Клиническое изучение паранойяльных психозов (210 наблюдений) с последующим катамнестическим обследованием, проведенным спустя 14—21 год, позволило проследить динамику заболевания на протяжении более чем 20 лет (от 18 до 55 лет — в среднем 36,5 года), т. е. до самых поздних этапов, захватывающих инволюционный и старческий периоды жизни пациентов. Отсутствие признаков смены синдрома при столь значительной продолжительности болезни давало основания предположить, что у подавляющего числа больных смены паранойяльного синдрома не произойдет и в дальнейшем.

Об этом же свидетельствуют и результаты статистического исследования течения параноидной шизофрении. В соответствии с данными В. Г. Ротштейна (1985) трансформация паранойяльного синдрома, определявшего клиническую картину 30 лет, в другие бредовые симптомокомплексы (синдром Кандинского — Клерамбо, парафренный) маловероятна (менее 5 %).

Таким образом, обследованная нами группа бредовых психозов соответствует по особенностям проявлений и общим закономерностям динамики крепелиновской паранойе; бред паранойяльной структуры определяет клиническую картину на всем протяжении заболевания. Эти наблюдения и легли в основу представленной ниже типологии.

В соответствии со взглядами большинства современных исследователей и собственными данными паранойяльные состояния, объединявшиеся Е. Kraepelin в рамках паранойи, при их нозологической оценке относятся в большей своей части к психозам эндогенной группы. Однако их проявления и исходы неоднородны, что в значительной мере связано, с одной стороны, со степенью прогредиентности заболевания, а с другой — с влиянием конституционально-генетических и психогенных факторов. В этом аспекте может быть выделено 4 типа паранойяльных психозов:

I тип — хронический бредовой психоз с систематической эволюцией [Magnan V., 1884] — вариант параноидной шизофрении, но ограниченный этапом систематизированных идей преследования (без галлюцинаций и явлений психического автоматизма);

II тип — хронический паранойяльный психоз, протекающий с явлениями сверхценного бреда [Birnbaum K-, 1919; Janzarik W., 1968),— вариант малопрогредиентной шизофрении;

III тип — мягкая паранойя [Friedmann М., 1905]—психогенно спровоцированные паранойяльные состояния, формирующиеся (по типу паранойяльного развития) у больных латентной шизофренией;

IV тип — паранойя в узком понимании этого термина, соответствующем современной нозологической систематике бредовых психозов [Осипов В. П., 1931; Kehrer F., 1951],— психоз со стойкой бредовой системой, возникающей у конституционально предрасположенных лиц с выраженными параноическими и шизоидными чертами, на протяжении многих лет не обнаруживающий признаков заметной прогредиентности и нарастания шизофренического дефекта.

Хронический бредовый психоз с систематической эволюцией (I тип). Заболевание чаще всего развивается в возрасте от 25 до 30—40 лет и имеет в большинстве случаев четко очерченное начало. При остром дебюте бредовые идеи возникают по типу «озарения» или внезапных мыслей с быстрой фиксацией, последующей разработкой и систематизацией бреда. Иногда исходным пунктом, иначе говоря «первым толчком» (по Е. Kraepelin), для формирования бреда являются ложные воспоминания. Реальные впечатления прошлого воспроизводятся теперь совсем в ином, искаженном виде, быстро приобретая характер аффективно окрашенного доминирующего представления, а затем и все признаки бреда. При более медленном развитии психоза клиническая картина его начальных этапов определяется либо сверхценным бредом, либо с самого начала на первый план выступают идеи преследования. Но независимо от различий в психопатологических проявлениях в первые годы заболевания через 5— 10 лет клиническая картина в большинстве случаев определяется систематизированным паранойяльным бредом с идеями преследования.

В дальнейшем происходит постепенное видоизменение бреда — утрачивается обыденность его содержания, начинают преобладать идеи отравления и физического уничтожения. Теперь уже «враги», намереваясь расправиться с больным, «подстерегают» его при выходе из дома и в безлюдных местах, «следят» за ним на улицах, «подсыпают» яд, «распыляют» бациллы особо опасных инфекций, радиоактивные вещества; наконец, пытаются «подстроить» несчастный случай, автомобильную катастрофу. Параноид становится все более отвлеченным, неправдоподобным, нелепым. При этом характерны описанные еще V. Magnan (1890) тенденции развития: «миграция, защита, атака» («преследуемые преследователи»). Бредовая система, сохраняя признаки паранойяльного бреда, постепенно расширяется за счет вовлечения все большего числа лиц, либо возникновения бредовых идей, имеющих другое направление. В то время, как у одних пациентов процесс усложнения и расширения бреда продолжается вплоть до поздних этапов заболевания, у других, как на это указывают наблюдения J. Serieux, P. Capgras (1909), E. Kraepelin (1915), Е. Krueger (1915, 1917), G. Genil-Perrin (1926), а также материалы недавно завершенного катамнестического исследования В. А. Орловой (1984), с середины второго — начала третьего десятилетия от возникновения психоза намечается тенденция к послаблению проявлений болезни.

Дальнейшее развитие бредовой системы приостанавливается, прекращается образование новых бредовых представлений. Содержание бредовых идей стереотипизируется, уменьшается их аффективная «заряженность». Наряду с этим снижается н бредовая активность — все реже возникают попытки борьбы с преследователями, снижается «накал» требований и притязаний. Полной редукции бреда при этом варианте паранойяльных психозов, как правило, не наблюдается. Может произойти лишь «инкапсуляция», «осумкование» бреда [Мелехов Д. Т., 1963; Mauz F., 1929; Muller Ch., 1959]. Для уточнения психопатологической характеристики наблюдающегося в этих случаях видоизменения бредовых расстройств используются также такие определения как «отгораживание» бредовых переживаний на периферии сознания [Muller M., 1930], «двойная бухгалтерия» [Беляева К. Н., 1968; Blankenburg W., 1958; Kiscker К., I960; Rumke Н., 1963]. Больные становятся терпимее, не осуждают противников; своих прежних «врагов» воспринимают спокойно, без страха; они говорят, что «смирились» с «преследованиями», научились относиться к ним «философски» и благодаря этому, наконец, получили возможность заняться своими делами. Хронический паранойяльный психоз, протекающий с явлениями сверхценного бреда (II тип). Начало заболевания чаще всего относится к подростковому или юношескому возрасту (от 10 до 20 лет). В части случаев в связи с медленным развитием болезни, проявляющейся на первых этапах заострением, утрированием преморбидных характерологических особенностей, точно установить время дебюта патологического процесса не удается. Как это уже подчеркивалось В. Ball (1880—1883) и A. Paris (1909), в таких случаях ретроспективно трудно даже наметить грань между аномальным складом личности и началом болезни.

Манифестация выраженных психопатологических нарушений происходит значительно позднее — в возрасте после 30 лет. Наряду с медленно нарастающими психопатоподобными изменениями (чрезмерная прямолинейность, нетерпимость, конфликтность, грубость, неуживчивость, экстравагантность) обнаруживаются признаки параноической одержимости, проявляющиеся в тенденции к формированию сверхценных образований Так, например, свойственная субъекту со школьных лет приверженность к технике выступает теперь как непреодолимая тяга к конструированию, всепоглощающее увлечение теми или иными техническими проблемами.

В дальнейшем (по истечении ряда лет) сверхценные образования постепенно, без резких переходов приобретают характер сверхценного бреда [Смулевич А. Б., 1968; Наджаров Р. А., 1972; Birnbaum К., 1915], которым и определяется состояние на протяжении последующих 10— 25 лет. К особенностям психопатологических проявлений этого периода относятся ограниченность содержания бредовых концепций рамками «мономании» (идеи ревности, изобретательства, реформаторства; любовный, религиозный, ипохондрический бред, сутяжничество и др.), аффективная «заряженность» и кататимная окраска бреда и, наконец, «мотивированность», «понятность», «психологическая выводимость» патологических представлений. Содержание бредовых идей не носит явственно абсурдного характера Даже при появлении идей преследования последние отличаются «малым размахом» и конкретностью содержания (бред обыденных отношений, ущерба).

Динамика болезненных расстройств по сравнению с бредовыми психозами I типа в случаях, отнесенных ко II типу менее значительна. Видоизменение клинической картины проявляется в расширении и некоторой систематизации бреда. Конкретно это выражается в одних случаях развитием вслед за дисморфофобией и сенситивным бредом отношения более стойкого ипохондрического бреда; в других случаях — вслед за длительными и безуспешными попытками лечения у врачей какого-либо мнимого заболевания, больные принимаются за разработку новых методов самолечения или собственной оригинальной системы закаливания и самосовершенствования. В случаях с любовным бредом, сутяжничеством, реформаторством и изобретательством расширение бреда проявляется в присоединении на 5—15-м году заболевания идей величия, появлении планов новых грандиозных открытий. В последующем наблюдается переход от сверхценных идей к идеям преследования. Чаще всего бредовые идеи исчерпываются представлениями об угрозе общественному положению пациента [Каннабих Ю. В, 1911]. Это могут быть всевозможные «притеснения», которые замечает больной в области своей профессиональной или общественной деятельности (плагиат, порочащие слухи, попытки скомпрометировать с целью лишения места).

Период «затухания» бреда [Мелехов Д. Е., 1963], продолжающийся в случаях, отнесенных ко II типу паранойяльных психозов, от 3 до 10 лет, в общих чертах сопоставим с периодом «инкапсуляции» бреда, завершающим развитие паранойяльных психозов I типа. В отличие от последних редукция бреда на этом этапе не останавливается, может еще более углубляться, завершаясь формированием стойких резидуальных состояний. Клинически период обратного развития бреда проявляется сокращением «масштабов» бредовых построений и интерпретаций, уменьшением аффективной насыщенности бреда, активности больного в разработке «теорий» и реализации бредовых притязаний. При этом еще длительное время сохраняется бредовая готовность При наступлении кратковременных экзацербаций заболевания такая готовность реализуется тенденцией к бредовой интерпретации окружающего. Необходимо подчеркнуть, что при возникновении подобных интерпретаций всегда актуализируется связь с бредовыми концепциями бредового периода психоза.

Резидуальные состояния завершают развитие паранойяльных психозов далеко не во всех случаях. Так, судя по катамнестическим данным [Орлова В. А, 1983] о наблюдавшихся нами прежде больных паранойяльной шизофренией, residua отмечается у 25 % пациентов. При длительном катамнезе (20 и более лет) среди 108 больных формирование стойких резидуальных состояний наблюдалось лишь у 21 (22,5 %). Исходы паранойяльных психозов этого типа неоднородны и могут быть разделены на 2 группы. Клиническая картина первой из них определяется резидуальным бредом, второй — сверхценными образованиями.

Резидуальный бред В эту группу включаются пациенты, «оттеснившие», но без всякой коррекции, бредовые представления в далекое прошлое. М. Dide, P. Guiraud (1922), J. Vie (1939) называют таких больных «отставниками» бреда. Бредовое толкование пережитых во время болезни событий при правильном отношении к настоящему может сохраняться в течение 10 и более лет. Критика к такого рода патологическим представлениям, как правило, полностью отсутствует. Пациенты неохотно вспоминают о событиях, связанных с прошлой болезнью. Если с течением времени у них и обнаруживается снижение бредовой убежденности, то лишь в отношении наиболее нелепых сюжетных линий бреда (преследование со стороны шпионских организаций, специально подосланных банд и т. п). Однако бредовые идеи полностью теряют связь с текущими событиями. Так, ревнивец, убежденный в прошлых изменах своей жены и точно исчисляющий крупные суммы денег, истраченных ею на любовников, в то же время говорил, что «прошлое отболело и умерло», что в последние годы ничего подозрительного в поведении супруги заметить нельзя; соответственно необходимость проверки ее поведения, слежки за ней отпала. «Сутяга», обивавший прежде пороги министерств и ведомств со всевозможными домогательствами, теперь повествует о мире, наступившем между ним и бывшими «обидчиками», «недоброжелателями» и «завистниками». Соответственно меняется и поведение: он упорядочен, сдержан, не затевает никаких конфликтов и склок.

Резидуальные состояния со сверхценными образованиями. Бредовые расстройства в этих случаях трансформируются в сверхценности, содержащие тот же кататимно заряженный комплекс, что и предшествующие бредовые идеи (изобретательства, ревности, ипохондрические, сенситивный бред отношения). Убежденность в правомерности прежних бредовых построений в отличие от состояний первой группы, определяющихся резидуальным бредом, оказывается в значительной мере поколебленной. Однако отношение к прежним психопатологическим расстройствам неоднозначно. Одни пациенты вспоминают все, что связано с бредовым комплексом как нечто чуждое («вытеснение», по Ch. Muller, К. Schneider). События прошлых лет теперь воспринимаются ими как кошмарный сон; всякое напоминание о них неприятно, а попытки ретроспективного восстановления каких-либо деталей, связанных с бредовым поведением, если больного к тому побуждают, крайне тягостны ему. В других, случаях больные, хотя и оценивают ряд наблюдавшихся: у них ранее психопатологических расстройств как проявление болезни, пытаются в то же время создать определенную концепцию, психологически понятным путем «объясняющую» причины их возникновения. Такие суждения, направленные на поиск «смягчающих обстоятельств», или оправдывающие былые проявления заболевания, определяются некоторыми авторами [Шевалев Е. А., 1938; Вайзе К., Воловик В. М., 1981; Mayer-Gross W., 1932] термином «рационализация».

Для объяснения причины болезненных проявлений, как об этом свидетельствуют наблюдения В. А. Орловой (1984), могут привлекаться различные соматические недомогания, климактерические явления, профессиональные вредности, но чаще — разного рода жизненные неурядицы и стрессовые ситуации. Однако, как уже упоминалось выше, несмотря на редукцию бреда, строй мыслей и сфера интересов, определяющихся прежними бредовыми представлениями, не только не исчезает, но сохраняет свою аффективную заряженность. В рамках резидуальных состояний они выступают в ином качестве, приобретая характер сверхценного комплекса. Как было отмечено еще F. Mauz (1929), К- Kolle (1921), сверхценная идея, сформировавшаяся в процессе обратного развития бреда, может в значительной мере определять весь кругозор и становиться «руководящей линией» во всей последующей практической жизни. Признавая неосуществимость, а иногда и абсурдность прежних бредовых идей изобретательства и реформаторства, больные не только не теряют интереса к соответствующим областям техники и естествознания, но и с увлечением изучают их на уровне научно-популярных изданий, любительских кружков и обществ.

Е. Kretschmer (1974) указывал на возможность замещения бреда, редуцированного по мере угасания эндогенного процесса, литературной деятельностью, содержащей видоизмененные элементы прежних бредовых построений (мистицизм, пророчества и т. п.). Обычно такого рода увлечения, будучи достаточно стойкими, остаются в пределах «хобби», не приобретая характера профессиональной деятельности.

В тех случаях, когда формирование резидуальных состояний происходит вслед за редукцией явлений бредовой ипохондрии, на смену представлениям о наличии тяжелого заболевания приходят увлечения всякого рода оздоровительными мероприятиями — физическими упражнениями, закаливанием, диетой (ипохондрия здоровья, по W. Jahrrais, 1950).

Мягкая паранойя (III тип). Паранойяльные психозы этого типа в отличие от рассмотренных выше типов возникают не аутохтонно, но по механизмам, свойственным психогениям. При этом ведущая роль в провокации бреда чаще всего принадлежит «ключевому переживанию».

По особенностям своего развития (бред на всем протяжении носит ограниченный, в значительной мере изолированный характер и не обнаруживает тенденции к усложнению и прогредиентному развитию) психоз относится к мягким бредовым формам. Последние так и определяются целым рядом авторов [Friedmann M., 1895; Stransky E., 1913; Lange J., 1927; Johanson E., 1964] как мягкая паранойя.

П. Б. Ганнушкин (1964), Gaupp R. (1909, 1910), W. Mayer (1921) используют для классификации таких случаев термин «абортивная паранойя», К. Sturman (1920)—«неполная паранойя», F. Thomsen (1906)—«гипопаранойя».

Для психозов, протекающих по типу мягкой паранойи, характерен длительный многолетний период, определяющийся не нарастанием бредовых расстройств (они появляются много позже), но динамикой патохарактерологических особенностей — формированием (обычно уже в возрасте 15—20 лет) и последующим усилением психопатических проявлений преимущественно гипопараноического типа. E. Kraepelin обозначал такие состояния как латентную паранойю. Имеющиеся в нашем распоряжении наблюдения, находящиеся в согласии со взглядами некоторых авторов, позволяют рассматривать такого рода динамику патохарактерологических проявлений как латентный период эндогенного процесса. В этом плане сошлемся лишь на мнение E. Kretschmer (1950), указывавшего, что «легкие шизофреноформные процессы являются одним из возможных эндогенных явлений, способствующих паранойяльному оформлению личности». В одних случаях на первый план постепенно выступают такие черты, как самонадеянность, честолюбие, склонность к переоценке собственной личности, стремление к признанию, лидерству, власти; в других — недоверчивость, завистливость, конфликтность, подозрительность; в третьих — обостренное чувство справедливости, прямолинейность, фанатическое упорство, сочетающееся с кверулянтными тенденциями (борьба «за правду»).

Необходимо подчеркнуть, что спектр постепенно нарастающих психопатических изменений в этих случаях более широк. Фоном для гипопараноических расстройств служат типологически менее специфические патохарактерологические свойства, встречающиеся не только у параноических личностей, но также в круге шизоидных (экспансивный полюс), возбудимых и эпилептоидных психопатий. В последующем признаки медленно, подспудно развивающегося эндогенного процесса проявляются в склонности к формированию сверхценных образований, нередко совпадающему с появлением затяжных стертых аффективных, чаще гипоманиакальных, фаз [Морковкина И. В., 1983]. Значение такого рода затяжных, незаметных, длящихся годами субманиакальных и субдепрессивных «плоских волн» для формирования паранойяльных проявлений подчеркивал в свое время Е. Kretschmer (1974).

Образование стойких кататимно окрашенных комплексов, хотя и не приводит в большинстве случаев к нарушению всего жизненного уклада, но все же оказывает существенное влияние на профессиональную деятельность пациентов, их личную жизнь. Таким образом, уже в латентном периоде заболевания они становятся «людьми сверхценных идей» [Ганнушкин П. Б., 1964]. В одних случаях появляется не свойственное им ранее стремление к исследовательской деятельности, особый интерес к какой-либо узкой области науки и техники, служению которой и посвящается вся жизнь. У других — вспыхивают всепоглощающие страсти (любовь, ревность). Увлечения третьих относятся к сфере художественной литературы или искусства — чаще живописи. При этом изобразительное творчество основывается обычно не на чувственном восприятии (визуальное мышление по Р. Арнхейм, 1974), а на абстрактных умозаключениях. Изобразительный язык таких больных отличается надуманностью композиции, назидательным характером изображения, рассудочной преднамеренностью стилизации. Демонстративность, подчас и плакатная прямолинейность, а также обилие пояснительных надписей по существу исключает художественную образность и полисемантизм, присущие подлинному произведению искусства.

Оставляя без внимания повседневные житейские нужды и обязанности, пациенты, особенно в периоды подъема, развивают кипучую, но одностороннюю деятельность, становясь при этом все менее приспособленными в практической жизни, равнодушными к родственникам.

Бредовые расстройства возникают на фоне достаточно выраженных психопатоподобных изменений. Как показывают наблюдения И. В. Морковкиной (1983), такого рода видоизменение клинической картины происходит на 3— 4-м, но чаще на 15—18-м году со времени начала болезни.

Как уже упоминалось выше, паранойя возникает как психогенное образование, соответствующее понятиям затяжных паранойяльных реакций или паранойяльных развитий. Соответственно обнаруживаются тесные взаимосвязи между длительно существующими сверхценными комплексами, психотравмирующими событиями, механизмом возникновения и содержанием бреда. Формирование бреда, происходящее по кататимным механизмам, обычно начинается после событий, обнаруживающих аффинитет к сверхценному комплексу и тем самым особенно глубоко поражающих воображение пациента. Примером могут служить лица, смыслом всей жизни и служебной деятельности которых стала защита приоритета какой-либо технической идеи или внедрение ее в производство, разработка собственной системы управления предприятием, развитие какого-либо узкого научного направления и т. п. При столкновении больного с реальными препятствиями, стоящими на пути осуществления его замыслов, состояние его постепенно (реже остро) меняется. Поводом к этому могут служить смена руководства, длительный служебный конфликт, деловая критика со стороны коллег и т. п. По мере развертывания конфликтной ситуации больной становится все более тревожным, нарастает подозрительность. Появившиеся в этот период опасения скрытого соперничества постепенно перерастают в стойкое убеждение в том, что недоброжелатели намерены воспользоваться результатами его труда. Поведение окружающих оценивается как двуличное: «все обманщики». Замечает, что при его появлении сотрудники многозначительно хмыкают, морщатся, всем своим видом демонстрируя пренебрежение. Полагает, что конкуренты тайно, через своих ставленников в дирекции и общественных организациях пытаются всячески очернить и дискредитировать его достижения. «Злоумышленники» специально вычеркивают наиболее важные места в его статьях, проектах, докладных, а затем используют соответствующие данные в собственных работах. Встав на путь защиты своих интересов в многочисленных письмах и жалобах, направляемых в различные инстанции, больной протестует против «фальсификации» и «махинаций» со стороны научных оппонентов и их приспешников, преследующих цели «плагиата» и «мести». Полагая, что «враги», стремясь похитить «важнейшие» его замыслы и документы, не остановятся ни перед чем и способны проникнуть не только в служебный кабинет, но и в дом, больной постоянно носит при себе кипы бумаг.

Несмотря на то что в процессе развития паранойяльной системы может отмечаться некоторое усложнение клинической картины, происходящее, как это видно и из приведенного выше описания, чаще всего путем присоединения идей преследования, в целом на всем протяжении психоза сохраняется связь психопатологических проявлений с травмирующей ситуацией.

Таким образом, в отличие от паранойяльных состояний, отнесенных к первым двум типам, психоз остается в пределах затяжных паранойяльных реакций: не отмечается тенденции к генерализации, не происходит расширения бреда «за пределы» психогенного комплекса. Несмотря на продолжающуюся иногда годами «борьбу» за восстановление «попранных прав» и признание «научных достижений», дальнейшей трансформации клинических проявлений не наблюдается, не возникает идей иного, не связанного с патогенной ситуацией содержания, бредовых конструкций, носящих отвлеченный характер, бреда физического уничтожения. Более того, на протяжении психоза отмечается тенденция к обострению или, наоборот, некоторому его послаблению, находящаяся в известной зависимости от изменения патогенной для пациента ситуации. Сенсибилизация к психогенным факторам, провоцировавшим психоз, сохраняется еще в течение нескольких лет по его миновании. При приближении «роковых» дат или повторении «ключевых» ситуаций вновь, хотя и не надолго, вспыхивает тревога и подозрительность, оживают прежние представления.

Примером может служить следующее наблюдение.

Больной Б, 65 лет. Наследственность отягощена по обеим линиям. Дед по материнской линии страдал шизофренией. Трое кузенов по этой же линии — патологические ревнивцы; один из них стационировался по поводу бредового психоза с идеями ревности и после выписки покончил жизнь самоубийством. Сын другого (троюродный племянник пробанда) страдает шубообразной шизофренией с преобладанием в картине приступов бреда ревности. Мать — активная, энергичная, но эгоистичная, неискренняя, нелюдимая. Умерла при явлениях симптоматического психоза, протекавшего с помрачением сознания. Отец — патологический ревнивец. Постоянно конфликтовал с женой; любую записку, адресованную ей, принимал за послание от очередного любовника. Идеи ревности сохранялись в течение всей жизни.

Пробанд рос любознательным мальчиком. В школе, а затем в институте занимался успешно, увлекался радиотехникой. Отличительными его чертами всегда были честность и принципиальность. Вместе с тем в быту был не в меру придирчив по пустякам. В возрасте 34 лет встречался с женщиной, которая в дальнейшем стала его женой. После первого же знакомства вспыхнула «необыкновенная» любовь. Преодолел целый ряд трудностей, последовавших за оформлением брака (прописка, размен квартиры и т. д). Семья заняла основное место в его жизни. Чувствовал себя счастливым человеком. Был предельно заботлив и предупредителен, стремился всячески угождать супруге. Вместе с тем на протяжении последующих 6—7 лет отмечаются поначалу малозаметные изменения состояния. Становился все более раздражительным, мог вспылить по незначительному поводу; быстрее уставал; временами выглядел неряшливо, что раньше ему не было свойственно. С меньшим интересом посещал театры, кино, реже бывал у знакомых. Снизились и успехи в работе. Хотя к этому времени защитил диссертацию, но не оправдывал возлагавшихся на него ранее надежд. Вдруг увлекся коллекционированием монет. Ездил по городу в надежде достать редкие экземпляры, занимался обменом монет даже на службе, рискуя при этом вызвать недовольство начальства. Требовал от жены, чтобы и она доставала ему монеты. Приходя домой, до позднего вечера просиживал над нумизматическими справочниками.

Состояние резко ухудшилось весной 1962 г. (42 года), после того как узнал о неверности жены (жена действительно ему изменила). Стал крайне подозрительным и тревожным, ночами не спал, вел бесконечные расспросы, в деталях выяснял обстоятельства, при которых произошла измена. Не позволял сдавать в прачечную белье, искал «подозрительные» пятна. Утверждал, что супруга находится в интимной связи с большинством знакомых мужчин, а некоторых «придерживает про запас»; что жена сожительствует со своим директором, а с другими сотрудниками также ведет себя слишком фривольно. Снял копии с писем, полученных женой, упрекал ее в том, что некоторые из них написаны не женской рукой. В новом свете начал переоценивать события прошлой жизни. Давний эпизод случайной встречи с женой в гостинице интерпретировал теперь в том смысле, что она ходила туда распутничать. В связи с бредовым поведением был стационирован.

В течение 3 мес находился в психиатрической больнице, где тревога и беспокойство вскоре исчезли, но постоянные мучительные мысли об измене жены оставались еще на протяжении нескольких недель. В период пребывания в стационаре суммировал и переосмыслил все факты. Решил строить свою дальнейшую жизнь (и не только семейную) по иному — в плане большей осторожности во взаимоотношениях с людьми. По выписке вернулся в семью, приступил к работе. Однако настороженность при оценке поступков жены оставалась. Придирался к любой мелочи. Даже индифферентные события и малозначимые факты вызывали подозрения. Так, заметив на ее теле ссадину или следы ушиба, принимал их за улики измены. Однажды сказал жене, что заметил на ее ноге чьи-то отпечатки пальцев. Внимательно следил за распорядком дня, особенно за своевременным возвращением жены с работы. Уезжая в командировки, заставлял ее переезжать к свекрови; ночами звонил из другого города, проверяя на месте ли жена. Периодически (1—2 раза в год) отмечалось ухудшение состояния, когда подозрения падали на всех мужчин из ближайшего окружения. Очередная вспышка ревности могла провоцироваться различными событиями — визит знакомого, поездка на курорт и т. п. Становился злобным, буйствовал, кричал, обвинял жену в разврате, утверждал, что она сама стремится всех соблазнить, перерывал ее вещи, не выпускал из дома, не подпускал даже к телефону.

На протяжении 8—10 лет (последнее обследование относится к 1981 г.— 61 год) обострения возникают реже и протекают легче. Однако, по словам жены и сотрудников, все более отчетливыми становятся такие малозаметные ранее черты как тщеславие, черствость, скупость. Ворчлив, крайне обстоятелен, мелочно педантичен. Никого не подпускает к своему письменному столу, следит за тем, чтобы каждая вещь как в лаборатории, так и дома находилась на своем Месте Во время беседы буквально увязает в деталях. Окружающим представляется человеком своеобразным и странным.

Психическое состояние Подчеркивает, что «муки ревности» его не терзают, как это было прежде. Стал спокойнее, чаще вспоминает о прежних изменах жены, чем выискивает факты ее неверности в настоящем. Отмечает, что, хотя конкретных подозрений нет, он, учтя ошибки прошлого и связав его с настоящим и будущим «в плане философских обобщений», старается ввести семейную жизнь в новое русло. Признает, что его жизненная позиция теперь очень близка к Домострою. Суть вновь сформировавшихся взглядов сводится к следующему. Привычки и склонности человека изменить нельзя База, лежащая в основе поступков, остается. Поэтому-то он и не доверяет своей «дорогой жене» и рассматривает ее как потенциальную изменницу. Отсюда вытекает необходимость, с одной стороны, следить за сохранением определенных условий, препятствующих нарушению супружеского долга, а с другой — отклонять все «демократические свободы». К последним относит «открытые декольтированные платья, танцы, общение с мужчинами и т. п Он стал более реалистично смотреть на жизнь и в первую очередь на семейную. Теперь убежден, что «любовь до гроба» возможна только в сказках, повествования о ней исчезли даже из современной художественной литературы. Более прочны браки без любви. Отмечает, что недоверие в отношении супруги фактически распространяется на всех женщин хотя внешне с ними вежлив и любезен, в душе полагает, что все они отличаются легкомыслием и полны коварства. Иронизирует, что чем больше узнает людей, тем больше любит собак и кошек Осталось еще несколько прежних друзей, но постепенно начинает терять и эти контакты; все больше убеждается в том, что друзья по существу и не были друзьями и обращали внимание в основном на его жену По этой причине старается общаться с людьми только по деловым поводам, а приятельских отношений ни с кем не устанавливает Сам находит, что за последние годы изменился и образ жизни в целом. Живет замкнуто, как бы отрешенно от мира.

В структуре наследственного отягощения необходимо подчеркнуть значительное конституционально-генетическое предрасположение, проявляющееся у членов семьи в нескольких поколениях склонностью к формированию патологических идей ревности. Последние гомономны клинической картине психоза у пробанда. Как и в других случаях, отнесенных к мягкой паранойе, в приведенном наблюдении развитию бредового психоза предшествует формирование сверхценных идей (любовь, коллекционирование) на фоне медленно нарастающих психопатоподобных изменений. Манифестация психоза связана с психогенной травмой, являющейся для больного ключевым переживанием. Содержание бредовых представлений как в период манифестации заболевания, так и при последующих обострениях не выходит за рамки психогенного комплекса.

Однако сходство с реактивными психозами, возникающими в рамках пограничных состояний, на этом кончается. Паранойяльные состояния в рассмотренном клиническом примере и в остальных наблюдениях, отнесенных к III типу, хотя и обнаруживают значительные отличий от бредовых психозов I и II типов, в то же время относятся к заболеваниям эндогенного круга. Отличия от «истинных» психогений особенно отчетливо видны при анализе клинических особенностей затяжной паранойяльной реакции, отдаленных этапов течения этого заболевания и его исходов. Прежде всего обращает на себя внимание большая продолжительность такого рода паранойяльных реакций, длящихся обычно не менее 2—5 лет. В отдельных случаях психоз может иметь значительно большую протяженность — до 10 лет.

Необходимо подчеркнуть и тот факт, что при паранойяльных реакциях эндогенно-процессуальной природы в отличие от реактивных психозов, формирующихся в рамках пограничных состояний, не обнаруживается прямых корреляций между разрешением психотравмирующей ситуации и обратным развитием бреда. Кроме того, по мере редукции бреда критическое отношение к нему не восстанавливается.

Как и при паранойяльных психозах I и II типов бред в рассматриваемых случаях не проходит бесследно, а находит отражение в особенностях клинической картины резидуальных состояний. Подчеркнем при этом, что паранойяльные психозы I и II типов завершаются инкапсуляцией бреда либо резидуальным бредом, а в наиболее благоприятных случаях — формированием резидуальных состояний со сверхценными образованиями.

Психогенно спровоцированные паранойяльные психозы (III тип) завершаются резидуальными состояниями по типу постпроцессуального развития личности, сопровождающегося образованием особого, тесно связанного с прежними бредовыми идеями, мировоззрения. Последнее в узко психопатологическом плане знаменует собой произошедшее в результате перенесенного психоза усиление гипопараноических патохарактерологических проявлений. В более широком клиническом аспекте, позволяющем рассматривать этот тип резидуальных состояний в рамках особого развития личности, возникающего на почве эндогенного процесса, сформировавшееся мировоззрение отражает новую систему взглядов, относящуюся в социальном плане к разным областям жизни — к сфере производственных отношений, к проблеме семьи и брака и т. п. Динамика патохарактерологических свойств, наблюдающихся в период резидуальных состояний, формирующихся после паранойяльных психозов III типа, редко приобретает свойства экспансивного развития (кверулянтство, сутяжничество и т. п.).

Происходящие личностные изменения носят, насколько позволяют судить имеющиеся в нашем распоряжении наблюдения, чаще всего дефензивный характер с усугублением черт подозрительности, тревожности, ригидности, сенситивности и ранимости. В соответствии с этими изменениями формируется новая жизненная позиция, новое мировоззрение. Пациенты говорят, что в надежде обрести покой они решили прекратить борьбу, отказаться от честолюбивых планов. Их жизненным кредо становится основанная на недоверии к людям осторожность и сдержанность в интерперсональных отношениях. На первый план выступает стремление любой ценой скрыть свои намерения и планы, не обнаружить истинных чувств. При отсутствии конкретных идей отношения, ущерба, преследования доминирует постоянная боязнь подвоха, представление, что всегда найдутся завистники, злонамеренные люди, которые не прочь воспользоваться плодами чужих трудов.

В приведенном выше наблюдении пациент, ранее идеализировавший супружеские отношения, после действительного факта измены жены в течение длительного времени по-бредовому интерпретировал ее поведение. По мере дезактуализации идей ревности он в корне пересмотрел систему семейных отношений. Утверждает, что теперь, после перенесенных страданий, наконец, понял, что семья в принципе должна строиться на основах жесткой регламентации.

В большинстве этих случаев, как и в упомянутом, сложившийся в результате наступивших личностных изменений новый модус общественных или семейных отношений приобретает характер не только общего мировоззрения, но преследует и более узкие «практические» цели, предполагающие определенные меры превентивной «защиты». Последние могут быть направлены на предотвращение возможности отдельных стычек и вообще конфронтации со своими прежними «врагами», исключение (путем строгого контролирования не только всего распорядка дня и круга общения жены, но и покроя туалетов) вероятности повторной измены и т. п.

Паранойя в узком понимании этого термина, соответствующем современной нозологической систематике бредовых психозов (IV тип). Диагностическая оценка паранойяльных психозов, трактуемых как «паранойя» в смысле принадлежности к определенной нозологической форме, до настоящего времени является «яблоком раздора» современной нозологической классификации. При этом не вызывает сомнений следующий факт. В отличие от паранойяльных психозов трех типов, описанных выше, бредовые состояния IV типа (паранойя) не могут рассматриваться в рамках прогредиентной шизофрении. Это утверждение основывается на отсутствии генерализации бредовых расстройств и отсутствии углубления сформировавшихся еще до манифестации бреда патохарактерологических проявлений, а также на сохраняющемся достаточно высоком уровне социальной адаптации. В то же время возникновение психозов, относимых к паранойе, нельзя квалифицировать как проявление динамики психопатии. Отвергнуть такое предположение позволяет не только аутохтонный характер манифестации психопатологических проявлений, но и наличие стойкой, многолетней паранойяльной системы.

Психозы рассматриваемого типа встречаются редко. Необходимо подчеркнуть, что представления о распространенности паранойи по настоящее время основываются исключительно на данных, относящихся к популяции госпитализированных больных. Цифры, отражающие частоту паранойи варьируют в зависимости от диагностических критериев, используемых теми или иными авторами. Даже психиатры, диагностировавшие паранойю сравнительно широко (Е. Kraepelin, J. Lange), устанавливают ее распространенность в пределах 1 % от общего числа больных, находящихся в психиатрическом стационаре.

Некоторые авторы склонны рассматривать паранойю (имея в виду самостоятельную нозологическую единицу) как раритет, относя, по-видимому, большую часть паранойяльных состояний этого типа к бредовым психозам (шизофрения, психогения). Так, К. Eisath (1915) среди 3520 пациентов, поступивших в психиатрический стационар на протяжении 11 лет, обнаружил лишь 1 случай паранойи (0,03 %). По данным В. Achte (1960), на 100000 первично госпитализированных психических больных приходится лишь 16 пациентов с диагнозом «паранойя» (0,02 %). По-видимому, ближе всего к истине находятся данные, отражающие соотношение: 1—2 случая паранойи на 1000 госпитализированных психически больных. По Т. Brodsholl, В. Strotska (1957), паранойя встречается в 0,4 % всех поступивших в психиатрический стационар (55 случаев паранойи на 13319 госпитализированных больных). К. Kolle (1957) среди 30000 пациентов Мюнхенской психиатрической клиники обнаружил 19 параноиков (0,1 %). Примерно те же цифры частоты паранойи в популяции госпитализированных приводит G. Winokur (1978): среди 21000 лечившихся в университетской психиатрической клинике штата Айова с 1920 по 1975 г. диагноз паранойи был установлен автором у 29 больных (0,1 %).

Проведенное нами исследование, позволившее проследить динамику паранойяльных состояний на большом протяжении развития, включая исходы, подтвердило существование психозов со стойкой, десятилетиями, (в наших наблюдениях от 22 до 37 лет) сохраняющейся в неизмененном виде бредовой системой, не приводящей к формированию шизофренического дефекта. Наша казуистика состоит из 6 наблюдений. Эти больные были выделены в результате исследования 210 больных паранойяльными психозами (см. выше). Впервые эти пациенты были обследованы нами в 1960—1966 гг., а повторно (совместно с В. А. Орловой)—через 14—20 лет — в 1979—1983 гг.

Необходимо уточнить, что при первичном обследовании было выделено 9 таких наблюдений. Однако на отдаленных этапах заболевания у двух больных обнаружились отчетливые изменения личности, не оставлявшие сомнений в наличии малопрогредиентного шизофренического процесса; в третьем случае провести катамнестическое исследование не удалось. Несмотря на немногочисленность этой выборки, косвенным подтверждением ее достаточной репрезентативности может послужить сходство наших данных с данными G. Huber и соавт. (1979). Последние выявили следующее соотношение между паранойей и бредовой шизофренией: из 502 больных шизофренией, протекающей с преобладанием бредовых расстройств, клиническая картина лишь у 9 (1,8 %) из них была адекватна диагностике паранойи. Несколько меньшее число случаев паранойи по сравнению с обнаруженными в нашем материале (3 %) может быть связано с тем, что G. Huber и соавт. выборку производили не только среди паранойяльных (как это было в нашем материале), но и галлюцинаторно-параноидных психозов.

Учитывая, что в современных публикациях описания паранойяльных психозов, соответствующих представлениям о крепелиновской паранойе, а тем более катамнестически прослеженных на всем протяжении заболевания, встречаются крайне редко, мы позволим себе коротко остановиться на клинической характеристике соответствующего контингента.

Возраст обследованных больных (только мужчин) во время их первичного клинического обследования составлял 32—52 года; при повторном (катамнестическом) обследовании — соответственно 48—69 лет. Начало заболевания относится к возрасту 22—52 лет.

Период инициальных расстройств выражался в тенденции к формированию сверхценных идей. В 4 случаях это были сверхценные идеи ревности, в 2 — изобретательства и ревности. В обращении упомянутых больных с женами оказалось столько сходства, что мы ниже воспроизвели собирательный образ патологического ревнивца.

У больного появилось недовольство тем, что жена слишком оживлена в компании, кокетничает с молодыми людьми, подчеркнуто развязно танцует; он подметил, что и на улице жена как-то «умышленно» привлекает к себе своим поведением внимание мужчин, краснеет при встрече с ними Поведение ее дома также вызывало подозрения. Казалось, что она стала неоткровенной, невнимательной, холодной в интимной жизни. Спустя 2—4 года происходила кристаллизация бреда; неопределенные подозрения в неверности жены переходили в полную убежденность в ее изменах. Сформировался сложный по структуре, систематизированный и «логически переработанный» бред типа «мономании». Возникала сопровождающаяся признаками бредового поведения уверенность, что жена находится в связи с определенным лицом или несколькими лицами (соседями, сотрудниками, начальником, родственниками). При этом больной обнаруживал все новые и новые признаки неверности: отмечал, что жена слишком тщательно одевается, собираясь на работу, и делал вывод, что предосудительные встречи происходят на службе. В ванной комнате изменилось расположение туалетных принадлежностей — по-видимому, она пользовалась ими после встречи с любовником; уменьшилось количество вина в графине — кого-то угощала и т. д. Семейные ссоры становились обыденным явлением. Поводом могло послужить незначительное опоздание с работы, «подозрительное» пятно на платье или белье, визит родственников и т. д. Жене запрещалось куда-либо ходить или разговаривать с посторонними. Больной требовал, чтобы она переменила место работы или оставила ее вовсе. В целях проверки и подтверждения своих подозрений муж обшаривал сумки жены, карманы, осматривал ее белье. Случалось, приходил к предполагаемым любовникам для «выяснения отношений», тайно проверял, с кем встречается жена после работы Приходя во внеурочное время домой, прятался на лестнице, в шкафу. Не обнаружив соперника, объяснял это изощренной конспирацией жены и ее любовников и с еще большей настойчивостью требовал признания в изменах. В связи с такого рода подозрениями был агрессивен по отношению к жене: наносил побои, угрожал расправой.

Именно подобное бредовое поведение больных служило основанием для госпитализации их в психиатрический стационар. Как показало катамнестическое исследование, в 5 случаях госпитализация была однократной, только один больной стационировался 8 раз, что было вызвано повторными актами агрессии в отношении жены. Длительность пребывания больных в стационаре составляла от 2 нед до 4 мес. Несмотря на пребывание в стационаре и соответствующее лечение, состояние больных практически не менялось. Бредовые расстройства в большинстве случаев оставались в неизменном виде на протяжении 4—14 лет.

Следует отметить, что бредовые переживания не отражались заметным образом на работоспособности больных, а также на их взаимоотношениях с людьми, не вовлеченными в круг болезненных концепций. У пациентов нередко сохранялись дружеские контакты с сотрудниками и знакомыми, прежние производственные интересы. На службе эти больные, как и прежде, оставались добросовестными и старательными; в семейной жизни — настолько тяжелым, что дело нередко кончалось разводом супругов. Приведенные данные о достаточно высоком в случаях паранойи уровне социальной адаптации находят подтверждение в последних исследованиях G. Winokur (1978), P. Magaro (1981). Проводя сопоставление с больными шизофренией, авторы подчеркивают, что параноики обладают большими возможностями «интеграции с окружением», они редко госпитализируются и способны даже при сохраняющейся бредовой симптоматике функционировать в обществе.

Каков же исход психозов, отнесенных нами к паранойе? Прежде чем обратиться к собственным наблюдениям, необходимо сразу же подчеркнуть первостепенное значение этого вопроса, поскольку особенности клинических проявлений на отдаленных этапах течения используются в целом ряде исследований в качестве одного из важнейших доводов при интерпретации патогенеза и нозологической природы этого типа паранойяльных психозов (причем, как будет показано ниже, речь идет не только о наличии или отсутствии в этих случаях характерных для шизофрении изменений личности, но приводятся и другие аргументы).

На протяжении развития учения о паранойе многие авторы вслед за Е. Kraepelin отстаивают представление о хроническом течении заболевания, предполагающем незыблемость сохраняющейся до самой смерти бредовой системы. «Несокрушимая» убежденность бредового больного в реальности своих представлений является одним из главных критериев паранойи (этот же признак указан в DSM-III в качестве необходимого для установления диагноза «паранойя»). Снижение активности бреда и его стереотипизация возможны лишь в позднем возрасте [Осипов В. П., 1931; Случевский И. Ф., 1957; Ганнушкин П. Б., 1964; Kehrer F., 1928; Cameron N., 1974; Lo H., 1979].

Представления о полной необратимости бреда при паранойе служат, по мнению некоторых авторов, одним из дополнительных аргументов в пользу отнесения этого психоза к группе так называемых патологических (паранойяльных) развитии. Логической основой для такого рода суждений служит постулат К. Jaspers: «болезнь проходит — развитие никогда». Однако, начиная еще с работ С. Vernicke (1896), в ряде публикаций упоминается возможность сравнительно благоприятных исходов хронических паранойяльных психозов, особенно в случаях, когда клиническая картина исчерпывается бредом притязания [Serieux P., Capgras J., 1909] или кататимным бредом. К. Kolle (1931) в результате катамнестического исследования больных паранойей (66 наблюдений) уже с большей определенностью указывает на возможность (в половине наблюдений) остановки бредового процесса, прекращения, хотя и без всякой коррекции, дальнейшего развития бредовых концепций. У 15 больных психоз завершился формированием резидуального бреда. W. Janzarik (1968), а позднее G. Winokur (1978) и ряд других авторов также сообщают об отдельных случаях паранойи, завершающейся на поздних этапах формированием резидуальных бредовых расстройств.

Теперь рассмотрим исходы заболевания в наблюдавшейся нами группе из 6 больных, обозначенной в настоящем исследовании как IV тип паранойяльных психозов (паранойя). Начнем с того, что завершение бреда в этих наблюдениях (насколько позволяет судить их ограниченное число) не имеет принципиальных отличий от исходов паранойяльных психозов первых трех типов (стереотипизация бреда, резидуальный бред, резидуальные состояния со сверхценными образованиями). Редукция бредовых расстройств отмечена у 5 из 6 рассматриваемых больных. Лишь в одном наблюдении к моменту катамнестического обследования (спустя 16 лет со времени выписки из стационара) существенных изменений состояния не произошло. Расторгнув по бредовым мотивам брак и женившись повторно, Сольной стал ревновать и вторую жену. Ходил к ней на работу, выяснял отношения с мнимыми любовниками, требовал признаний у сына (даже и его подозревал в связи с мачехой). Работал над мемуарами, считал свои сочинения «гениальными», с большим упорством добивался их публикации: критические замечания, относящиеся к языку, стилю рукописи и так далее, оценивал как проявление враждебного к себе отношения. В 5 случаях, на третьем-четвертом десятилетии течения болезни, т. е. к возрасту 50—60 лет, происходила постепенная редукция психопатологических явлений. При этом динамика бреда, учитывая хорошее соматическое состояние больных, не могла быть связана с возрастными сдвигами, атеросклеротическим или каким-либо иным органическим процессом.

Видоизменение бреда характеризовалось следующими особенностями: у трех больных структура болезненных расстройств на отдаленном этапе заболевания соответствовала типичному (по определению Е. Kraepelin) исходу паранойи. С течением времени бредовые идеи стереотипизировались, уменьшалась их аффективная «заряженность» и соответственно влияние на поведение больных.

При стойкости идей ревности исчезали брутальность и озлобленности, прекращались ссоры в семье, хотя сохранялись подозрительность, настороженность в отношении любых контактов жен с окружающими, особенно мужчинами. Пациенты по-прежнему старались не выпускать из поля зрения своих «соперников», препятствовали их общению с женами. Так, один из больных старался неизменно возвращаться с работы в одно время с женой, под различными предлогами заставлял ее досрочно приезжать домой (с дачи, из санаториев). Хотя прямо в неверности жену он не упрекал, но когда приезжал один из дальних родственников, ревнивые опасения вспыхивали с новой силой, в связи с чем он запрещал ему в свое отсутствие появляться в доме. В четвертом случае состояние больного длительное время (5— 13 лет) определялось резидуальным бредом. Бредовые идеи не только не влияли на поведение пациента, но и полностью утратили связь с текущими событиями. Подозрения в измене жены исчезли. Причину такой разительной перемены в поведении супруги больной объяснял «рационально», ссылаясь на ее преклонный возраст и недуги, на большую занятость по хозяйству, необходимость сидеть с внуками. При этом имело место формирование особого мировоззрения, в значительной степени связанного с прежними бредовыми идеями ревности. Больной полагал, что все несчастья исходят от женщин, из-за которых «гибнут» не только простые смертные, но и великие люди, писатели, поэты. Приходил к выводу о необходимости воспитания женщин, привлечения к ответственности за нарушение спокойствия в семье. Вместе с тем оставалось и бредовое толкование прошлых событий. Сохранялась полная убежденность в прошлых изменах жены, о которых вспоминал с возмущением. Всякие попытки разубеждения вызывали лишь недовольство, стремление вновь и вновь обосновывать «факты» былой неверности.

У пятого пациента сформировалось резидуальное состояние со сверхценными идеями. Ниже (в сокращенном виде) приводится его история болезни.

Больной С., 67 лет (более подробно это наблюдение (но без данных длительного катамнеза) изложено в нашей монографии «Проблема паранойи». М., 1972). С малолетства отличался от сверстников, с ними не играл, друзей не было. Время проводил у себя во дворе, что-нибудь строгал или мастерил. В школе занимался неохотно, книг не любил, убегал с занятий в какую-нибудь мастерскую, тянуло к ремеслу. По окончании 4-го класса пошел работать в кузницу. Нравилось все, что связано с машинами, во всем старался разобраться сам. По вечерам дома также не мог сидеть без дела — мастерил мебель, делал санки, лыжи. Призыва в армию ждал с нетерпением. Любил дисциплину, все выполнял по уставу. Служил в авиамастерских, использовался в качестве кузнеца-универсала, жестянщика, столяра, плотника.

В возрасте 26 лет впервые стал задумываться над проблемой вечного двигателя, обдумывал возможное устройство такого прибора. С 28 лет приступил к практическому осуществлению своих планов. Все свободное время просиживал над монтажом деталей, конструировал без эскизов и чертежей. Чем больше вариантов себя не оправдывало, тем более усиливалось стремление достичь цели. Паял, возился с какими-то колесиками. На заводе, где работал после демобилизации, предложил целый ряд усовершенствований и изобретений. Его ценили, премировали. Но и в цехе не забывал о новых вариантах вечного двигателя и, как только приходила удачная мысль, по возвращении домой немедленно садился за очередные эксперименты. По хозяйству жене почти не помогал, в кино и театр не ходил, просил домашних, чтобы не отвлекали его от дела. Был дважды женат. Обеих жен ревновал (что и послужило причиной расторжения первого брака). Пытался следить и за второй женой, в периоды ее отсутствия временами возникали тяжелые предчувствия, поэтому встречал ее, когда она возвращалась с работы; высматривал, не провожает ли ее кто-нибудь, изводил постоянными упреками в том, что она завела себе любовника. После очередного скандала, в состоянии алкогольного опьянения, ушел из дома на поиски сожителя супруги. Был задержан милицией и на машине скорой помощи направлен в психиатрическую больницу, где находился в течение 2 мес (1964 г.— 46 лет). Проводилась нейролептическая терапия.

В отделении держался обособленно, ни с кем подолгу не разговаривал. Об изменах жены вспоминал неохотно, говорил о ней в выспренних выражениях: она красивая и хорошая, он любит ее «до безумия». Часами лежал на постели и обдумывал, какой вариант вечного двигателя предпочесть: шаровой, воздушный или инерционный, как расположить детали, куда поставить автоматический перебрасывающий механизм, чтобы преодолеть «мертвую точку». Просил обеспечить его материалами и деталями, чтобы он мог продолжить свою работу. Убежден, что сумеет преодолеть все трудности и добиться своего. План его таков: вначале с помощью вечного двигателя пустить часы, затем осветить комнату; потом настанет время конструировать двигатели более крупных масштабов. Результаты работы (после ее окончательного завершения) будут им доложены непосредственно президенту Академии наук.

На протяжении 7 лет после выписки из больницы продолжал трудиться над изобретением вечного двигателя, просиживал ночами, пытался пустить несколько сконструированных агрегатов. Хотя поначалу неудачи не обескураживали, стремление к разрешению проблемы постепенно стало угасать; закрадывались сомнения в осуществимости задуманного. Объявил жене, что у него ничего не выходит, законы физики не обойти. Выбросил весь использовавшийся для двигателя металлолом и с 53 лет к этой работе уже не возвращался.

Психическое состояние: При последнем катамнестическом обследовании (в возрасте 65 лет) рассказывает, что, несмотря на понимание бесперспективности вечного двигателя, мечты о его создании все же остаются. Ложась спать, мыслями неизменно обращается к изобретению. Время от времени даже появляется желание еще раз проверить то или иное предположение на практике. Но при этом лишний раз убеждается, что невозможного достичь нельзя. Сам оценивает такие эпизоды как своего рода увлечение, пришедшее на смену упорному стремлению к построению двигателя. Отношения с женой в последние годы наладились, хотя больной и не исключает, что в прошлом, возможно, были «факты> измены, но теперь она остепенилась и хранит супружескую верность. На работе, как и прежде, числится специалистом высокого класса, подает рационализаторские предложения, трудится добросовестно, «от души», ни с кем не конфликтует. Не может бездельничать и дома—занимается ремонтом автомашины, домашней утвари, реставрирует старые вещи.

В рассматриваемом наблюдении бред изобретательства характеризуется стойкостью и ограниченностью содержания и сохраняется в неизм