Отграничение психосоматических расстройств от других заболеваний проводится в двух направлениях — путем дифференциации от соматической патологии и исключения эндогенных психических заболеваний, маскирующихся соматизированными и ипохондрическими проявлениями.

Психиатр, работающий в области психосоматической патологии, должен быть в достаточной мере осведомлен о клинических проявлениях заболеваний внутренних органов, которые следует дифференцировать от основного. Наибольшие диагностические трудности вызывают соматические и неврологические заболевания, сопровождающиеся (особенно на начальных этапах) стертыми проявлениями (рассеянный склероз, хронические системные инфекции, системные болезни соединительной ткани, альвеолиты). При этом в качестве опорных пунктов, позволяющих исключить соматическое заболевание, выступают такие характерные для соматизированных и конверсионных расстройств признаки, как чрезмерность, экспрессивность, полиморфизм клинических проявлений; сочетание различных симптомокомплексов, никогда не встречающихся при одном и том же заболевании; особая динамика (изменчивость, подвижность, внезапность появления и исчезновения), видоизменение и нарастание симптомов под влиянием новой (и особенно индивидуально значимой) информации.

Необходимость в отграничении от соматической и неврологической патологии возникает и при алгиях (цефалгиях, кардиалгиях, алгиях в опорно-двигательной сфере). В случаях цефалгий, сочетающихся с головокружениями, явлениями астазии-абазии или диссоциативными расстройствами, необходимо исключить опухоли мозга, рассеянный склероз, а также поражения базальных ганглиев. Отсутствие признаков топической локализации и изменчивость проявлений на протяжении болезни, а также тесная связь манифестаций алгий с ситуационными и стрессорными факторами свидетельствуют о вероятности функциональной природы страдания.

Правильная оценка болевого синдрома, выступающего в рамках соматизированных психических реакций в виде нейроциркуляторной дистонии, позволяет исключать наличие не только ишемической болезни сердца, но и других форм экстракардиальной патологии [Сыркин А. Л., 1992]. При дифференциации «ишемических» и «невротических» болей необходимо помнить, что приступ стенокардии обычно для каждого больного стереотипен по всем параметрам: обстоятельства возникновения, характер болей, локализация, иррадиация. При нейроциркуляторной дистонии эти параметры изменчивы. Появление болей при быстрой ходьбе и прекращение при остановке свидетельствуют о вероятности стенокардии.

В случаях экстракардиальной патологии диагностические ошибки чаще всего возникают при дифференциации нейроциркуляторной дистонии и корешкового синдрома нижнешейной или верхнегрудной локализации. При этом гипердиагностика корешкового синдрома основана на преувеличении клинической ценности рентгенологических изменений соответствующих отделов позвоночника. При отграничении от нейроциркуляторной дистонии должны учитываться локализация боли, определенные болевые точки, связь боли с теми или иными позами и движениями, сопутствующие симптомы (мышечная слабость, цианоз кисти и др.).

При дифференциации психосоматической патологии и суставных болей следует помнить, что алгические проявления при ревматических заболеваниях, как правило, не связаны с неблагоприятными физическими раздражителями (за исключением барометрических влияний), а их выраженность не подвержена суточным колебаниям (например, уменьшение боли в ночное время и усиление в утренние часы). Не характерны для рассматриваемой соматической патологии ни свойственные психалгиям повышенная чувствительность при надавливании, ни «мигрирующий» их характер (например, ломота в плечевом суставе предшествует болям в зоне надколенника, а затем алгические ощущения распространяются на крестцовую область).

Известные сложности представляет отграничение начальных проявлений бронхиальной астмы и так называемого синдрома гипервентиляции, предпочтительного для психических реакций. Для нарушений дыхания при бронхиальной астме характерны «дистанционные» (свистящие, жужжащие) хрипы, изменение соотношения между продолжительностью вдоха и выдоха (более чем 1:1). Синдром гипервентиляции может выражаться в равномерном учащении дыхания, либо в периодических «глубоких вдохах», либо в попеременной смене учащенного, но неглубокого дыхания на замедленное, глубокое.

Значительные сложности в плане диагностики может вызвать оценка астенического синдрома. Признаки астении чаще всего обнаруживаются при соматизированных психических реакциях и нозогениях. При этом нельзя упускать из виду возможности соматогенной природы расстройства и наличия эндогенного заболевания. В случаях, когда астения носит стойкий характер и приобретает психопатологическую завершенность, в клинической картине преобладают явления утомляемости, вялости, а не общей психической гиперестезии с повышенной чувствительностью к нейтральным внешним воздействиям, следует исключить миастению и приобретенные миопатии, а также признаки анемии.

При дифференциации психосоматических расстройств и эндогенных заболеваний чаще всего возникает необходимость отграничения психосоматических расстройств от стертых проявлений аффективного заболевания (дистимия, циклотимия), а также от шизофрении. При клинических проявлениях, способствующих распознаванию того или иного эндогенного заболевания, присоединившегося к соматической патологии, существенную роль играет оценка психосоматических корреляций. В этом плане обращает на себя внимание прежде всего несоответствие проявлений соматовегетативных расстройств тяжести и характеру соматического заболевания (например, резкое снижение массы тела и нарушение менструального цикла при гипертиреозе, несмотря на незначительное повышение уровня гормонов щитовидной железы в крови; длительные алгии в грудной клетке, не характерные для стенокардии напряжения; стойкая агрипния при отсутствии ночных приступов бронхиальной астмы). Имеет значение также несоответствие

между стереотипом развития соматовегетативных расстройств и динамикой соматического заболевания (например, отсутствие аппетита, персистирующие тошнота и боли в верхней половине живота и другие гастроинтестинальные жалобы при зарубцевавшейся язве желудка и двенадцатиперстной кишки; расстройства сна, снижение либидо, сохраняющееся в клинической картине, несмотря на успешное лечение гипотиреоидизма).

Проблема исключения циркулярной депрессии может возникнуть при нозогенных аффективных реакциях. Стертые гипотимические расстройства, свойственные ларвированным депрессиям, нередко развертываются и под маской соматовегетативных проявлений, относящихся к патологии внутренних органов. Особые трудности в этом плане представляет «депрессия без депрессии», в клинической картине которой доминируют явления отчуждения базисных витальных влечений — сна, аппетита, либидо, в то время как собственно гипотимия редуцирована [Зеленина Е. В., 1996; Schneider К., 1925]. При разграничении психосоматических и аффективных расстройств в качестве основных могут выступать следующие признаки депрессии: патологически сниженное настроение выражается в подобных случаях преимущественно феноменами негативной эффективности — апатией, ангедонией; эти проявления гипотимии наряду с другими симптомами депрессивной триады (когнитивными, двигательными) подчинены в своей интенсивности суточному ритму; выявляется типичный содержательный комплекс депрессии (идеи малоценность, виновности, суицидальные мысли). При решении диагностической альтернативы должны также приниматься во внимание свойственные больному на протяжении жизни черты дистимии или хронической гипертимии, а также перенесенные в прошлом аффективные фазы и/или суицидальные попытки.

Дифференциация с шизофренией чаще всего проводится при соматизированных психических реакциях; необходимость в таком отграничении может возникнуть и при нозогениях. Среди признаков, подтверждающих диагноз ипохондрической шизофрении, может быть выделено два ряда психопатологических проявлений: позитивные и негативные. К расстройствам позитивного ряда относятся гетерономные патологические ощущения — сенестопатии, сенестезии, телесные галлюцинации (нередко с аутоагрессивным поведением), явления соматопсихической деперсонализации, ипохондрические фобии, приобретающие характер панфобий и сочетающиеся с фобиями отвлеченного содержания, ипохондрический бред (нозомания). К расстройствам негативного ряда в первую очередь относится аутохтонная астения, предпочтительная для процессуально обусловленных дефектных состояний. В плане отграничения от астенических состояний, возникающих по механизму реактивной или симптоматической лабильности (неврастения, соматогенно обусловленная астения), необходимо обращать внимание на следующие признаки: быстро нарастающее вне связи с динамикой соматической болезни и генерализующееся утомление с жалобами на сохраняющуюся в течение всего дня изнуряющую слабость; диспропорцию гиперестетических проявлений астении, приобретающих избирательный и даже вычурный характер и смещающихся в сферу расстройств соматопсихики с обостренным контролем за деятельностью собственного организма. Среди других расстройств этого ряда должны быть названы нарушения самосознания активности [Кронфельд А. С., 1940; Снежневский А. В., 1983] с преобладанием анергии, выражающейся (в отличие от свойственного неврастении чувства утомления) явлениями физической и умственной несостоятельности, чувством неполноты собственных действий, речи, мышления, деятельности внутренних органов. К расстройствам негативного ряда относится также псевдобрадифрения [Смулевич А. Б., Воробьев В. Ю., 1988] — уменьшение спонтанности и замедление всех психических процессов, обеднение ассоциативных связей, нарастающая инертность когнитивных функций, значительно нарушающие профессиональную деятельность и ограничивающие общую активность. Псевдобрадифрения сопоставима с формирующимися при органических поражениях мозга явлениями брадифрении, но рассматривается в структуре астенического дефекта при шизофрении.

В том же ряду могут рассматриваться признаки астенического аутизма [Снежневский А. В., 1983] — снижение стремления к общению, происходящее вместе с упадком сил, нарушение контактов, ограничение межличностных связей узкими рамками семьи. И, наконец, к расстройствам негативного ряда относятся психопатоподобные изменения с нарастанием ранее не свойственного эгоцентризма, угасанием привязанностей и построением интерперсональных отношений на сугубо рациональной основе.