Изучение благоприятно протекающих, «мягких» форм шизофрении имеет в отечественной психиатрии давние традиции. В этой связи достаточно указать на труды Л. М. Розенштейна, Н. И. Бруханского и их сотрудников, а также работы, вышедшие из школы П. Б. Ганнушкина (О. В. Кербиков, М. 3. Кашлинский, Б. Д. Фридман и др.). Однако методология этих исследований, несмотря на их несомненное клиническое значение, неоднократно подвергалась критике главным образом за переоценку (в ущерб значимости общей картины клинических проявлений) роли отдельных психопатологических феноменов. Вызывала также возражения оценка «мягкой» шизофрении как самостоятельной формы эндогенного процесса. В качестве конкурирующей концепции выдвигалось представление об этой форме как об одном из вариантов продрома манифестной шизофрении.

С нашей точки зрения, одним из слабых мест в упоминавшихся исследованиях являлось прежде всего то, что они были выполнены без сопоставления «мягкой» шизофрении с пограничной психической патологией. Соответственно создавалось впечатление, что эта форма эндогенного процесса как бы не имеет границ, «расширяется», значительно «потеснив» при этом психопатии и психогении. Необходимость более «жесткого» (с позиций клинической дифференциации) подхода при исследовании малопрогредиентной формы шизофрении диктуется, во-первых, тем, что сопоставление ее с пограничными состояниями способствует углублению клинических знаний о проявлениях, закономерностях течения, исходах малопрогредиентной шизофрении, и, во-вторых, интересами практической медицины (проблемы экспертизы, социального и трудового прогноза, терапии, реабилитации и пр.).

Мы придерживаемся концепции самостоятельности малопрогредиентной шизофрении, и аргументы в ее пользу изложены в соответствующих разделах монографии; в заключении кратко приводятся лишь основные из них.

Именно сравнительный клинический подход использован в представленной нами на суд читателя монографии, что нашло, в частности, отражение в ее заглавии. Необходимо подчеркнуть, что выдвинутые положения, относящиеся к области систематики и разграничения психической патологии круга «малой» психиатрии, вытекают не только из клинических наблюдений автора, накопленных на протяжении более чем 25 лет работы в научном коллективе, возглавляемом академиком АМН СССР А. В. Снежневским. В монографии обобщены данные о психопатологии, течении, исходах, дифференциальной диагностике, генеалогии, терапии малопрогредиентной шизофрении, являющиеся результатом исследований сотрудников, которые участвуют либо в разные годы участвовали в научных разработках, проводимых в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств ВНЦПЗ АМН СССР (до 1982 г.— Институт психиатрии АМН СССР). Это исследования, проведенные Г. И. Завидовской, Г. М. Румянцевой, В. Ю. Воробьевым, В. Г. Козюлей, Л. Г. Измайловой, Э. Б. Дубницкой, А. М. Басовым, В. Н. Козыревым, А. С. Аведисовой, В. Я. Гиндикиным, Н. Ю. Колесиной, О. П. Нефедьевым, И. В. Морковкиной, В. А. Орловой, И. Б. Мороз, Т. С. Черниковой, В. И. Максимовым, А. О. Фильцем, И. В. Белокрыловым и др.

Часть изложенных в монографии клинических положений в настоящее время не только не относится к общепризнанным, но, напротив, остается предметом дискуссии. Однако в этой сложной области психиатрии необходимо занять определенную, выработанную на основе клинических фактов позицию. В монографии она сформулирована достаточно аргументировано, что облегчает последовательный научный анализ относящихся к рассматриваемой сфере психической патологии весьма разнородных, а подчас и противоречивых классификаций, патогенетических гипотез и диагностических построений.

Нашей работой мы стремились привлечь внимание к особому, довольно многочисленному контингенту больных. Различны позиции, с которых оценивается этот контингент и, соответственно, место, отводимое ему в тех или иных психиатрических классификациях.

На основе критериев, разработанных в НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, эти больные отнесены к малопрогредиентной шизофрении.

Обобщение наиболее важных результатов клинических и клинико-генетических исследований, проведенных в этой области за последние годы, позволило сформулировать концепцию, в соответствии с которой малопрогредиентная шизофрения, являясь одной из форм в пределах единого нозологического «класса» шизофрении, отличается относительной клинической и генетической самостоятельностью. В клиническом аспекте о самостоятельности малопрогредиентной формы шизофрении свидетельствуют особенности структуры клинических проявлений, ограничивающихся регистрами неврозо- и психопатоподобных расстройств, стертой аффективной и бредовой симптоматикой, а также закономерности видоизменения психопатологических нарушений, отражающие не только дебют, но также активизацию и затухание патологического процесса, т. е. характерный стереотип развития болезни. В отличие от других форм шизофрении малопрогредиентной шизофрении свойственно медленное, многолетнее развитие всех этапов болезни — от длительного субклинического течения в латентном периоде, отчетливой манифестации психопатологической симптоматики на активном этапе до постепенной редукции позитивных расстройств в периоде стабилизации, завершающемся формированием резидуальных состояний.

Современная клиническая систематика малопрогредиентной шизофрении основана на преобладании в картине болезни того или иного относительно стабильного вида психопатологических расстройств. Соответственно выделяются шизофрения с навязчивостями, истерическими проявлениями, деперсонализацией, ипохондрическая шизофрения (небредовая ипохондрия), паранойяльная, протекающая с преобладанием аффективных расстройств, бедная симптомами шизофрения.

Данные генеалогического изучения пробандов, страдающих малопрогредиентной шизофренией, подтверждают результаты клинических исследований. Обнаруженные при этом в семьях отличительные особенности наследственного отягощения отражают взаимосвязи этой формы не только с наследственным кругом эндогенных психозов, но и с факторами, детерминирующими пограничную психическую патологию. Генетические корреляции между малопрогредиентной шизофренией и пограничными состояниями проявляются накоплением пограничной психической патологии в семьях пробандов, страдающих малопрогредиентной шизофренией. При этом наследственное отягощение при малопрогредиентной шизофрении имеет многоосевую структуру, отражающую разнообразие конституциональных генетических влияний: каждом) из конкретных фенотипических вариантов заболевания соответствует предпочтительное и дифференцированное накопление в семьях различных типов психопатий, гомономных доминирующим в картине болезни пробанда психопатологическим проявлениям.

Особое внимание в монографии уделено всестороннему клиническому анализу болезненных форм, нозологическая квалификация которых остается предметом дискуссии (латентная шизофрения, паранойя, небредовая ипохондрия).

Клинический и клинико-генеалогический анализ обширной и уникальной по длительности катамнестического (нередко пожизненного) наблюдения казуистики (больные с паранойяльными психозами) позволяет рассмотреть вопросы генеза, типологии, исходов паранойяльных состояний. Результаты проведенного исследования свидетельствуют о том, что психозы, объединявшиеся в свое время понятием «паранойя», представляют собой континуум, включающий как прогредиентные формы, относящиеся к бредовой шизофрении, так и варианты, примыкающие к конституциональной патологии. К одному из них относится группа диагностически спорных случаев, обозначенная как «паранойя в узком понимании этого термина». Эта группа по своим клиническим проявлениям и течению не соответствует ни прогредиентным эндогенным психозам, ни психопатиям. Интерпретация подобных случаев как одного из крайних вариантов шизофрении (латентная, резидуальная) хотя и является одной из наиболее обоснованных, но не единственной среди выдвигаемых в настоящее время гипотез. Среди конкурирующих представлений необходимо прежде всего указать на концепцию нозологической самостоятельности паранойи. Очевидно, что окончательное разрешение проблемы паранойи представляется в настоящее время преждевременным.

При анализе проблемы небредовой ипохондрии даже на симптоматологическом и синдромальном уровне, не говоря уже о нозологической систематике ипохондрических состояний, выдвигаются разноречивые мнения и оценки (концепция психо-вегетативного синдрома, психосоматических расстройств, конверсионной истерии, органных неврозов, маскированных депрессий и др.). Толкования природы включаемой в круг небредовой ипохондрии психической патологии в современных исследованиях весьма различны. Анализ небредовых ипохондрических состояний, основанный не только на материале психиатрического стационара и диспансера, но и поликлиники общего типа, свидетельствует о том, что эти нарушения могут наблюдаться как при неврозах и конституциональных аномалиях (невропатическая конституция), так и при эндогенных заболеваниях (и прежде всего — при ипохондрической шизофрении). Подробно описаны клинические проявления, течение, исходы этой формы, представлена оригинальная систематика ипохондрических состояний.

Специальный раздел исследования посвящен типологии болезненных проявлений, представляющих наиболее значительные дифференциально-диагностические сложности. Речь идет о тех наблюдающихся при малопрогредиентной шизофрении патологических формах, которые являются как бы зеркальным отражением соответствующих видов пограничной психической патологии: невроз — псевдоневроз, психопатия — псевдопсихопатия, психогения — реактивный психоз на эндогенно-процессуальной «почве». Результаты проведенного исследования показали, что условия формирования псевдоневрозов, псевдопсихопатий и реактивных состояний у больных малопрогредиентной шизофренией тесно связаны с особенностями эндогенного процесса и, в частности, с характером его течения (непрерывное, приступообразное). Псевдоневрозы и псевдопсихопатии чаще всего отражают residua эндогенного заболевания (наиболее благоприятные варианты резидуальной шизофрении). В отличие от псевдоневрозов и псевдопсихопатий психогенные психозы, формирующиеся по механизмам нажитой реактивной лабильности, могут возникать не только в период стабилизации эндогенного процесса, но и при латентной шизофрении, экзацербации вялого течения. Структура психогений видоизменяется в соответствии с характером взаимосвязей между психотравмирующим воздействием, этапом течения эндогенного процесса и тяжестью реакции. На основе сравнительного клинического исследования сформулированы принципы интегрального подхода к дифференциации малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний. Диагноз той или иной формы основывается лишь на совокупности признаков: учитываются не только различия, обнаруживающиеся на симптоматологическом и синдромальном уровнях, но и сведения о наследственном отягощении, особенностях преморбида, уровне и характере социальной адаптации и т. п. Для диагностики малопрогредиентной шизофрении особое значение имеет наличие следующих проявлений болезни: рудиментарных позитивных психопатологических расстройств, свойственных психотическим формам эндогенного процесса, специфических нарушений мышления, изменений личности по шизофреническому типу. Разработаны критерии отграничения малопрогредиентной шизофрении от психопатий и психогений.

Необходимо подчеркнуть, что проблемы, возникающие у психиатра в связи с рассматриваемыми случаями, не ограничиваются диагностическими и экспертными сложностями. Применительно к этому контингенту больных все более актуальной становится разработка вопросов социальной реабилитации, совершенствования методов специализированной психиатрической помощи, а также терапии и преодоления резистентности к лечению.

В книге представлен ряд общих аспектов биологической терапии малопрогредиентной шизофрении и пограничных состояний, сформулированы основные принципы психофармакотерапии, концепция широкого и узкого спектра действия психотропных средств. Показано, что, вопреки представлению об ограниченных возможностях медикаментозной терапии, имеющей своей целью купирование расстройств «малой» психиатрии, при лечении больных малопрогредиентной шизофренией и пограничными состояниями могут применяться препараты всех основных классов психотропных средств, а не только транквилизаторы, «малые» тимолептики и ноотропы. Определены дифференцированные показания к амбулаторному и стационарному лечению, интенсивной и неотложной терапии; предложены методики лечения, адекватные различным этапам развития болезни.

Нетрудно заметить, что материалы, представленные в монографии, отражают завершение лишь определенного этапа исследования, но не окончательные его результаты. Необходимо продолжение и расширение этого круга исследований.

Каковы же перспективы дальнейшего изучения малопрогредиентной шизофрении? С нашей точки зрения, они лежат не только в области исследования субклинических, латентных вариантов заболевания, хотя эта линия научного анализа, безусловно, должна быть продолжена. Такая необходимость возникает прежде всего при проведении основанных на современной методологии эпидемиологических и клинико-генетических исследований. Не менее важно и другое направление, предусматривающее изучение корреляций между малопрогредиентной и более злокачественными формами эндогенного процесса, имеющее, в частности, целью определение места малопрогредиентной шизофрении в спектре неманифестных вариантов заболевания. Для этого необходимо расширение генеалогических исследований, ограничивающихся на сегодняшний день сведениями о характере наследственного отягощения лишь при отдельных вариантах малопрогредиентной шизофрении. При этом целесообразно генеалогическое изучение наименее благоприятных вариантов (бедная симптомами шизофрения и др.), а также сопоставление с картиной наследственности при других формах шизофрении.

Такое исследование, где в качестве коррелирующих признаков рассматривались бы малопрогредиентная и манифестные формы шизофрении, должно быть проведено с учетом современных требований генетической информативности. Анализ изучаемых форм на строго генетической основе позволил бы интерпретировать систему генетических взаимосвязей между ними. Требует анализа и генетический смысл установленных на эмпирическом уровне фактов, свидетельствующих о многообразии конституциональных влияний при малопрогредиентной шизофрении, оценка их вклада в формирование системы предрасположения к проявлению этой формы заболевания.

К наиболее актуальным проблемам, нуждающимся в дальнейшей разработке, относятся исследования структуры и динамики дефекта. Уже предварительные данные, полученные в этой области, позволяют выделить 2 ряда негативных расстройств, взаимосвязанных между собой. К первому из них относятся изменения со специфическим характером негативных расстройств, развивающихся по типу эволюционирующей шизоидии (по А. Еу), и формированием дефекта, сходного с вариантами психопатических состояний, определяемых либо как бедные шизоиды, либо как verschrobene. Ко второму ряду с менее специфическими изменениями по типу шизоастении (по А. Еу, A. Dimitrijewitcz) относятся обратимые на начальных этапах болезни нарушения психической активности (псевдоневрастения), завершающиеся формированием стойкого астенического дефекта (по G. Huber).

Анализ клинических проявлений с учетом структуры и динамики не только позитивных психопатологических расстройств, но и негативных изменений позволит уточнить вопросы систематики малопрогредиентной шизофрении (в частности, многообразия ее вариантов) и расширит наши представления о темпе прогредиентности, исходах, клиническом, трудовом и социальном прогнозе при этой форме эндогенного процесса.

В области терапии расстройств круга «малой» психиатрии перспективным представляется расширение арсенала применяемых средств не только путем синтеза новых психотропных препаратов, но и путем увеличения объема лечебного воздействия. Отсюда, однако, не следует, что психофармакотерапия себя исчерпала или не оправдала. Этот вид терапии остается и, по-видимому, останется одним из ведущих и в будущем, но в комплексе лечебных мероприятий психофармакологические средства должны использоваться наряду с другими, в частности шоковыми, методами Соответственно возникает необходимость заново определить пределы эффективности психотропных средств и границы спектра тех болезненных проявлений, при терапии которых предпочтительными окажутся шоковые методы, установить возможности сочетанного применения психофармакологической и шоковой терапии.

Представленные в монографии аспекты исследования малопрогредиентной шизофрении (клинический, генеалогический, диагностический, терапевтический и др.) имеют достаточно широкий диапазон применения. Не ограничиваясь клиникой «малой» психиатрии, эти аспекты интегрированы с другими кардинальными проблемами психиатрии. Так, данные о латентных, медленно текущих формах шизофрении необходимы в детской клинике для распознавания и дифференциальной диагностики психической патологии детского возраста. Исследование психозов позднего возраста также оказывается тесно связанным с клинической квалификацией стертых психических нарушений, нередко определяющих состояние пациентов на протяжении многих лет и предваряющих манифестные проявления заболевания.

Сведения о проявлениях и закономерностях развития малопрогредиентной шизофрении имеют значение и в клинике экзогенных психозов для оценки «почвы», на которой могут возникать острые интоксикационные или соматогенно спровоцированные психопатологические состояния. Более того, в сфере малопрогредиентной шизофрении соприкасаются интересы и прерогативы психиатров и врачей соматических отраслей медицины.

Перечисление затронутых в монографии проблем, можно было бы продолжить, однако уже сказанное позволяет надеяться, что книга заинтересует не только психиатров, но также интернистов, невропатологов и других специалистов соматической медицины.