает реальность, а активно к ней относится. В знаниях о сознаваемых им явлениях, во всем, что становится достоянием его сознания, он видит так или иначе личный смысл. Каждое осознаваемое явление в рамках данной ситуации наделено для человека этим личным смыслом. Вряд ли нужно настаивать на лабильном, подвижном, изменчивом, пластичном характере такой образующей индивидуального сознания, на большой ее зависимости от конкретных условий, в которых в данный момент оказывается человек, от пережитого до этого, от ближайших перспектив, стремлений и т. д. Вместе с тем, нужно отметить, что для многих явлений имеется относительно устойчивый личностный смысл.

Таким образом, сознание формируется в процессе осознания человеком окружающего мира, в результате чего оно складывается как система или совокупность знаний, как специфическая форма отражения бытия. Как уже говорилось, форма реального существования сознания—это его функционирование как системы знаний в процессе деятельности человека, его взаимодействия с природной и социальной средой. С его помощью расширяется сфера осознанного, обогащается сама система знаний, “вносятся новые детерминанты” (С. Л. Рубинштейн, 1957) в поведение индивида, делается все более осознанной, целеустремленной и сознательной его деятельность. Благодаря формированию сознания у субъекта имеется возможность отражения явлений внешнего и внутреннего мира в их чувственно-смысловой обособленности и возможность чувственно-познавательного синтеза происходящих в данный момент событий и их оценки с точки зрения “личных интересов”. Для этого, кроме способности восприятия и чувствования, необходима еще и возможность адекватной актуализации, мобилизации и выбора из системы знаний и впечатлений наиболее адекватных для осознания новых явлений. Способность соотнесения с актуализированными знаниями, с прежним опытом включает как процессы неосознаваемые (при восприятии предметов, например), так и активные, сознательные процессы (при осмыслении сложных и новых явлений, обстановки). И те, и другие процессы протекают закономерно. Но и этого еще недостаточно для осознания происходящего.Как фон для нормального отражения происходящего требуется не просто “сваленный в кучу” запас знаний, а постоянное наличие у субъекта “системы знаний” целостного представления о мире (С. Л. Рубинштейн), о пространственно-географических, временных отношениях явлений, т. е. устойчивая субъективная картина реальности, в том числе своего тела и своей биографии. Устойчивость этого фона определяется у здорового человека объективностью, реальностью отраженных явлений и их связей, достоверностью познавательной деятельности субъекта. В индивидуальном сознании уложены в систему знаний простые и сложные явления реальности в их многообразии и многокрасочности.

Таким образом, чувственно-познавательный синтез происходящих событий (в данный момент) предполагает и чувственно-смысловое дифференцированное отражение, и соотнесение явлений и событий с прежним опытом субъекта. Благодаря этому становится возможным определение пространственного и временного места отражаемых явлений в рамках известной субъекту реальности, установление их каузальной зависимости и возможного значения для жизни и деятельности индивида. Осознанное непосредственное отражение представляет собой результат, итог сложной деятельности, в которой участвуют как процессы неосознаваемые, автоматизированные, так и процессы сознательные, активные. Это дает основание предполагать, что процесс непосредственного отражения может оказаться расстроенным в результате нарушения физиологических условий, необходимых для осуществления разных его звеньев. В пользу этого свидетельствует и значительное число синдромов, описанных психиатрами как состояния расстроенного сознания, и большое число других психопатологических расстройств, обозначаемых в психопатологии другими терминами.

После сказанного о структуре индивидуального сознания и его месте в психической деятельности, в жизни человека вернемся к рассмотрению природы расстройства при периодической шизофрении.

Различные этапы приступа по характеру искажения реальности представляют собой модальности нарушенного отражения событий и явлений, происходящих в пределах чувственной досягаемости. Динамика нарушения процесса непосредственного отражения по мере развития приступа позволяет установить некоторые связи между отдельными этапами и расстройствами индивидуального сознания в разных его структурных элементах (образующих).

На первых этапах приступа имеет место нарушение личностного смысла отражаемых явлений. Из клиники известно, что в начале приступа “нет нарушений сознания”. Так, на этапе аффективных расстройств ориентировка, узнавание обстановки и окружающих лиц, восприятие внешних и внутренних явлений в их чувственно-смысловой обособленности не меняются (можно лишь услышать от больных такие заявления, как “природа стала несколько тусклой, поблекшей”— при депрессии или “все стало очень ярким, четким, рельефным”—при гипомании). Вместе с тем мы уже находим в зародыше в слабой форме начало нарушения на уровне личностного смысла как наиболее лабильной из образующих сознания. Об этом говорят характерные для этого периода сверхценные опасения или стремления, повышенная сенситивность и отмеченные выше многочисленные их клинические выражения. Характерным для этого периода является то, что опасный (при депрессии) или радостно ожидаемый (при гипомании) новый смысл реальных или хотя бы возможных событий (стать нетрудоспособным, стать актером, ученым и т. д.) касается, как правило, перспектив будущего. Чувство единства личности, физической целостности, представление о собственной истории, целостная картина бытия, выработанная ранее, остаются почти нетронутыми.

На этапе бредового аффекта нарушение личностного смысла выступает более четко и более диффузно. И здесь нет расстройства сознания в классическом смысле, нет нарушения ориентировки, расстройства восприятия предметов и явлений в их чувственной отделенности, в их пространственно-временных отношениях. Но у больного возникает чувство внутренней измененности (отчуждения отдельных внутренних явлений: мыслей, чувств, движений и т. д.) и чувство чуждости, непонятности обстановки. И то и другое больными обычно переживаются как угрожающие изменения. Во многих случаях отчетливо выступает новый личностный смысл реальных явлений (бредовые опасения), в других случаях имеется чувство неопределенного изменения. В последнем случае явления, перестав быть прежними для больного (лишившись своего привычного смысла для него), не стали еще новыми.

Расстройства личностного смысла воспринимаемых явлений очень часто более генерализованно и более стойко выступают на этапе бредового восприятия (аффективно-бредовой дереализации и деперсонализации). Как и на предыдущих этапах, нет грубых нарушений ни чувственных параметров предметов, явлений, ни их пространственно-временных отношений. Вместе с тем многие явления и предметы приобретают новый личностный смысл. Слова, жесты, выражение лица, поступки окружающих. Положение предметов, их расстановка, их цвет, различные звуки, запахи, подмеченная царапина на коже, собственные мысли, ощущения (боли, парестезии, сенестопатии), явления в сфере мышления (ментизм, параллельные или противоречивые мысли и т. д.) имеют для больного новый (бредовой) смысл, что в клинике описано как бред особого значения, как апофония и т. д. Новый личностный смысл все больше вытесняет, дезактуализирует для больного реальное значение явлений. Происходящее в сферах чувственной досягаемости больного (обстановка, собственное тело, мышление) лишается своего реального обычного смысла, основанного на знаниях в личном опыте больного, и становится странным, загадочным, ненастоящим, искусственным, сделанным и т. д.

Многочисленные нарушения, описанные психиатрами, выражают эту новую модальность патологических искажений.

В обобщенном виде разнообразные симптомы этого этапа могут быть сведены к проявлениям бредовой дереализации и деперсонализации. Эти симптомы выступают как результат бредового восприятия, бредового чувствования, бредового осмысления, происходящего в сферах внешних и внутренних явлений. Непонятность, странность, измененность отражаемых явлений, их новое значение для больного выражают доминирование в мышлении больных нового, относительно стойкого или чаще всего лабильного значения. При дезактуализации реального аспекта явлений наступает усиление внутренней деятельности больных. Это часто наблюдается на этапе фантастической дереализации и деперсонализации. Эта ступень нарушения по своим особенностям является переходным этапом, связующим первые этапы (для которых характерно аффективно-интерпретативное искажение реальности) с последующими этапами, которым свойственны большая фантастичность и все большее отключение от действительности. Это промежуточное положение выражается в преобладании симптомов, выражающих нарушение личностного смысла, т. е. расстройства, характерного для предыдущего этапа, и, с другой стороны, появлением фантастического содержания бредовых переживаний, свойственного, как было показано, более глубоким степеням расстройства. И на этом этапе с точки зрения нарушения структуры индивидуального сознания мы имеем дело главным образом с расстройством личностного смысла (фантастическое особое значение явлений). Как известно, несмотря на выраженность фантастических переживаний, на этом этапе не нарушается восприятие предметов, лиц, явлений, сохранена способность к ориентировке. Вместе с тем деятельность воображения становятся доминирующей формой мыслительной работы. Продукты воображения обходят, преодолевают, перекрывают действительность с ее строгой пространственно-временной и каузальной очерченностью. Больные живут в своем новом фантастическом мире стремлений и опасений. Все это сближает состояние на этом этапе с тем, что наблюдается при последующих, более глубоких степенях расстройства. Но, несмотря на это, в отличие от следующих этапов реальные явления, лица, события, вся картина мира постоянно сосуществуют с новым фантастическим миром.

Описанные ранее особенности этапа иллюзорно-фантастичеокой дереализации и деперсонализации дают основания считать, что на этой стадии приступа расстроенной оказывается и вторая образующая сознания—значения как форма обобщенного отражения. Особенности этого этапа (сенсориализация фантастических переживаний, иллюзорно-фантастическое восприятие, характер нарушения самосознания, символики, стирание граней между “Я” и “не Я” и т. д.) выражают расстройство в сфере отражения самой природы (фиксированной в общепринятых значениях) многих предметов и явлений, презентируемых в данный момент. Обстановка, собственное тело, свое “Я” воспринимаются расстроенными в своей чувственно-смысловой сущности. Предметы, лица, явления внешние и явления внутренние теряют свое общепринятое содержание и наполняются новым, символическим, фантастическим смыслом, обычно неустойчивым. Об этом говорит приписывание больным свойств живой материи неодушевленным предметам (пища “дышит”), символически-фантастическое восприятие (птицы — это души друзей, дождь — это слезы родных, окружающие лица—это олицетворение зла, смерти всех народов). Об этом говорит и отмеченный многими авторами феномен, когда больные для обозначения “изменившихся в своей сущности” явлений применяют неологизмы.

Таким образом, на этом предонейроидном этапе, не смотря на то что больные способны еще воспринимать предметы и явления в их чувственной отделенности, наблюдается грубое нарушение природы последних, т. е. расстройство на уровне значений.

На этапе истинного онейроидного помрачения утрачивается или резко нарушается и третья образующая сознания — восприятие предметов и явлений в их чувственных, физических свойствах. Наступает своеобразная внутренняя сенсорная “депривация”—отключение от реальности. Одновременно с этим выявляется нарушение устойчивости и строения субъективной картины мира, своего тела, своего мышления. Иными словами, расстраивается вся система дифференцированных знаний, выработанных в течение жизни. Уже на предыдущем этапе эти нарушения намечались, но именно на этапе истинного онейроидного помрачения они достигают предельной выраженности, в результате чего становится невозможным отражение явлений в их чувственной обособленности друг от друга. Стирается грань между “Я” и “не Я”, между живым и неживым. Временные, пространственные и каузальные отношения резко расстраиваются. Об этом говорят переживаемые “слияния” (головы с солнцем), чудовищные перестановки (город оказался в животе, деревни переменились местами), переносы из одной эпохи в другую (в прошлое или в будущее), чудовищные, драматические, магические зависимости (судьба государства, мира, вселенной зависит от произнесения слова, от движения и т. д.).Отмеченные уже трудности в психопатологической оценке состояния больных на этапе фрагментарных онейроидных переживаний не позволяют при его описании выходить за рамки клинической оценки. Отметим лишь. что, кроме глубокой амнезии, выявляемой при благоприятном исходе психоза, это состояние может переходить, как известно, в коматозное, т. е. в состояние полного отключения от реальности, угасания всякой формы переживания бытия. На основании всего изложенного можно подвести некоторые итоги.

Динамика психопатологических проявлений полного (развернутого, онейроидного и т. д.) приступа рекуррентной шизофрении показывает, что хаотичность, “капризный полиморфизм”, инкогеренность,— одним словом, аструктурность приступа представляет собой лишь его поверхностный аспект. Такая оценка клинической картины в большой степени обусловлена ограниченностью многих понятий старой психопатологии.

Анализ характера и динамики отдельных симптомов показал, что они есть проявления в разных сферах чувственности и в более целостных патологических модальностях психической деятельности, выражающие определенную степень общего расстройства. Это доказывается, прежде всего тем, что совершенно разные по характеру симптомы постоянно наблюдаются вместе: аффективные нарушения и сверхценные идеи при начальном этапе; страх или тревога, соответствующие острые параноидные опасения и чувство угрожающей непонятности внешнего мира (на этапе бредового аффекта); бред особого значения, психические автоматизмы, чувство искусственности, инсценировки обстановки, бредовые ложные узнавания (на этапе бредовой дереализации и деперсонализации) и т. д.

На примере отдельных симптомов мы увидели, что в клинической картине приступа расстройства, объединяемые в классической психопатологии общим термином, неравнозначны в их значении как показателей психического состояния. Показателем состояния больного является не отдельный статично понимаемый симптом, обозначаемый сборным термином, а конкретный характер симптома (его “оттенок” по С. Г. Жислину). Этот характер симптома определяется общим состоянием больного на данном этапе, общим механизмом расстройства непосредственного отражения и выражается в определенном тоихолопичеоком содержании симптома как психического образования (аффективно-интерпретативный характер на первых этапах, иллюзорно-символический, фантастический характер на более глубоких этапах). Иными словами, степень “родства” между разными симптомами в психопатологическом, патопсихологическом и, нужно полагать, и в патофизиологическом отношениях не определяется принадлежностью к единой сфере психической деятельности (отдельному виду чувственности, отдельным органам чувств, сфере мышления, аффективной жизни и т. д.). Эта степень родства не определяется и сходством или разницей между содержанием симптомов в познавательных отношениях.

Во многих случаях для квалификации сложной структуры приступов многие из применяемых классических синдромальных понятий не могут передать сложность клинической картины и обедняют ее (острая паранойя, галлюцинаторная паранойя, бредовая вспышка и т. д.). Другие синдромальные обозначения отражают лишь самый поверхностный аспект этих психозов (бессвязность, ониризм, голодисфрении). Неудовлетворительность таких понятий заключается не только в невозможности с их помощью квалифицировать весь приступ. Многие из классических синдромов неприменимы даже для обозначения отдельных периодов приступов. Это связано с тем, что симптомы, входящие в структуру этих синдромов, как и сами синдромы, понимаются статически. Эти симптомы считаются неизменными компонентами синдрома. Прямым последствием этого явилось, например, укоренившееся в психопатологии представление о существовании непроходимых граней между синдромами, о том, что они в лучшем случае могут сочетаться между собой, сменять друг друга и т. д. Такое понимание симптома и синдрома связано с влиянием старых психологических школ, дробящих психическую деятельность, гипостазирующих психические образования.

Как было показано, на последних трех этапах приступа наблюдаются все те расстройства, которые психиатрами считаются характерными и обязательными для состояния расстроенного сознания: грубое нарушение восприятия и ориентировки, невозможность противопоставления своего “Я” миру, амнезия своего поведения или полная амнезия отдельных периодов, утрата способности рационального анализа происходящего.

Для квалификации первых четырех этапов приступа в классической психопатологии применяются термины, обозначающие их как синдромы аффективные, аффективно-бредовые, бредовые, парафренные, острого психического автоматизма и т. д. Иными словами, их не рассматривают как синдромы нарушенного сознания.

Описанная динамическая психопатологическая структура показала, что в основе клинической картины приступов лежит особое нарушение психической деятельности — расстройство функционирующего индивидуального сознания. Между различными этапами приступа устанавливается внутренняя связь и преемственность. Поэтому противопоставление синдромов аффективных, аффективно-бредовых и бредовых синдромам расстроенного сознания правомерно лишь при решении отдельных клинических (вопросов социально-практического характера. За рамками этих аспектов противопоставление двух категорий синдромов как чуждых по своей природе и обусловленности состояний не оправдано.

Типология приступов рекуррентной шизофрении.

Описанная динамика полного приступа рекуррентной шизофрении и установленные связи между различными этапами позволяют рассмотреть некоторые вопросы, важные для клинической систематики приступов при этой форме шизофрении, для выявления своеобразия клинической картины приступов шизофрении по сравнению со сходными приступами при других острых эндогенных психозах.

В предлагаемую типологию включены не только явные, манифестные (психотические) приступы, но и клинически менее выраженные расстройства, в том числе амбулаторные. Такого рода нарушения, протекающие обычно вне врачебного наблюдения, представляют бесспорный интерес для рассмотрения важных вопросов клиники и патогенеза (начало болезни, продолжительность инициального этапа, оценка наступивших аффективных колебаний после манифестного приступа).

Типология приступов учитывает прежде всего данные клинического наблюдения, подтвержденные эпидемиологическим изучением шизофрении. Одновременно сделана попытка использовать установленные связи между этапами приступа (аффективными, аффективно-бредовыми, парафренными, онейроидным помрачением) для построения системы от более простых к более сложным приступам. Наконец, для сравнения с фазами маниакально-депрессивного психоза и приступами приступообразно-прогредиентной шизофрении систематика предусматривает и варианты в рамках более общих типов.

Во избежание чрезмерного дробления в связи с различным содержанием переживаний (тематики бреда, преобладания нарушений самосознания или восприятия и т. д.) в основу характеристики и типологии приступов были положены единые общие критерии:

Степень перцептивно-бредового расстройства, которая проявляется в особенностях перцепции и симптомах расстройства самоощущения и самосознания. Аффективно-сверхценный, аффективно-бредовой, иллюзорно-бредовой, парафренный, иллюзорно-фантастический, символико-грезоподобный, кататоно-аментиформный характер клинической картины—таковы последовательные этапы полного приступа рекуррентной шизофрении.

Характер аффективных нарушений

(аффективный профиль приступа), который тесно коррелирует со смысловым содержанием перцептивно-бредовых симптомов (сверхценных, иллюзорно-бредовых, фантастических переживаний и т. д.). Внешний вид и поведение больных также находятся в тесной связи с характером и степенью выраженности аффективных расстройств (депрессии, мании, тревожно-боязливые состояния).

Лабильность внутри приступа. Лабильность может наблюдаться как “по горизонтали” (смена аффективного фона без углубления или послабления степени перцептивно-бредового расстройства), так и по “вертикали”. В этом случае меняется (иногда очень резко)глубина общего расстройства. Онейроидное помрачение может смениться, например, периодом полного прояснения с критической оценкой болезненных симптомов.

Наконец, остается добавить, что при систематике приступов мы абстрагировались от многих клинических особенностей, связанных, например, с возрастом, с “почвой” и т. д. Такие особенности могут быть клинически правильно оценены при рассмотрении вопросов вариантов течения.

На основе сказанного нам представляется правомерной следующая типология приступов рекуррентной шизофрении.

I. Циклотимоподобные состояния. Эти “малые” приступы протекают, как правило, амбулаторно. Они наблюдаются до первого манифестного приступа, в ремиссиях, часто спустя многие годы после прекращения больших приступов. Им присущи основные черты фазных эндогенных расстройств настроения: спонтанное, часто сезонное возникновение, суточные колебания их интенсивности, часто однотипность (по степени и продолжительности), внезапное или очень быстрое появление и угасание, сопровождение их расстройствами сна и др. Вместе с тем и депрессии и гипомании во многом атипичны. При первых преобладают вялость, апатия, умственное отупение, заторможенность, астенические явления, отгороженность, безучастность Довольно характерны ипохондрические, сенситивные и разнообразные фобические опасения.

Несмотря на атипичный и астеноподобный фасад аффективный характер расстройств не вызывает сомнений. Во-первых, наряду с астеническими проявлениями имеют место и характерные для депрессии симптомы более тягостное самочувствие по утрам, его улучшение к вечеру, чувство умственного отупения и ухудшения памяти, депрессивная окрашенность содержания мышления, депрессивный характер сверхценных опасений наконец, внезапное или очень быстрое окончание депрессии с переходом часто в гипоманиакальное состояние.

Слабая выраженность и кратковременность расстройства не приводили и к резким изменениям в поведении и редко возникала необходимость обращения за помощью к врачам. Тем не менее эти фазные расстройства выявлялись при опросе больных и описывались ими в очень сходных выражениях. В некоторых случаях подобного рода депрессии носили более затяжной характер и в силу отмеченных выше особенностей часто оценивались как изменения в характере (грубость раздражительность, вялость, задумчивость, неуверенность “апатия” и т. д.). Подобная оценка особенно часто встречалась в случаях, где стертые депрессии сопровождались ипохондрическими, дисморфофобическими или сенситивными сверхценными опасениями (в пубертатном возрасте).

У части больных кратковременные периоды пониженного настроения были связаны с месячными. В подобных случаях наряду с симптомами аффективного расстройства наблюдались головные боли, выраженная капризность, взбудораженность. В некоторых случаях депрессивные состояния возникали после родов или абортов. В этих случаях они, как правило, были более продолжительными, и наряду с отмеченными выше расстройствами была характерна тревога.

Для амбулаторно протекающих периодов повышенного настроения характерным было преобладание взбудораженности, несоответствие между слабой степенью проявления радостного настроения и выраженностью сверхценных стремлений. Гиперестезия, раздражительность, конфликты на работе, сверхценные рационализаторские предложения, гиперсексуальность — вот, что большей частью наблюдалось в эти периоды. Отмеченные симптомы особенно часто наблюдались при более продолжительном характере этих состояний. В отдельных случаях затяжных стертых гипоманиакальных фаз состояние больных расценивалось окружающими и самими больными, как “возрождение”, как резкое изменение характера. И в этих случаях, как в аналогичных случаях депрессивного расстройства, в состоянии больных больше выступали сверхценные образования, чем аффективные расстройства. Стеснительные, неуверенные в своих силах и вялые до этого лица превращались в деятельных, активных, способных к проявлению несвойственного им упорства. В некоторых случаях гиперактивность и стремление во что бы то ни стало преодолеть встречаемые препятствия приводили к конфликту, который во многом напоминал те явления, которые наблюдаются при кверулянтской мании.

Впрочем, у многих больных периоды “подъема”, особенно те, которые возникали задолго до манифестного приступа, продолжались не более нескольких недель и в своем проявлении существенно не отличались от циклотимических расстройств.

В периоды повышенного настроения у многих больных имело место усиление свойственной им до этого склонности к фантазированию, к “мечтам в одиночку”.

Описанные типы фазных и приступообразных аффективных расстройств наблюдались чаще всего в подростково-пубертатном возрасте. Как можно видеть из сравнения этих расстройств с теми, которые характерны для инициального этапа манифестного приступа, в своей основной характеристике они совпадают.

В литературе этим расстройствам либо не уделяли внимания, либо их суммарно оценивали как проявления циклотимического темперамента или нарушения психопатического ряда (Leonhard, Guiraud). И в том и в другом случае они рассматривались в генетическом отрыве от возникающих позже острых психозов.

В пользу предположения о тесной связи описанных нарушений с возникающим позже психозом кроме клинического сходства можно отметить следующее: у ряда больных сходные с описанными аффективные расстройства (в виде фаз), возникающие в пубертатном возрасте, принимают непрерывный характер. Депрессия и гипомания, чередуясь, почти не оставляют светлых интервалов (периодов ровного настроения). Позже, перед острым приступом усиливается степень аффективных расстройств и приступ возникает при нарастании одной из фаз или при усилении лабильности настроения. Далее известно, что в период ремиссии или на отдаленных этапах течения болезни часто отмечаются непрерывные смены расстройств настроения, которые как бы соединяют приступы между собой или даже представляют собой их редуцированный эквивалент.

Циклотимоподобные состояния могут быть как чисто депрессивные или лиломаниакальные, так и сдвоенные, лабильно-смешанные.

II. Аффективно-бредовые приступы. Своеобразие их клинической картины заключается в сочетании выраженного аффективного расстройства с бредовыми идеями, содержание которых тесно связано с характером аффекта. Аффективное расстройство может иметь явно фазный характер (мания или депрессия) или же отличаться преобладанием тревоги, страха, экстаза. В первом случае клиническая картина приступов может быть оценена как маниакально-паранойяльная, или депрессивно-паранойяльная.

Во многих случаях преобладающим аффективным расстройством являются страх или тревога, сочетающиеся с остро возникающими бредовыми идеями преследования, отравления, воздействия гипнозом, колдовством” или ипохондрического содержания. В других случаях аффект является повышенно-экстатическим и сочетается с идеями научного открытия, особой миссии. В клинической практике наблюдаются наиболее часто следующие варианты приступов.

Тревожно-бредовые (обычно транзиторные) приступы в виде острых параноидов с идеями преследования, опасениями за родных, шпиономаническим страхом, тревогой ограбления. Все эти бредовые идеи неустойчивы в своем конкретном содержании, но однозначны по своей тематике и исчезают вместе с аффективным расстройством.

Тревожно-ипохондрические (как правило, транзиторные) приступы, при которых сочетаются тревога, страх за свою жизнь и расстройства самоощущения, чаще всего в виде отдельных сенестопатий, чувства измененности, утраты свободы движений.

Острые паранойяльно-экстатические состояния, клиническая картина которых определяется экспансивными бредовыми идеями псевдорационализаторского характера с чувством блаженства, но без психомоторного и речевого возбуждения (острые парафрении открытия).

Для всех этих клинических разновидностей приступов характерно отсутствие нарушения ориентировки, восприятия. Искажения в оценке обстановки и поведения окружающих, самоощущения являются интерпретативно-бредовыми и аффективно-иллюзорными. Явных симптомов расстроенного сознания не наблюдается.

III. Редуцированно-онейроидные приступы. Часто встречаемый тип, приступов, при котором наряду с аффективными и бредовыми расстройствами выступают симптомы, указывающие на расстройство восприятия и самосознания. Основная структурная особенность этих приступов заключается в генерализации иллюзорного и бредового восприятия и во все большем преобладании фантастических бредовых идей. Более заметны и психомоторные нарушения. Аффективные же нарушения выражаются в содержании иллюзорных и бредовых симптомов. Тревога, страх, повышенное самочувствие, экстаз находятся в тесной связи с бредовым и иллюзорно-фантастическим восприятием. Отмечаются большая лабильность аффекта, резкие переходы от тревоги к экстазу и т. д.

Состояние больных содержит много признаков грезоподобного нарушения сознания: иллюзорное, изменчивое искажение обстановки; бредовое восприятие и трактовка внешнего мира; преобладание фантазий и символики в мышлении больных; лабильность аффекта, психомоторные нарушения. Несмотря на опосредованное проявление аффективных расстройств, последние выявляются всегда, носят фазный характер и окрашивают иллюзорные и бредовые нарушения. Поэтому приступы могут быть разделены на депрессивные и маниакальные редуцированно-онейроидные приступы и на приступы с лабильным аффектом (сдвоенные, многофазные, смешанные). Основное различие между депрессивными и маниакальными приступами заключается в преобладании де-прессивно-парафренных или маниакально-парафренных грезоподобных иллюзорных и бредовых расстройств и соответственно заторможенности или возбуждения. Для приступов с лабильным аффектом характерны лабильность и полиморфизм бредовых переживаний и большая выраженность психомоторных расстройств. Правда, и при депрессивных, и при маниакальных приступах наблюдаются кратковременные изменения аффективного фона и бредовых фабул.

Редуцированно-онейроидные приступы очень сходны с классическими онейроидно-кататоническими приступами, и на практике их разграничение довольно трудно. Тем не менее при некоторых приступах онейроидной кататонии глубина общего расстройства достигает степени истинного грезоподобного помрачения сознания с отрешенностью, онирической визуализацией фантастических переживаний больных, исчезновением реальности. Все это позволяет выделить онейроидную кататонию в особый тип приступов.

IV. Онейроидно-кататонические приступы достаточно полно описаны. Они находят свое место среди приступов рекуррентной шизофрении. Грезоподобное сознание, определяющее состояние больных, коррелирует, на первый взгляд, только с психомоторными расстройствами (субступор или ступор с отсутствующим или зачарованным выражением, возбуждение с патетикой, экстазом). Опрос больных выявляет и характер аффективного фона: депрессия, мания, лабильность аффекта. В соответствии с этим приступы могут быть квалифицированы как депрессивные и маниакальные онейроидно-кататонические приступы и намного чаще—как приступы с лабильным аффектом (со сдвоенным, многофазным, волнообразным аффектом).

V. Аментиформные (спутанно-онейроидные) приступы заслуживают выделения в отдельный тип, так как по своим особенностям они требуют разграничения от экзогенных психозов с глубоким помрачением сознания. Это тем более необходимо, что такого типа помрачение сознания наблюдается часто и при фебрильных (кататонических) приступах шизофрении. Наиболее существенное отличие от классических онейроидно-кататонических приступов заключается в амнезии кульминационного периода психоза, в многофабульности, разной тематике и большой изменчивости грезоподобных переживаний. Такого рода приступы встречаются намного чаще, чем фебрильная кататония. Как и последняя, они могут следовать за менее сложными приступами, повторяться, уступать место более простым. До наступления аментиформной картины выявляются нарушения, характерные для этапов развития онейроидной кататонии. По характеру этих этапов, несмотря на “экзоформную” картину в периоде кульминации, можно выявить особенности аффективного фона, преобладающий тип аффективных расстройств (депрессивный, сдвоенный, маниакальный).

Приведенная систематика приступов рекуррентной шизофрении включает наиболее частые и характерные типы приступов, наблюдаемые при этой форме болезни. Все типы приступов по своей структуре входят в круг синдромов, составляющих особый тип многозвеньевого нарушения. Именно внутренними связями можно объяснить частую смену “синдромов” и “переходы” между аффективными, бредовыми, сновидными нарушениями.

Взятые в полном объеме нарушения в течение жизни больного могут клинически выражаться разнообразными приступами, психотическими и “амбулаторными” расстройствами. Полиморфные психические нарушения и приступы в целом не выходят за рамки описанного полного приступа рекуррентной шизофрении.

Наблюдаемая возрастная “модификация” клинической картины не меняет основной структуры приступов. Последняя сохраняется в разных возрастных периодах, что свидетельствует о ее обусловленности устойчивыми патогенетическими механизмами, свойственными рекуррентной шизофрении.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больная Ш-ва Н. Т., 1946 года рождения. У родственников но линии матери имеются реактивные депрессии, суицидальные попытки. Мать больной в детстве страдала ночными страхами, была боязливой, играла только около дома, боялась детей, во всем им уступала. Мнительность, нерешительность, робость и застенчивость оставались и в последующие годы. В 20 лет в течение года почувствовала себя увереннее. Был “какой-то подъем духа”. Занималась по вечерам, вышла замуж. Всю дальнейшую жизнь отличалась тихим характером, работала и вела домашнее хозяйство. Очень примитивна, смирная, пассивная, неуверенная. Живет интересами семьи.

Отец больной малообщительный, всегда молчаливый, замкнутый. Прямолинейность сочетается у него с повышенным чувством долга. Все его интересы сосредоточены на работе, где преуспевает и где его ценят. Всегда энергичен, бодр. Домашними делами мало интересуется. В семье нетребователен, корректен.

Больная родилась после нормальной беременности. Развивалась и росла без отклонений. Была спокойной, общительной, послушной девочкой. До 5-го класса была отличницей. Несколько дней болела голова. Месячные с 15 лет, регулярные, безболезненные.

Примерно с 15-летнего возраста появилась несвойственная ей ранее робость, легко краснела, на экзаменах терялась, стала хуже учиться. В середине 8-го класса бросила учебу, поступила на курсы торгового ученичества. Настроение выровнялось. Была довольна, охотно училась, общалась с сокурсницами, познакомилась со многими новыми девушками.

Летом 1962 г. (16 лет), когда отдыхала в деревне, понизилось настроение, стала плаксивой, беспокоилась по поводу предстоящего распределения, говорила, что ей не доверяют. Плохо спала, днем ощущала слабость, сонливость. Вернувшись в Москву, стала работать в большом магазине. Была этим очень довольна, улучшилось настроение, поступила в вечернюю школу.

В конце сентября 1962 г. вновь наступила “слабость”, не могла учиться, плохо ела, выглядела больной, усталой, после работы сразу ложилась спать. 5/Х было два приступа “удушья” со страхом смерти, кричала, что ей нечем дышать. Вызывали скорую помощь, приступы проходили после прихода врача. После короткого отпуска состояние улучшилось, хорошо спала. 17/Х вновь вышла на работу. Через несколько дней ухудшилось состояние, снизилось настроение, чувствовала усталость, недомогание, сонливость, перестала работать. В начале ноября резко изменилось состояние: повысилось настроение, днем спала, а по ночам занималась уборкой, оставила опыты по химии” в кухне, много говорила, не слушалась родных. За несколько дней до стационирования перестала спать, чувствовала прилив энергии и бодрости. И днем и ночью постоянно суетилась. Сшила себе костюм для карнавала. Говорила, что в голове наплывы мыслей, шум. 11/XI была доставлена в Московскую городскую психиатрическую больницу № 1 имени П. П. Кащенко.

В отделении в первый день была в состоянии приподнятого настроении. Много говорила, отвлекалась, считала, что находится в санатории. Ночью не спала. На следующий день началось возбуждение: больная откидывала голову, повторяла: “Замерзла” ... “Жарко”, “Где мать?”.

Речь стала непонятной, состоящей из отдельных слов и выражений: “Какой затхлый запах!”, “Тетя Нюра вся поседела” и т. д. Говорила, что в голове много мыслей, слышала голоса родных и друзей за стеной. Повторяла слова окружающих. Часто гримасничала. смеялась, плакала. На третий день возбуждение усилилось, металась в постели, повторяла слова” “Паразиты! Ввели паразитов! Блохи на коже... Миллиард сердец!..” и т. д. Когда несколько успокоилась, рассказала, что чувствовала? как растут волосы, как останавливается кровь, в груди слышала бульканье, по всему кишечнику ощущала жар, холод. Отмечала, что стоило ей заговорить, стена начинала колыхаться, когда молчала — стена успокаивалась. Ощущала, как лампа притягивает ее к себе; казалось, что если не держаться, то полетит к потолку. Было ощущение невесомости. Как потом выяснилось, больная в это время считала, что ей в вену вводят паразитов, думала, что находится то на правительственной даче, то в Киеве. В голове “вызывали” поток мыслей, одинаковых с мыслями окружающих. Временами боялась, что сердце остановится. Ощущала, как с помощью аппаратов вытягивают из нее кислород. Все это происходило в рамках ее “подготовки в барокамере” для полета в космос. Проводили лечение аминазином.

Через 6 дней после поступления жаловалась, на тяжесть и шум в висках, затруднение дыхания, на ощущение твердости зубов, “чувство грязи во всем организме”, на неустойчивое настроение, изменяющееся помимо ее воли. Казалось, что окружающие знают ее мысли, рассуждают о ней, то хвалят — “Какая спортивная, закаленная!”, то бранят. Видела среди больных “родных. Постоянно ощущала легкость — “хочу встать и лечу над кроватью, вся плыву, невесомая”.

С 10-го по 16-й день после поступления перечисленные расстройства прошли. Больная была вялой, отмечала медленное течение времени, уменьшение количества мыслей в голове, чувство тяжести в ней. Затем в течение 2 нед настроение было сначало ровное, а затем несколько приподнятое. Спала, ела хорошо. Больная 20/XII была выписана домой.

Со стороны внутренних органов при первом поступлении признаков патологического процесса не было обнаружено.

За время пребывания в больнице со стороны соматического состояния был отмечен лейкоцитоз (10,4 на 10 3 в 1 мкл). Формула крови без изменений. СОЭ 16 мм в час. При повторном анализе 27/XI в клинической картине крови заметных отклонений не было выявлено.

Дома первые 3 дня состояние было хорошее. Затем резко наступило ухудшение: возникло чувство удушья, говорила, что, видимо, умрет, перестала спать, то смеялась, то плакала, испытывала страх. Больная позже рассказала, что в этот период почувствовала головокружение, ночью с закрытыми глазами ярко видела, что делали ее родные. Лежа в кровати, увидела мысленным взором целое цирковое представление. Думала, что соседние комнаты превращены в аквариум, оттуда слышались бранные слова. Увидев, как из игрушечного медвежонка посыпались опилки, подумала, что в комнате идет густой снег, почувствовала, что опилки проникли в ее голову. На потолке заметила голову медведя.

27/XII 1962 г. больная вновь поступила в больницу. При поступлении наблюдалось состояние психомоторного возбуждения. Больная то садилась, то ложилась изгибаясь, сильно щурила глаза. На вопросы отвечала злобно, сопротивлялась осмотру, громко произносила отдельные слова и фразы: “Жарко, в голове опилки”, “Все люди с рогами”. Временами плакала, рвала белье, закрывалась с головой одеялом. Говорила, что ее душат, терзают черти, медведи. Знала, что находится в больнице.

В физическом состоянии отмечалась тахикардия (120 уд/мин), сухость слизистых губ.

Было начато лечение аминазином до 300 мг в сутки внутримышечно. После инъекции засыпала на 3—4 ч, а при пробуждении находилась в состоянии кататонического возбуждения, обнажалась, плакала, гримасничала, проявляла негативизм, была злобной, бранилась. Врачей называла на “ты”. Иногда громко произносила фразу: “В голове опилки белые, белые”. Иногда говорила о гипнозе, о приходе родных. Кормили с принуждением. Такое состояние держалось в течение недели. Затем несколько успокоилась, стала себя обслуживать, говорила, что здесь все притворяются, что на нее действуют гипнозом, от которого она чувствует, как раздувается, считала, что в отделении не больные, а ее знакомые девушки. В последующие дни периоды возбуждения наблюдались лишь на короткое время, и на 11-й день после поступления внезапно наступило улучшение: стала спокойнее, доступнее, рассказала о своих переживаниях при втором обострении болезни. Сказала, что окружающих принимала за родных и знакомых, в голове мысли путались. Однажды, стоя у окна, ясно увидела на улице “Бородинскую битву с Наполеоном”, видела, “как наяву”, войска в красочной форме, с шашками. По ночам бывали и другие “фантазии”: то она спасала учеников в охваченной пожаром школе, то находилась в Индии, в джунглях, где видела тигров (эта картина возникла после услышанной индийской песни). В другой раз она оказалась в раю, видела бога с бородой, ангелов и чертей, сама была ангелом с большими крыльями. Однажды ей показалось, что она живет в начале XIX века. Позже некоторых больных считала чертями, которые воруют продукты у ангелов, других принимала за шпионов.

Поводом к этим мыслям были разговоры больных. Больная рассказала, что все эти красочные картины возникали “из мечтаний”, сначала мечтала, а потом мечты превращались в картину. В этот период больная не различала ночь и день, не понимала последовательности реальных событий и болезненных переживаний. В последующие 2 нед. у больной наблюдалось лишь несколько пониженное настроение с критикой перенесенного психоза. Жаловалась на апатию; на нежелание что-нибудь делать. С уменьшением дозы аминазина настроение быстро выровнялось.

13/11 ночью внезапно ухудшилось состояние, возникло возбуждение: кричала, бегала, то плакала, то смеялась, стучала в окна, повторяла услышанные слова. Одну больную называла своим двойником. Вновь “приснилось” цирковое представление. В последующие дни возбуждение продолжалось, несмотря на инъекции аминазина до 350 мг в сутки. Повысилась температура, губы стали сухими, пульс—учащенным. Быстро нарастали явления кататонического ступора с периодическими кратковременными состояниями возбуждения. Временами у больной вид зачарованный. По ночам импульсивна, агрессивна. Через 10 дней заторможенность уменьшилась, рассказала, что ей мерещилось путешествие в космос, что ее движения делались помимо ее воли. Наблюдались выраженные бредовые идеи отношения и особого значения, ложные узнавания, эхолалические повторения, растерянность. В последующие дни на фоне субступора и субфебрилитета отмечалось лабильное состояние в виде возбуждения, нестойкого аффекта, периодов негативизма или дурашливости.

Постепенно состояние улучшилось, отмечалось несколько повышенное настроение. Температура стала нормальной. Через несколько дней вновь усилились кататонические проявления: возбуждение, негативизм, агрессия, нестойкий аффект, бессвязная речь, эхолалия, временами дурашливость. Продолжала принимать аминаэин. Наблюдались кратковременные периоды улучшения, когда больная высказывала отрывочные бредовые идеи отношения, фрагментарно рассказывала о полетах. В эти периоды восстанавливалась ориентировка.

С 12/III больной было начато лечение инсулином в сочетании с аминазином. В ночь на 14/III хорошо спала, а утром заявила, что уже все прошло. Выглядела несколько подавленной, вялой, говорила, что по ночам в период болезни слышала голос матери с улицы, видела лица своих подруг — “яркие, как живые”, однажды ей показалось, что летит на Марс. Время проходило очень быстро. Воспоминания о прожитом фрагментарные, многие из своих рассказов в периоды послабления не помнит, удивляется: “Разве я такое говорила?”. В отличие от предыдущих приступов больная заявила, что не испытывала необычных ощущений в теле, не было настоящих картин. В последующие дни состояние больной быстро улучшилось. В течение 2 нед оставалось несколько подавленное настроение, “апатия”. В периоды гипогликемии иногда наблюдались кратковременные состояния эйфории с речевым возбуждением. По мере увеличения дозы инсулина и уменьшения дозы аминазина стала активнее, появилась полная критика в отношении болезни, физически заметно поправилась. Спала хорошо. В мае была выписана домой.

В соматическом состоянии при втором поступлении в больницу у больной, кроме отмеченных симптомов, был выявлен лейкоцитоз (12,6 на 10³). Спустя 2 мес (25/11) наряду с лейкоцитозом (12,7 на 10³ в 1 мкл) отмечалась лимфопения (12), увеличена СОЭ до 65 мм/ч. 2/III: лейкоцитов 20 на 10³ в 1 мкл, лимфоцитов 13, СОЭ 57 мм/ч. В дальнейшем отмечалось постепенное улучшение картины крови. 9/III: лейкоцитов 14,5 на 10³ в 1 мкл, лимфоцитов 8 и СОЭ 58 мм/ч. 19/III—лейкоцитов 10,2 на 10³ в 1 мкл при нормальном количестве лимфоцитов (28) и СОЭ 42 мм/ч. 22/IV: лейкоцитов 9,9 на 10³, СОЭ 35 мм/ч, лимфоцитов 22.

После выписки из больницы в течение месяца больная была вялая, жаловалась на “апатию”, больше сидела дома. Постепенно самочувствие улучшилось, стала чувствовать себя более уверенной, появились прежние интересы и с августа 1963 г. снова стала работать продавцом. Некоторое время стеснялась своей фигуры (располнела после инсулина), была робкой, нерешительной. В течение месяца испытывала к вечеру усталость, появлялась сонливость. С работой справлялась хорошо, к своим обязанностям относилась добросовестно, с сотрудниками была в хороших отношениях, время проводила в компании новых знакомых. Не думала о перенесенной болезни. Настроение было ровным. Отмечала, что после болезни “стала внутренне спокойнее, сдержаннее, меньше реагировала на неприятности”. Принимала на ночь 25 мг аминазина. Спала и ела хорошо.

Состояние изменилось в начале июля 1965 г: снизилось настроение, появились слабость, вялость, утомляемость. Просила дать ей отпуск. Во время отпуска больше лежала, испытывала тоску, заторможенность, было трудно думать и двигаться. “Пропали чувства”. Особенно плохо чувствовала себя по утрам, не могла подняться с постели. После отпуска не смогла вернуться на работу, уволилась. В середине августа настроение выровнялось, а затем наступил подъем, нарастала взбудораженность, суетливость, стала многоречивой, чрезмерно подвижной, думала, что она может многого добиться, собиралась поступить в институт, готовилась к экзаменам. Временами на короткое время возникала тоска, тревога, не находила себе места, но быстро возвращалось приподнятое взбудораженное настроение.

1/IX 1965 г. больная обратилась к своему бывшему лечащему врачу. На приеме расплакалась, согласилась остаться в больнице.

Первые 3 дня была спокойна, временами по-бредовому оценивала окружающее, имели место наплывы и путаница мыслей. Заявила, что она беременна, чувствовала шевеление плода, Говорила, что она болгарка. Настроение было лабильным, легко переходила от слез к смеху. Спала плохо.

В соматическом состоянии отмечалось: сухие, покрытые корочкой губы, язык обложен, зев гиперемирован, пульс учащен (105 уд/мин).

В последующие 3 дня развилось двигательное и речевое возбуждение: постоянно находилась в движении, вскакивала на подоконник, стучала в двери, ложилась на чужие постели. Возбуждение не снималось инъекциями аминазина, несмотря на явно сонливое состояние. Жаловалась на путаницу в голове. Временами заявляла, что она все может: работать врачом, актрисой написать книгу, полететь в космос. В течение дня настроение менялось - то смеялась, то была подавленной, испытывала страх за свое здоровье. Испытывала необычные ощущения во рту. В сердце чувствовала. как кости позвоночника и рук стали мягкими. Испытывала на себе влияние окружающих, необычные связи - “Когда больная Т. ест, меня тошнит; когда ем я, тошнит больную Т”. В голове звучала музыка Баха, Бетховена, голос Левитана. Считала что она может разговаривать с луной, с космосом с помощью цветка который держала во рту. Ей известно, что происходит в мире. В отделении узнавала родных. Временами заявляла, что она на пляже, обнажалась, ложилась на пол “загорать”. Собирала мусор. В последующие дни, несмотря на быстрое повышение дозы аминазина до 300 мг внутримышечно, возбуждение нарастало. Лицо было сонливым, сальным. Стучала в двери, требовала выпустить ее, рвала белье, бывала агрессивной, высказывала отрывочные идеи воздействия. Испытывала необычные ощущения - “мозги разбухли, зубы разрушаются”. Временами слышала голоса. Состояние оставалось лабильным со сменой приподнятого и депрессивного настроения. По ночам возбуждение усиливалось. 12/IX наблюдался кратковременный подъем температуры до 38°С.

В конце третьей недели возбуждение стихло, быстро успокоилась, стала себя обслуживать, выходила на прогулки. Рассказала о пережитом во время приступа, при этом продолжала жаловаться на ощущение беременности, “чувствовала” сердцебиение плода. В фильме по телевизору видела человека, похожего на ее жениха. В течение нескольких дней наблюдались кратковременные периоды ухудшения состояния с лабильным настроением, сменой тоски и гипомании.

С 15/IX в таком состоянии больной начато лечение инсулином После первых же инъекций быстро наступило улучшение. Перенесла 27 глубоких субкоматозных состояний.

О перенесенном приступе рассказала следующее: при поступлении считала, что находится в санатории, казалось, что все в ее силах. Затем считала себя артисткой оперетты, поэтому раздевалась и смешила больных. Видела себя по телевизору на сцене в главных ролях кинофильмов.

Казалось, что все окружающее зависит от нее. Люди повторяли вслух ее мысли, и сама она узнавала мысли окружающих. Среди больных видела много родных и знакомых. На короткое время потеряла связь с реальностью, пережила целое путешествие в Болгарию, видела виноградники, сады, крестьян в ярких национальных костюмах. Испытывала блаженство, но временами возникал страх, казалось, что она болгарка, что она отстала от своей туристской группы и теперь никогда не сможет вернуться в Болгарию. видела себя с женихом на самолете. Внизу виднелись города, было ощущение полета. Длительное время считала себя беременной, слышала биение сердца плода, его шевеление.

В конце октября в течение недели у больной отмечалось пониженное настроение с чувством апатии, одиночества, вялости. Затем быстро улучшилось самочувствие, стала бодрой, общительной, участвовала в жизни отделения. 29/XII 1965 г. была выписана домой.

При втором поступлении также отмечались изменения в картине крови: умеренный лейкоцитоз и увеличение СОЭ. В дальнейшем наступила нормализация картины крови.

Ремиссия у больной длилась около 2 лет. Первые 3 мес. была вялой, быстро уставала, больше сидела дома, не работала. Весной 1966 г. настроение повысилось, слушала легкую музыку, смотрела веселые фильмы. Стала работать в аптеке. Общалась только с родными, была с ними ласкова.

Рецидив наступил в начале января 1967 г. Стала жаловаться на усталость, головные боли, была раздражительна.

После ангины с высокой температурой нарушился сон, и изменилось настроение. Появились бодрость, многоречивость и через педелю (14/1 1967) поступила в больницу. В течение первой недели была многоречивой, деятельной, рано вставала. В то же время настроение было неустойчивым, жаловалась на боли в спине, в ребрах, на головокружение, на плохой аппетит. Спустя 2 нед. вновь ухудшилось настроение, появились тоска, пессимизм, стала малоподвижной. В середине апреля 1967 г. стало быстро нарастать маниакальное возбуждение с грубостью, двигательной активностью. Постепенно периоды двигательного возбуждения стали чередоваться с состоянием субступора, малодоступности. Стойкое улучшение наступило летом 1967 г., когда после периода субдепрессии настроение выровнялось, физически поправилась, сон наладился. Появилось критическое отношение к болезни. После выписки из больницы (сентябрь 1967 г.) самочувствие у больной было ровным. Жила дома, имела инвалидность второй группы, а затем третьей. С 1969 г. стала работать на фабрике рабочей. С работой справлялась. Свободное время проводила дома, любила читать книги, смотреть телевизор. С родителями была в хороших отношениях. Близких подруг не имела. Регулярно принимала лекарства (аминазин, трифтазин). Ремиссия продолжалась до конца 1970 г.

Приведенное наблюдение иллюстрирует основные клинические и психопатологические особенности рекуррентной шизофрении.

Болезнь началась в возрасте 16 лет в виде выраженного психоза “полиморфной” структуры. Этот “полиморфизм” был характерным для аффективных, бредовых, психомоторных, сенсопатических расстройств. Более детальный анализ показал, что до манифестного приступа наблюдался период аффективных колебаний. В дальнейшем развитии болезни наблюдались характерные для онейроидно-кататонического приступа этапы, вплоть до аментиформного.

В структуре первого приступа и в особенностях его течения отчетливо выступала и возрастная “модификация” клинической картины. Главными и характерными возрастными особенностями приступов являлись:

1) выраженная волнообразность течения первого приступа (практически наблюдалась серия из 4 приступов с короткими ремиссиями);

2) большой удельный вес расстройств самоощущения в виде разнообразных сенестопатий, психосенсорных нарушений, симптомов нарушения схемы тела и др. Эти расстройства вместе с другими симптомами, свойственными онейроидной кататонии с большой лабильностью состояния, еще больше усиливали полиморфизм психоза.

Клиническая оценка первого приступа затруднялась еще и в связи с появлением фебрилитета, “экзоформной” (аментиформной) картиной. Но, как показал анализ динамики первого приступа, за полиморфизмом, лабильностью и возрастной окрашенностью психоза можно установить характерные этапы более целостного нарушения перцептивно-бредового характера: от начального этапа аффективных нарушений до “кульминационных” онейроидно-кататонического и аментиформно-фебрильного состояний с характерными символико-фантастическими переживаниями в сфере восприятия и самосознания. Характер последующего течения, включая ремиссии и структуру повторных приступов, окончательно подтвердили рекуррентное течение болезни. По мере увеличения давности болезни после юношеского возраста в приступах сохранялись основные клинические и психопатологические особенности, свойственные рекуррентной шизофрении, но значительно редуцировались “пубертатные” особенности клинической картины (волнообразность внутри приступов, психо-сенсорные и сенестопатические расстройства).

Через 11 лет после первого приступа (катамнез весной 1973 г.), несмотря на повторяющиеся приступы, в ремиссиях не выявлялись диссоциативные изменения. Больная критически относится к приступам, сохраняет теплое отношение к родным, аутизм отсутствует. Вместе с тем наблюдаются характерные для рекуррентной шизофрении “изменения” в виде сужения интересов, пассивности, привязанности к узкому кругу лиц (к родным), склонности к состояниям психической слабости.