СОВРЕМЕННЫЕ ПРОБЛЕМЫ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ: СОСТОЯНИЕ И ПЕРСПЕКТИВЫ

М. Е. Вартанян (1989)

Современный период развития здравоохранения и медицинской науки в нашей стране можно определить как своего рода критический этап, характеризующийся переосмыслением организации медицинской помощи населению и научных исследований, освоением экономических основ и механизмов деятельности научных и практических учреждений с целью повышения уровня медицинской помощи, ее качества и эффективности. Сказанное делает необходимым проведение соответствующего анализа положения в области психиатрии, что даст возможность разработать стратегические подходы и конкретные пути улучшения психиатрической помощи в нашей стране.

За последние годы в области научной и организационной психиатрии накопилось большое число проблем, требующих неотложного решения. Среди них в качестве первоочередных могут быть выделены следующие: 1) организация служб психического здоровья; 2) научные исследования в области профилактической, социальной и организационной психиатрии; 3) подготовка психиатрических кадров и постдипломное образование.

ОРГАНИЗАЦИЯ СЛУЖБ ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ

Исторически службы психического здоровья у нас в стране, как и во всем мире, проделали эволюцию от психиатрии монастырей до современных центров психического здоровья. Отечественная система психиатрической помощи многие годы удерживала мировое лидерство, впервые в истории создав систему государственной внебольничной помощи в виде разветвленной сети психоневрологических диспансеров. Но по мере развития общества, и в частности системы здравоохранения, стала накапливаться неудовлетворенность существующей системой психиатрических служб. К ее недостаткам могут быть отнесены инвариантность форм психиатрической помощи и их недостаточное разнообразие, трудности взаимодействия между внебольничными и стационарными формами помощи, отрыв психиатрических учреждений от общесоматических, недостаточное качество помощи, нерешенность многих социальных и правовых вопросов, касающихся не только больных, но и самих психиатров.

Всем хорошо известно, что ранее созданная система больничной и внебольничной помощи была ориентирована главным образом на тяжелых, «психотических» больных, но в дальнейшем ее стали распространять на все выявляемые контингента пациентов, в том числе и с пограничными расстройствами. Это привело к тому, что психоневрологические диспансеры оказались недостаточно подготовленными к решению профилактических, лечебных и социально-правовых вопросов целого ряда групп больных. В результате в настоящее время возникла такая ситуация, что лишь 25— 30 % всех психически больных обращаются в психоневрологические диспансеры. Таким образом, принцип диспансеризации больных — одно из главных достижений советской психиатрии — оказался недостаточным для развития системы внебольничной помощи.

Деформированными оказались приоритеты и показатели служб психического здоровья. Они отражали в большей степени работу на показатели, чем на больного. Наиболее важными итогами деятельности считались количественные показатели, определяющие объем и экстенсивность работы учреждений, а не ее качество. Объективные критерии эффективности и качества психиатрической помощи, к сожалению, до настоящего времени остаются неразработанными. Более того, в свое время был выдвинут догматический тезис, согласно которому число психически больных при социализме должно уменьшаться. Это привело к весьма неблагоприятным последствиям: под указанный тезис подгонялась статистика, был существенно сокращен объем научных исследований в области социальной психиатрии, почти не разрабатывались научные основы организации служб психического здоровья. Чрезмерная централизация решения соответствующих вопросов привела к утверждению застывших нединамичных форм не только самих психиатрических учреждений, но и их номенклатуры, а также нормативных актов.

Решение проблем организационной психиатрии нельзя рассматривать в отрыве от экономических аспектов современной медицины. Не секрет, что сознание того, что здоровье народа составляет существенный элемент нашего национального богатства, пришло к нам сравнительно недавно. Однако экономика психических болезней у нас оказалась столь же запущенной, как и экономика здравоохранения в целом. И дело не только, а может, и не столько в том, что мы многие годы финансировались по остаточному принципу, а в том, что мы до самого последнего времени не имели четких научно обоснованных данных о стоимостных аспектах наших служб психического здоровья, о минимальной достаточности их обеспечения персоналом, оборудованием и лекарствами. Мы в свое время гордились тем, что вводная стоимость одной койки в том или ином учреждении достаточно низка. Сегодня это уже предмет не гордости нашей, а озабоченности, поскольку речь идет о недостаточной научно-технической оснащенности названных коек, а следовательно, и об их невысоком качестве.

Исходным для экономического анализа деятельности психиатрических учреждений должно быть число психически больных. По официальным данным, в нашей стране состоит на психиатрическом учете 5,5 млн. человек. Вместе с тем эпидемиологические данные свидетельствуют о том, что лишь уз нуждающихся в помощи попадает на официальный учет (даже по такому тяжелому заболеванию, как шизофрения). Следовательно, без большого риска ошибиться болезненность психическими заболеваниями можно определить в стране цифрой в 14—15 млн (это несколько меньше, чем в США, учитывая небольшую разницу в численности населения).

По специально проведенным подсчетам общая сумма, которую мы тратим на больных с психическими расстройствами, составляет 4,5 млрд руб. в год. Из них 1 млрд руб.— это непрямые расходы,

т. е. та сумма, которую недодают наши больные в общий валовой национальный продукт страны в силу своей инвалидизации. Совершенно очевидно, что имеющиеся в распоряжении психиатрии средства недостаточны (в США сумма соответствующих затрат составляет 29 млрд долларов, что достигает 7,7 % от общего бюджета здравоохранения). Положение усугубляется еще и тем, что мы не имеем научно обоснованных сведений о том, сколько может стоить полноценное (оптимальное) лечение и содержание хронически болеющих, какой из методов лечения при прочих равных условиях экономичнее — психофармакотерапия, инсулиновая, электросудорожная терапия, психо- или трудотерапия, во что обходится обществу вынужденное ограничение работоспособности членов семей больных, и, наконец, как все это можно подсчитать? Все эти вопросы ждут своих исследователей.

Приведенные цифры дают основание поставить вопрос о необходимости повышения ассигнований на нужды психиатрии. Но и самим психиатрам следует задуматься, как наиболее экономично и рационально распорядиться тем сравнительно небольшим бюджетом, которым располагает психиатрия, активно включиться в поиск новых источников финансирования, более гибких экономических механизмов, включая хозрасчет и самофинансирование. Для этого руководителям наших психиатрических учреждений должны быть предоставлены условия для проявления инициативы, реализации новаторских предложений и эксперимента. В некоторых регионах страны соответствующие эксперименты уже проводятся. Например, большой эксперимент проводится в Московской городской клинической психиатрической больнице № 1 им. П. П. Кащенко и в некоторых районах города. Важно, чтобы экономический анализ такой работы и его результаты становились широко известными специалистам страны.

На принципы хозрасчета должны перейти и наши научные психиатрические учреждения. В связи с этим возникают вопросы, ответы на многие из которых еще невозможно дать из-за отсутствия соответствующего опыта. Поэтому ограничимся лишь единичными примерами, касающимися возможных источников получения финансовых средств. Один из них связан с созданием новых методов и технологий, выходящих за рамки психиатрии. Так, в ВНЦ психического здоровья АМН СССР был предложен вариант использования молекулярных маркеров для идентификации личности, который имеет ряд преимуществ перед распространенным дерматоглифическим способом. Одна из заинтересованных в этом методе организаций перечислила для продолжения этих исследований четверть миллиона рублей (10—15 соответствующих инициатив могли бы полностью перекрыть бюджет центра по фонду заработной платы). Многие ведомства заинтересованы в специальных разработках, связанных с проблемами психического здоровья. Это и Госкомитет народного образования, и Министерство социального обеспечения, и Министерство обороны, и профсоюзные организации, и др. Наконец, центральные и местные общественные фонды, такие, как Детский фонд, Фонд милосердия, Комитет ветеранов и Фонд культуры, потенциально могут стать нашими спонсорами при решении организационных и экономических проблем, сопряженных с нашей специальностью. Огромная помощь может быть получена и от крупных производственных предприятий, заводов и фабрик (такой опыт уже имеется в ряде регионов страны). Во всех этих случаях, принимая за минимум наши бюджетные ассигнования по здравоохранению, мы могли бы существенно нарастить экономический потенциал наших учреждений. Следует, однако, иметь в виду, что экономические расчеты должны быть не только научно обоснованы, но и сделаны с учетом основных тенденций в развитии служб психического здоровья.

Уже многие годы центр тяжести в психиатрической помощи смещается с больничного на внебольничный уровень, и эта тенденция продолжает развиваться.

На конец 1987 г. в психиатрических больницах страны находились 296 744 больных, что на 7367 меньше показателей 1986 г. В прошлом году эта цифра снизилась еще на несколько тысяч. Эта тенденция характерна для всей мировой психиатрии.

Наши психоневрологические диспансеры, к сожалению, не в состоянии обеспечить всех нуждающихся в психиатрической помощи больных. Как уже говорилось, в диспансеры сегодня обращаются всего лишь 25-30 % психически больных. Характерно, что время от начала заболевания до обращения в психоневрологический диспансер остается недопустимо большим: 26,8 % всех учтенных больных обратились в психоневрологический диспансер через 5 лет после начала заболевания. Число больных с непсихотическими формами психических расстройств, обратившихся в диспансеры Москвы за последние 5 лет, сократилось с 17,1 до 10,5 (на 10000 населения), а в Ленинграде — с 18,3 до 14,9. Более того, больные с относительно благоприятными формами психических расстройств вообще перестают обращаться в диспансеры и на этом фоне отмечается существенный рост контингентов психически больных, обращающихся в районные поликлиники и другие лечебные учреждения непсихиатрического профиля.

На этой проблеме, которую на нашем профессиональном жаргоне принято обозначать как проблему «поликлинической психиатрии», следует остановиться подробнее. В СССР среди контингентов наших районных поликлиник наблюдается до 18—25 % лиц, нуждающихся в помощи психиатров. Близкие к этим цифрам имеются и в других экономически развитых странах: например в Швейцарии, — 20- 25 %, в США — 20-22 %. Из этого очевидного факта следует, что сложившаяся ситуация не просто результат неудовлетворительной работы наших диспансеров, а более глобальное и объективное явление, характеризующее современную мировую психиатрию. Оно представляет большой интерес для теоретической психиатрии. В практическом же аспекте накопление лиц, нуждающихся в помощи психиатра в районных поликлиниках, ставит ряд трудно разрешаемых вопросов перед службами здравоохранения.

Специальные исследования показали, что число больных, обращающихся в поликлиники, почти такое же, что и число состоящих на учете в диспансерах. Другими словами, с учетом этого пласта «поликлинических» больных фактически удваивается контингент больных, нуждающихся в помощи психиатров. Наблюдаясь в поликлинике, они в несколько раз чаще обращаются за помощью, чем пациенты с соматическими заболеваниями, на них без достаточных оснований тратится большое количество терапевтических лекарственных средств (кардиотропных и др.). С другой стороны, профессиональное психиатрическое вмешательство и ранняя диагностика существенно способствуют повышению эффективности терапии этих больных, экономят врачебное время, значительно разгружая и без того перегруженные поликлинические учреждения страны. Например, работа психиатра в ряде поликлиник Москвы позволила снизить продолжительность дней временной нетрудоспособности соответствующих групп больных с 18,5 дня в году до 12.

Но обслуживание «поликлинических» больных связано не только с решением вопросов раннего выявления и правильной диагностики заболевания во внебольничных учреждениях общего профиля, оптимизации их терапии и реабилитации, но и с решением ряда социально-правовых вопросов.

Сейчас перед организаторами психиатрической помощи встает задача распространения опыта работы психиатров в системе первичной медицинской помощи по всей стране. Выпущенные методические письма на эту тему следует расценивать лишь как начало. Нужны радикальные решения и большая работа на местах, и наши новые главные психиатры городов, областей и республик должны стать инициаторами развития этого вида помощи.

Однако, имея в виду внебольничную помощь в целом, следует констатировать тот факт, что современная ситуация делает необходимым выведение такой помощи за рамки психоневрологических диспансеров и организационное оформление ее в систему, состоящую из комплекса различных учреждений, занятых профилактикой, лечением и реабилитацией психически больных в диапазоне от кабинетов в рамках районных поликлиник до дневных стационаров и специальных центров психического здоровья для различных возрастных групп. Многие советские специалисты считают целесообразным изменить традиционное название «психоневрологический диспансер» на «районный (и городской) центр психического здоровья» (хотя это, казалось бы, касается внешней стороны дела, но в этом есть определенный смысл, затрагивающий все стороны функции диспансера и его взаимоотношения с другими вне-больничными психиатрическими службами).

Таким образом, сейчас на рассмотрение ставится вопрос о создании территориальных центров психического здоровья как комплекса разного типа внебольничных учреждений и организаций. Их набор может быть различным на разных территориях нашей страны, сообразно их культурным особенностям и потребностям. Речь идет о своего рода плюрализме, который во всей полноте может реализоваться только в результате местных инициатив. Через этот плюрализм должна проявиться приоритетность внебольничной помощи в общей структуре служб психического здоровья.

В общем комплексе внебольничных служб может найти свое место и такая форма, как семейный врач. Как известно, принцип семейного врача ставится сегодня нашим руководством в качестве одного из новых элементов перестройки здравоохранения. Применение в психиатрии принципа семейного врача может оказаться как раз весьма эффективным. Семейный психиатр в состоянии существенно повысить эффективность системы первичной помощи, особенно используя факторы семейной психосоциальной поддержки уже существующих методов реабилитации. Он мог бы внести существенный вкладе выявление болезни, раннюю диагностику и организацию профилактических мер в пределах конкретной семьи. Поэтому как бы не развивалась дальнейшая дискуссия о возможности переноса терапии и ухода за больными в домашние условия, уже сейчас необходимо определить континенты больных, которых можно лечить на дому, типы семьи и социальные факторы, допускающие такого рода обслуживание больных. При этом следует серьезно рассмотреть принцип подготовки психиатров, способных работать как семейные врачи. Нашим ведущим научным коллективам следует безотлагательно приступить к разработке возможных моделей организации деятельности семейного врача, пробовать различные варианты в зависимости от конкретных условий, этнических, культуральных, социальных и других факторов. Специальные модельные исследования могли бы быть выполнены коллективами кафедр психиатрии, которые имеются в разных регионах страны, ибо для такой работы не требуется ни большого числа исполнителей, ни дорогостоящего оборудования.

НАУЧНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ В ОБЛАСТИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ, СОЦИАЛЬНЫЙ И ОРГАНИЗАЦИОННОЙ ПСИХИАТРИИ

Переходя от проблем организации служб психического здоровья к научным аспектам современной психиатрии прежде всего следует сказать о вопросах профилактики, которые, с одной стороны, непосредственным образом связаны с принципами организации психиатрических служб, а с другой — с достижениями фундаментальных наук, с успехами в изучении этиологии и патогенеза психических болезней.

Если успехи вторичной и третичной профилактики преимущественно зависят от практических навыков врача, его опыта и квалификации, то для первичной профилактики психических болезней необходимо знание специфических механизмов их этиологии и патогенеза. Это является основным камнем преткновения для развития широких программ первичной профилактики не только психических болезней, но и всей большой группы хронических неинфекционных заболеваний. И тем не менее уже сегодня благодаря интенсивному развитию фундаментальных исследований, методов молекулярной биологии и генетики удалось расшифровать молекулярную природу ряда болезней, локализовать гены, контролирующие предрасположение к развитию той или иной патологии (хорея Гентингтона, мышечная дистрофия, некоторые формы атеросклероза и др.), тем самым создав методологию выделения специфических групп повышенного риска. Намечаются аналогичные подходы к анализу аффективных психозов, болезни Альцгеймера, шизофрении. По инициативе советских психиатров ВОЗ приняла в этом году программу по созданию научных основ профилактики аффективных психозов и шизофрении с использованием методов молекулярных маркеров. К этой программе, кроме Советского Союза, присоединились ученые 18 стран (США, Франции, Италии, Бельгии, Японии и др.). Все это свидетельствует о том, что в настоящее время благодаря успехам фундаментальных наук мы являемся свидетелями зарождения новой главы современной клинической медицины — преклинической диагностики. В ближайшие годы эти подходы могут стать магистральными в создании научно обоснованных методов первичной профилактики психических болезней эндогенного круга.

Что же можно сделать сегодня? По данных ВОЗ, в настоящее время при адекватной организации соответствующих служб и их повсеместном внедрении можно обеспечить профилактику около 40 % психических заболеваний, включая некоторые формы задержки умственного развития, ряд экзогенно-органических расстройств, интоксикационных, инфекционных психозов, а также пограничных расстройств. Эту проблему следует рассматривать не только как теоретическую возможность, но и как необходимость реализовать ее в конкретных условиях нашей страны.

Не меньшего внимания заслуживают сейчас вопросы вторичной и третичной профилактики. Это касается в равной» мере как их научных основ, так и организации. Хорошо известны усилия, которые предпринимаются в этой области в Ленинграде, Калуге, Томске и других городах, где этим вопросам уделяется внимание и где есть энтузиасты своего дела, успешно развивающие данные направления. Но, к сожалению, это не отражает общей картины по всей стране.

Прямым следствием недостатков в области вторичной и третичной профилактики является достаточно высокий уровень инвалидизации по психическим заболеваниям. В настоящее время во всем мире имеется около 400 млн больных с нарушениями социально-трудовой адаптации, из них вследствие психических болезней — около 40 млн, т. е. 10 % от общего числа инвалидов. В Советском Союзе на начало 1988 г. насчитывалось 1025186 инвалидов по психическим заболеваниям и умственной отсталости. Одна лишь шизофрения дала в нашей стране 409 552 инвалида, т. е. 39,9 % от общего числа инвалидов по психическим болезням. При этом происходит увеличение числа инвалидов I и II групп при снижении доли инвалидов III группы.

Привлекает к себе внимание тот факт, что в стране на 1 млн. с лишним инвалидов имеется всего 76,5 тыс. производственных мест, т. е. меньше 1 места на 10 инвалидов, нуждающихся в трудоустройстве.

Причины высокой инвалидизации и ее структуры и динамики по группам в связи с состоянием системы реабилитации и профилактики требуют специального изучения и серьезного анализа. С этой целью необходимо создать национальные научные программы по социально-трудовой реабилитации и ресоциализации больных и по другим социальным аспектам психиатрии. Для организации таких программ целесообразно в различных регионах страны создать крупные научно-практические реабилитационные центры, где мог бы использоваться уже накопленный в ряде учреждений опыт (в частности, в рамках промышленных предприятий и спеццехов) и были бы созданы новые формы трудовой деятельности больных с учетом происходящих изменений в области производственных отношений.

Не вызывает сомнений, что успешное решение вопросов социально-трудовой реабилитации душевнобольных возможно лишь при пересмотре перечня существующих социально-правовых ограничений, которые были разработаны без достаточного научного обоснования и не отражают происходящих изменений в структуре психической заболеваемости, патоморфоза болезней, а также целого ряда социальных факторов. В этой области имеется широкое поле деятельности для научно-исследовательских учреждений.

Профилактика психических болезней не может быть осуществлена без решения целого ряда проблем детства, начиная уже с пренатального периода, когда закладываются основы нашего поведения и психической деятельности, в том числе и их патологических форм.

Диапазон соответствующих проблем очень широк. Это вопросы осложненной беременности, проблемы нежеланного ребенка (как известно, отрицательные эмоции беременной матери могут влиять на судьбу плода), сложные психофизиологические механизмы взаимодействия мать — дитя в раннем постнатальном периоде, проблемы коррекции поведения детей в разных группах высокого риска с помощью не только медицинских, но и психологических, а также педагогических воздействий. В связи с этим объектами пристального внимания психологов и психиатров в плане профилактики стали не столько детские психиатрические учреждения, сколько родильные дома, ясли, детские сады, школы и педиатрические отделения общих больниц. Особого внимания, с этой точки зрения, заслуживают дети, находящиеся в детских домах и спецшколах. Необходима также интеграция наших служб с общеобразовательными школами, особенно с детскими домами, интернатами, ПТУ.

Есть основания полагать, что совместными усилиями детских психиатров и педагогов удастся создать действенные профилактические программы, направленные на оптимизацию нервно-психической сферы детей и подростков.

По современным данным, около 30 % всех детских болезней в той или иной степени связаны с нарушениями нервной и психической деятельности. В связи с этим вмешательство специалистов на самом раннем этапе возникновения нервно-психических нарушений у этой категории детей может оказаться существенным и эффективным способом профилактики широкого круга детских заболеваний вообще. Это делает необходимой дальнейшую интеграцию психологических и психиатрических служб с детскими поликлиниками и стационарами с целью профилактики и психологической коррекции психических нарушений как методов реабилитации больных.

Все это означает, что детские психиатры должны выйти за рамки традиционных форм психиатрической помощи. В связи с этим необходимо подчеркнуть, что требует интенсивного развития система детской психиатрической помощи в стране и ее перестройка в направлении создания новых форм внебольничных учреждений с учетом необходимой постоянной интеграции их деятельности с общими педиатрическими, педагогическими и другими учреждениями. Многообразие форм помощи и их адекватное распределение по разным регионам страны здесь особенно важны.

В системе внебольничной помощи должны найти свое место и службы, связанные с охраной психического здоровья студенческой молодежи.

Современные медико-демографические прогнозы заставляют также обратить самое пристальное внимание на организацию геронтопсихиатрической помощи, ибо установлено, что общее число страдающих слабоумием пожилых больных к концу текущего столетия возрастет примерно на 50 %. Научные исследования этой проблемы развиваются вокруг двух крупных форм патологии мозга — атрофических процессов и сосудистых нарушений. Но настоящий исследовательский бум возник вокруг поисков причин и механизмов развития старческих атрофии мозга (болезнь Альцгеймера и сенильные деменции). В этой области достигнуты значительные успехи. К сожалению, следует отметить, что в масштабах всей страны объем научных исследований, посвященных профилактике, диагностике и лечению психических нарушений в позднем возрасте остается крайне ограниченным и заметно отстает от такового за рубежом.

Еще менее благополучно обстоят дела с организацией психиатрической помощи престарелым. Общее отставание геронтологической службы страны от современных требований неминуемо ведет и к дефектам в ее психиатрическом секторе. По существу психиатры должны создать совершенно новый большой раздел в системе своих служб. Этому, естественно, должны предшествовать соответствующие научные разработки и создание в стране ряда межведомственных научно-практических программ и медико-социальных мероприятий в области геронтопсихиатрии. К реализации таких программ следует привлечь Министерство социального обеспечения и такие общественные организации, как Фонд милосердия, Комитет ветеранов войны и др.

Многие научные программы в связи с задачами профилактики и организационной психиатрии связаны с развитием инструментальных методов исследования. Применительно к геронтопсихиатрии особое значение приобретает создание диагностических центров, располагающих компьютерными томографами. В такой же плоскости могут быть поставлены вопросы о современных электроэнцефалографах, оснащенных компьютерными системами, об автоматизированных биохимических и других лабораторных блоках. Необходимо также иметь в виду, что в развитии психиатрических служб нашей страны, как и во всем мире, все большее значение будет иметь компьютерное обеспечение. Всеобщая. компьютеризация психиатрических учреждений в нашей стране в ближайшие годы невозможна, но уже сейчас на базе имеющихся в системе психиатрии ЭВМ мы должны начать разработку соответствующих программ, ориентированных на разные аспекты деятельности научных и практических учреждений. Нужно создать центр по организации банка психиатрических программ, ориентированных на потребности нашей страны.

Вопросы организации деятельности почти всех звеньев психиатрической помощи в большой мере зависят от обеспечения психофармакологическими лечебными средствами, ибо сегодня они остаются основным инструментом наших лечебных возможностей. Вместе с тем положение с обеспечением психотропными лекарствами наших больниц и диспансеров сейчас очень тяжелое, что вызывает озабоченность всех психиатров. Достаточно показательны цифры, которые свидетельствуют о том, что за последние 15 лет, включая 1988 г., были апробированы и рекомендованы к применению 70 % импортных и только 30 % препаратов отечественного производства.

В 1989 г. будет выделено по номенклатуре только 49,6 % лекарственных препаратов от затребованного, т. е. необходимого количества лечебных средств. Из них импортных препаратов — 33,8 % и отечественных — 15,8 %. Таким образом, может быть удовлетворена лишь половина наших потребностей.

Поскольку сейчас в связи с общей ситуацией в стране мы не можем рассчитывать на увеличение закупок импортных психотропных препаратов, нам придется серьезно подумать о других возможностях и путях решения проблемы. Прежде всего можно говорить о двух направлениях: 1) повышение качества и увеличение ассортимента препаратов отечественного производства; естественно, это потребует огромных усилий не только медиков, но в большей степени представителей промышленности, химиков, фармакологов и фармацевтов; 2) рационализация и индивидуализация лечения каждого больного, исключение излишнего назначения одновременно многих препаратов в больших дозах, что дало бы большой экономический эффект. Необходимо также интенсифицировать развитие методов немедикаментозной терапии.

В решении этой важной общегосударственной задачи психиатры должны четко и конкретно определить свою роль. Именно они обязаны сформулировать стратегические пути развития клинической психофармакологии и определить, какие классы лекарственных средств и в каких количествах необходимы нам в первую очередь, каков должен быть обязательный минимум наименований этих веществ в аптеках и лечебных учреждениях страны. Психиатры должны создать надежные системы и схемы оптимизации психофармакотерапии как в клинических, так и во внебольничных условиях. Необходимо разработать эффективные методы прогноза психофармакотерапии и изучить механизмы терапевтической резистентности и пути ее преодоления. Крайне важным представляется изучение, развитие и внедрение в практику нелекарственных методов терапии, методов социотерапии и психокоррекции. На новую творческую и одновременно экономическую основу необходимо поставить и отношения с зарубежными фармацевтическими фирмами. Речь идет о том, чтобы сделать наши исследования эффективными и привлекательными для совместных разработок и практически значимыми.

В ближайшее время предполагается создание ряда крупных общесоюзных программ по различным аспектам терапии психических болезней. Есть основание надеяться, что это будет способствовать прогрессу в данной области.

Говоря об организационных и социальных аспектах психиатрии, нельзя не коснуться вопросов законодательства и правовых сторон нашей специальности.

Следует прямо сказать, что в этой области у нас много недоработок. Прежде всего они касаются значительно более медленного развития и совершенствования законодательства по сравнению с прогрессом клинической психиатрии, с темпами изменения научных представлений о структуре психической заболеваемости, классификации болезней, роли социальных факторов и т. д. Мы должны признать, что многие годы в стране не было крупных научных разработок правовых вопросов в области психиатрии.

В связи с этим следует положительно оценить принятый год назад Указ Верховного Совета СССР4 и ряд сопряженных с ним нормативных документов (приложение к приказу Министерства здравоохранения СССР от 21 марта 1988 г. «О мерах по дальнейшему совершенствованию психиатрической помощи»). Единственное сожаление по этому поводу можно высказать в связи с тем, что в подготовке упомянутого документа не принимали активное участие широкие круги психиатрической общественности, как этого требуют сегодня принципы гласности. Такое предварительное обсуждение позволило бы избежать ряда недостатков этих документов. Психиатр в своей деятельности обычно выступает в двойственной роли. Он обязан, с одной стороны, защищать права душевнобольного и ограждать его от посягательств окружающих (общества), а с другой стороны, он в равной степени должен защищать общество от больных. Так вот об этой второй функции психиатра в указе не сказано ни слова. Так же как и не упомянуто о проблеме социальной защищенности самого врача-психиатра. А эта проблема в настоящих условиях будет иметь все большее значение для обеспечения высокого профессионального уровня наших служб.

Нет сомнений в необходимости создания. группы компетентных и опытных специалистов для постоянной работы над вопросами психиатрического законодательства, которое находилось бы в русле идей, направленных на создание правового государства. Нам хотелось бы подчеркнуть, что речь идет именно о постоянной работе, ибо только постоянное внимание к проблемам законодательства может обеспечить его достаточную гибкость и адекватность запросам психиатрической практики и общества в целом.

Работа по совершенствованию законодательства должна проводиться на основе соответствующих научных разработок. В свете этого важно отметить, что недавно в ВНЦ психического здоровья АМН СССР и Институте общей и судебной психиатрии им. проф. Сербского созданы крупные подразделения, сотрудники которых будут заниматься разработкой новых моделей служб психического здоровья, их экономическим обоснованием, а также вопросами нашего законодательства и социальными аспектами психиатрии.

Вместе с тем всегда необходимо помнить, что психиатрия и психически больные в силу специфики их заболевания требуют к себе осторожного отношения, особенно со стороны средств массовой информации. Перед психиатрами стоит задача восстановления образа психиатрии как одной из наиболее гуманных сфер медицины, необходимо раскрыть огромную роль психиатрии в здравоохранении нашей страны и социально-экономической жизни общества — от сохранения интеллектуального потенциала нации до сферы семейных взаимоотношений.

ПОДГОТОВКА КАДРОВ

Все изложенные выше вопросы и соответствующие задачи непосредственно связаны с кадровым потенциалом советской психиатрии. Он определяется в основном двумя уровнями подготовки — вузовским и постдипломным.

Вузовское образование является с позиций требований, предъявляемых к современному психиатру, не более чем базой, т. е. основой, на которой может формироваться психиатр.

В стране имеется 85 кафедр психиатрии, 24 кафедры в институтах усовершенствования врачей; имеются кафедры на факультетах усовершенствования. В 9 НИИ психиатрии также эпизодически проводятся тематические циклы лекций. По численности мы имеем неплохие показатели, но качественная сторона психиатрического образования вызывает беспокойство.

Педагогам в вузах не хватает учебных часов. Программы подготовки студентов медицинских институтов в значительной степени устарели и не отражают современного состояния клинической психиатрии, кафедры слабо оснащены научным, диагностическим оборудованием и компьютерной техникой, педагогические кадры перегружены преподавательской работой, и у них не остается времени для самостоятельной научной работы. Все эти недостатки характерны также и для системы постдипломного образования по психиатрии в институтах усовершенствования врачей.

В погоне за количественными показателями, в спешке в рамках факультетов усовершенствования стали создаваться малочисленные кафедры психиатрии, не обеспеченные ни высококвалифицированными кадрами, ни элементарной клинической и технической базами.

Что касается конкретных предложений в области постдипломного образования, то прежде всего необходимо рассмотреть вопрос о создании крупных научно-учебных комплексов на базе наших НИИ. В стране, как уже говорилось, есть 9 крупных институтов такого рода. Необходимо, чтобы на их клинических и лабораторных базах были созданы научно-учебные комплексы на основе высокопрофессиональных подходов и специализированных программ по различным разделам психиатрии с участием ведущих ученых страны. Должна быть упорядочена также работа кафедр психиатрии усовершенствования и осуществлена их профилизация по уровню и направлениям подготовки специалистов. Это потребует оснащения ведущих кафедр современным оборудованием, компьютерной техникой, доукомплектации высококвалифицированными кадрами, т. е. превращения их в истинные национальные учебные центры страны.

Особого внимания требуют учебные программы по психиатрии для врачей, работающих в системе первичной медицинской помощи. Первый опыт организации учебных курсов для районных врачей общего профиля имеется в ВНЦ психического здоровья АМН СССР Этот опыт должен быть распространен на всю страну.

Кратко охарактеризованные выше мероприятия могут возыметь существенное влияние на уровень служб психического здоровья страны только в том случае, если наше постдипломное образование приобретет непрерывный характер и будет проводиться на принципах новой учебной методологии в продолжение всей деятельности врача. Основными уровнями такой подготовки должны быть следующие: первичная специализация и тематические кратковременные циклы по различным направлениям современной психиатрии для среднего звена практических врачей-психиатров и начинающих ученых. Большой раздел образовательной программы предполагается организовать для врачей общей практики (терапевтов и др.), включая будущих семейных врачей. Еще один уровень — повышение квалификации главных специалистов, организаторов служб психического здоровья, главных врачей больниц и диспансеров. Наконец, речь идет и о систематических высших курсах, интенсивных рабочих встречах ведущих ученых НИИ и кафедр психиатрии на уровне профессорского состава для обобщений новейших достижений мировой психиатрии в ее главных разделах — клиническом, биологическом, социальном и терапевтическом.

Эффективность всех этих уровней будет гораздо выше при использовании новых методов обучения (модульное и др.), многие из которых могут быть введены в наши учебные учреждения на основе ознакомления с наилучшими образцами этих методов, используемых за рубежом. В заключение следует подчеркнуть, что рассмотренные в настоящем сообщении проблемы должны найти свое решение как в организационных мероприятиях общесоюзного и регионального характера, так и в создании ряда специальных научных программ, выполнение которых должно способствовать консолидации научных усилий многих коллективов страны.