Отграничение психопатий от прогредиентных эндогенных и органических заболеваний, невротических расстройств и постпроцессуальных резидуальных состояний нередко представляет серьезные затруднения. В некоторых случаях возникает необходимость в тщательном клиническом и инструментальном (ЭЭГ, КТ, ЯМР, рентгенологическое, биохимическое и др.) исследовании. Для диагностики важны не только клинические особенности состояния, но и закономерности его развития и последующей динамики. В частности, остро возникшие психопатические проявления обычно свидетельствуют против предположения о психопатии, при которой формирование аномального склада личности происходит постепенно, годами. Не характерна для психопатий и значительная изменчивость клинической картины, не связанная с психогенными воздействиями и сопровождающаяся расширением клинических проявлений с возникновением все новых симптомов, падением психической продуктивности и работоспособности, длительной социальной дезадаптацией. Надежной опорой для отклонения диагноза психопатии служат даже рудиментарные проявления эндогенного психоза или признаки постпроцессуального дефекта личности.

При разграничении с органически и соматически обусловленным поражением ЦНС исключение диагноза психопатии (обычно приходится различать психопатии эмоционально-неустойчивого и истерического круга) основывается на наличии в клинической картине явлений психоорганического синдрома, пароксизмально возникающих психосенсорных расстройств, признаков нарушенного сознания, гиперкинезов. Против диагноза психопатии свидетельствуют также массивные вегетативные расстройства (головные боли, головокружения, обмороки, непереносимость жары, духоты, езды в транспорте), упорная агрипния и выраженные астенические проявления (резкая истощаемость при умственной и физической нагрузке). При психопатии среди нарушений поведения обычно не наблюдается преобладания грубых расстройств влечений (пиромания, непреодолимое стремление к бродяжничеству и т. п.), выраженной аффективной лабильности, назойливости, однообразного моторного беспокойства; они более типичны для органических, реже эндогенных заболеваний с психопатоподобными расстройствами. Определенное значение для диагностики органического церебрального процесса имеет выявление отчетливых очаговых неврологических симптомов и признаков ликворной гипертензии.

При импульсивной (возбудимой) психопатии с выраженной склонностью к дисфориям, приступами гнева, резкими аффективными разрядами появляется необходимость в ее дифференциации от эпилепсии. Решающее значение для отклонения диагноза психопатии имеют эпилептические пароксизмы. Против диагноза психопатии свидетельствуют также вязкость аффекта и такие свойственные больным эпилепсией особенности мышления, как склонность к детализации и чрезмерная обстоятельность.

В рамках альтернативы «расстройство личности — невроз» одним из признаков, способствующих исключению диагноза психопатии, является острый дебют заболевания. Обсессивно-фобическая симптоматика при психопатиях в отличие от невротических расстройств, как правило, мономорфна, носит характер изолированных навязчивостей, компульсий, ритуалов. Если навязчивости при психопатиях являются эгосинтонным психопатологическим образованием (они оцениваются как дурная привычка, неизбежный элемент распорядка дня), то при неврозах те же симптомы эгодистонны и воспринимаются как чуждое, субъективно непереносимое, мучительное явление, нарушающее весь строй жизни.

При разграничении психопатии и шизофрении признаками, определяющими эндогенную природу страдания, считаются симптомы первого ранга, по K. Schneider: явления психического автоматизма, вербальный галлюциноз, стойкий систематизированный («первичный») бред и расстройства мышления (ощущение пустоты в голове, шперрунги, наплывы мыслей).

Наибольшие диагностические затруднения возникают при отграничении психопатий от вялотекущей, относительно благоприятно развивающейся шизофрении. Ограничение негативных расстройств кругом личностных изменений, значительное сходство развития заболевания в случаях вялотекущей шизофрении с динамикой психопатии (тесная связь проявлений заболевания с конституциональными особенностями личности, усугубление или манифестация болезни в периоды возрастных кризов и ограничение круга синдромов регистром аффективных, невротических и психопатических расстройств) послужили E. Kretschmer основанием для определения таких случаев как промежуточных между психопатией и шизофренией. Позиция E. Kretschmer и приверженцев его концепции [Rudin E., 1923; Reichardt M., 1928; Hoffmann H., 1932] определяется представлением о сугубо количественных различиях между конституциональным и процессуальным. Однако такой подход лишь затрудняет отграничение психопатий от процессуальных заболеваний, снижает возможности клинического и социального прогноза и выбора терапевтических мероприятий. Статика и динамика конституциональных личностных аномалий имеют существенные отличия от процесса формирования и структуры психопатических расстройств при вялотекущей шизофрении. Некоторые наиболее существенные психопатологические особенности невротических и собственно психопатических расстройств при вялотекущей шизофрении представлены в т.2 (глава 1). В пользу эндогенной природы страдания свидетельствует значительное место в клинической картине фобий и навязчивостей, не обусловленных психогенными воздействиями и не связанных с конституциональной структурой личности, относящихся к наиболее тяжелому полюсу невротических расстройств, когда отмечаются истероипохондрические симптомокомплексы с сенестопатиями, социофобией, сочетающиеся с сенситивными идеями отношения и т. п. Против психопатии и об эндогенном прогредиентном процессе свидетельствуют видоизменение навязчивостей в сторону все большего однообразия, монотонность обсессивных проявлений, редукция их фобического и вегетативного компонента, усиление наклонности к систематизации навязчивостей и формированию ритуалов.

Дифференциальная диагностика паранойяльных состояний в рамках динамики психопатии вызывает серьезные трудности. К проявлениям динамики психопатий нельзя отнести состояния, возникающие у конституционально предрасположенных лиц и не сопровождающиеся заметным нарастанием негативных изменений, но по существу представляющие собой спонтанные процессы бредообразования, соответствующие описаниям классической паранойи E. Kraepelin. Внешние моменты оказывают в этих случаях только патопластическое влияние. Ряд исследований, проведенных за последние десятилетия, показал необоснованность попыток рассмотрения конституциональной аномалии в качестве основной причины бредового психоза (как это делают, например, R. Gaupp и его последователи, рассматривая бредовые состояния в рамках паранойяльных развитии личности). В отношении их генеза и нозологической принадлежности более приемлемы три точки зрения: рассмотрение их в рамках паранойи как самостоятельного заболевания, как стойкого резидуального состояния после перенесенного в прошлом шизофренического приступа или как проявления вялотекущей (латентной) шизофрении.

Паранойяльные состояния в рамках динамики психопатии отличают от шизофрении сугубая конкретность бредовых построений, их неизменная связь с реальными событиями, отсутствие генерализации и систематизации. Даже тогда, когда у больных наряду с бредом ревности, реформаторства, сутяжной деятельностью отмечаются идеи преследования, имеется явная диссоциация между свойственными им на протяжении всей жизни особенностями мышления в виде обстоятельности, склонности к детализации и минимальной разработанностью бреда, примитивностью мотивации поступков «врагов» и «недоброжелателей».

Если динамика психопатии, сопровождающаяся развитием бреда, связана с психическим или соматическим неблагополучием, то психопатологические нарушения отличаются нестойкостью: вслед за улучшением соматического состояния или разрешением психотравмирующей ситуации наступает постепенная редукция бредовой симптоматики. Этот диагностический признак облегчает дифференциацию психопатических бредовых состояний с процессуально обусловленным бредообразованием.

Существенным отличием позитивных нарушений при психопатии от I болезненных проявлений шизофрении является большой полиморфизм клинической картины; сверхценные образования и бред не определяют целиком состояния, а сочетаются с рядом психопатических и аффективных расстройств. Например, наряду со сверхценными и бредовыми идеями в клинической картине в одних случаях имеются грубые истерические проявления вплоть до симптомов астазии-абазии, в других — эксплозивные реакции с демонстративными попытками к самоубийству и отказом от пищи; в третьих — склонность к злоупотреблению наркотиками, алкоголем и т. п.

Сутяжничество, реформаторство, борьба за справедливость у психопатических личностей, как правило, не альтруистичны и обычно направлены на защиту личных интересов. Эти качества нередко сочетаются с элементами авантюризма, лживости, прямой недобросовестности, стремлением предстать перед окружающими в наиболее выгодном свете. В отличие от больных паранойяльной шизофренией, чуждых каких-либо «обходных маневров», психопатические личности при разработке своих рационализаторских предложений не гнушаются использовать и результаты чужого труда, а в литературном творчестве нередко прибегают к плагиату.

Наибольшие трудности, однако, возникают при отграничении расстройства личности от вялотекущей психопатоподобной шизофрении, а также от состояний, формирующихся после одного — двух приступов эндогенного заболевания в периоде относительно стойких и длительных ремиссий — постпроцессуальных состояний. В этих случаях психопатии приходится отличать от псевдопсихопатических состояний.

Псевдопсихопатии [Осипов В. П., 1936; Снежневский А. В., 1972; Смулевич А. Б., 1987] — один из типов нажитых приобретенных личностных изменений. Они отличаются сходством патохарактерологических проявлений с конституциональными психопатиями. Псевдопсихопатическим состояниям, развивающимся после приступов шизофрении (постпроцессуальная психопатия, по В. А. Гиляровскому, 1935; постпроцессуальная психопатизация личности, по Д. Е. Мелехову, 1963), свойственна стойкость патохарактерологических изменений без признаков грубой шизофренической деменции и психотических проявлений (интеллект и трудоспособность в этих случаях достаточно сохранны). Отдельные критерии, используемые для разделения этих состояний, в большинстве случаев нельзя рассматривать в качестве признаков, определяющих диагноз. Однако их совокупность позволяет судить о природе состояния.

Чаще всего возникает необходимость в отграничении расстройств личности шизоидного типа. В отличие от нажитых конституциональным психопатическим состояниям шизоидного круга свойственны большая яркость и многообразие комплекса личностных свойств. В структуре характера, как правило, интегрированы как гиперестетические, так и анестетические свойства шизоидной конституции. Шизоидам не чуждо большинство проявлений обычной психической жизни, хотя последние приобретают подчас причудливые формы. Разнообразие психопатических черт обусловлено сочетанием облигатных проявлений шизоидной аномалии с характерологическими свойствами расстройств личности других типов, чаще всего истерического и тревожного (уклоняющегося) [Шостакович Б. В., 1988; Livesley W. J. et al., 1985]: чувство превосходства нередко сочетается с жаждой признания и стремлением к рисовке; сенситивность, чувствительность и ранимость — с чрезмерной впечатлительностью; отгороженность, чувство неловкости на людях — с застенчивостью, нерешительностью, склонностью к сомнениям. Нажитым психопатическим состояниям, наоборот, свойственны одноплановость структуры, большая монотонность и мономорфность психопатических черт, обычно ограничивающихся узким кругом шизоидных проявлений.

При внешней интравертированности и обособленном аутистическом образе жизни шизоиды проявляют интерес к окружающему, они любознательны. Связанная с недостаточностью непосредственного живого контакта с внешним миром дисгармония личности в значительной мере компенсируется глубоким анализом и осмыслением происходящего вокруг, тонким эстетическим восприятием природы, художественных произведений, живописи. Интравертированность больных с легким шизофреническим дефектом правильнее определить как «бедный» аутизм (E. Minkowski), поскольку здесь преобладают скрытность, формальность в отношениях с людьми и иногда недоступность, в то время как свойственная конституциональным шизоидам глубина переживаний отсутствует, а склонность к переработке внешних впечатлений подчас бывает весьма односторонней, а иногда и парадоксальной. Эти различия отчетливо проявляются и в особенностях эмоциональной сферы. За свойственной конституциональным шизоидам внешней сухостью, скупостью, а иногда и бедностью эмоциональных проявлений и реакций тщательно скрыт тонко нюансированный мир чувств, избирательных, но стойких привязанностей. Во внутренней жизни таких личностей преобладают высшие эмоции, гипертрофированные морально-этические комплексы [Сухарева Г. Е., 1925; Певзнер М. С., 1941]. При псевдопсихопатических состояниях бедность чувств бывает универсальной: она сказывается в равнодушии к окружающему, отсутствии привязанностей и прочных эмоциональных связей даже с самыми близкими людьми. В отличие от конституциональных шизоидов таким личностям недоступны тонкие движения души. Во всех их начинаниях преобладает не эмоциональное, а рациональное начало.

Большое значение для дифференциальной диагностики конституциональных и нажитых шизоидных состояний имеют различия в динамике психопатических проявлений. Для шизоидной психопатии, как и для большинства типов конституциональных психопатий, характерно начинающееся с ранних лет постепенное, без резких сдвигов формирование аномального склада личности. Процессуально обусловленным психопатическим состояниям свойственно более очерченное во времени, обычно совпадающее с пубертатным кризом начало. Чаще всего такой дебют проявляется в «надломе», приводящем к значительному «сдвигу» в структуре личности. Клинически этот сдвиг отражается в смене личностных доминант (по E. Kretschmer) — резком смещении психэстетической пропорции. Изменение склада личности, приводящее к акцентуации сенситивных, астенических особенностей, обычно происходит в случаях с более выраженной тенденцией к прогредиентному течению, относительно быстрым нарастанием негативных изменений и снижением работоспособности. Это обстоятельство значительно облегчает распознавание процессуальной природы психопатических проявлений. Напротив, «смещение» психэстетической пропорции от гиперестетического к анестетическому полюсу приводит к формированию более стабильных псевдопсихопатических состояний, вызывающих значительные диагностические трудности при отграничении их от проявлений конституциональной аномалии. Такой сдвиг сопровождается обычно стиранием свойственных ранее черт сенситивности, ранимости, снижением способности к аффективному сопереживанию и в то же время усилением эгоцентризма, рассудочности, холодности и недоступности.

Формированию таких стойких нажитых психопатических состояний в ряде случаев предшествует приступ, протекающий со стертыми проявлениями, клиническая картина которого подвержена значительным девиациям. Это могут быть затяжные состояния, сходные с признаками патологического пубертатного криза, стертые адинамические, деперсонализационные или ипохондрически-сенестопатические депрессии [Наджаров Р. А., 1972]. Наряду с затяжными возможны и транзиторные приступы. Они протекают в форме острых обсессивно-фобических, деперсонализационных и психосенсорных расстройств с беспредметной тревогой, чувством измененности и отчуждения окружающего. В структуре таких приступов отмечаются также острые страхи, оклики, нарушения мышления типа шперрунгов и ментизма, внезапные насильственные мысли и воспоминания. После стертого приступа больные нередко не могут достичь прежнего уровня работоспособности.

Дальнейшее течение процессуально обусловленных психопатических состояний также имеет существенные отличия от динамики психопатий. При конституциональной аномалии к среднему возрасту психопатические черты постепенно компенсируются, появляются терпимость, мягкость; личность, обогащаясь жизненным опытом, становится более зрелой и гармоничной. Для псевдопсихопатических состояний, наоборот, характерны бедность и однообразие личностной структуры, на протяжении многих лет сохраняющей ювенильные черты, стойкость или даже углубление нажитых патохарактерологических особенностей. Такой динамике соответствует и постепенное снижение адаптационных возможностей личности.

В отличие от свойственной динамике психопатий реактивной лабильности для процессуально обусловленных психопатических состояний характерно однообразие психических реакций, они мало связаны с влиянием внешних факторов и нередко бывают парадоксальными.

Однако наибольшее значение для дифференцировки конституциональных психопатических состояний с нажитыми имеют постепенное усиление аутизма, эмоциональной монотонности, утрата психической гибкости, стереотипизация всего уклада жизни. Диагностика значительно облегчается при изменениях личности типа фершробен (verschrobene), т. е. при появлении ранее несвойственных больным чудачеств и странностей, эксцентричности в поведении и одежде, утрированной жалостливости, чувстве ущербности.