I. Система клинической психопатологии. Понятие психоза. Объяснение системы.

КУРТ ШНАЙДЕР (в дальнейшем — К. Ш.) в своей «Системе клинической психопатологии» (с.1), которая одновременно является системой клинической психиатрии, проводит различие между психическими расстройствами как «разновидностями психической сущности» и как «следствиями заболеваний». Если в первую группу зачисляются прежде всего аномальные личности и реакции на события, включая неврозы, то для него не существует принципиальной разницы между аномальными и нормальными личностями и реакциями на события. В этом К. Ш. согласен, например, с ЭРНСТОМ КРЕЧМЕРОМ, для которого психология неврозов является «психологией человеческого сердца в общем», с мнением таких психоаналитиков, как K. UBIE или MICHAELS, о том, что каждый человек несет в себе невротический потенциал, и даже с такими антипсихиатрами, как TH. SZASZ, когда тот высказывается против распространения понятия болезни на все возможные личностно-обусловленные и невротические расстройства и против связанной с этим тенденции к углублению понятия ответственности (см. библ. 49). То, что в системе клинической психиатрии Шнайдера, в группе последствий заболеваний, приводятся, помимо соматически обосновываемых, также не поддающиеся (пока) соматическому обоснованию, так наз. эндогенные психозы, циклотимия и шизофрения, равно как и его приверженность медико-естественнонаучному понятию болезни, часто являлось объектом критики. Гипотеза о соматическом заaолевании как причине эндогенных психозов лишила клиническую психопатологию Шнайдера, по мнению KISKERа (78), «последнего соответствия клинической сфере». Однако она позволила провести границу между психотическим и непсихотическим, между вариациями и следствиями заболеваний. В то время как ICD опирается на масштабы расстройства e не может дать точного определения понятию психоза, для К. Ш. все или только психические аномалии, независимо от степени их проявления и социальных последствий, называются психозами, которые в его системе клинической психиатрии являются следствиями заболеваний. Поскольку клиническая психопатология К. Ш. имеет дело с психически аномальным применительно к клиническим единицам, она превращается, по мнению JANZARIK (70, 71), в психопатологическое учение о симптомах и в диагностику, утрачивая свою нозологическую нейтральность. К. Ш. исходит из того, что любая система в психиатрии при сегодняшнем состоянии знаний имеет временный характер. Через медицинское понятие болезни, приверженность гипотезе болезни при эндогенных психозах и дифференцирование Dasein (бытия как такового) и Sosein (конкретной формы бытия), в котором, в свою очередь, дифференцируются форма (способ существования) и тема (содержание), становится возможным создание временной, дидактически упорядочивающей тройственной системы, с различением непсихотических вариаций и психозов, а среди последних — эндогенных и соматически обосновываемых психозов. Диагностика является двойственной (понятия и наименования частично соматологические, частично психопатологические) только при психозах — потенциально также при эндогенных, но фактически до сегодняшнего дня только при соматически обосновываемых. Это разделение понятий на соматологический и одновременно этиопатогенетический ряд, с родной стороны, и психопатологический и одновременно симптоматологический ряд или порядок, с другой стороны, часто игнорируются — в смысле недооценки пластов (N. H. ARTMANN). Остается, например, незамеченным, что органическое изменение личности или деменция, равно как и циклотимия или шизофрения, подразумевают психопатологическое содержание, тогда как, например, сосудисто-мозговой процесс, Contusio cerebri или прогрессивный паралич — наоборот, соматопатологическое. Согласно подходу К. Ш., обстоятельства при психозах, где наличествуют (соматические) заболевания с их психопатологическими следствиями, совершенно иные, чем в группе вариаций, где только степень интенсивности, а не что-либо принципиальное, определяет отличие от нормальной психической сферы и где К. Ш. никогда не говорит о психозе, каким бы ярко выраженным ни было расстройство. Важно также ясно представлять себе, что обозначения «аномальный», «аномальность» и «психопатологический» нозологически нейтральны и применимы как при вариациях, так и при психозах.

По поводу двойственности диагностики и относительно диагностики вообще, для которой К. Ш. использует клиническую психопатологию, «утрачивая нозологическую нейтральность», следует заметить, что психиатрия после К. Ш. охватывает очень разнородные области, покоится на двух столпах — соматологии и психопатологии — и пытается объединить эти столь различные науки, в которые сегодня входят многочисленные отдельные науки. Поэтому вслед за К. Ш. (см.114, S.9) можно сказать, что единой науки психиатрии вообще не существует, а есть только психиатры. Под этим подразумевается, что для него психиатрия — не только медико-естественнонаучная дисциплина, и значительная часть расстройств, которые она должна распознавать и лечить, если взять за основу шнайдеровское материальное, естественнонаучное понятие болезни, не является болезнями, которые «обусловлены патологическими изменениями тела, органическими процессами с их функциональными последствиями и функциональными или морфологически объяснимыми остаточными явлениями». Диагностика, согласно К. Ш. (см. 115, S.4), обращает внимание на форму (способ существования), на «как», а не на тему (содержание), на «что». Там, где содержание рассматривается исключительно в пользу биографической стороны, исчезает диагностика, являющаяся также обязательной предпосылкой терапии, прогноза и экспертизы. К. Ш. неоднократно детально останавливается на вопросе, на который в конце концов отвечает утвердительно: можно ли вообще говорить о диагностике и симптомах также в считающихся чисто психопатологическими случаях циклотимии и шизофрении, которые он называет также «малыми единицами болезни» или «единицами состояния и течения в чисто психопатологическом смысле». Поскольку и течение не однообразно и не позволяет предположить принадлежности к единому целому, то диагноз, по Шнайдеру, принципиально основывается при шизофрениях и циклотимиях на картинах состояния, а не на течении. Следовательно, если различать диагностику состояния и течения (еще лучше — исхода), то К. Ш., так же как и блейлеровская школа, ставит диагноз на основании состояния, а не исхода, как КРЕПЕЛИН, LANGFELDT или RUMKE (см. 50, S.161, 207). Однако альтернатива: диагностика состояния или течения — неправильна, поскольку и по Шнайдеру диагностика состояния анамнестически включает предшествующее течение как «следствие и развитие картин состояния». Только для него исход — благоприятный или неблагоприятный — не имеет решающего значения: он предполагает шизофрению и тогда, когда психопатологически шизофренический психоз — например, характеризуемый способами переживания 1-го ранга — полностью излечивается.

Как бы ни подчеркивал К. Ш. различие соматических и психических симптомов, однако и ему известны неврологическо-психопатологические «переходные симптомы», например, расстройства физических чувств при коэнестетической шизофрении. В шизофренических и циклотимических картинах состояния он также подозревает «симптомы» неизвестных соматических заболеваний.

К. Ш. не видит причины отклоняться при диагностике от принципов медицины: психиатрический диагноз принципиально основан для него на картинах состояния, а не на течении. При этом он очень хорошо видит, что КРЕПЕЛИНОВСКОЕ правило, по которому шизофренической симптоматике соответствует неблагоприятный исход, а маниакально-депрессивной — благоприятный, имеет многочисленные исключения. Так, ему известны шизофренические психозы, которые действительно излечиваются, не оставляя каких-либо следов. Это должно означать, что уверенное прогнозирование на основе психопатологического синдрома для отдельных пациентов невозможно. Боннские (63) и Цюрихские (10) исследователи, исходящие из совершенно различных концепций шизофрении, сходятся в том, что в начале заболевания нет надежных критериев для разделения шизофрении на благоприятный и неблагоприятный типы. Ими обнаружена совершенно одинаковая доля — по 22 % — полностью и прочно излеченных шизофрений в обоих типах.

Относительно состояний слабоумия К. Ш. отмечает, что они встречаются не только в качестве отрицательного варианта умственных способностей, но и — прежде всего тяжелые — в качестве следствия болезней, например, при болезнях и пороках развития, обусловленных генетически-хромосомными причинами, или при травме головного мозга в раннем детстве. Как аномальные личности являются обычно лишь вариациями личностей, так и умственные недостатки могут нередко интерпретироваться всего лишь как вариации умственных способностей. Даже если в подавляющем большинстве случаев олигофрения как отрицательный вариант интеллекта обусловлена наследственностью, ошибочно и недопустимо объединять ее в качестве «наследственного слабоумия» с формами олигофрении, которые тоже имеют наследственную причину, однако могут быть отнесены за счет какого-либо определенного. поддающегося характеристике заболевания или травмы головною мозга (например, туберкулезного склероза, фенилкетонурии или лактоземии), то есть нельзя сваливать все в одну кучу.

Любое понятие шизофрении и циклотимии, согласно К. Ш., не более чем условность: если выполнены определенные критерии, например, имеются симптомы 1 — го ранга, и невозможно установить болезнь-первопричину, то он называет это состояние шизофренией. Поскольку циклотимия и шизофрения являются для К. Ш. лишь психопатологическими симптомами неизвестных заболеваний, между ними может быть только дифференциальная типология и невозможен дифференциальный диагноз в прямом смысле слова. Между обеими формами встречаются атипичные психозы, скорее приближающиеся к шизофреническому или циклотимическому полюсу, и названные им «промежуточными случаями» переходы «в единственной известной нам психической картине», психозы «шизоаффективной промежуточной области» (72), которые фигурируют под различными обозначениями и рассматриваются частично как самостоятельные заболевания (18, 94). Новые исследования показали, что речь идет о тех психозах, которые К. Ш. называет шизофреническими и которые характеризуются рядом прогностически благоприятных моментов — например, контактная, изначально синтонная личность, острое начало первого психотического манифестирования, психически-реактивное инициирование и связь с эндогенно-депрессивными симптомами или синдромами (3, 4. 27, 98). В то время как между шизофрениями и циклотимиями может быть только одна дифференциальная типология (тот или иной случай может в большей или меньшей степени относиться к шизофреническому или циклотимному типу) и дифференцирование здесь не имеет строго альтернативного характера, между вариациями психической сущности и эндогенными психозами существует, согласно К. Ш., «резкая дифференциальная диагностика». Как и прежде упускается из виду (см. 104), что при нынешнем состоянии знаний нельзя спрашивать: шизофрения это или циклотимия, а только: соответствует ли это тому, что я обычно называю шизофренией, или тому, что я обычно называю циклотимией; что любое понятие шизофрении и циклотимии сегодня может быть только временным и условным (24). При шизофрениях и циклотимиях, а также при многочисленных формах психозов, выделяемых разными авторами и рассматриваемых как самостоятельные, нужно говорить не о «правильном» или «неправильном» диагнозе, а в лучшем случае о том, что та или иная диагностическая условность с практической и научной точек зрения (например, в плане предсказания течения и исхода) более пригодна и имеет большую эвристическую ценность, чем другие (см. 24, 75). По нашему мнению, еще и сегодня нельзя не согласиться с К. Ш., когда он пишет, что никому не удалось убедительно выделить из психозов определенные типы и формы. В условиях отсутствия характеристических или совершенно специфических соматических данных усилия по разработке нозологических объектов в области чисто психопатологических образований остаются «погоней за призраком».

II. Понятие болезни в психиатрии. Пороки развития. Следует ли постулировать циклотимию и шизофрению как «патологические»?

III. Вопрос перехода между аномальным

и патологическим. Переходы между циклотимией и шизофренией.

Система клинической психиатрии вытекает для К. Ш. из его строго медицинского понятия болезни и постулата болезни при эндогенных психозах, которого он придерживается как единственной, в конечном итоге, поддающейся проверке рабочей гипотезы, несмотря на «возражения» и «сомнения», а также на то, что он оставляет открытым вопрос о «метагенном», о «заблуждении души в самой себе» в качестве варианта философского подхода. Психопатологическими признаками для гипотезы болезни являются, в частности, „проявление качественно аномальных симптомов, не имеющих аналогий в непсихотической душевной жизни, и наблюдение, что психозы мотивированы не пережитыми событиями. То, что они «в подавляющем большинстве» не следуют непосредственно за событиями, подтверждается также новыми данными, согласно которым в 25 % случаев имело место первое психотическое проявление (манифестирование) и в 28 % — повторные проявления (реманифестирование) на психически-реактивной основе (63, S.68; см. также 28). Однако инициирование и, в частности, психически-реактивные провокации встречаются чаще, чем это предполагалось традиционной психиатрией. Критерий нарушения смысловой непрерывности жизненного развития как в определенной степени методологическая диагностика эндогенных психозов (по методу осмысления психопатологической картины состояния — генетическое понимание, по К. ЯСПЕРСУ, — судят о сущности состояния) был дополнен установлением конкретных симптомов, в частности, симптомов 1-го ранга при шизофрении. И то и другое — точное описание определенных психопатологических феноменов, например, аномальных способов переживания 1-го ранга, и невозможность осмысления с помощью метода генетического понимания (разрыв смысловой закономерности) — позволяет, согласно К. Ш., принципиально беспереходное отделение шизофрении от аномальных личностей и реакций на события. Однако признаются переходы между личностями и психозами в клинической картине проявления: психопатологический синдром, прежде всего в начале и при более мягком течении, может долгое время или даже постоянно нести такой сильный отпечаток личности и присущих ей способов переживания и реакции, что психоз «в психологической картине проявления невозможно сформулировать, как нечто другое, новое». В этом, наряду с незначительным психопатологически дифференцированием, К. Ш. видит одну из причин того, что некоторые психиатры обнаруживают переходы между эндогенными психозами и вариациями. С этими переходами между психозами и невротически-психопатическими расстройствами личности в психопатологической картине проявления К. Ш. недвусмысленно согласился (что часто игнорируется) и подчеркнул, что в таких случаях и стадиях в чисто психопатологическом разряде дифференциальный диагноз между психозами и расстройствами реакции на события и личности, в том числе между циклотимными и реактивными депрессиями, часто невозможен. Однако он считает необходимым отличать проблему переходов в психической картине проявления от проблемы переходов в телесном, в соматическом субстрате. Так, начинающийся прогрессивный паралич или сосудисто-мозговой процесс могут первоначально или в течение длительного времени импонировать лишь в качестве обострения первичной личности, так что в психической картине проявления невозможно распознать цезуру между личностью и соматически обосновываемым психозом. В отношении этих переходов в психопатологической картине и для К. Ш. существовала пограничная область между психозами и вариациями, в сфере которых можно было бы при желании говорить о «пограничных синдромах» («Borderline-syndrome») (см. 56). Эта частичная «общность выражений» психогенного (характерогенного) и энцефалогенного, признание переходов между личностями и психозами (эндогенными и соматически обосновываемыми) слишком мало принимались во внимание при обсуждении позиций К. Ш. (см. 36, S.199, 219; см. также 53).

Болезнь, то есть психоз, может, но не обязательно должна прерывать смысловую связь жизненного развития; нарушение смысловой непрерывности жизненного развития незаметно прежде всего в начале и при слабовыраженных психозах. Sosein психозов с помощью метода генетического понимания можно осмыслить темы содержания), но не формы (способы существования). Темы психозов, по мнению К. Ш., несут отпечаток пережитых событий, поддаются анализу и глубокому осмыслению. Любой психоз, будь то эндогенный или имеющий соматические причины, имеет свои «реактивные черты». Психические реакции на переживание болезненного состояния и его следствий часто являются доминирующими. Даже больной острым психозом может противопоставить себя как личность психозу Еще более это относится к постпсихотическим стадиям, которые в длительных течениях шизофренических заболеваний по сравнению с типично шизофреническими периодами у большинства больных значительно преобладают. Это известные уже Шнайдеру чистые, астенические резидуальные состояния и базисные стадии, когда больные сами ощущают свои недостатки (базисные симптомы), критически от них дистанцируются и могут проявлять отношение к самим себе (см. 36, 38, 41, 63). Даже при шизофренических способах переживания 1-го ранга уже в феномене можно распознать, как было показано на примере бредового восприятия, психогенный компонент и почти всегда — тематическую связь содержания бредового восприятия с биографией (см. 61, S.103). Психотические и особенно шизофренические проявления нельзя, по мнению К. Ш., прямолинейно и упрощенно трактовать как непосредственные следствия болезни. Тем более что сформировавшиеся конечные и надстроечные феномены основаны обычно на амальгамировании относительно «близких к субстрату основных симптомов» (см. 41, 56) с «антропологической матрицей» (WEITBRECHT) (126), с данными человеку возможностями реакции и поведения. На основании обнаруженных с помощью дескриптивно-феноменологического метода динамических и познавательных базисных недостатков (см. 23, 53, 88. 89,119) можно получить отправные точки для биологической теории психотического, вполне совместимой с многоусловным подходом.

Как и ЯСПЕРС, К. Ш. придерживается принципиального отличия психотического происшествия («процесса») от развития личности, в то время как, например, для GAUPP и КРЕЧМЕРА некоторые параноидные бредообразования (в частности, сенситивный бред отношения) представляют собой проявления, объясняющиеся взаимодействием личности, среды и последнего переживания (73). Пережитые события вполне могут вызывать психозы, что допускает и К. Ш., однако в таких случаях это определяется воздействием аффективного на телесное. С этой часто критикуемой гипотезой легче согласиться, если принять во внимание, что субъективный вес смыслосодержащего переживания в значительной степени определяет интенсивность «эмоционального удара», который «в смысловом плане слеп» (см. 28) лишь в отношении конечного патогенетического отрезка, «сомато-вегетативного переключающего действия аффективного» (Э. БЛЕЙЛЕР).

Обсуждая постулат болезни, К. Ш. констатирует, что психозы, вызванные соматическими причинами, «почти всегда» выглядят совершенно иначе, чем не нашедшие до сих пор соматического обоснования, шизофренические и циклотимные психозы. Однако бывают «все же случайные пересечения» — наверняка в значении симптоматичной шизофрении, но не в значении симптоматичной циклотимии, которая, однако, как показал WEITBRECHT (125), тоже имеет место. Все симптомы, являющиеся в психопатологическом понимании шизофреническими, наблюдаются, согласно К. Ш. (хотя и редко) также при поддающихся определению заболеваниях головного мозга, в частности при эпилепсии, некоторых интоксикациях и энцефалите. Поскольку это распространяется и на симптомы 1-го ранга, то при несомненном наличии таких симптомов К. Ш. говорит о шизофрении лишь в том случае, когда «невозможно обнаружить в качестве причины никакой соматической болезни».

Некоторые психопатологически-шизофренические формы кататонии, опасные для жизни, замечает К. Ш. на основании гейдельбергских исследований, следует интерпретировать как соматически обосновываемые, например, энцефалитные, психозы (34). Существование симптоматичных шизофрении и циклотимии было позднее подтверждено WEITBRECHT (123,125), GROSS и HUBERОМ (60), а также ALSENОМ с сотрудниками (1); из этого было выведено также основное правило психиатрической диагностики, а именно, что все психопатологические симптомы неспецифичны и поэтому без полного обследования организма поставить точный диагноз в психиатрии невозможно (см. 50, S.20, 45; см. также 14). В случае сомнения диагностический примат принадлежит данным соматического обследования.

К разделу: ПСИХОПАТИЧЕСКИЕ ЛИЧНОСТИ

I. Понятие аномальной и психопатической личности. Возможности классификации психопатических личностей.

Монография К. Ш. «Психопатические личности» после 9-го издания (112) по не зависящим от него причинам больше не переиздавалась. В ней К. Ш. дает обобщенное изложение своих последних воззрений на проблему психопатии, которая после него разрабатывалась редко (в частности, в психиатрии немецкоязычных стран — N. PETRILOWITSCHем (103). Мерилом понятия психопатической личности и стоящего выше понятия аномальной личности является для К. Ш., как и в случае реакций на пережитые события, средняя норма, а не норма ценности. К тому же аномальные личности повсюду iлавно и без определенных границ переходят в варианты, характеризуемые как нормальные. Только на основе результатов соматологического исследования возможен окончательный диагноз и при крайних вариантах личности. Это касается как аномальных личностей, так и личностей, чье поведение и реакции обусловлены ситуациями и событиями, а также аномальных реакций на события и неврозов, или точнее — психопатологических картин состояния, которые выглядят как неврозы или психопатия (см. выше). Бывают неврозо- или психопатоподобные синдромы, за которыми скрываются повреждения головного мозга (особенно относящиеся к раннему детству), начинающиеся заболевания головного мозга. имеющие характер процесса, или эндогенные психозы. При психопатических и невротических состояниях диагноз относится в конечном итоге ко всей группе; внутри группы при психореактивных и психопатических расстройствах личности возможно лишь выделение прегнантных типов путем описания и генетического анализа, но не собственно диагноз. Диагноз в строгом смысле существует только при психозах, имеющих соматическую причину. Также и в группе эндогенных психозов диагноз относится к обоим кругам форм, образованным с помощью чисто психопатологических критериев, и здесь тоже не имеет строго альтернативного характера. Есть много больных, которые не допускают строгого «aut-aut» (лат. — «или-или» — прим. ред.) и не могут быть включены ни в шизофренический, ни в циклотимный круг форм, а напротив, обнаруживают свое промежуточное положение: промежуточные случаи в понимании К. Ш.. Здесь позиция К. Ш. совпадает с мнением КАРЛА ЯСПЕРСА: значение диагноза уменьшается от соматически обоснованных психозов через эндогенные психозы к вариациям. Отсюда вытекает не названное К. Ш. прямо ясперсовское правило слоев: когда у одного и того же пациента проявляются одновременно или последовательно органический, шизофренический, депрессивно-маниакальный, невротический или психопатический (по видимости) психосиндромы, то есть симптомы или синдромы из различных групп, то для диагностики действует правило: в последовательности «психопатически-невротический — депрессивно-маниакальный — шизофренический — психоорганический» решающее значение для диагноза имеет наиболее глубокий из достигнутых «слоев».

Аномальность и для К. Ш. заключается в резком проявлении и преобладании определенной отличительной черты личности, которая сама по себе является более или менее общечеловеческой. Современные системы классификации предпочитают определение «расстройство личности» (personality disorder), так как оно кажется менее обвинительным и более нейтральным, а также выражает отношение к неврозу («невроз характера»). Недостатком этого определения является то, что «расстройством личности» бывает также, например, изменение личности при объяснимых заболеваниях головного мозга. С другой стороны, есть, безусловно, также определенные черты и типы личности, которые являются врожденными вариациями и тем не менее подвержены изменениям в процессе развития, колебаний подпочвы и воздействия «пережитых событий в самом широком смысле». По мнению К. Ш., гипертимная, депрессивная, а также нередко сенситивная личность — это «простой такой человек», индивидуум с возможностью развития и реализации определенных черт личности. Если следовать его подходу, нельзя с уверенностью констатировать «расстройство личности», говоря о депрессивной или сенситивной личности, — разве что принципиально усматривая в способности страдать, чувствительности или депрессивности расстройство, а не выражение «conditio humana».

Учитывая данные новейших исследований, вряд ли может быть подвергнуто сомнению и то, что в той или иной личности имеется нечто врожденное и частично унаследованное и что эти тенденции и качественные предрасположения обнаруживают на протяжении жизни относительное постоянство, биографическую последовательность. Однако привычная прочность структуры личности не исключает, по мнению К. Ш., возможности изменений, колебаний и превращений в процессе развития и раскрытия личности, а также под воздействием факторов окружающей среды, опыта, переживаний и судьбы. К. Ш. подчеркивает относительность критерия длительности и постоянства. Вместе с тем некоторые личности и черты характера являются для него в различной степени способными к преобразованию, пластичными. Параллельно с пластичностью, подверженностью воспитательному влиянию окружающей среды существует подверженность или относительная неподверженность психотерапевтическому воздействию. Его подход вполне удовлетворяет взаимной модификации и воздействию предрасположения и окружающей среды: предрасположение никогда не встречается само по себе — там, где оно появляется, оно всегда бывает уже сформированным в результате взаимодействия с окружающим миром. С другой стороны, соответствующая окружающая среда приобретает характер окружающей среды лишь применительно к сталкивающейся с ней структуре предрасположения. Для развития личности существенно, как факторы предрасположения определяют, со своей стороны, вид восприятия и переработки окружающей среды. Поскольку связь между предрасположением и окружающей средой в виду постоянного взаимодействия никогда не поддается точному определению, возможны различные толкования. Так, значение учебы и пластичности может переоцениваться или недооцениваться Последние результаты свидетельствуют о том, что для психических признаков факторы предрасположения имеют в среднем меньшее значение, чем для физических, что интеллект сильнее зависит от предрасположения, чем личность, и что здесь, с другой стороны. общее расположение духа, например господствующий тон настроения у депрессивных или гипертимных личностей, движущая сила и сила воли или «невротическая тенденция» сильнее связаны с предрасположением, чем другие признаки (см. 44, S.668, 710). Очевидно, что существуют такие типы психопатов, которые в большей или меньшей степени формируются окружающей средой. Так, постоянство у гипертимных и бесчувственных психопатов, по-видимому, выражено очень ярко, тогда как другие черты личности, например неуверенность в себе или астения, могут быть временными или надолго отступившими на задний план. По мнению К. Ш., который в своей «Клинической психопатологии» лишь коротко останавливается на проблеме свободы воли, остается известная свобода действий, возможность самоформирования в противовес полной обусловленности факторами предрасположения и окружающей среды. В этом плане развития личности в смысле раскрытия имеющихся задатков под влиянием определенных обстоятельств окружающей среды не бывает: каждая единственная в своем роде человеческая личность — это больше, чем продукт предрасположения и окружающей среды, это еще и то, что она сама из них извлекает. Возможность волевого решения относится к отличительным признакам человека, который, однако, чаще всего следует лишь силе влечений, «полностью замкнутой в себе системе, не нуждающейся в воле для своего функционирования». С другой стороны, воля как категориально высшее понятие (N. HARTMANN) в противовес категориально низшим влечениям является совершенно своеобразным, превосходящим формированием в этом смысле, несмотря на свою зависимость от игры влечений, по сравнению с ней свободна.

Вывод заключается в том, что учение о психопатах К. Ш. тоже учитывает влияние окружающей среды и психодинамические взаимосвязи: нельзя игнорировать причины и мотивы колебаний, кризисов и улучшений, биографический аспект и тем самым возможность психотерапевтического воздействия. С другой стороны, нельзя пренебрегать фактором последовательности личности, ее врожденными качествами, слабостями и границами. В противовес чрезмерному подчеркиванию определяющего значения окружающей среды в дифференциальной психологии следует учитывать врожденные задатки и предрасположенность личности (см. 44, S.709). В многоусловном генезисе, когда речь идет о вариантах личности и характерогенных реакциях на события, акцент делается больше на факторах предрасположения, а при так называемых неврозах (в DSM-III это обозначение больше не используется — см. 17), если это не неврозы характера или ядра личности, и еще более явно при «сверххарактерных» аномальных реакциях на события — на влиянии окружающей среды.

II. Отдельные типы.

III. Критика типологий психопатов.

Для классификации вариантов личности К. Ш. использует бессистемную типологию, которая располагает типы определенных личностей в соответствии с примечательными, особенно прегнантными, существенными в индивидуальном и социальном плане качествами. При этом он подчеркивает, что его классификация, как и все прочие типологические классификации, не может полностью отразить индивидуальности отдельного пациента: отнести определенную личность к тому или иному типу можно лишь сознавая, что тем самым охватываются лишь отдельные ее качества, выделяемые с определенной точки зрения, а никак не весь человек и даже не суть психической стороны отдельного индивидуума. К. Ш. предостерегает от опасности навешивания ярлыков, от склонности считать по необоснованной аналогии диагнозом типологические описания в области вариантов личностей и реакций на события. Столь же неуместным по существу он считает говорить, (как и ICD), о расстройствах личности. Личности и реакции на события не укладываются в конкретный диагноз подобно болезням и их психическим следствиям. К. Ш. выступает решительно против очень распространенной сегодня (особенно в учении о неврозах) тенденции абстрактного овладения необъятной областью разновидностей психической сущности с помощью медико-естественнонаучной модели наименований болезней, против наклеивания на отдельных людей диагнозоподобных ярлыков. Во всей области вариантов личности и реакций на события возможна не постановка диагноза, а в лучшем случае выделение прегнантных типов путем описания и генетического анализа. Уже само снабжение диагностическими ярлыками болезней, особенно болезней с психопатологическими симптомами (это относится и ко всем психозам, в особенности эндогенным), является сомнительным и в любом случае таит в себе опасность. Оно совершенно невозможно при более или менее нормальных или отклоняющихся от средней нормы вариантах психической сущности. Не являются симптомами болезней характерные для тех или иных индивидуумов особенности, выделяемые с определенной, особой точки зрения — например, ощущение бытия и жизни (гипертимные, депрессивные, не уверенные в себе и сенситивные личности) или трудностей для окружения (например, фанатичные, вспыльчивые или нечуткие личности); помимо них у данного человека много других качеств, которые этим обозначением не отражаются. Выделенные качества — например, «гипертимный», «с неустойчивым настроением» или «астеничный» — могут быть частично даже относительно периферическими «фасадными характеристиками». Но даже если речь идет о более центральных чертах личности, обозначение остается, как подчеркивает К. Ш., формальным, не охватывая содержательной стороны, которую можно показать лишь казуистически и которая важна (в отличие от психозов) прежде всего когда дело касается личности и ее развития. Типологии оправданы лишь до тех пор, пока известно, что по категориям распределяются не личности, а в лучшем случае доминирующие предрасположения тех или иных индивидуумов. К. Ш. подчеркивает ограниченную познавательную ценность любого типологического учета личностей и считает, что лучше (это относится и к реакциям на события), отказавшись от диагнозоподобных обозначений. характеризовать человека и конфликты, в которых он состоит. Но хотя психиатрия, по его мнению, должна стремиться к возможно более точному пониманию личности отдельного индивидуума, то есть ставить себе целью индивидуальный, а не только типовой «диагноз», однако по существу ни типовой, ни индивидуальный диагноз невозможен — по крайней мере, в том смысле, что он не может отразить всей психической стороны человека или даже только того, что составляет ее абсолютную сущность. К. Ш. своевременно напоминает (опять-таки в полном согласии с КАРЛОМ ЯСПЕРСОМ и в безусловном противоречии с господствующими в психиатрии и психологии мнениями), что никогда не бывает возможным вынести окончательную психопатологическую и психологическую общую оценку, ни один человек не обозрим полностью, никогда нельзя, так сказать, подвести под ним черту, подытожить его.

К. Ш. ставит под сомнение стойкость «психопатий» и подчеркивает взаимодействие задатков и пережитых событий. Он отличает предрасположение к психическим качествам от действительно развившихся (в определенной окружающей среде) качеств. Личность, таким образом, в его представлении является развивающимся понятием, состоящим как из врожденных и неизменных, так и из динамичных и изменчивых компонентов. Это относительно идентичная неизменная величина, представляющая собой общее, постоянное психическое своеобразие отдельного человека и в то же время в известных пределах гибкая и пластичная в зависимости от времени и окружения. Человек — неизменное, верное себе и однажды избранному направлению создание, но также и «ens mutans et mutabile», то есть существо меняющееся и подлежащее изменению. Для лечения пациентов с так называемыми психопатическими и невротическими проявлениями (а вместе с тем и для терапии криминальных лиц) важно антропологическое проникновение К. Ш. в диалектическую, двойственную природу отдельного человека, находящуюся между полюсами постоянства и переменчивости, его вывод о том, что окружающий ядро индивидуальности ореол сил инерции и стремлений может меняться — в соотношениях и в том, что становится господствующим и осуществляется, — изменяя тем самым практический образ действий. Способны к учению и социально воспитуемы также пациенты с необычно сильным проявлением и преобладанием тех или иных характерных черт личности, которые сами по себе в большей или меньшей степени присущи всем людям. Исключение составляют наиболее тяжелые аномалии, обусловленные сверх того — по крайней мере, частично — мозговой органикой (псевдопсихопатические варианты личности, экзогенные факторы внутриутробного развития и раннего детства). Учение К. Ш. о психопатах подразумевает также, что для части его аномальных личностей, от аномальности которых общество страдает больше, чем они сами, многообещающей представляется лишь терапия поведения в самом широком смысле. Поскольку здесь чувство реальности и социальная приспособляемость развиваются в первую очередь посредством постоянных нащупывающих проб — как далеко можно заходить, — то именно здесь принципом терапии и социальной педагогики должно быть поощрение желательного с социальной точки зрения поведения и применение санкций при нежелательном. Вывод: слишком снисходительная позиция имела бы здесь столь же неблагоприятные последствия, как и односторонне репрессивная. Для ряда личностей — гипертимных, вспыльчивых, тщеславных и безвольных — речь идет о корригировании манеры поведения, вызывающей трения с обществом, причем главным здесь являются нынешняя и будущая жизненная ситуация, содействие социальному взгляду на жизнь и развитие конструктивных сдерживающих факторов, тогда как психоаналитический метод, направленный на вскрытие детских переживаний и неосознанных мотивов, как правило, в применении к таким «социопатам» бесполезен, а часто и вреден.

К разделу: АНОМАЛЬНЫЕ РЕАКЦИИ НА СОБЫТИЯ

Понятие (аномальной) реакции на события.

Подпочва, фон. Реакция на внешние события и реакции на внутренние конфликты. Номенклатура.

Основные чувства (тоска, страх, тревога).

Целевые реакции. Личностные реакции.

В своей концепции психопатии, наиболее развернутая критика которой принадлежит ему самому, К. Ш. рассматривает со структурно-аналитической точки зрения вопрос о том, насколько патогенетически действенны факторы, связанные с предрасположением и обусловленные окружающей средой, а также, наряду с событийно-реактивными и психодинамическими, факторы мозговой органики. В его учении о более сверххарактерных реакциях на внешние события и более характерогенных реакциях на внутренние конфликты и личность, включая невротические проявления (см. 50, S.376). акцент делается, в противоположность психопатиям, больше на психологическое развитие (с оговоркой, что и здесь, как в принципе, так и в отдельных случаях, невозможно точно определить соотношение факторов предрасположения и окружающей среды), несмотря на то, что здесь тоже «предрасположенная личность» и конституциональные задатки взаимодействуют в отдельном пациенте в различных пропорциях наряду с индивидуальной биографией и личными конфликтами («развивающаяся личность»).

По мнению К. Ш., как минимум одна из предпосылок невроза заключается в связанной с предрасположением, но вместе с тем формируемой событиями «энтелехии». Мнение о том, что не существует врожденных вариантов структуры личности и структуры побуждений, а существуют лишь следствия конфликтов раннего детства и психологически разрешимые, восходящие к раннему детству нарушения психического развития, К. Ш. считает в конечном итоге иллюзией. Предрасположение и переживаемый окружающий мир образуют сферу влияния: предрасположенная личность развивается на основании своих переживаний, которые она отбирает, приобщает, переплавляет в соответствии с их особой ценностью и смыслом. Даже признание предрасположения оставляет еще достаточно места для биографического аспекта и для успешной психотерапии. Для всей первой группы, то есть для аномальных личностей и аномальной переработки событий, существует, по мнению К. Ш., лишь психотерапевтическое лечение — будь то в форме воспитательного управления или в виде помощи при осмыслении определенного жизненного конфликта. Любое соматическое, особенно медикаментозное, лечение должно применяться здесь лишь в случае необходимости, с осторожностью и в ограниченном количестве, как дополнительная поддержка. При некоторых формах, например психогенных соматических расстройствах или состояниях навязчивости и страха, К. Ш. считает категорически необходимой систематическую психотерапию, способствующую раскрытию и познанию. По-прежнему актуально его замечание о том, что успешной может быть психотерапия любого рода и что успех не является доказательством правильности теоретического направления (114, S.16).

Строгое разделение аномальных и психопатических личностей, с одной стороны, и аномальных реакций на события, с другой стороны, является, таким образом, для К. Ш. ввиду тесной взаимозависимости предрасположения и окружающей человека среды невыполнимым. Особая структура личности, по его мнению, часто создает предпосылку для возникновения психореактивных нарушений в виде реакций на внутренние конфликты и на личность и неврозов. Здесь К. Ш. близок к БЛЕЙЛЕРУ, для которого психореактивные нарушения возникают преимущественно на почве наследственного варианта личности (см. 9). Однако К. Ш. различает более характерогенные, личностно-обусловленные реакции на события с прототипом реакций на внутренние конфликты при неуверенной в себе сенситивной структуре личности и более сверххарактерные и обусловленные средой реакции на события, при которых особое внимание уделяется внешней судьбе и которые он считает не чем иным, как вариациями переработки событий, отклоняющимися от средней нормы по интенсивности (например, по степени и продолжительности) или также качественно (например, через гипнагогическое галлюцинирование). И реакции на внешние события, и реакции на внутренние конфликты могут указывать на психогенные телесные расстройства и приводить к ситуационно-реактивным проявлениям. В массе своей более характерогенные невротические изменения представляют собой для К. Ш. особый тип аномальных реакций на ситуацию, для которого, как и для всей сферы аномальных личностей и реакций на ситуацию, остается в силе, что «диагноз» является здесь типологическим и многомерным и какое-либо резкое разграничение прегнантных типов невозможно.

Что касается многообразных типологий и обозначений, то, принимая во внимание критерии К. Ш. — отсутствие или наличие определенного предрасположения личности, симптоматологию (основные чувства) и генезис, — достигается следующая классификация:

— непосредственные реакции на (актуальное) событие;

— простые изменения в смысле аномальной реакции на продолжительную, осознаваемую конфликтную ситуацию и невротические изменения, при которых играют роль защитные меры в понимании теории психоанализа, а послуживший причиной конфликт или его связь с недугами и расстройствами вытеснены в подсознание;

— и, наконец, целевые реакции (например, реакции, связанные с желанием получать пенсию или с лишением свободы). Среди непосредственных реакций на события различают более сверххарактерные и более характерогенные, а дальнейшее подразделение может осуществляться исходя из особого рода структуры предрасположенной личности при более характерогенных реакциях (например, реакциях ярости и ревности), из реакций на внутренние конфликты и истерических реакций, из параноидных реакций, включая «сенситивный бред отношения» и из симптоматики, «основных чувств» при более сверххарактерных депрессивных реакциях, реакциях испуга и страха. При невротических изменениях картину могут характеризовать главным образом психические симптомы (фобии, неврозы страха, невротическая депрессия, неврозы с навязчивыми состояниями), психические и соматические симптомы (невротическая неврастения, ипохондрический невроз, «кардиофобия», невротическая деперсонализация) либо преимущественно соматические симптомы (например, конверсионный невроз и психосоматические заболевания (см. 50, S.275). При использовании в качестве принципа классификации генезиса следует учитывать, что под реакцией на отдельное событие должны подразумеваться только непосредственные реакции, тогда как простые и тем более невротические развития несут на себе отпечаток всего жизненного опыта и биографии, которые прокладывают им дорогу, и здесь, как и при характерогенных реакциях на события, важен компонент предрасположенности — в смысле предрасположенной структуры личности. Поскольку при реакциях на события, по мнению К. Ш., не идет речь о болезнях, то и лечение может заключаться, «за исключением самой незначительной помощи, не в медицинской терапии, а лишь в психотерапии».

Одно из важных для психопатологии и все еще недооцененных понятий было создано учением о немотивированной, непережитой, чисто каузально действующей подпочве, от которой следует отличать пережитый фон: нечто пережитое, хотя и не всегда хранящееся в памяти, влияет на реакцию на другое событие. Подпочва, больше соответствующая понятию «жизненного основания», чем «эндогамного основания» LERSCH (95), модифицирует не только влияние событий, но и дает депрессивные настроения («чистая подпочвенная депрессия»), страхи, навязчивые состояния, переживания отчужденности, периоды астенической несостоятельности. Ввиду этой немотивированной, действующей совершенно каузально подпочвы К. Ш. предостерегает от чрезмерного, неограниченного психологизирования и, рассматривая реакции страха, напоминает о том, что бывает также беспричинный страх и вместе с тем, помимо пронизывающего все существо чувства животного страха у страдающих эндогенными депрессиями и того страха, мотив которого пациенту неизвестен или не сознается им (например, при неврозах страха), потерян, «вытеснен» им, — также не имеющий мотива подспудный страх, экзистенциальный страх как присущее человеческому бытию первобытное чувство. Уже в те времена, когда о страхе говорилось и писалось еще не так много, как сегодня, К. Ш. считал гораздо более нуждающимся в объяснении то, что человек почти никогда не испытывает страха, чем то, что он иногда его испытывает. Для подпочвенной депрессии характерны «реактивное выпадение», не имеющее места при эндогенных циклотимных депрессиях, и слияние произвольно возникающих подпочвенных настроений с реактивными настроениями — в отличие от циклотимной депрессии.

Реакции на внутренние конфликты можно лишь приблизительно разграничить с более внешними реакциями на события, так как они часто разжигаются внешними событиями, которые в качестве «ключевого события» точно находят «ахиллесову пяту», слабое место в структуре личности и тем самым актуализируют, усиливают и закрепляют внутренний конфликт, существовавший уже задолго до того. Ввиду этой «интернализации межличностных конфликтов» (пользуясь психоаналитической терминологией) можно охарактеризовать реакции на внутренние конфликты, которым, согласно К. Ш., прокладывают дорогу общая жизненная ситуация, биография и индивидуальность, как простейшую форму невроза. Обычно внутренние и внешние события или реакции на конфликты тоже нельзя отделить друг от друга, так как всегда важен субъективный вес, значение, которое имеет то или иное событие для данного индивидуума в его конкретной жизненной ситуации, с его конкретной биографией и структурой личности. Поэтому объективно похожие или одинаковые события могут иметь совершенно разный смысл и развивать разные реакции.

К разделу: СЛАБОУМНЫЕ И ИХ ПСИХОЗЫ

Образ поведения и переживания олигофренов с аномальными реакциями, особенно с психореактивными эпизодическими состояниями плохого настроения и возбуждения, при которых мотивирующие события часто трудноуловимы из-за недостаточной речевой выразительности и трудности распознания мотивов, так же как и психозы у олигофренов, в значительной степени диктуются слабоумием. Обозначение «пропфшизофрения» К. Ш. считает спорным, так как такие шизофренические, с психопатологической точки зрения, психозы возникают у олигофренов не на почве слабоумия или — при обусловленных заболеванием формах слабоумия — их соматопатологического субстрата. Однако случается, что, например, при рано благоприобретенном слабоумии — К. Ш. говорит здесь о «врожденной деменции» — полученное в детском или зрелом возрасте повреждение головного мозга, имеющее следствием дефект интеллекта, приводит к психозу, имеющему вид шизофрении в значении симптоматической шизофрении. Именно при психозах олигофренов категорически требуют структурно-аналитического, многомерного подхода. С этим связано критическое отношение К. Ш. к понятию «многомерная диагностика»: по его мнению, следует отдавать предпочтение «структурному анализу», так как диагностика должна отделять заменимые факторы от обязательных и одновременно достаточных, и поэтому она по сути одномерна. Методическая сторона таких структурных анализов психозов далеко не всегда ясна (по нашему мнению, еще и сегодня) — например, можно ли многомерно рассматривать причины, условия возникновения психоза или же — его симптоматику, то есть его конкретную форму (Sosein), а не само существование (Dasein).

Решающим для диагностики К. Ш. считает фактор, без которого болезненного состояния могло бы не быть, а не тот, без которого его не было бы. Ибо с этой точки зрения в конкретном случае, что допускает и К. Ш., все факторы одинаково важны для патогенеза. Чтобы достичь диагноза в собственном смысле, следует отделить мысленно переносимые, заменимые факторы от того фактора, который для данного состояния одновременно и обязателен, и достаточен. Если, например, в патогенетическом плане предположить при циклотимной депрессии, вызванной каким-либо событием, также ситуационно-реактивные факторы, то они менее важны, чем эндогенный фактор, «фактор болезни»: хотя депрессивная фаза в конкретном случае без провоцирующего события не наступила бы, во всяком случае в данный момент, однако она могла бы наступить и без этого психически-реактивного фактора (но не без эндогенного). Согласно К. Ш., мы должны оценивать факторы, если хотим выйти за рамки наблюдения отдельного случая и прийти к клиническим выводам и какому-то диагнозу. Это значит, что в отдельном случае всегда следует применять многоусловный способ наблюдения, который при вариациях психической ситуации находится на самом переднем плане, но показан и при эндогенных и соматически обусловленных психозах у отдельных больных.

Кроме того, нередко бывают психиатрические заболевания, которые доступны только многоусловной диагностике (это понятие при таких состояниях и К. Ш. признает обоснованным), — например, хронический алкоголизм (алкогольная болезнь) с комбинацией наркомании и затрагивающего мозг заболевания или так называемая пропфшизофрения с комбинацией олигофрении и шизофрении. Наконец, многофакторный подход к конкретным синдромам и попытка дифференцировать и взвесить различные патогенетические факторы имеют особую ценность при тех типах циклотимии и шизофрении, которые относятся к «эндореактивному полюсу» (42) — например, эндореактивной дистимии (125), шизофреническом типе реакции (105), «ситуационно-обусловленных шизофрениях» (79), а также реактивных или психогенных психозах (93, 107, 117; обзор:16). То же самое относится к депрессивным состояниям, которые обычно причисляются к психогенным депрессиям, например, так называемым депрессиям истощения (76, а также 50, S.304) или вторично анализированным реактивным депрессиям (50, S. I 50). При этом мы должны вместе с К. Ш. снова и снова напоминать себе, что в психопатологической симптоматике бывают переходы между личностями или, точнее, вариациями личности, ее развития, с одной стороны, и ее ситуационно-обусловленными и эндогенными психозами — с другой, и что в таких случаях и стадиях дифференциальный диагноз в пунктуально-обзорном и чисто психопатологическом плане часто невозможен.

К разделу: СТРУКТУРА СОМАТИЧЕСКИ ОБУСЛОВЛЕННЫХ ПСИХОЗОВ

Из анализа структуры соматически обусловленных психозов особое значение приобрели распознавание обязательных и факультативных симптомов, инициированных и симптоматических шизофрении и циклотимий и описание прегнантных типов органических изменений личности К. Шнайдером. И хотя по мнению К. Ш., соматически объяснимые психозы по своему внешнему виду, как правило, отличаются от эндогенных психозов, но существуют и пересечения, то есть симптоматические шизофрении и, как показал WEITBRECHT, также симптоматические циклотимии. Все шизофренические в психопатологическом смысле симптомы наблюдаются также при известных, поддающихся определению заболеваниях головного мозга, особенно при эпилепсиях и некоторых интоксикациях и энцефалитах. Также некоторые угрожающие жизни кататонии, которые с психопатологической точки зрения иногда нельзя дифференцировать от идиопатических шизофрении, определенно можно интерпретировать, как констатирует К. Ш. со ссылкой нагейдельбергские исследования (34,39), как соматически объяснимые, например энцефалитические психозы. Такие психозы тоже нередко имеют нехарактерные, неврозо- или психопатоподобные дебюты, при которых постановка диагноза невозможна без тщательного сбора и изучения психопатологических и соматических данных. Не только между эндогенными, но и между соматически объяснимыми психозами и личностями в симптоматике существуют переходы, прежде всего в дебюте психоза и при мягком течении; в этой зоне пересечений существует «общность проявлений» (127; см. также 36, S. 199,219) — феноменологическая идентичность между психосиндромами при ситуационно-реактивных и психопатических расстройствах личности, с одной стороны, и заболеваниями головного мозга и эндогенными психозами — с другой.

В отношении терминологии со времен экзогенных типов реакции BONHOEFFERа наряду с «соматически обусловленными психозами» закрепились как синонимы обозначения «органические психозы», «экзогенные психозы», «симптоматические психозы», «соматогенные психозы» или же «органические психосиндромы» — для всей группы психозов, которые можно объяснить сегодня уже постижимыми, поддающимися определению прямыми или косвенными заболеваниями головного мозга. Шнайдеровские сомнения в отношении понятия «многомерная диагностика» оправданны и здесь, поскольку психоза не могло бы быть без фактора мозговой органики, если этот фактор в конкретном случае и как правило не является единственным условием возникновения психоза, в отношении которого определяется сильно колеблющейся в течение болезни исчерпывается повышенной эмоциональной возбудимостью и лабильностью и часто субъективными жалобами на недостаток концентрации, аномальную утомляемость в сочетании с вегетативными нарушениями и может рассматриваться как самая легкая степень проявления органических изменений личности. Намного реже, чем органические изменения личности и псевдоневрастенический синдром, встречается настоящая деменция со значительным интеллектуальным и мнестическим упадком и потерей знания об этих утратах знаний и навыков, то есть с неспособностью иметь ясное представление о самом себе и ощущать свои дефекты. Лишь меньшинство хронических психозов на соматической основе протекает прогредиентно вплоть до деменции (см. 45, 50, S.63). Значительное большинство относящихся сюда прямых и косвенных заболеваний головного мозга демонстрирует хотя и необратимые, но мало или умеренно проявляющиеся стойкие органические психосиндромы типа органического изменения личности или псевдоневрастенического синдрома с колебаниями и улучшениями, компенсациями, декомпенсациями и рекомпенсациями в зависимости от психических и окружающих условий. Даже необратимые по сути органические психосиндромы представляют собой сложное динамическое явление; успехи и самочувствие таких больных, как заметил еще К. Ш., в значительной степени подвержены колебаниям, влиянию ситуации и чувствительны к конфликтам и нагрузкам (см. 45, 54, 81).

Почти все симптомы и синдромы, описываемые при хронических соматически объяснимых психозах, могут встречаться и в рамках обратимых органических психосиндромов. Это значит, что психосиндромы, которые выглядят необратимыми, могут инволюционировать, и что картина психопатологического разреза не позволяет уверенно высказываться относительно обратимости или необратимости. Например, корсаковский синдром встречается как обратимый переходный синдром и как неисправимое дефектное состояние — с неразличимой симптоматикой. На основании наблюдений прогрессивного паралича и других определимых заболеваний головного мозга WEITBRECHT (122) и BRONISCH (13) говорили об обратимой и острой деменции, HUBER (45) — о «дементивных переходных синдромах». Однако с научной, практико-терапевтической и социальной точек зрения представляется спорным наблюдающееся в последнее время расширение понятия деменции, распространение его и на менее ярко выраженные (органическое изменение личности, псевдоневрастенический синдром) и способные к инволюции психосиндромы (переходный синдром), к тому же часто сочетающееся с тенденцией нозологически неверного понимания психопатологического понятия «деменция» (см.58,81).

Мнение К. Ш. о том, что при эпилепсии ни в одном клиническом пункте не содержится аналогии с шизофрениями, благодаря последним исследованиям было подвергнуто сомнению. Этому не противоречит то, что как обратимые (переходные синдромы и помрачение сознания), так и необратимые (органическое изменение личности и деменция) ведущие или осевые синдромы эпилепсии соответствуют таким же синдромам соматически объяснимых психозов, и в разработках шизофренические картины должны рассматриваться с тех же позиций. Шизофренический синдром, как подтверждают прежние и новейшие наблюдения при определимых мозговых заболеваниях, тоже можно отнести к неспецифическим органическим типам реакции (1, 54, 60,126). Общий шизофренический репертуар может встречаться, что в принципе признал уже К. Ш., и в рамках соматически обусловленных психозов — в эпизодических и, хотя и реже, хронических манифестациях. В клинико-электроэнцефалографических исследованиях корреляций при эпилептических психозах и шизофрениях, включающих также аспекты динамики течения, скоропреходящей фазе течения соответствуют совпадающие с сильной процессуальной активностью определенные изменения ЭЭГ (в частности, тета- и дельта- паренритмии — см.64,101). Симптоматические шизофрении с параноидно-галлюцинаторными и психосиндромами, которые совпадают с определенными стадиями коэнестетического типа шизофрении, в том числе и все перечисленные К. Ш. симптомы 1-го и 2-го рангов (46, 66, 80), наблюдались, как и хронические симптоматические шизофрении, в первую очередь при психомоторных или височнодолевых эпилепсиях (116; см. также 46, 80). Объяснение того факта. что психопатологически шизофренические психозы гораздо чаше встречаются в идиопатическом, чем симптоматическом виде, следует искать в том, что определенные условия для их манифестации при определимых мозговых заболеваниях, а также при эпилепсиях выполняются редко. Последние данные говорят в пользу того, что при этом имеет значение лимбическая система в широком смысле, особенно гиппокамп, миндалина и гипоталамус (см. 12, 56). Можно доказать феноменологическую идентичность симптоматических и идиопатических шизофрений для отдельных феноменов продуктивных психозов, но также для базисных симптомов, определенных Боннской шкалой оценки базисных симптомов (BSABS) (22, 120). Постулат соматоза, которого рекомендовал придерживаться К. Ш., сегодня подкреплен лучше, чем в 60-е годы. Так, в отношении расстройства переработки информации, занимающего центральное место в новейших гипотезах о шизофрении (см. 63,119), имеются косвенные данные, позволяющие предположить, что базисные шизофренические симптомы можно вывести из нарушения фильтрации раздражения и декодирования и что предположение расстройства переработки информации можно распространить и на некоторые эпизодические и пароксизмальные психосиндромы при психомоторных эпилепсиях. Список феноменов ауры, которые наблюдал WIESER при стереоэлектроэнцефалографических глубинных выведениях, читается как каталог базисных шизофренических симптомов, описанных в системе независимой оценки Боннской шкалы (см.80).

К разделу: ЦИКЛОТИМИЯ И ШИЗОФРЕНИЯ

I. Психопатологическая диагностика.

Понятие и клинические формы эндогенных психозов. Состояние и течение.

Эта «шестая часть» «Клинической психопатологии» называлась раньше «Данные психиатрического обследования и психиатрический диагноз». Некоторые из обсуждаемых здесь вопросов психопатологической диагностики и понятия эндогенных психозов были подняты уже в первой статье. Семь статей «Клинической психопатологии», как писал К. Ш. в предисловии к 3-ему изданию, системно взаимосвязаны и зондируют всю психиатрию в целом. В шестой статье речь идет о психопатологической феноменологии и диагностике циклотимий и шизофрении. Здесь еще больше, чем в других статьях, обнаруживается, что многие темы находят свое продолжение в нескольких местах и «в конечном итоге вс¨ взаимосвязано».

Циклотимическая депрессия, согласно K. Ш., является наиболее рано разграничиваемой, а также наиболее прогностически надежной формой среди эндогенных психозов. При физических типах с чувством и сознанием болезни, которые характеризовались также как вегетативная или коэнестетическая, а в последнее время — часто как «ларвированная депрессия» (см. 50, S. I 25), диагностика может не только ориентироваться на повсеместно распространенные витальные неприятные чувства и вегетативные расстройства, но и должна обнаруживать «психический ореол», депрессивное расстройство настроения и торможение. Замечание К. Ш. о том, что этот физический тип циклотимной депрессии все еще слишком редко распознается, но, с другой стороны, слишком часто предполагается, остается между тем, после того как название «ларвированная (маскированная) депрессия» проложило «широкую дорогу заблуждениям», по-прежнему актуальным. К. Ш. подчеркивает, что ни один симптом циклотимии не является обязательным или типичным для нее и что у циклотимии нет симптомов 1-го ранга. Это относится и к витальному характеру расстройства настроения, который наблюдается также вторично как следствие реактивной тоски (см. 50, S.149), и к «чувству бесчувствия». Так как это «чувство бесчувствия» проявляется и при мягких циклотимных депрессиях, иногда в качестве раннего признака, справедливо предположить, что здесь отсутствует объяснимая связь между депрессивным настроением и утратой чувств в отношении других людей или вещей, но «эта безжизненность, эта потеря чувства оценки других, эта утрата эмоций имеют причиной сам процесс болезни».

Типологическое подразделение шизофрении, по мнению К. Ш.. едва ли еще имеет глубокий смысл. Более статичные традиционные концепции шизофрении, как показали боннские и гейдельбергские исследования течения болезни, не в состоянии справиться с многообразием и переменчивостью форм течения (38, 63, 69). Классические подформы, а также коэнестетический тип не позволяют какого-либо членения на отдельные типы, постоянные в общем течении. По результатам долговременных исследований, они могут быть не более чем типологическим обзорным описанием непостоянного разнообразия форм течения (41, 42, 69). Синдромы переходят друг в друга, комбинируются и выявляются в ходе отдельных случаев болезни последовательно или в многократном чередовании. Большинство шизофрении проходит, как правило, через параноидно-галлюцинато