Глава 1 МЕТОДИКА

Исследование строения тела должно стать обязательной частью медицинской науки, так как оно является главным ключом для проблемы конституции и, следовательно, связано с центральными вопросами медицинской и психиатрической клиник. В этом направлении уже имеются отдельные ценные наблюдения старых врачей-практиков, однако они остаются неиспользованными. И остроумные взгляды физиогномистов нисколько не помогают нам двинуться вперед. Следовательно, у нас нет иного средства: мы должны пойти по трудному пути систематического описания и изображения всего тела от головы до ног, где возможно измерять тело циркулем и сантиметром, фотографировать его и зарисовывать. И при этом нельзя ограничиться отдельными интересными случаями, а приходится производить исследования сериями, сотнями на каждом доступном пациенте по одной и той же полной схеме. Но прежде всего мы должны научиться пользоваться нашими глазами, сразу видеть и наблюдать без микроскопа и лаборатории.

Для проведения предстоящего исследования выработана следующая схема.

335

Бессистемное перечисление в истории болезни отдельных признаков строения тела (которые нам бросаются в глаза у пациентов) не может соответствовать нашим целям. Ведь уже при простом словесном описании необходимо соблюдать точность, применять те же выражения для сравнения, руководствоваться пространственными измерениями и формами основных тканей. Только таким путем можно избегнуть расплывчатых, многозначных определений и не забыть многочисленных деталей. Схемой мы пользуемся таким образом, что на стоящем перед нами голом больном устанавливаем все данные, напечатанные в последовательном порядке, и тотчас же их отмечаем. При этом мы подчеркиваем красным карандашом в каждой группе признаков то, что наиболее подходит. Если мы при этом в зависимости от выраженности признака подчеркнем сильно или слабо, один или два раза, то мы выиграем время, которое бы понадобилось при письменном перечислении, и получаем диаграмму, которая необычайно наглядна и дает нам возможность мгновенно получить общее впечатление и видеть каждую деталь в строении тела; это помогает нам сравнить в одну секунду каждый отдельный пункт различных диаграмм. Такое словесное описание может касаться, разумеется, более грубых различий. В тех случаях, когда мы не получаем несомненного тактильного и оптического впечатления, мы всегда подчеркиваем выражение «среднее», которое для нашей позднейшей статистики ничего не говорит и должно только помешать попытке найти характерное там, где его нет. Мне незачем подчеркивать, что необходим длительный навык, чтобы уловить средние величины и отклонения. В нашей схеме мы указываем лишь те признаки, которые можно установить быстро, одним взглядом или с помощью немногих приемов; здесь исключено все, что требует для исследования специальных технических средств. И это вовсе не потому, что для исследования конституции перкуссия и аускультация сердца и легких имеют менее важное значение, а потому что в рамках исследования сериями их невозможно провести. Разумеется, такие специальные исследования должны быть дополнительно включены, хотя бы для того, чтобы установить важные конституциональные взаимоотношения между внутренними и душевными болезнями.

Недостатки такого словесного описания, как бы тщательно оно ни было сделано, совершенно очевидны. Тем не менее надо подчеркнуть, что этот метод необходим как фундамент для исследования строения тела и он много дает-такого, что не может быть заменено ни измерением, ни фотографическими снимками. Во-первых, существует много важных признаков, как цвет кожи, состояние сосудов, густота волос, которые можно описать словесно, но нельзя ни измерить, ни сфотографировать, или же это достижимо с помощью необычайно сложных методов. Затем многое выступает более четко и ясно при зрительном впечатлении. Легко, например, на основании опыта убедиться в том, что слабовыраженный башенный череп, который ясно распознается по первому взгляду каждым наблюдателем, лишь в неясной форме выступает при измерении сантиметром и циркулем (кефалограмма, разумеется, выпадает для массовых исследований). Кроме того, многие измерения на человеке нельзя сделать точно. Таким образом, легко убедиться в том, что при исследовании строения тела данные измерения и зрительного впечатления должны постоянно дополнять друг друга.

В нашей схеме словесное описание предшествует измерению, так как то и другое должно быть получено по возможности независимо друг от друга, и глаз не должен заранее встречать помехи в данных измерения. Все зависит от художественной тренировки нашего глаза. Отдельные измерения по шаблону, без идеи и интуиции по общему строению вряд ли могут нас сдвинуть с места. Сантиметр не видит ничего. Сам по себе он никогда не может привести нас к пониманию биологических типов, что является нашей целью. Но раз мы научились видеть, то мы вскоре замечаем, что циркуль дает нам точные подтверждения, цифровые формулировки, важные поправки к тому, что мы обнаружили глазами. Отдельные, не помещенные в схему, наблюдения заносятся в письменной форме; иногда очень важно, к примеру, более полно и наглядно выразить пережитое астетическое впечатление. Весьма целесообразно под свежим впечатлением исследования вкратце суммировать существенное; для этой цели в конце схемы остается незаполненной полстраницы.

Рассмотренная большая схема выработана скорее для целей исследования; для повседневной клинической работы мы пользуемся сокращенной схемой, при составлении которой мы руководствовались теми же соображениями.

СХЕМА КОНСТИТУЦИИ

Время исследования:

Имя:

Профессия:

Возраст:

Диагноз:

Относительно способа измерения можно было бы указать на множество немаловажных подробностей, которые лучше всего испробует каждый, желающий заняться этими вопросами. Технические наставления можно найти в учебниках антропологии, а относительно некоторых пунктов, особенно важных с психиатрической стороны, — в работах Ригера (Rieger) и Рейхардта (Reichardt), на заслуги которых в отношении точности и чистоты техники при макроскопическом измерении тела следует указать особо. Если мы сошлемся на то, что весьма удачно сказал о значении цифровых данных и о простом измерении тела Ригер в своей работе «Messtange», мы сможем избежать лишних слов. Предложенные нами в схеме размеры касаются, пожалуй, большинства более важных для нас пропорций тела, а размеры живота и конечностей дают нам опорные пункты для суждения о подкожном жире, костях и мышцах. Со статистической точки зрения по отношению к нашим таблицам и остальным цифровым данным следует указать: во-первых, они получены почти исключительно для лиц из швабского племени, следовательно, их можно сравнивать лишь между собой, но не с цифровыми данными, полученными у пациентов других племен или даже рас; во-вторых, более мелкие из наших подгрупп (особенно атлетические), включающие в себя и мужчин и женщин, охватывают лишь ограниченное количество случаев — несколько десятков и меньше. Поэтому полученные здесь средние величины являются лишь предварительными опорными пунктами, приблизительными, но не статистическими величинами. Произвести статистическое массовое исчисление для размеров отдельных частей тела в ближайшее время невозможно и, кроме того, излишне, так как и в пределах отдельного племени мы можем дать лишь приблизительные величины. При исследовании форм тела встречаются не резко ограниченные однородности, а текучие типы; при пограничных типах суждение наше всегда будет субъективно, намерены ли мы их включить в исчисление отдельного типа или нет. Но и при этих само собой понятных ограничениях средние цифры дают нам очень ценные объективные опорные пункты для выделения существенных черт в известных типах.

Еще несколько слов о репродукции с помощью рисунка. И мало знакомому с рисованием рекомендуется зарисовывать известные, легко изображаемые вещи, как, например, фронтальное очертание лица, схематизируя при этом существенное. Эти небольшие наброски явятся для нас позже, при обработке материала, ценным подспорьем. Так, я имею обыкновение отмечать распределение волос на теле, зарисовывая его на небольшой диаграмме. Фотографические снимки очень ярких случаев нам необходимы в большом количестве. Наиболее ценными являются фотоснимки лица и черепа. Большой формат не обязателен, наоборот, часто крупные изображения хуже, чем маленькие. Самое главное — это правильное освещение и прежде всего правильная перспективная установка. Это особенно касается фронтальных снимков лица. Пациенты при фотографировании непроизвольно приподымают голову кверху: это дает в перспективе сдвинутое и даже неправильное изображение. Голова скорее должна быть опущена вниз, чем приподнята. В остальном мы делаем снимки лица сильным аппаратом с близкого расстояния, так что голова заполняет весь снимок, лишь обнаженная шея и начало плеч также бывают захвачены. Если больше внимания обращается на очертания — берется одноцветный, черный фон; если придается значение оттенкам — серый. Начинающие прибегают к слишком сильному свету; это совершенно уничтожает оттенки контуров мышц и костей. Для научных снимков всегда существуют лишь два ракурса — точно фронтальный и точно в профиль сделанный снимки, это относится и к лицу и телу.

При всех промежуточных положениях страдает точность и затруднено сравнение фигур между собой. Для снимков строения тепа не рекомендуется изображать всю фигуру; такие портреты не характерны, если, конечно, это не очень грубые аномалии. Чрезмерная длина конечностей, феминизмы в контуре таза и т. д., если даже они- и устанавливаются измерением, в фотографическом снимке плохо выступают. Мы ограничиваемся поэтому главным образом портретами половины фигуры, приблизительно до пупка; они охватывают значительную часть строения тела и при этом в более яркой форме.

Если мы большое количество пациентов исследуем комбинированно тремя методами: точным описанием по диаграмме, измерением и фотографической регистрацией, то получаем солидный, удовлетворяющий требованиям естествознания, фундамент — точную клиническую диагностику строения тела как солидную соматическую базу для психиатрического учения о конституциях.

Приводимые ниже данные опираются на разработанный по описанному методу материал из 260 случаев, распределяемых следующим образом.

По окончании этой статистической обработки было исследовано еще 100 случаев, которые не были приняты во внимание при исчислении, но их изучение подтверждает результаты, полученные раньше. Итак, наш материал охватывает около 400 случаев, из которых приблизительно 1/3 циркулярных больных и 2/3 шизофреников.

Клинические границы по возможности очень расширены, так что в группу шизофреников входит большинство случаев из области типичных кататоний, гебефрений и повседневной шизофрении; сюда же включены отдельные случаи парафрений и также шизоидные «неврастеники», психопаты и дегенераты. В равной степени в кругу циркулярных (маниакально-депрессивных) психозов наряду с главной массой обычных случаев приняты во внимание некоторые случаи инволюционной меланхолии, сенильной и артериосклеротической депрессии и, наконец, недушевнобольные — гипоманиакальные и конституционально-депрессивные темпераменты. Такой подход, как мы увидим, оказался правильным. Наконец, изредка делались случайные исследования диагностически неясных случаев, на которых особенно наглядно можно было проверить правильность диагностики строения тела.

Особенное значение придавалось тому, чтобы при всех типах захватывать свежие и старые случаи, людей всякого возраста и профессии, исключать таким путем возможные под влиянием отдельных причинных факторов источники ошибок и иметь возможность рассматривать изменения отдельных типов в течение жизни. Для сравнения с преимущественно свежими случаями тюбингенской клиники использован больничный материал Винненталь (Winnenthal), за предоставление которого я выражаю глубокую благодарность врачам этой больницы, особенно д-ру Камереру (Camerer).

Диагностика строения тела — в такой же степени обширная и сложная область, как и органическая неврология. Для своей разработки она нуждается в корректуре и работе многочисленных наблюдателей. Для поощрения дальнейших исследований — а не как нечто законченное — мы и сообщаем результаты наших исследований.