Шизофрения с доминирующими на определенных этапах ее развития нарушениями телесной сферы описывалась еще в начале века [Kraepelin Е., 1904; Bleuler E., 1911] и до сих пор рассматривается как ипохондрическая шизофрения. В отечественной литературе развитию учения об ипохондрической шизофрении во многом способствовали исследования С. И. Консторума и соавт. (1935, 1939), К. А. Скворцова (1955), Г. А. Ротштейна (1961), А. К- Ануфриева (1963), М. В. Коркиной (1984) и многих других авторов. Еще к 30-м годам относятся публикации об относительно благоприятном течении обусловленной эндогенным процессом ипохондрии. Эти данные сначала находят место в работах, посвященных «мягкой» шизофрении [Введенский И. Н., 1934; Фридман Б. Д., 1934; Гей-ер Т. А., 1935; Гольденберг С. И., 1936; Kronfeld A., 1928], а в последующем — в исследованиях простой формы [Mauz F., 1930; Wyrsch J., 1940; Kolle К, 1962].

В настоящее время в рамках вялотекущей (малопрогредиентной) шизофрении [Наджаров Р. А., 1955, 1983; Бурно М. Е., 1975; Смулевич А. Б., 1980, 1983] рассматриваются основные варианты небредовой ипохондрии.

Ипохондрические проявления (небредовая ипохондрия), определяющие картину малопрогредиентной шизофрении, неоднородны. Может быть выделено по крайней мере 4 варианта ипохондрических состояний: сенестоипохондрия, сенестоипохондрия с синдромом сверхценной одержимости, истерическая ипохондрия и навязчивая ипохондрия.

Сенестоипохондрия

Сенестоипохондрия занимает особое место среди случаев малопрогредиентной ипохондрической шизофрении и представляется основным вариантом в ряду небредовой ипохондрии. Об этом свидетельствуют, как будет показано ниже, особенности манифестации этого варианта заболевания, характеристика его проявлений и исхода. Необходимо подчеркнуть, что дихотомическое деление ипохондрии на собственно ипохондрию и сенестоипохондрию и обособление сенестоипохондрии восходит к исследованиям прошлого столетия.

Так, еще Н. Legrand du Saulle (1873) описывал два типа ипохондрических состояний; если к первому им были отнесены случаи с преобладанием идеомоторных ипохондрических нарушений, то ко второму— с доминирующими в клинической картине патологическими телесными ощущениями. С. И. Консторум, С. Ю. Барзак, Э. Г. Окунева (1935, 1939) при описании ипохондрической шизофрении указывали на существование группы случаев, где проявления заболевания на всем протяжении исчерпываются однотипной сенестопатической симптоматикой.

Возможность выделения сенестоипохондрии в рамках ипохондрической шизофрении рассматривается на протяжении последних десятилетии в целом ряде исследований [Мамот Г. Н., 1940, 1957; Рохлин Л. Л., 1953, 1963; Басов А. М., 1981; Huber G., 1957; 1969, 1971; Colombel J., 1964; Ladee J., 1966; Gross G., 1972; Weitbrecht H., Glat-zel J., 1979]. F. E. Kenyon (1964), J. Pilowsky (1967, 1970), обособляя сенестопатические расстройства, подчеркивают при этом их первичность (первичная ипохондрия).

Своеобразие лиц, страдающих сенестоипохондрией, обнаруживается уже при сопоставлении особенностей их конституционального склада с личностными особенностями больных, страдающих другими вариантами небредовой ипохондрии. Личностные аномалии будущих сенестопатов относятся к кругу шизоидии. При этом обычно речь идет о психопатических личностях типа бедных (дефицитарных) шизоидов, отличающихся ограниченностью эмоций и влечений, кругозора и интересов, ригидностью и обстоятельностью; они лишены столь свойственной ипохондрикам склонности к рефлексии, тревожной мнительности, невротической стигматизации. В развитии сенестоипохондрии, протекающей в рамках шизофрении, может быть выделено 2 этапа.

Первый этап динамики сенестоипохондрии определяется синдромом сенестоалгий. Протяженность этого этапа различна — при прогредиентном развитии заболевания она обычно не превышает нескольких лет. Однако в случаях латентной шизофрении при очень медленной динамике клинических проявлений сенестоалгий могут определять клиническую картину на протяжении двух или даже трех десятилетий. Патологические телесные сенсации, относимые к сенестоалгиям, чаще всего имеют ограниченный, локальный характер (элементарные сенестопатии по И. Р. Эглитису) и обнаруживают определенное сходство с симптомами, свойственными соматической или неврологической патологии (артралгии, мигрени, корешковые боли). Это могут быть и возникающие при ходьбе ощущения давления по ходу сосудов нижних конечностей, и ноющие боли в подреберье, и жжение в области грудины, мочевого пузыря, промежности, половых органов.

Пространственное распространение сенестоалгий не совпадает с конкретными анатомическими границами или зонами иннервации. Боли возникают вне связи с вегетативными проявлениями и другими симптомами, как общими, так и местными, свойственными соматической или неврологической патологии, которую они имитируют. Сенестоалгические состояния (в отличие от алгий, наблюдающихся у лиц с невропатической конституцией и при других вариантах небредовой ипохондрии) возникают аутохтонно, вне связи с психогенной или соматической провокацией, носят стойкий характер. Иногда на фоне затяжного течения обнаруживается тенденция к внезапным обострениям. Значительно реже сенестоалгий возникают пароксизмально в форме периодически повторяющихся, длящихся по (несколько минут приступов [Басов А. М., 1981].

Второй этап динамики сенестоипохондрии обычно отражает стадию активного развития процесса, определяется синдромом эссенциальных сенестопатии][Басов А. М., 1981; Dupre 3., Camus P., 1907] или истинных (по G. Huber). Телесные сенсации в этих случаях [отражают более тяжелый (по сравнению с сенестоалгиями) уровень поражения психической деятельности. Эссенциальные сенестопатии лишены даже отдаленного сходства с проявлениями соматической патологии. J. Glatzel j (1974), подчеркивая чужеродность таких телесных сенсаций соматическим ощущениям, определяет эссенциальные сенестопатии как гетерономные. Пациенты жалуются на необычные «глубинные» боли, трудно поддающиеся описанию мучительные ощущения (бурление, сокращение, кипение, прохождение волн). В одних случаях локализация таких ощущений неопределенна, в других — они иррадиируют на обширные участки тела; в третьих — строго ограничены, но при этом весьма причудливы по своей пространственной конфигурации (эллипсовидный участок жжения на бедре, симметрично расположенные на конечностях полоски режущей боли, круг онемения кожи размером с 5-копеечную монету в области темени и т. п.).

Характерные особенности эссенциальных сенестопатии отражены в следующем клиническом описании.

Больной С, 56 лет. С детства отличался рассудительностью, степенностью. В незнакомой обстановке старался стушеваться. Послушный, исполнительный, в школе брал прилежанием. Учился посредственно. Увлечения сводились к охоте и рыбалке. Привязанностей ни к кому не выказывал, утраты (смерть матери и воспитавшей его бабки) перенес без выраженных эмоций; больше огорчился, когда пришлось покинуть деревню —«скучал по приволью». Читал мало, преимущественно приключенческую литературу, «за компанию» посещал кинотеатры и танцплощадку. Служил во флоте, тягот воинской службы не почувствовал, имел благодарности от командования. Сразу же после увольнения в запас женился на учительнице—«тянуло к образованным». Одинаково ровно относился и к приемной и к родной дочери. В течение 13 лет (до 35-летнего возраста) учился в вечерней школе и техникуме, затрачивая массу усилий, чтобы получить образование и быть «не хуже других». Работал электриком, числился среди лучших; став бригадиром, со своими обязанностями не справлялся — не мог найти подхода к людям, быстро принять решение, проявить, где это необходимо, гибкость. Если выдавался свободный день, стремился поохотиться или ездил в тир упражняться в стрельбе. Получив диплом, без сожаления расстался с прежней работой и устроился мастером на экспериментальный завод при одном из НИИ.

Первые признаки заболевания относятся к этому возрасту (35 лет). Испытывал недомогание, плохо засыпал. В области лба и висков появилось ощущение жара, ползанья мурашек. Решил, что переутомился в период работы над дипломом, обратился к невропатологу и через месяц на время забыл о болезни. Однако спустя несколько месяцев внезапно появились новые, более неприятные ощущения— давящие головные боли, к середине дня достигавшие максимальной интенсивности. Был вынужден делать «передышки». Прежде безотказный, теперь под любым предлогом старался уклониться от служебных и от домашних дел; стал завсегдатаем поликлиники, где до того даже не имел амбулаторной карты. Через 8 лет после появления болей (43 года) в связи с необычным характером жалоб и неэффективностью лечения у врачей разных специальностей был направлен к психиатру. Рассказал, что постоянно испытывает мучительное ощущение «холодящей звезды» в области лба, испускающей «лучи», чувствует «дрожание мозга». Постепенно становился все более флегматичным и вместе с тем до мелочности въедливым. Постоянно следил за порядком в доме, вникал в каждую покупку, превращая этот вопрос в предмет обсуждения на целую неделю. Продал ружье и не помышлял уже когда-либо вернуться к своему единственному увлечению. На работе «отсиживал положенное», понимал, что справляется лишь потому, что редко получает новые задания, требующие быстрой ориентировки и определенных усилий. Почти не выходил из дома, пунктуально выполнял предписания врача, пытался восстановить здоровье физическими упражнениями, но в связи с усилением тягостных ощущений в голове и появлением «внутренней рези» в глазах, оставил и эти занятия. В возрасте 47 лет почувствовал ухудшение самочувствия: ощущения в голове стали более интенсивными и разнообразными— покалывание переходило в давление, «шипящие» боли; в области лба, повыше «звезды», образовался новый очаг —«круг щиплющей боли». Работать не мог, был госпитализирован в психиатрическую больницу, где ему была со временем определена инвалидность II группы.

Психическое состояние. Словарный запас небогат. Больной многословен, жестикулирует, просит не перебивать, иначе не сможет ответить, собраться с мыслями. Даже наводящие вопросы долго обдумывает, должен излагать все по порядку, с самого начала Курьезно педантичен — ведет специальные записи, в которых по минутам фиксирует весь проведенный день, включая время, затраченное на туалет, процедуры; пытается, но безуспешно, выразить нюансы самочувствия.

Затрудняется при описании жалоб: стремится во всех деталях передать особый характер своей болезни, но не может подобрать сравнений, отражающих необычность его ощущений. Отмечает, что после проведенного курса лечения остались только «подбаливание, неловкость» в голове, но постоянно ожидает обострения болезненных симптомов. Полагает, что страдает каким-то телесным заболеванием, но более конкретных суждений нет —«врачам виднее». В вопросы лечения не вникает — ему важно почувствовать хотя бы незначительное облегчение. При отсутствии какой-либо клинически выявленной соматической и неврологической патологии испытывает постоянное утомление, особенно при психических перегрузках; малоподвижен, бездеятелен, не читает, у телевизора просиживает лишь несколько минут. Ограничивает нагрузки, к которым относит даже расспросы о семейных делах.

Эссенциальные сенестопатии формируются в рассматриваемом наблюдении уже на начальных этапах болезни вслед за непродолжительным периодом сенестоалгий и определяют клиническую картину на протяжении 12 лет. Патологические сенсации носят стойкий, ограниченный характер, не обнаруживая тенденции к иррадиации на другие участки тела. Наряду с сенестопатическими нарушениями все более отчетливо выступают негативные изменения — прежде всего явления астенического дефекта (редукция энергетического потенциала), инвалидизирующие больного.

Первые симптомы утомляемости, как в приведенном выше, так и в других случаях сенестоипохондрии, даже после незначительных психических или физических нагрузок отмечаются уже на ранних этапах заболевания. В последующем формируется стойкая тенденция к самощажению, приобретающая черты так называемого соматического эгоизма [Сидельников В. Я., 1975]. На первый план выдвигаются резкое ограничение активности, сужение сферы деятельности, уклонение от любых попыток нарушения вновь сложившегося жизненного стереотипа. В ряде наблюдений, отнесенных к этому варианту, наряду с астеническими отчетливо выступают шизоидные изменения — черты аутизма, эгоцентризма, а также психопатоподобные проявления типа verschrobene (странности в поведении, потеря чувства дистанции в общении с людьми, прилипчивость, бестактность). Выраженность эссенциальных сенестопатии на протяжении развития заболевания непостоянна. В ряде случаев наблюдаются периоды послабления симптоматики, длящиеся от нескольких месяцев до 1 — 2 лет. На отдельных этапах болезни патологические сенсации постепенно утрачивают былую яркость, снижается и острота ощущений; жалобы больных становятся неопределенными и монотонными.

Сенестоипохондрия с синдромом сверхценной одержимости (ограниченная, circumscripta, ипохондрия К. Bonhoeffer)

При этом варианте небредовой ипохондрии в отличие от описанной выше сенестоипохондрии per se наблюдаются не только сенестопатии, но и сложный комплекс патологических проявлений, однако ограничивающихся нарушением функции какого-либо органа. Характерна стойкая фиксация на патологических ощущениях, сочетающаяся с активной деятельностью по их преодолению.

Мы вынуждены в этом разделе прибегать к уточнению терминологии: термин «Сенестоипохондрия per se» введен для удобства соотнесения с термином «Сенестоипохондрия с синдромом одержимости».

Преморбидные особенности больных определяются аномалиями шизоидного круга с эмоциональной бедностью, ригидностью, негибкостью мышления, узостью интересов, но в отличие от конституциональных свойств «сенестопатов» квалификации аномалий личности этой группы пациентов адекватно определение экспансивных или стеничных шизоидов. Для них характерна активность, настойчивость в достижении поставленной цели, бескомпромиссность, рационализм. Будучи внешне общительными, они по существу на протяжении всей жизни остаются интровертами. Уже с юношеских лет обращает на себя внимание их «безудержность» в работе — вся жизнь подчинена производственной необходимости, личные дела отодвигаются на второй план. Для них не существует выходных и отпусков. Увлеченность делом нередко сочетается у этих лиц со стремлением быть в центре внимания, добиться одобрения и поощрения. В пубертатном периоде у некоторых из этих больных возможно появление дисморфофобий — идей физического недостатка (дисморфомании, по М В. Коркиной, 1984). Такого рода идеи носят изолированный монотематический характер («некрасивый разрез глаз», «кривые ноги» и т.п.) и сохраняются на протяжении нескольких лет Поскольку при этом не обнаруживаются тенденция к расширению симптомов дисморфофобий за счет присоединения стойких сенситивных идей отношения или трансформация в бредовые образования, наличие идей физическое недостатка может рассматриваться как проявление патологического пубертатного криза. Они не нарушают общего ритма жизни и социальной адаптации. Подростки продолжают ходить в школу, но при этом всяческими способами стараются замаскировать мнимые дефекты.

Сенестоипохондрия рассматриваемого варианта начинается обычно во 2—3-м десятилетии жизни и может проявляться на первых этапах лишь интенсивными болевыми ощущениями. Телесные сенсации уже в этот период по своей психопатологической структуре относятся к сенестоалгиям, обнаруживают определенное сходство с болями при соматической патологии (ощущения со стороны челюстей напоминают зубную боль; жалобы на похрустывание и давление в шейной части позвоночника сходны с таковыми при остеохондрозе; жжение в животе имитирует патологию желудочно-кишечного тракта, приступы болей в суставах — ревматизм и пр.).

Отметим характерную особенность сенестоалгий — на всем протяжении заболевания они носят локальный характер, не распространяясь за пределы определенной топографической зоны (локальные сенестопатии, по L. Forney, 1954). Однако сенестоалгий в рассматриваемых случаях не представляются изолированным симптомокомплексом. По мере развития патологического процесса их возникновение все чаще сопровождается манифестацией разнообразных соматовегетативных проявлений. Такое расширение симптоматики (носящей как и сенестопатии, стойкий характер) обычно ограничивается функциональными нарушениями деятельности какого-либо органа. По данным А. С. Аведисовой (1983), наиболее часто наблюдается локализация патологических сенсаций в том или ином органе брюшной полости или малого таза, а также в позвоночнике. При этом формируется далеко выходящий за рамки болевого синдрома комплекс расстройств, во многом сходный с нарушениями, относимыми к органным или системным неврозам (вегето-вазомоторные и двигательные расстройства, нарушения пищеварения, дыхательной функции и др.). Так, в одних случаях, на первый план могут выступать нарушения ритма дыхания и приступы, напоминающие бронхиальную астму [Филиппов В. Л, 1974], в других,— так называемые кишечные кризы [Бехтерев В М, 1907], сопровождающиеся отрыжкой, тошнотой, рвотой, запорами, диареей. Стойкие локальные сенестоалгий и тесно связанный с ними постепенно усложняющийся комплекс соматизированных расстройств определяют клиническую картину на протяжении 5—10 лет и более. Эти состояния в связи с медленной прогредиентностью и незначительной выраженностью психических изменений могут рассматриваться в рамках латентного этапа эндогенного процесса. На протяжении этого периода пациенты в большинстве своем обращаются к врачам различных специальностей, а обнаруживающиеся нарушения квалифицируются как дискинезии кишечника или желчевыводящих путей, бронхоспазм, кардиалгия, цисталгия и др.

Ситуация, однако, изменяется в периоды обострений состояния, сопровождающихся нарастанием интенсивности сенестоалгий. В этих случаях болевые ощущения нередко приобретают характер приступов, имитирующих катастрофу органов брюшной полости (острый живот, острый аппендицит, холецистит, панкреатит и др.). В большинстве случаев функциональная природа расстройств обнаруживается очень быстро, но иногда дело доходит даже до оперативного вмешательства (синдром Мюнхгаузена). Активный период болезни определяется значительным видоизменением симптоматики. Если прежде стойкая фиксация на болезненных ощущениях не препятствовала проявлению иных забот и интересов, то теперь основным содержанием сознания пациентов становятся именно эти ощущения и на первый план соответственно выдвигаются поиски путей преодоления и методов лечения мучительных телесных сенсаций. Обращает на себя внимание своеобразие формирующихся в этот период клинических проявлений. Они не соответствуют ни нозофобии (свойственной истерической и навязчивой ипохондрии), ни нозомании (бредовая ипохондрия). Несмотря на признаки истерического поведения (в первую очередь демонстративность), конверсионные расстройства, а также массивную сомато-вегетативную симптоматику, наблюдающуюся при навязчивой ипохондрии, у этих больных отсутствует склонность к тревожным опасениям ипохондрического содержания, страх перед возникновением какого-либо заболевания или смерти от тяжелого недуга.

Весьма существенны и отличия от бредовой ипохондрии, при которой идея наличия какого-либо заболевания (рак, сифилис) не связана с возникновением сенестопатий, первична и возникает аутохтонно либо после психогенной провокации. «Обоснование» бредовой концепции происходит путем интерпретации ряда «фактов», включающих наряду с трактовкой «подозрительного» поведения окружающих соответствующее истолкование данных медицинской документации («сомнительные», «закамуфлированные» диагнозы и т. п.), малейших физиологических ощущений, внимание к которым резко возрастает, незначительных нарушений со стороны соматической сферы, например пятнышко на коже, легкое жжение при мочеиспускании [Рот-штейн Г. А., 1961]. В рассматриваемых случаях сенестоипохондрии с синдромом одержимости на первом плане — охваченность болезненными ощущениями и убежденность в наличии патологического состояния, но ипохондрического бреда нет: разработка концепции какой-то определенной болезни, стремление связать ее возникновение с чьим-то злым умыслом полностью отсутствуют.

Таким образом, при психопатологической квалификации этих состояний целесообразнее остановиться на определении сверхценной ипохондрии [Jahrreis W., 1930].

Обращает на себя внимание весьма существенная особенность такого рода психопатологических проявлений — постепенно нарастающая тенденция к аутоагрессии. В этом плане можно отметить используемые пациентами еще на ранних этапах заболевания небезопасные для них же «приемы» для преодоления болевых ощущений. Отличительной особенностью этих приемов является не только сразу же бросающаяся в глаза вычурность и нелепость, но и травматичность. Больные принимают необычные, крайне неудобные позы или используют специальный покрой одежды, стягивающий определенные участки тела подобно тугой повязке. Некоторые из больных (в тех случаях, когда возникновение или усиление мучительных телесных сенсаций связывается с процессом пищеварения) постепенно переходят на голодную диету: ограничивают рацион, исключая продукты, употребление которых сопровождается, по их мнению, болями или другими неприятными ощущениями. В других случаях больные пытаются манипулировать частотой приема пищи, нередко сокращая ее до одного раза в сутки.

На определенных этапах мучительные телесные сенсации, локализующиеся в каком-либо органе, начинают восприниматься как нечто чужеродное. Состояние больных обнаруживает сходство с нарушениями, определяющимися как обсессии «с ненавистью к собственному телу». В этот период больные стремятся всячески активизировать борьбу с недугом, сами овладевают медицинскими манипуляциями (инъекции, массаж, клизмы и т. п.). В поисках помощи разъезжают по другим городам, добиваются консультаций у известных врачей и профессоров, настаивают на повторных обследованиях. Смысл деятельности больных, однако, не сводится к уточнению диагностики или жалобам на плохое лечение. Более того, в большинстве своем пациенты не обнаруживают, как это нередко наблюдается при других вариантах сверхценной ипохондрии, сутяжных тенденций [Бобров А. С., 1979]. Больные не предъявляют материальных претензий или требований наказать «виновных». Основное, чего они добиваются — лечения. Требуют использования сильнодействующих и наркотических средств, настаивают на назначении весьма серьезных диагностических процедур — артериографии, эндо- или бронхоскопии. Проведение таких обследований, несмотря на их сложность и сопутствующие им неприятные ощущения, воспринимают с видимым удовольствием. У некоторых больных в конце концов появляется стремление к оперативным вмешательствам. Одни требуют произвести экстракцию зубов, другие — лапаротомию с ревизией брюшной полости, третьи — экстирпацию «больного органа». Для иллюстрации приведем следующее наблюдение.

Больная С., 44 года. Росла хрупкой, болезненной. Часто болела ангинами. Никогда не плакала, не обижалась, ничто не могло ее «выбить из колеи». За 10 лет учения в связи с переездами семьи сменила 8 школ, но училась отлично. Легко освоившись на новом месте, организовывала то раскопки, то химический кружок, то мастерскую. С иронией и недоумением относилась к сверстникам, не умеющим себя занять, проявляющим беспомощность; логические доводы в пользу того или иного поступка предпочитала уговорам. Резкая, требовательная, не прощала трусости и нерешительности. Тяготела к мужскому обществу и техническим занятиям, особое удовольствие получала от работы на токарном станке, резьбы по дереву. Мечтала поступить в летное училище. Удивляла всех быстротой реакции, выносливостью, подвижностью, неутомимостью. Внешне общительная, близких друзей не имела, доверительные излияния считала жеманством. Читала много, но в книгах пропускала описания природы и лирические отступления. Не поступив на физический факультет университета, сообщила родителям, проживавшим в другом городе, что домой не вернется —не потерпит сочувствия. В течение года работала на стройке. Затем училась в техническом вузе и окончила его. Хотя предлагали зачисление в аспирантуру, потребовала направления на производство, чтобы испытать себя и самой определить, какой род деятельности адекватен ей в дальнейшем. Не пользовалась отпусками в течение нескольких лет, приходила на работу даже в выходные дни, боролась за выполнение плана, «воевала» с нарушителями дисциплины. Добилась, что ее участок вышел в передовые. Ее ценили за деловитость, но недолюбливали за сухость. Не влюблялась замуж не вышла — работа заменяла и дом, и семью.

В возрасте 27 лет впервые развился приступ болей в эпигастральной области, сопровождавшийся резкой слабостью, бледностью кожных покровов, потемнением в глазах. Поначалу не лечилась. Заметив, что приступы прекращаются после обильной еды, расширила рацион и стала питаться чаще. Из-за такого образа жизни нередко приходилось брать документацию на дом. Работу, однако, выполняла с прежней увлеченностью. Обратилась к врачам лишь через 3 года, когда состояние резко ухудшилось: боли приобрели характер «ножевых», появились тошноты; прием пищи не только не облегчал самочувствия, но нередко и усиливал боли. Присоединилось ощущение нехватки воздуха, сердцебиение, колющие боли в области сердца. С подозрением на калькулезный холецистит и блокаду желчного пузыря была госпитализирована в хирургический стационар. Оперативное вмешательство позволило обнаружить лишь пилороспазм. Было высказано предположение, что именно он имитировал картину острого холецистита. После выписки из больницы боли в животе на некоторое время утихли, однако держался субфебрилитет. Испытывала ощущение, что воздух «доходит лишь до диафрагмы». Работала с трудом, все мысли были теперь сосредоточены на болезненном состоянии. Стала раздражительной, по малейшему поводу повышала тон. Не владея собой, хлопала дверью или швыряла бумаги. Нередко теряла голос.

К 32 годам, когда мучительные ощущения в животе стали особенно невыносимыми, уволилась с работы, чтобы иметь возможность «искоренить» их. Жила на сбережения, тратилась главным образом на поездки по разным городам, разыскивая особо сведущих медиков; иногда цель поездки вытекала из сенсационных сообщений на медицинские темы. От прежнего избыточного питания перешла к полуголодной диете, облегчавшей теперь ее страдания. Полагая, что иные пути исцеления, кроме радикального (хирургического) для нее непригодны, настояла на двух операциях — диагностической лапаротомии (33 года) и ваготомии (35 лет), в последующем признанных специалистами необоснованными: отсутствовала адекватная вмешательству патология. Под наблюдение психиатров попала в связи с необходимостью решения экспертных вопросов (экспертиза трудоспособности) и с 37 лет является инвалидом II группы по психическому заболеванию. По словам родственников, становится все более эгоистичной, скандальной, не гнушается собирать бутылки, тряпье; хлам сортирует в своей комнате, на возражения соседей по квартире отвечает бранью.

Психическое состояние. Неряшлива, гипомимична, по-мужски резка в движениях, угловата. Речь отрывистая, голос громкий. Питается исключительно молоком и кашами. Пространно, на одной ноте повествует о своей болезни и борьбе с ней. Высказывает множество жалоб, главными из которых считает тягостные ощущения в животе: то будто раскаленное железо прикладывают, то словно внутренности сгребли, зажали и тянут вверх. Беспокоят тошноты, отрыжка, урчания, распространяющиеся сверху на низ живота, периодически чередующиеся расстройства стула. Диагнозом не интересуется — ей необходимо лишь вылечиться. Психически больной себя не считает, но наблюдением у психиатра не тяготится. Приема психотропных средств избегает. Утверждает, что в лечении не нуждается. Не получив облегчения у множества врачей, к которым обращалась за помощью, постепенно разработала собственные приемы «борьбы с желудком». Тут же демонстрирует один из них: до кровоподтеков многократно вдавливает кулаком подложечную область.

Как видно из описания, состояние больной, с юности склонной к образованию сверхценных идей, на протяжении ряда лет определяется явлениями сверхценной ипохондрии. «Борьба с болезнью» занимает центральное место в сознании больной и поглощает всю ее активность, отодвигая на второй план остальные жизненные проблемы. К характерным особенностям клинических проявлений следует отнести отчетливое (имевшее место не только в рассматриваемом наблюдении, но и у других больных, отнесенных к этому варианту небредовой ипохондрии) стремление к самоповреждениям. Последнее сочетается со своеобразным проявлением отчуждения определенных частей собственного тела. А. С. Кронфельд (1940) оценивает такого рода психопатологические нарушения как проявления феномена одержимости. Автор подчеркивает возникающее при этом ощущение чуждости того или иного органа. На возможную связь сенестопатий с изменением ощущения собственного тела и феноменом его отчуждения позднее указывал Н. Baruk (1960).

Сходную интерпретацию, но уже не в феноменологическом, а в клиническом плане, получают такого рода нарушения в исследованиях К. Bonhoeffer (1941), а позднее О. Hellen (1970). Авторы рассматривают представленные выше проявления сверхценной ипохондрии в рамках ограниченной ипохондрии. При этом приводятся описания патологических телесных сенсаций, локализующихся в определенной, топографически ограниченной области организма (язык, челюсть, суставы, анус) и сопровождающихся иногда ощущением чуждости соответствующего органа. Необходимо отметить, что в ряде исследований [Schwarz H., 1929; Bishop E. R., 1980] к ограниченной ипохондрии относят и такие топографически локализованные психопатологические проявления как дерматозойный бред, дисморфофобия. Характерна также охватывающая больного «жажда операций», неодолимое стремление к удалению «чуждой части тела», фактически отражающее тенденцию к самоувечью.

Структура дефекта в рассматриваемых случаях по сравнению с негативными изменениями при сенестоипохондрии per se отличается большей сложностью. Наряду со свойственными сенестопатам астеническими изменениями и падением работоспособности на первый план при сенестоипохондрии с синдромом одержимости постепенно_; выдвигаются грубые психопатоподобные проявления: на-; растают раздражительность, возбудимость, эксплозивность, появляется склонность к шаблонным истерическим реакциям. Более полиморфны и собственно шизоидные изменения. Присоединяются также и изменения типа verschrobene. На первом плане среди них резонерство, эгоцентризм, эмоциональное обеднение, нередко с жестокостью в обращении с родными. Облик больных, как это видно отчасти и из приведенной истории болезни, дополняют с годами усиливающиеся чудачества, вязкость, назойливость, неряшливость, вычурность в одежде.

Истерическая ипохондрия

При сопоставлении с двумя представленными выше вариантами небредовой ипохондрии истерическая ипохондрия объединяет случаи с менее прогредиентным развитием заболевания и соответственно относительно благоприятным прогнозом. P. Schilder (1923), Н. Еу (1950), J. Hard (1958) рассматривают истероипохондрию как сочетание конверсионных расстройств с ипохондрическими опасениями и яркими переживаниями фиктивной болезни. К. Kleist (1929), указывая на возможность сочетания ипохондрии и истерии, подчеркивает, что в этих случаях проявления заболевания ограничиваются расстройствами сомато-психической сферы. Среди конституциональных свойств в этих случаях на первый план выходят истерические проявления (капризность, склонность к рисовке, тщеславие), сочетающиеся с признаками соматовегетативной лабильности. Явления вегетативной лабильности, а также другие признаки соматической стигматизации проявляются фебрильными реакциями, быстрой утомляемостью, повышенной физической истощаемостью.

Время начала заболевания определяется с трудом, так как на протяжении первых его лет (латентный период) движение болезни сказывается лишь в постепенном усугублении конституциональных свойств и в периодически возникающих соматогенно или психогенно спровоцированных реакциях истероипохондрического типа. Продолжительность латентного периода может достигать 20 лет (в среднем 9 лет).

Клинические симптомы в этот период характеризуются многообразием постепенно расширяющихся конверсионных расстройств (тремор, спазмы, клубок в горле, астазия-абазия и др.), сочетающихся с весьма изменчивыми вегетативными нарушениями, диспноэ, лабильностью пульса и АД, головокружениями. Постоянными становятся жалобы на недомогание, слабость, ухудшение общего самочувствия. Больные раздражительны, капризны, обидчивы, плаксивы. Рассказывая о своих «мучениях», они громко рыдают. Обвиняют родных в недостаточном сочувствии.

Не сумев разжалобить, демонстративно заявляют, что окружающие ждут их смерти. Усиление висцерально-вегетативной симптоматики сопровождается тревожными опасениями какого-либо тяжелого заболевания. При этом обращают на себя внимание такие, свойственные истерическим фобиям особенности как яркость, образность, изменчивость фабулы [Суханов С. А, 1905; Дубницкая Э. Б., 1977; Marks I., 1969]. Содержание страхов черпается обычно из реальной ситуации, связывается с болезнью или смертью кого-либо из близкого окружения. Как правило, по поводу своих недомоганий больные годами лечатся (в зависимости от преимущественной локализации функциональных расстройств) у терапевтов, невропатологов, урологов и т. п.

Начало активного этапа болезни может протекать с явлениями острой экзацербации психопатологических расстройств, сопровождающейся тревогой, беспокойством. Нередко вместе с возникшими в этот период вегетативными пароксизмами (чаще по типу цереброкардиальных кризов) больной испытывает страх внезапной смерти. Усиление прогредиентности сказывается прежде всего в появлении сенестопатий. Другим признаком, отражающим прогредиентное развитие заболевания, является углубление психастенических свойств, расширение обсессивно-фобической симптоматики; отчетливо выступают периодически повторяющиеся затяжные аффективные фазы. Сенестопатические проявления, как показывают наблюдения Э. Б. Дубницкой (1977), тесно связаны с предшествовавшими им расстройствами чувствительности истерического круга. При этом, однако, пациенты сами отмечают качественно иной, мучительный, характер новых ощущений. Вместо алгий и парестезии возникает стойкое онемение или жжение лица, груди, конечностей. На смену «клубку» в горле приходит ощущение «болевой перегородки» в средостении; астазия-абазия уступает место «млению», «свербежу» в костях ног. Головные боли по типу «обруча» или истерического «гвоздя» сменяются ощущением кипения, переливания, прохождения тока или покалывания внутри головы.

Явления психастенического круга видоизменяются, нарастает склонность к тревожным сомнениям, длительным колебаниям (при необходимости принять даже простое решение), достигающим иногда степени амбивалентности. Неуверенность в себе перерастает в страх не справиться с выполнением привычных действий, опасения утраты работоспособности, боязнь стать беспомощным. При дальнейшем расширении симптоматики могут появиться и более тяжелые расстройства: страх потери контроля над собой, страх сумасшествия (лиссофобия, маниофобия), наконец, возникают фобии и навязчивые представления контрастного содержания (броситься под поезд, причинить увечье собственному ребенку).

По мере затухания болезни происходит постепенная редукция и видоизменение истероипохондрических расстройств, но нарастает астения. В связи с постоянным недомоганием, слабостью, общим снижением тонуса изменяется самоощущение больных, сужаются сфера их деятельности и круг интересов. Усиливается пассивность, живое общение с людьми утомляет и заменяется телефонными разговорами, вслед за отказом от дополнительных нагрузок по работе следует прекращение всякой общественной деятельности. Исключаются все вечерние мероприятия (театр, кино, концерты), которые так или иначе могут привести к нарушениям сна. Существенное влияние на снижение работоспособности оказывают и уже наглядные в этот период нарушения мышления — в первую очередь рассеянность и трудность сосредоточения. В периоды переутомления и при волнении нередко возникают наплывы или обрывы мыслей с ощущением путаницы в голове.

Необходимо подчеркнуть, что, несмотря на довольно выраженный астенический «сдвиг», падение работоспособности- в случаях истероипохондрии по сравнению с двумя рассматриваемыми выше вариантами небредовой ипохондрии не столь значительно. Некоторые пациенты выбирают себе более простую и легкую работу, отказываются от совместительств, перекладывают заботы по ведению домашнего хозяйства на плечи родных, однако стойкой инвалидизации, как правило, не наступает.

На поздних этапах болезни в период стабилизации на первый план выдвигаются психопатоподобные изменения истероформного и шизоидного типа. Истерические проявления в этот период становятся грубыми, стереотипизируются. Былая кокетливость теперь производит впечатление манерности. Обнаженность, с которой передаются обстоятельства семейной жизни, граничит с регрессивной синтонностью. Эмоциональные реакции парадоксальны. Отношения с родными чаще конфликтные, притязания к ним носят откровенно потребительский характер. В то же время в «лучших друзьях» оказываются малознакомые люди. В ряде случаев патохарактерологические сдвиги столь значительны, что могут оцениваться как изменение всей жизненной позиции. Прежняя жажда признания, стремление к успеху, карьере, заметному положению в обществе сменяются стремлением всячески оттенить бедственность своего положения. Пытаясь вызвать сочувствие и жалость, больные, не скупясь на «черные краски», рисуют образ беззащитного, всеми забытого страдальца. При этом реально существующие, связанные с житейской неприспособленностью и неполадками на работе трудности предстают в их интерпретации в утрированном виде.

Навязчивая ипохондрия

По А. В. Снежневскому (1958, 1963), синдром навязчивой ипохондрии определяется постоянными сомнениями, навязчивой боязнью заболеть неизлечимой болезнью. К навязчивой ипохондрии относится целый ряд фобий и опасений ипохондрического содержания — кардиофобии, канцерофобии, опасения какой-либо редкой или нераспознанной инфекции. Наряду с этим характерно навязчивое самонаблюдение, фиксация на всем, что может касаться предполагаемой болезни [Аведисова А. С., 1982; Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983]. Как указывают Н. Еу (1950), J. Harl (1958), психические нарушения, определяющие навязчивую ипохондрию, чаще всего возникают при наличии конституционального предрасположения к обсессивно-фобическим расстройствам. Аномальный склад личности, являющийся в большинстве случаев основой навязчивой ипохондрии, во многом совпадает с картиной невропатической конституции; любое соматическое заболевание, особенно протекающее с повышением температуры, может спровоцировать преходящие психические нарушения — страхи, делириозные эпизоды, психосенсорные расстройства.

Наряду с сенситивностью, ранимостью, тревожной мнительностью на первом плане в этих случаях фигурируют черты невропатичности, вегетативной стигматизации [Weitbrecht H., 1951]: плохой сон, склонность к обморокам, носовые кровотечения, субфебрилитет неясной природы, ухудшение самочувствия при резких сменах погоды, непереносимость поездок в транспорте.

Обнаруживаясь с детских лет, эмоциональная лабильность также сопровождается реакциями «с преимущественно телесным выражением» [Bleuler E., 1979]: волнение, неожиданная радость, аффект гнева или страха сопровождается чувством озноба либо удушья, тошнотой, рвотой или диареей. В преморбиде больных навязчивой ипохондрией нередко наблюдаются и явления симптоматической лабильности. Установить точные сроки начала заболевания (так же как и при истероипохондрии) достаточно трудно, так как на первых этапах движение процесса сказывается лишь в постепенном усилении тех или иных невропатических стигм.

Дебют болезни чаще всего падает на возрастной интервал от 18 до 25 лет. В качестве провоцирующих факторов нередко выступают психо- и соматогении, интеркуррентные инфекции, аллергии. При этом проявления болезни на протяжении длительного времени (латентный период может длиться до 20 лет) исчерпываются кругом соматизированных психических расстройств. В клинической картине превалируют неприятные ощущения и боли разнообразной локализации. Пациенты жалуются на щемление и покалывание в сердце, «замирания» сердцебиения, перебои, одышку. Телесные сенсации могут возникать также в области головы (ощущения пульсации и тяжести, головные боли, головокружения) или желудочно-кишечного тракта (спазмы, тошнота, диарея). Наблюдаются и более генерализованные нарушения: озноб, субфебрилитет, гиперемия кожных покровов, гипергидроз, боли по ходу позвоночника, онемение конечностей. Телесные сенсации, наблюдающиеся на протяжении первых лет болезни, весьма полиморфны по своим проявлениям, изменчивы и не стойки; они то обостряются, то на некоторое время полностью исчезают. Как правило, эти больные длительно наблюдаются в общесоматических медицинских учреждениях (чаще всего обращаются к терапевтам, невропатологам, реже — к эндокринологам, урологам и врачам других специальностей). В отличие от сверхценной и некоторых случаев истерической ипохондрии подозрений на хирургическую патологию обычно не возникает в связи с неопределенностью, изменчивостью и мигрирующим характером телесных сенсаций.

Первоначальные диагностические предположения, адресующиеся к патологии сердечно-сосудистой, нейроэндокринной или желудочно-кишечной систем рано или поздно себя не оправдывают. Поэтому в связи с обнаруживающимися вазовегетативными нарушениями (синюшность кистей и стоп, повышение сухожильных рефлексов, колебания АД, синусовая тахикардия и т. п.) больные лечатся по поводу вегетососудистой или нейроциркуляторной дистонии. Вместе с тем с годами отмечается постепенное усложнение клинической картины. Это происходит прежде всего за счет присоединения сенестезий [Ни-ber G., 1976] —своеобразных нарушений моторной и сенсорной сферы, которые, с одной стороны, остаются в ряду соматизированных симптомов, а с другой — уже во многом сближаются с такими психопатологическими феноменами, как сенестопатии, психосенсорные и деперсонализационные расстройства. У больных появляется ощущение внезапной физической слабости либо невесомости. Одни из них при этом отмечают необычную тяжесть в конечностях, другие, напротив — легкость и даже пустоту, распространяющуюся по всему телу. К проявлениям сенестезий относятся и так называемые несистемные головокружения. В рассматриваемых случаях они сопровождаются не только ощущением вращения внутри головы, но и неустойчивости, покачивания, вибрации как окружающих предметов, так и собственного тела. Во время ходьбы возникает ощущение потери равновесия, уходящей из-под ног почвы; пациентам кажется, что они куда-то проваливаются.

При появлении обсессивно-фобических расстройств, знаменующих переход к активному периоду болезни, в клинической картине, так же как и в случаях истероипохондрии, все более отчетливо выступают сенестопатии. При этом бросается в глаза необычность, тягостный характер телесных сенсаций. Наряду с беспокоившими ранее кардиалгиями появляется ощущение расширения сердца, вслед за головными болями — чувство разбухания головы (психосенсорные сенестопатии, по Т. С. Гутеневой, 1982). Отмечаются и другие жалобы: на ощущения скручивания по ходу кишечника, жжения в области сосудов и т. п. Появление сенестезий и сенестопатии сопровождается в случаях навязчивой ипохондрии нарастанием тревоги, озабоченности по поводу своего состояния. Обостренное самонаблюдение, определяющееся J. Ladee (1966) применительно к ипохондрии как «спазм рефлексии», обычно сочетается с навязчивой регистрацией малейших изменений самочувствия, постоянным контролем за деятельностью внутренних органов. Любое болезненное ощущение служит в этих условиях источником самых худших опасений.

Как показывают наблюдения А. С. Аведисовой (1982), характер и топика телесных сенсаций находят отражение и в структуре обсессивно-фобических расстройств. При локализации сенестопатических ощущений в области сердца наблюдаются кардиофобии; головные боли сочетаются со страхом инсульта и последующей инвалидности, внутренние головокружения — с вертигофобией; тягостные ощущения в области живота — с канцерофобией. Динамику обсессивно-фобических расстройств характеризует тенденция к расширению и систематизации навязчивых опасений, представлений и действий вокруг первичной фобии. При этом, несмотря на «разрастание» фобий, все они, как правило, объединены одной ипохондрической идеей. Так, у одной части больных с явлениями кардио- или инсультофобии может возникнуть страх оставаться в пустой квартире, у другой — страх удаляться далеко от дома без сопровождающего И в том и в другом случае, несмотря на формальные различия, фобии объединяет общее содержание: больной испытывает страх остаться без неотложной помощи. Некоторые пациенты по тем же соображениям отказываются от езды в метро или вообще не пользуются транспортными средствами с автоматически закрывающимися дверьми из опасения, что в случае возникновения приступа или обморока им не удастся вовремя выйти, они погибнут.

Таким образом, страх нарушения функции того или иного органа в картине навязчивой ипохондрии редко проявляется изолированно. Со временем такого рода фобии тесно переплетаются со страхом потери сознания, кено-клаустро-агора-никтофобией и другими навязчивыми страхами вплоть до страха смерти (танатофобия). Длительность активного периода болезни, определяющегося синдромом навязчивой ипохондрии, составляет 5—10, а иногда и более лет. В это время отчетливей становятся негативные изменения, обнаруживающие тенденцию к постепенному, хотя и очень медленному углублению.

Необходимо подчеркнуть, что признаки повышенной утомляемости появляются у рассматриваемого контингента больных задолго до манифестации обсессивно-фобических расстройств. Однако первоначально эти признаки обнаруживаются лишь при наличии достаточно интенсивных нагрузок. В последующем ощущение усталости и сонливости приобретает перманентный характер. К астеническим жалобам присоединяются расстройства мышления — трудности сосредоточения, концентрации внимания, путаница и обрывы мыслей. Больные работают через силу, с трудом справляются с повседневными делами, становятся все более инертными, эгоцентричными. На первом плане теперь не производственные интересы, а проблема создания особого режима дня, способствующего восстановлению сил и полноценному отдыху.

При появлении признаков обратного развития болезни (период стабилизации) постепенно сглаживается острота сенестопатических ощущений, дезактуализируются мысли о будто бы грозящем тяжелом соматическом недуге, обреченности, неизбежности смерти. Больные становятся активнее, с меньшим трудом справляются со своими служебными обязанностями. Сами отмечают произошедшие в процессе болезни изменения. Теперь в мотивации их поведения почти не осталось места эмоциям, все их поступки продиктованы трезвым расчетом. Однако мнительность, иногда тщательно скрываемые опасения возможного ухудшения состояния здоровья, воспоминания о перенесенной болезни сохраняются — больные щадят себя, стремятся избежать возможных конфликтов, считают стрессовыми даже такие ситуации, которые связаны с положительными эмоциями. Большинство из больных, стремясь искоренить остатки недуга, подчиняют свою жизнь жесткому регламенту (ригидная ипохондрия), включающему точное соблюдение режима питания, приема лекарств, выполнения физических упражнений, ритуала отхода ко сну и целого ряда других мероприятий, которые в связи с их необычностью и сложностью, а также настойчивостью, с которой они осуществляются (без учета сезонных, метеорологических и других условий), выглядят как странные увлечения или чудачества. Даже при незначительном отступлении от заведенного распорядка больные жалуются на ухудшение самочувствия, головные боли, нарушение сна, тяжесть во всем теле, трудность сосредоточения, чувство недостаточной яркости восприятия и т. п.

Прогноз при навязчивой ипохондрии, так же как и при истероипохондрии, относительно благоприятен. Навязчивая ипохондрия, развивающаяся в рамках малопрогредиентной шизофрении, хотя и приводит к снижению работоспособности, редко завершается инвалидизацией.

Попытаемся оценить клиническое значение представленных выше проявлений небредовой ипохондрии. Прежде всего подчеркнем, что выявить четкую систему соотношений, позволяющую ранжировать варианты небредовой ипохондрии в зависимости от степени прогредиентности и в соответствии с прогнозом (как, например, в круге бредовых психозов) не всегда представляется возможным. Причина, на наш взгляд, заключается в том, что безотносительно к тому или иному варианту развитие небредовой ипохондрии, нередко очень медленное, как это бывает при латентной шизофрении.

Такого рода больные, постоянно жалующиеся на свои недомогания, хорошо известны каждому врачу, работающему во внебольничных медицинских учреждениях [Geiselman В. et al., 1984]. Это сенестопаты, лица с отчетливыми истерическими стигмами, у которых конверсионная симптоматика сочетается с разнообразными сенестоалгия-ми, пациенты, пытающиеся приписать свое плохое самочувствие какому-либо тяжелому заболеванию и соответственно — требующие консультаций и повторных обследований. Все они, несмотря на большую длительность болезни и отчетливые изменения личности (аутизация, эмоциональная нивелированность и т. д.), удерживаются в жизни, сохраняют трудоспособность и более или менее устойчивое положение в обществе.

Если же ориентироваться на «регулярные» формы, при которых патологический процесс проходит все периоды развития (латентный, активный, стабилизации), то в круге расстройств небредовой ипохондрии можно выделить две группы.

Одна группа объединяет случаи неманифестной прогредиентной шизофрении и включает сенестоипохондрию per se и сенестоипохондрию с синдромом одержимости. Клиническая картина определяется «первичными» изменениями сферы соматопсихики: эссенциальные сенестопатии, нарушения общего чувства тела (отчуждение). Дефект, завершающий развитие болезни, включает наряду с астеническими выраженные психопатоподобные изменения преимущественно шизоидного круга (в том числе изменения типа verschrobene), а также явления редукции энергетического потенциала с падением работоспособности и инвалидизацией.

Другая группа объединяет случаи малопрогредиентной неврозоподобной шизофрении и включает истерическую и навязчивую ипохондрию. Клиническая картина складывается из неврозоподобной симптоматики и сенестоалгий с последующим (на более поздних этапах) присоединен чем эссенциальных сенестопатий. Структура дефекта определяется психопатоподобными и астеническими изменениями и сопутствующим снижением работоспособности. Психопатоподобные изменения обнаруживают тесную связь с преморбидными особенностями личности (истерическими, психастеническими). При этом собственно шизоидные проявления по сравнению со случаями первой группы менее выражены.