Шестая лекция. Лечение эпилептиков.

Господа!

Изложенную нами клиническую характеристику эпилепсии необходимо завершить сведениями о ее лечении. Было бы интересно проследить его историю, но ее можно найти в руководстве г. Delasiauve (Traite de lepilepsie. 1854, p.305 и далее) — с перечислением средств, применявшихся с этой целью в разные эпохи. Не будем упускать нашу основную, преимущественно практическую, цель занятий: она побуждает нас сосредоточиться на средствах, представляющихся наиболее эффективными на сегодня.

Jaccoud советовал, имея на то все основания, обращать особое внимание на причины болезни: с тем, чтобы назначать специальное лечение с их учетом, придавать ему целенаправленный характер. К сожалению, при эпилепсии прямые каузальные связи почти всегда отсутствуют. Я должен, впрочем, привести здесь случай, в котором непосредственная причина страдания обусловила и показания к выбору лечения.

Речь идет о больном, у которого эпилептическая болезнь развилась после удара копытом лошади в область его левой пятки (см. стр. 15) и выражалась то в развернутых, то незавершенных судорожных припадках, которые, однако, всегда исходили из травмированной области. Trelat пошел мне навстречу и по моей просьбе, действуя максимально щадящим образом, иссек болезненный рубец, располагавшийся над краем пяточной кости. После операции приступы у больного стали более редкими и короткими, но не прошли окончательно. Поскольку травма была уже довольно старой, перерезка п. saphenus, если бы была сейчас произведена, вероятно, не дала бы лучшего результата. Напротив, в случаях недавней травмы хирургическое вмешательство часто кончается выздоровлением больного и для подобной операции имеются все показания.

Характер лечения должен также учитывать конституциональные особенности больного и его образ жизни. Анемия или золотуха, столь часто наблюдаемые при эпилепсии, должны лечиться адекватно и методично; если больные предаются алкогольным или сексуальным излишествам или часто онанируют, их следует всячески побуждать оставить эти пагубные для их здоровья привычки; но к несчастью, повторяю, видимые причинные связи при эпилепсии чаще всего отсутствуют и, что того хуже, даже если их и находят, то рационально принятые в связи с этим меры лечебного воздействия оказываются неэффективны, поскольку болезнь уже в некотором роде эмансипировалась от первоначальной причины. Тогда остается общее для всех больных симптоматическое лечение, которое дает пока что лучшие результаты.

Оптимальным средством сейчас являются бромиды и среди них — бромид натрия. Эту соль для лечения эпилепсии впервые применили в Англии, в 1853г, врачи Charles и Wilks; оба рекомендовали ее прежде всего при той форме эпилепсии, которую они посчитали возможным связать с месячными.

Почти одновременно с ними испытания того же препарата провели гг. Bazin, Hardy и Brown-Sequard — вскоре за тем Germain-See, изучивший его действие на большой группе больных, обратил на него внимание врачей-практиков — в лекции, прочитанной им в больнице Beaujon. После этого врачи Бисетра и Сальпет-риера гг. Falret, Legrand du Saulle и Voisin широко применили его в своей практике. Действенность его неоспорима. «Бромид натрия, пишет Gubler, иногда излечивает, часто помогает и почти никогда не вредит — таковы его права на врачебное признание» (Gubler. Commentaires de Therapeutique.).

Germain See, в лекции, прочитанной им в Hotel-Dieu 2 марта 1877г, назвал бромид натрия единственным средством лечения эпилепсии. Он опирался при этом на свой более чем 15-летний опыт, основывающийся на лечении 130 больных, из которых 58 наблюдались им на протяжении не менее 40 месяцев. Я, со своей стороны, применял в практике все новые препараты, рекомендованные для лечения судорожных припадков, но все время возвращался к солям брома: они действительно эффективны.

Бромиды, и в особенности бромид натрия, безусловно составляют основу классического лечения судорожной болезни — необходимо, однако, войти в некоторые частности относительно способа их применения. Они должны употребляться в растворе: опыт показал, что прием этих препаратов в твердом состоянии может привести к тяжелым последствиям со стороны пищеварительного тракта. В качестве растворителя можно использовать любые употребляемые в пищу жидкости: воду, вино, молоко, бульоны — они с бромидами не взаимодействуют. Я отдаю предпочтение ароматическим настоям или горечам (листья апельсинового дерева, липы, хмеля, горькой квассии) — с добавлением сиропа из апельсиновых корок, которые способствуют усвоению препарата, умеренно стимулируя деятельность желудка. Бромид натрия прописывают в дозах 4-6 или 8г в День, но часто приходится превышать эту дозу — особенно, когда имеешь дело с больничными пациентами или посетителями бесплатной консультации, болезнь у которых протекает тяжелее среднего: как ввиду большей частоты и продолжительности приступов, так и наличия послеприступного бреда; у таких больных дневная доза доходит до 10 и даже 12г.

Я советую своим больным принимать лекарство сразу после еды: этим достигается лучшая переносимость его со стороны пищеварительного канала. Такое лечение может продолжаться, не вызывая неудобств, достаточно длительное время. При систематическом приеме удается оказывать постоянное лекарственное воздействие на больного, когда каждая новая доза препарата присоединяется к действию предыдущих. Временами, как рекомендует Gubler, надо приостанавливать дачу бромида: «во избежание кумулятивных эффектов — не вследствие накопления препарата в организме, а из-за возрастания его фармакодинамического эффекта.»

Лечение должно длиться многие годы, но как только припадки уменьшатся в частоте и силе, дачу бромидов следует отменить на 5 или 6 дней, затем снова назначить на 15-20 дней и далее вновь рекомендовать отдых от лечения. Я замечал, что если поступать таким образом, организм быстрее освобождается от побочных влияний препарата на различные физиологические функции — нежели, если как советуют некоторые авторы, отменять его лишь на день или на два.

Обычно я даю госпитализированным больным, находящимся под постоянным наблюдением, более высокие дозы, чем больным в амбулатории: поскольку имеется возможность незамедлительно реагировать на возможные осложнения — это дает мне большую свободу действий и позволяет сразу же добиваться от препарата всего, на что он способен. Необходимо всякий раз пытаться учитывать род деятельности больного и согласовывать с ним дозы лекарств: помня, что лица, не выполняющие физических нагрузок и ведущие сидячий образ жизни, хуже переносят медикаментозное лечение и легче обнаруживают при нем токсические эффекты, чем все прочие.

Когда приступы прекращаются, необходимо еще длительное время, месяцы и годы, поддерживать необходимое равновесие в организме, продолжая терапевтическое воздействие на больного — делая это, однако, не постоянной дачей препарата, а достаточно сближенными между собой курсами: это единственный способ упрочить выздоровление, когда оно возможно, или держать в узде приступы, когда конституция больного неисправима и полное излечение недостижимо.

Не будем углубляться здесь в механизмы действия бромидов. Напомню только, что их соли могут подавлять половое влечение — хотя не в такой мере, как представляется некоторым. Они придают дыханию характерный запах и в случае длительного применения могут вызывать анестезию глотки, ангины, угревидную сыпь на лице, спине и на ногах — иногда настоящую пустулезную пиодермальную эктиму, оставляющую после себя глубокие изъязвления. В начале лечения могут возникнуть желудочно-кишечные расстройства (утрата аппетита, боли в подложечной области), а со стороны психики — состояния тупости с ослаблением памяти, общую усталость и разбитость, позже — мышечную слабость и, наконец — наклонность к обморокам и головокружениям. Когда появляются осложнения, препарат нужно немедленно отменить и назначить тонизирующие средства.

В случаях, когда бромид натрия, чаще всего употребляемый, оказывается неэффективен или плохо переносится, Charcot и Brown-Sequard уже много лет рекомендуют заменять его другими бромидами: бромистым калием или аммонием, которые можно давать в общей дозе от 6 до 9г в день. Сам я долго экспериментировал с бромидом цинка, который иногда оказывался весьма полезен, а г-н Hubler, который в своей диссертации ознакомил нас с опытом работы г. Bourneville и исследовал показания для применения различных солей бромидов, оказывает предпочтение бромиду мышьяка — особенно в случаях, когда имеется предрасположенность к кожным высыпаниям.

Charcot советует назначать в ходе лечения бромидами холодные души: в целях ускорения всасывания препарата. Он основывается здесь на опытах Fleury, который, как вы знаете, обнаружил, что если ввести обследуемому свечу с белладонной и назначить ему холодный душ, то расширение зрачков наблюдается уже через несколько секунд после начала обрызгивания. Г-н Bourneville, организовавший в своем отделении в Бисетре систематическое водолечение больных эпилепсией, добился достаточно ободряющих результатов, чтобы я упомянул здесь об этом.

В некоторых случаях, сколько бы мы ни применяли соли брома, они остаются неэффективны и надо искать другие пути лечения.

Если мы имеем дело с едва обозначившейся эпилепсией, с ее стертой формой, особенно в виде petit-mal, вертижей или абсансов и с очень кратковременными помрачениями сознания, Gubler советует давать экстракт белладонны, рекомендованной еще Trousseau, в дозах от 2 до 5 сантиграмм в день или сульфат атропина от 1 до 5мг. Вы знаете также, что Herpin был горячим сторонником производных цинка, которые несколько раз были удачно им использованы — мы прибегаем к ним и сегодня, когда бромиды оказываются неэффективны. Я тоже люблю применять их: либо в виде окиси цинка, в Дозе от 0,3 до З г в день, либо валерианата цинка от 0,1 до 2г, либо лактата от 0,1 до 2г — в смеси с экстрактом валерианы или розовым вареньем.

Herpin советовал также соли меди, но я должен сказать, что Bourneville, который тщательно их исследовал, не смог получить сколько-нибудь удовлетворительных результатов. Надо добавить наконец, что все эти средства не исключают одно другое и могут применяться в комбинациях, что я в течение уже 15 лет с успехом и делаю: нередко приходится удивляться тому, как расстройства, рефрактерные в отношении тех или иных отдельно используемых препаратов, уступают их совместному действию, хотя выработать показания для такой сочетанной дачи лекарств никак не удается.

Huchard в своем Учебнике неврозов (Traite des neuroses) напоминает о дигиталисе, рекомендованном Duclos de Tours и Huglings Jackson, которые советовали присоединять его к бромидам — в некоторых особенно упорных случаях это лечение оказывалось успешным.

Назначение бромидов в большинстве случаев вызывает положительные сдвиги в состоянии больного уже на первых этапах лечения, но в последующем, по прошествии пяти-шести месяцев, припадки могут возобновиться с прежней частотой и силой. Вернуть солям брома их первоначальную активность помогает гидротерапия: она не только поддерживает начавшееся улучшение, но и делает его более полным и прочным.

Ко всем этим видам лечения часто бывает необходимо присоединить тонизирующие средства — такие как жидкий экстракт хинного дерева, рыбий жир и т. д.. Больные должны получать легко усвояемую пищу, их ужин не должен быть обильным. Последняя мера предосторожности особенно важна для больных, страдающих преимущественно ночными приступами.

Нужно помнить наконец, что больные эпилепсией, всегда находящиеся под угрозой развития припадка, случающегося подчас столь неожиданным, драматическим образом, должны находиться под неослабным наблюдением: им, кроме прочего, следует запрещать — и делать это настоятельно — залезать на стулья, стремянки и т. п., подходить к краю воды, к огню: рекомендуется, словом, воздерживаться от любого занятия или развлечения, могущего породить ситуации, когда потеря сознания сопряжена для больных с особенной опасностью.

Большое число несчастных случаев, часто со смертельным исходом, могло бы быть предотвращено, если бы такие советы были, во-первых, даны и, во-вторых, выполнены.