Свою статью Майер-Гросс начинает с изложения взглядов Курта Шнейдера и Карла Шнейдера на схизофрению. Курт Шнейдер отрицает возможность установления строгих границ в смысле медицинского диференциального диагноза. Подобно тому как при феноменах общей психопатологии, при симптомокомплексах, у психопатических личностей, так и здесь в области психозов, поскольку их признаки носят лишь психологический характер, возможно говорить только о типообразованиях, без точных границ, без возможности абсолютной классификации, причем до тех пор, пока соматическое исследование не даст точных установок, которые, надо полагать, не будут совпадать с психологической классификацией, дело не изменится. Речь идет таким образом не о временном, но о принципиальном отказе от проведения границ с точки зрения классификации и симптоматологической. Даже различие между развитием и процессом является для Курта Шнейдера только моментом типологическим, ибо каждому мол известны случаи, когда дальше постановки вопроса нельзя было двинуться вперед. Для понимания схизофрении самым рациональным методом постановки диагноза является тип течения. Необходимо по его мнению вернуться к этому принципу, так как созданная Блейлером методика на основе структуры и указанные им основные симптомы—нарушение ассоциаций и нарушения в аффективной сфере—являются субъективными и недостаточно определенными, для того чтобы послужить в качестве ясных диагностических признаков. Недостаточно также понимание процесса из переживания, причем основным специфическим моментом считается явление нарушения сознания, так как в случаях выраженной схизофрении «переживание» может отсутствовать. Давно уже—по его мнению—признано, что своеобразный способ выражения у схизофреников, психомоторные и речевые аномалии у кататоников не представляют собой ничего специфичного для схизофрении. Ложным диагностическим признаком называет Курт Шнейдер также и отсутствие раппорта, признак, который не наблюдается напр, при пикнических схизофрениях.
В противовес ему Карл Шнейдер развивает иную концепцию, основанную на единстве формальных признаков во всех схизофренных психических проявлениях, в корне которых лежит определенное «исполнительное изменение» (Vollzugsanderung) психического течения. Если это изменение можно доказать по внешним проявлениям, то речь идет о схизофрении.
Течение и исход не должны оставаться без внимания, но они особенным образом, говоря словами Курта Шнейдера, «становятся на службу» структурной диагностике.
Карл Шнейдер детально развивает свою точку зрения, отыскивая повсюду закономерности и связи, даже там, где они до настоящего времени еще не доказаны, и рассчитывает на то, что формальные признаки в сомнительных случаях получат свое подтверждение тогда, когда в нашем распоряжении будет достаточный материал для сравнения данного случая с аналогичным анализом других болезней.
Взгляды обоих исследователей принципиально несовместимы, но именно поэтому последнее слово о диагнозе схизофрении еще не сказано. Если мы—говорит Майер-Гросс—стоим на той точке зрения, что психопатологические симптомы для нас сегодня являются сущностью схизофренического заболевания, то тот факт, что распознавание их в отдельных случаях представляет затруднение и что характерное значение отдельных признаков расценивается различно, еще не может привести нас к тому, чтобы группировать их как безразличные с педологической точки зрения исключительно лишь для целей прагматических.
За точку зрения Карла Шнейдера говорит еще то обстоятельство, что, как уже было указано в клинической части, распознавание из течения начала заболевания как правило возможно и что принципиально сохранилась и получила права гражданства созданная еще Крепелином единая группа.
За его точку зрения говорит далее подчеркнутое им значение фона симптомов, диагностическая важность того, что уже Блейлер в своей монографии назвал «сопутствующими обстоятельствами»— всей психической констеляции. Из формального анализа схизофренического нарушения, если итти по пути Карла Шнейдера, может стать более или менее ясным диагностическое значение «непонятности», невозможности вчувствоваться в схизофреническое поведение. Это обстоятельство сближает взгляды Карла Шнейдера с точкой зрения Ясперса. Разрыв между прекрасным пониманием, ясным сознанием, полной возможностью ориентировки, кажущейся цельностью всех функций, с одной стороны, и бездумными, неестественными, немотивированными проявлениями психоза, с другой—является по Ясперсу всегда важнейшим, всеобще-диагностическим признаком схизофрении. Теории расщепления, «интрапсихической» атаксии, бессвязность, «Verschrobenheit», дурашливость—все это Ясперс дедуцирует из непонятности. Майер-Гросс выделяет две точки зрения из учения Ясперса как важные в практическом, диагностическом отношении. С одной стороны, аномалию самотолкования сознательных, спокойных схизофреников, которая в своей убежденности и постоянстве несомненно является очень характерной. Другой момент, тоже весьма важный для начинающегося заболевания,—это генетическая непонятность в продольном разрезе психического развития, которая опытного врача будет меньше вводить в заблуждение, чем невозможность вчувствоваться в данную ситуацию. Но, с другой стороны, при невозможности углубиться в данный отдельный случай этот момент является часто самым важным диагностическим признаком схизофренического изменения личности. Недаром мы часто видим, что схизофреники в начале заболевания расстаются со своими ближайшими друзьями, которые при всем желании не могут их понять. Ясперс наконец указывает и на то, что своеобразная схизофреническая «окраска» нехарактерных симптомов, которые наблюдаются в рамках схизофренического заболевания, исходит из этой непонятности;«мы получаем интуитивное представление о целом, которое называем схизофреническим, но мы не улавливаем его полостью, а лишь перечисляем неисчислимое количество отдельных симптомов и говорим «непонятно», и каждый может понять это целое лишь на основании собственного нового опыта, соприкасаясь с такими больными».
По поводу диагностического значения отдельных симптомов Майер-Гросс высказывает сомнение в том, что нарушение ассоциации в смысле Блейлера является основным симптомом, и добавляет, что по своему практически-диагностическому значению коренным симптомом является нарушение мышления. Доказав его наличие в том смысле, как это раскрывают Берингер и Карл Шнейдер, мы можем почти с полной уверенностью говорить о схизофреническом заболевании, предполагая, что эти нарушения разыгрываются на фоне ясного, незатуманенного сознания. Наличие схизофренического нарушения мышления является диагностическим признаком первостепенной важности. И—добавляет Майер-Гросс—приходится поражаться, как часто больные, в беседах совершенно не проявляющие никаких отклонений от нормы, могут споткнуться о самую невинную задачу, напр, в разрешении самого простого вопроса.
Особенно типичным признаком схизофрении является отнятие мысли и «Sperrung» (Gedankenentzug und Sperrung). Очень часто эти явления похожи на состояние «отсутствия» (absence), но по мнению Майер-Гросса опасности смешения их с эпилептическими явлениями не существует. Нетрудно также отличить эти явления от потери нити в разговоре неврастеника особенно тогда, когда ограничиваешься не только регистрацией объективного выпадения, а путем соответствующего опроса пытаешься создать картину внутренних движений, которые ведут к обрыву мысли. Не менее важным, чем нарушение мышления, является нарушение активности и нарушение «я». Недостаточность активности правда не обладает положительными качественными, формальными особенностями, она феноменологически не отличается от невротических явлений или от усталости при соматической болезни. Но именно при отсутствии особых обстоятельств очень важны указания самого больного на невозможность совершать свою ежедневную работу, безволие, склонность ко сну во время важной работы, бессилие, слабость и т. д. Если это явление возникает совместно с первично отсутствующим сознанием активности, с нарушением «я», то нет никакого сомнения в том, что налицо схизофренический процесс.
Этим симптомам, подробно описанным Берце и Кронфельдом, не придается достаточного значения. Не только «деланным» феноменам, «ощущению», что находишься под чужим влиянием, под гипнозом и т. д., следует придавать важное диагностическое значение, но и тем беспричинным депрессиям и упадку (Absmken und Versagen), которые можно установить и при помощи тщательного объективного анамнеза. Повод к смешению могут дать только психастенические состояния с деперсонализацией. С другой стороны, схизофренический процесс может также проявиться в картине этого психопатического параллельного синдрома.
Избыток импульсов у схизофреника также не имеет каких бы то ни было качественных особенностей. Он обычно возникает совместно с другими симптомами, как нарушением мышления, аномалией в аффективной сфере, и для диагноза этот момент большой роли не играет. Но конечно нужно помнить, что неоправданное стремление к действию и бесцельная сверхзанятость могут быть внешними признаками схизофрении.
Далее специфическим признаком является первичное бредовое осознание значимости (Bedeutungsbewusstsein) Эти состояния могут в известной степени напоминать переживания в эпилептических состояниях или психопатические переживания при тюремном заключении и т. д.
Среди аффективных аномалий при схизофрении самой частой и поэтому диагностически самой важной является опустошение чувства симпатии, которое однако является характерным только тогда, если в соответствии с этим явлением не наблюдается общего интеллектуального отупения и опустошения. При других органических дефектах распад идет приблизительно параллельно с распадом интеллекта, и часто эффективность затронута очень мало или даже поражается только в самом конце заболевания.
В отношении кататонических симптомов нужно сказать, что они потеряли свою диагностическую ценность с тех пор, как стали наблюдаться при чисто органических поражениях мозга в сопутствии с измененным сознанием. Более старые случаи со своеобразными схизофреническими автоматизмами, стереотипиями, манерностями при полной сохранности сознания еще имеют известное диагностическое значение.
Что касается диагностического значения галюцинаций, то слуховые галюцинации и галюцинации соматического чувства в известной степени являются характерными для схизофрении. Но и здесь большую роль играют другие схизофренические явления—нарушение мышления, которое проявляется в содержании галюцинации, неадекватная аффективная реакция на обман восприятия, способ, каким реагирует больной, наконец бредовые связи, толкование и переработка галюцинации, которые дают им специфическую схизофреническую окраску.
Если при оценке отдельных симптомов мы таким образом—говорит Майер-Гросс—все больше двигаемся в сторону понимания общего процесса, то для характеристики общего состояния главным моментом является отсутствие нарушения сознания. Диагностически очень важным здесь являются создавшиеся в тесной связи с аутизмом отщепления в общем состоянии хронического схизофреника, значение которых как постпроцессуального дефект-симптома особенно выделяет Берце. Речь может итти об изоляции определенных функций, напр, выпадении выразительной моторики из всей личности, или определенных, ограниченных содержанием жизненных областей или определенных, отграниченных временем жизненных разделов. Наконец может иметь место двойная ориентировка или расщепление в продольном разрезе. Все эти проявления указывают на своеобразную готовность к отщеплению у схизофреника, которая является для него необычайно характерной.
При диференциально-диагностическом распознавании необходимо иметь в виду клинические проявлений других заболеваний с точки зрения возможности смешения их со схизофренией. Отдельные родственные штрихи отнюдь еще не говорят о наличии схизофренического заболевания, симптомы которого характерны для этой болезни только на фоне ясного, незатуманенного сознания. Разграничение схизофренин от других органических заболеваний облегчается главным образом благодаря сопровождающим их соматическим изменениям. Но и с психической стороны существуют закономерные отличия, выражающиеся в том, что в первую очередь распадаются интеллект и память, а аффективная сфера следует за этим распадом параллельно ему, побуждения же, связанные с чувством симпатии и межчеловеческим раппортом, никогда не страдают в такой степени, как при схизофрении. Даже в состояниях самого тяжелого органического тупоумия как правило наблюдается потребность в аффективных отношениях с окружающими, которую схизофреник, несмотря на его сохраненную в потенции интеллектуальную способность, уже потерял.
Известное затруднение наступает тогда, когда имеет место кататонический или родственный экстрапирамидальный упадок возбуждения, и нарушение моторики выражения затрудняет общение с пациентом.
Далее Майер-Гросс останавливается на диференциальной диагностике с эпилепсией, летаргическим энцефалитом, алкоголизмом, маниакально-депрессивным психозом и т. д. и указывает на то, что при диагностике необходимо всегда учитывать те характерные для схизофрении нарушения, которые автор ставит во главу угла как специфические для этого заболевания.
Диференциально-диагностические затруднения с эпилепсией возникают иногда вследствие «Verschrobenheit» в области мышления и речи. Эпилептические сумеречные состояния также очень часто дают аномалии в области мышления и выражения, в частности же при них наблюдаются писхомоторные явления, которые можно распознать и отделить от схизофрении только тогда, если удастся установить наличие нарушения сознания.
Первичные бредовые переживания встречаются также при эпилептических состояниях, которые в некоторых случаях трудно отличить от схизофренических. Решающим при таких явлениях является аффективное состояние схизофреника.
Летаргический энцефалит может также иногда затруднить диференциальную диагностику. В особенности это имеет место при изменениях характера у молодых энцефалитиков, в известной степени сходных с медленно развивающейся схизофренией.
Далее Майер-Гросс указывает на диференциальную диагностику схизофрении и острых отравлений мескалином и гашишем. Алкогольное состояние при алкогольном галюцинозе очень близко к галюцинаторнои схизофрении, так как тут и там превалируют слуховые галюцинации.
Маниакальные состояния, в частности спутанная мания, дает повод к смешению с схизофреническим возбуждением. Ввиду того что как при этом возбуждении, так и в маниакальных состояниях редко отсутствует нарушение сознания, то на основании этого признака диференциальная диагностика очень трудна. Очень трудно также разрешить вопрос и в отношении бегства идей. При диференциальной диагностике мы всегда должны стремиться к изучению единства выражений и настроений, аффективной способности к модуляциям, несерьезного, шаловливого характера, безумных поступков, отсутствия отщепления процессов выражения в определенных частичных областях (напр, разрыв речевой мелодии, ритма, последовательности слов).
Вообще наше клиническое разрешение вопроса определяется впечатлением единства маниакальной картины, ясностью фона настроения, является ли он весело-разнузданным или же раздражительно-возбужденным, с одной стороны, и, с другой,—характерными схизофреническими аномалиями мышления.
Депрессивные состояния в начале заболевания встречаются гораздо чаще, и диагностика их в связи с обеднением выразительной способности бывает значительно затруднена. Особенные трудности причиняются своеобразной окраской меланхолии в более зрелом возрасте. В более зрелом возрасте меланхолическое состояние встречается вообще довольно часто, и поэтому вполне понятно, что и схизофренические поздние заболевания могут выступить в форме депрессивных состояний. Майер-Гросс особенно предостерегает от оценки абсурдных, нигилистических бредовых проявлений как подозрительных на схизофрению. Тревожная поздняя меланхолия, особенно у женщин, может повести к созданию ипохондрических бредовых идей или также мании преследования и отношения, которые по существу являются совершенно гротескными и в которые нельзя вчувствоваться, что однако отнюдь не говорит против маниакально-меланхолической натуры психоза. Решающей для диференциации и здесь является аффективная сфера, относительно свежести и способности к модуляциям которой, правда в отдельных случаях, могут возникать различные толкования.
Диференциалъный диагноз редких циркулярных смешанных состояний от некоторых схизофренических синдромов, особенно таких, которые характеризуются аффективным отщеплением и аномалиями в выражении, может причинить большие затруднения, в частности при заторможенной мании или при маниакальном ступоре.
Из психопатических аномалий врожденные формы слабоумия только редко дают повод для диференциально-диагностических затруднений. Медленно развивающаяся и рано начинающаяся гебефрения с понижением активности как господствующим симптомом часто ошибочно принимается за имбецильность. Но как только удается установить нарушение мышления диференциальный диагноз разрешается, ибо интеллектуальные короткие замыкания и пониженные способности слабоумных едва ли можно смешать с схизофренией.
Разнообразные формы психопатических реакций очень часто могут создать впечатление начинающейся схизофрении. Особенно это относится к проявлениям в юношеском возрасте, к юношеским схизофрениям, о которых речь была выше.
Наряду с этим Майер-Грссс говорит еще о холодных в смысле эффективности, асоциальных психопатах, которые при некоторых обстоятельствах могут дать повод для диференциально-диагностических затруднений. Решающим в каждом данном случае является доказательство надлома в развитии личности.
Майер-Гросс касается еще вопроса о симуляции схизофренических симптомов, которые преимущественно наблюдаются у заключенных, и указывает на то, что очень часто этим симулянтам удается провести даже опытных психиатров. Однако чаще, чем симуляция схизофренических симптомов, встречается их диссимуляция, причем больной заявляет, что он симулирует свои симптомы, несмотря на то что он является схизофреником.
Следует еще упомянуть об алкогольном бреде ревности, который может также проявиться как первый симптом схизофрении. В отдельных случаях диференциальная диагностика нетрудна.