О.Ю.Казьмина, И.А.Хахина, Г.В.Савенко
г.Москва, Россия
В современный период в связи с задачами реабилитации психически больных значительно возрос интерес к социально-психологическим исследованиям в психиатрии (3). Изучению системы отношений психически больных с социальным окружением и ранее посвящалось большое количество работ. Необходимость разработки методов социальной поддержки с целью повышения эффективности терапии и профилактики рецидивов при аффективных и шизоаффективных расстройствах определяется не только большой распространенностью этих форм эндогенной патологии, но и особенностями их течения. В данном случае речь идет о наиболее сохранных больных, степень социальной дезадаптации которых в значительной мере определяется частотой возникновения у них приступов (фаз), их длительностью и степенью тяжести симптоматики.
Наряду с психофармакологической терапией кажется очевидной необходимость проведения психокоррекционной терапии для больных данного контингента с целью оказания социальной поддержки для улучшения их социального функционирования.
Проведенное клинико-психологическое изучение больных юношеского возраста с аффективными (110 чел.) и шизоаффективными расстройствами (70 чел.) позволяет предположить, что выраженность социальной дезадаптации у изученных больных более отчетливая, чем для больных зрелого возраста, связана с манифестированием заболевания в юношеском возрасте, т.е. в период, когда возникает необходимость перестроить социальную систему или встроиться в новую и, таким образом, может быть связана с так называемым "кризисом социальной сети" (6).
Эндогенное психическое заболевание, даже при его благоприятном характере, возникающее в юношеском возрасте и сопровождающееся этапом повторных госпитализаций и амбулаторного лечения, как правило, разрывает имеющиеся у юношей достаточно хрупкие социальные связи и нередко оставляет его один на один со своей болезнью. Поэтому психокоррекционный групповой метод "Социальной поддержки", направленный на восстановление социальных связей (социальной сети) предтавляется нам наиболее эффективным. Анализ социальных сетей больных юношеского возраста открывает пути для разработки подходов к коррекционной работе с ними, ориентированной на их социальную реадаптацию.
В наших ранее проведенных исследованиях (4) были выявлены особенности социальной поддержки в системе связей больных юношеского возраста, страдающих аффективными и шизоаффективными расстройствами, которые существенно отличились от здоровых лиц. Выявленные специфические особенности социальной поддержки у больных вышеуказанного контингента послужили теоретической основой для разработки психокоррекционных программ, позволяющих оптимизировать систему их социальных связей с целью улучшения социального функционирования и социальной адаптации в целом.
Поддерживающая психотерапия - часть психотерапии, которую часто обсуждают, но редко правильно понимают. Существует множество различных методик поддерживающей терапии, но сам метод не достаточно изучен и не имеет хорошей теоретической базы (2,6). Однако многие поддерживающие методики с успехом применяются при лечении пациентов с различными формами эндогенной психической патологии, т.е. сохраняется потребность в обосновании достаточно дифференцированной поддерживающей психотерапии. При этих разработках прежде всего требуется учет того, что социальные или интерперсональные навыки у больных шизофренией развиты, как правило, недостаточно (7), межличностные отношения у них чаще негативистические или амбивалентные с высокой степенью ассиметричности (т.е. нарушена система обмена социальными поддержками - требование больного получать помощь, но ничего не давать взамен своей социальной сети). Такие социальные сети, особенно характерные для больных с эндогенными расстройствами юношеского возраста не только не дают возможность справиться со стрессом или началом заболевания, но и по своей структуре имеют тенденцию в этих условиях к углублению и сохранению плохой приспособляемости и генерации тревоги - отсюда социальная изоляция. Поэтому кажется закономерным создание и проведение для больных юношеского возраста психокоррекционных групп социальной поддержки на основе выделенных структурно-динамических особенностей их межличностных взаимодействий (1). Именно в такой психокоррекционной группе возможно провести наблюдение за реальным социальным поведением больного, выделить его положительные и отрицательные черты, обучать его новым формам социального поведения и постараться изменить структуры, обеспечивающие это поведение, а также проконтролировать эти изменения.
Проведенное нами изучение больных позволило выделить структурно-динамические особенности систем межличностных взаимодействий больных. Эти параметры социальной сети явились теоретической базой для разработки психокоррекционного группового метода "Социальной поддержки". Следует подчеркнуть, что во всех этих случаях психокоррекционное воздействие проводится в комплексе с психофармакотерапией. Причем на активном этапе болезни (в период приступа/фазы) ведущую роль, естественно, играют методы психофармакотерапии, а на этапе становления ремиссии определяющее значение для профилактики социальной дезадаптации приобретают методы психокоррекции.
В основу выбора группового метода "Социальной поддержки" легло представление о том, что начало эндогенного заболевания в юношеском возрасте является "кризисом социальной сети", что нередко приводит к социалной изоляции и к последующим невротическим наслоениям. Поэтому психотерапевтическая стратегия лежала в области структурных изменений социальных систем и социальной поддержки. Знание об особенностях социального окружения больного позволяло более эффективно осуществлять эту стратегию. Также учитывалось, что ведущей деятельностью в период юношества является общение. В период групповой работы, на основе принципов взаимодействия, достигается повышение уровня психической активности сначала в групповой ситуации, а затем в реальной жизни. Вырабатываются адекватные способы решения личных проблем, новые способы адекватного поведения и выражения своих чувств по отношению к своему социальному окружению, т.е. расширяется диапазон средств и способов саморегуляции поведения, развивается и смысловая структура личности, в частности, в виде осознания симптомов болезни и выделения сохранных и сильных сторон своей психики, а также в смене инфантильных жизненных установок. Одновременно с этим изменяется и сама структура общения. С приобретением ощущения принадлежности к группе, знание того, что тебе всегда окажут поддержку и идентификация себя с другими, пациент получает возможность установления реальных социальных связей и нахождения своего места в обществе. Кроме того, развивается способность к произвольной целенаправленной регуляции собственной деятельности с дистанцированием от симптомов болезни и самоконтролем над поведением.
Основными положениями разработанной групповой психокоррекционной программы по методу "Социальной поддержки" (5) являются: 1. Предварительная диагностика на основе использования оригинального комплекса социально-психологических методик, позволяющих выявить основные особенности социальных сетей и социальной поддержки больного, ранжировать полученные данные по шкале уровней социальных дисфункций, и таким путем определить наличие десоциализационного синдрома в той или иной степени выраженности и наметить цели и стратегии психокоррекционной работы с учетом полученных данных. 2. Обучение больных не только конкретным социальным навыкам, но и возможности социального научения, изменения содержания коммуникаций и усиление воздействия на уровни модификации систем межличностного взаимодействия, что в итоге отражается на изменении "всей социальной сети" больных. 3. Использование при проведении групповых занятий игрового компонента поведения. Здесь наиболее подходящим для работы на этом уровне представляются психодраматические или гештальттерапевтические методы. Адекватным приемом психотехники, позволяющей отразить и модифицировать социальную сеть больного, может быть "социальный атом", психодраматическая техника, в которой пациент определяет основные черты своих отношений с ближайшим социальным окружением, характер своих связей со значимыми другими. 4. Ориентировка на выработку максимально возможной для данного больного оптимизации его социального поведения (для этого с согласия участников группы приглашаются на занятия родители, родственники, друзья или любые другие члены социальной сети больного, которые рассказывают о его социальном поведении, дают субъективную оценку своего видения его жизни. Здесь полезно наиболее сложную жизненную ситуацию изобразить в лицах - попросить кого-либо из присутствующих изобразить больного, а больному изобразить кого-либо из членов своей социальной сети. Можно обсудить - не изменился ли у больного угол зрения на эту ситуацию в тот момент, когда один из членов социальной сети побывал в облике больного и увидел "себя" со стороны. Такое сравнение, оценка себя со стороны повышает у больного чувство ответственности, самоконтроля, восстанавливает симметричность социальных связей.
Описанная этапность построенной программы "Тренинга социальных навыков" соответствует общим теоретическим представлениям о характере нарушений социальных сетей и социальной поддержки у больных с эндогенными расстройствами юношеского возраста.
Важно подчеркнуть, что как показало исследование, помимо описанного метода групповой психотерапии важнейшим условием социальной ре-
абилитации больных исследуемого контингента является сохранение привычной для них в жизни социальной сети, включающей друзей, родственников, коллег. Это предполагает организацию специальных программ обучения членов семьи с целью помочь им более адекватно реагировать на психическое заболевание, что, в свою очередь, дает возможность больному вернуться в свою старую социальную систему.
Таким образом, в качестве специальной задачи в плане психокоррекционных мероприятий при эндогенных психических расстройствах в целом, и у больных юношеского возраста, в частности, представляется необходимым добиться достижения гармонии между психиатрической службой, психологической помощью, семьей и социальным окружением, как единой системой поддержки.
ЛИТЕРАТУРА
1. Агеев В.С. Межгрупповое взаимодействие. Социально-психологические проблемы. Изд-во МГУ, 1990, 240 с.
2. Аргайл М Психология счастья. Прогресс, 1990, 332 с.
3. Кабанов М.М. Реабилитация психических больных. Л.: Медицина, 1985, 216 с.
4. Казьмина О.Ю. (с соавт.) Сравнительное исследование особенностей социальной поддержки в системе межличностных взаимодействий здоровых испытуемых и больных юношеской малопрогредиентной шизофренией. Вестник МГУ. Серия психология, N 1, 1995, с.24-30.
5. Казьмина О.Ю. (с соавт.) Метод групповой психокоррекционной терапии при аффективных и шизоаффективных расстройствах юношеского возраста - Российский съезд психиатров и наркологов. М., 1995, с.91-96.
6. Beels C. Social Support and Schizophrenia - Schiz. Bull., v.7, N 1, 1981, pp.58-72.
7. Goldstein A.P. Psychological skill. N 4, 1981, 367 p.