При отграничении малопрогредиентных эндогенных заболеваний от психогений и конституциональных психопатий еще недостаточно, как это происходит в «большой» психи-атрии, констатировать факт наличия психоза или его отсутствия. Решение дифференциально-диагностических вопросов (особенно на начальных этапах малопрогредиентной шизофрении, когда психопатологические проявления вообще транзиторны и могут выступать либо как отдельные форпостсимптомы, либо «под чужими одеждами», «маскируясь» психогенными или соматизированными расстройствами) представляется затруднительным даже для опытного клинициста.
В связи с этим целесообразен интегральный подход, основанный не на каком-либо отдельном критерии, а на совокупности клинических признаков [Смулевич А. Б., 1985]. Учитываются также сведения об особенностях преморбида, характере развития в детском, пубертатном и, юношеском возрасте. Большое значение для установления эндогенно-процессуальной природы формирующихся болезненных проявлений приобретают выявляющиеся в эти периоды необычные или вычурные увлечения [Личко А. Е., 1975], а также резкие, ограниченные во времени характерологические сдвиги, сопровождающиеся «надломом профессионального стандарта» [Mundt Ch., 1983] и изменением всего жизненного уклада. Диагностика облегчается при наличии данных о наследственной отягощенности (случаи «семейной шизофрении» по Л. А. Прозорову, 1923) и уровне социальной адаптации. В отличие от пограничных состояний при процессуально обусловленной патологии отмечается постепенное, связанное с падением интеллектуальной активности, инициативы и другими изменениями, снижение трудоспособности.
Несмотря на обнаруживающееся на симптоматологическом и синдромальном уровне клиническое сходство между малопрогредиентной шизофренией, протекающей с преобладанием обсессивно-фобических, истерических, аффективных, параноических и ряда других расстройств, и пограничными состояниями, существует достаточно критериев, способных облегчить решение диагностической альтернативы: наблюдаем ли мы спонтанное либо ситуационно обусловленное возникновение болезненных симптомов; имеет ли место стойкость, стереотипность либо лабильность психопатологических проявлений и др.
Особое значение для диагностики малопрогредиентной Шизофрении имеют три ряда проявлений болезни: рудиментарные позитивные психопатологические нарушения, свойственные психотическим формам эндогенного процесса; расстройства мышления; изменения личности.
К рудиментарным позитивным нарушениям, включающим симптомы первого ранга [Schneider K-, 1919], относятся эпизодически возникающие, но достаточно продолжительные по времени, слуховые обманы отвлеченного, абстрактного содержания, комментирующие- и императивные «голоса», «звучание мыслей», галлюцинации общего чувства, идеи воздействия, преследования, особого значения и, наконец, бредовые восприятия, внезапно проявляющиеся, не связанные с конкретной ситуацией бредовые идеи (первичный бред). Бред даже в случаях психогенной провокации (в отличие от «истинных» реактивных параноидов) выходит за рамки психогенного комплекса По мере его систематизации и расширения обнаруживается тенденция к соответствующей бредовой интерпретации происходящих вокруг (в том числе и совершенно индифферентных) событий.
Об эндогенной природе страдания свидетельствуют эссенциальные (гетерогенные по отношению к сходным расстройствам, наблюдающимся при соматических заболеваниях) сенестопатические ощущения [Huber G., 1981], эпизоды немотивированного страха [Miller Ch., 1953], внезапно возникающие навязчивости и фобии отвлеченного содержания [Лакосина Н. Д., 1973], навязчивости особого значения, навязчивое бесплодное мудрствование, генерализованные анксиозные состояния (панфобии) [Hoch P. H et al., 1963], идеообсессивные расстройства. К психопатологическим расстройствам, предпочтительным для шизофрении, относятся также явления ауто- и аллопсихической деперсонализации, сопровождающиеся отчуждением высших эмоций, сознанием собственной измененности, утраты чувства реальности, контактов с людьми, прежней психической активности. У этих больных часто наблюдается стойкое снижение аффективного фона с безрадостностью, недовольством, гиперестезией, раздражительностью (депрессии типа Unlust). В буквальном переводе с немецкого — безрадостность. Этот тип депрессии описан R. Lemke (1960).
Надежной опорой для диагностики шизофрении являются расстройства мышления — шперрунги, внезапные обрывы мыслей, разорванность. Однако при малопрогредиентной форме заболевания патология мышления не столь выражена.
Предположение об эндогенном процессе базируется в этих случаях на таких нарушениях, как амбивалентность, сопровождающаяся чувством мучительного раздвоения, затруднения в образовании понятий, нечеткость и расплывчатость умозаключений [Berner Р., 1977]; повышенная отвлекаемость, резонерство, склонность к парадоксальным построениям, странным вымыслам, погружению в мир фантазий [Осипов В. П., 1935; Janzarik W., 1983].
Из негативной симптоматики, обусловленной эндогенным процессом (нарастающий аутизм, падение энергетического потенциала, психопатоподобные изменения и др.), при малопрогредиентной шизофрении на первом плане находятся именно психопатоподобные изменения, отчетливо выступающие на поздних этапах болезни. Их динамике (в отличие от динамики психопатий) чаще всего свойственно постепенное обеднение эмоциональной жизни с бесчувствием, равнодушием, исчезновением прежних привязанностей при сохранении рациональных контактов. На смену родственным и дружеским связям приходят отношения, основанные на расчете, жестком эгоцентризме, потребительстве. Способствует распознаванию малопрогредиентной шизофрении и меняющийся с годами облик больных, представляющий собой сочетание странных, а подчас, казалось бы, несовместимых черт — претенциозно изысканных манер и неряшливости; психопатических изменений типа verschrobene с утрированной заботой о своем здоровье, необычными увлечениями и другими чудачествами (см. главу I). Такие, подчас не поддающиеся четкой дефиниции, изменения вызывают ощущение необычности, чужеродности, определяемое Н. Rumke (1967) как «чувство шизофрении» (Praecoxgeful).
В заключение подчеркнем, что затруднения в определении нозологической природы болезненных расстройств могут встречаться на пути каждого клинициста. При их разрешении, с нашей точки зрения, целесообразно руководствоваться указаниями Т. И. Юдина. По Т. И. Юдину, установление диагноза «зависит не от присутствия тех или иных отдельных симптомов, а от умения схватить целостную картину течения, помня прежде всего о типичных чертах первичного дефект-процесса, отыскивая момент «первичного надлома».