Вторая лекция.

Симптоматические мании, или маниакальные состояния в течении иных психических заболеваний.

Описанные выше случаи мании относятся к клинически простым ее вариантам, не осложненным какой-либо иной психической патологией. В таких случаях мания существует как таковая, ее симптомы отражают ее собственное течение — это идиопатическая мания, в которой маниакальное состояние имеет самоценное, самостоятельное значение.

Между тем подобные истинно маниакальные больные достаточно редки. Что, напротив, встречается значительно чаще — это больные, импонирующие как маниакальные, у которых мания, однако, является фасадом иного заболевания, эквивалентом другого психического расстройства, его внешним выражением и проявлением. Эти состояния, в противовес истинным маниям, следует обозначать как маниакальные.

По отношению к настоящей мании эти вторичные случаи представляют собой то же, что симптоматические расстройства вообще — к идиопатическим, эссенциальным. Это не самостоятельные клинические единицы, а случайные, преходящие, индивидуальные маски иного заболевания.

Маниакальные состояния, чья симптоматика более или менее верно повторяет то, что наблюдается при истинной мании, часты в клинике душевных болезней. Можно считать, что нет такого психоза, ни даже органического страдания мозга, которые бы время от времени не приобретали характер маниакального расстройства. Исследователи в течение долгого времени смешивали оба состояния, манию истинную и симптоматическую, и описывали их вместе. Маниакальноподобные больные вводили их в заблуждение шумным фасадом болезни, который заслонял им ее сущность. Отсюда столь различные исходы, столь необычная эволюция маниакальных расстройств, описываемая в разных руководствах.

Больной прогрессивным параличом бывает иногда настолько возбужден, что делается очень схож с маниакальным; больные с очаговыми поражениями мозга могут выглядеть так же. То же может происходить с алкоголиками, эпилептиками, истериками, наследственными девиантами — все они предстают иногда перед врачом под личиной маниакального расстройства.

Надо признать, что дифференциальная диагностика при этом может представлять собой значительные трудности и что клиницист Должен иметь большой опыт общения с душевнобольными, чтобы за фасадом заболевания распознать истинную его природу. Бывают и случаи, когда диагностические сомнения и колебания вполне корректны и допустимы. Больные, которых нам предстоит сейчас увидеть, позволят нам остановиться на некоторых сторонах этой проблемы, помогающих своевременной постановке правильного диагноза.

Сначала трое больных, относящихся к категории наследственных Девиантов, у которых обострения болезни также носили характер Маниакальных: с умственным возбуждением, многоречивостью, шумностью, беспорядочностью в мыслях и поступках. Изучая истории их жизни и заболевания, мы остановимся на различиях, отделяющих этих больных от тех, что были описаны выше.

Набл. III. Психическое вырождение с маниакальным возбуждением. Преобладание ипохондрических и мистических идей в картине приступа.

Аврелия Р… 19 лет поступила в наше отделение 20 ноября. Наследственность ее отмечена тяжелым двухсторонним отягощением. У матери были рецидивирующие состояния депрессии: она помещалась на 6 месяцев в психиатрическую больницу в связи с возбуждением и суицидальными мыслями. Бабушка по матери покончила с собой. Дядя матери кончил тем же. Двоюродная сестра матери была неуравновешенной особой и также наложила на себя руки. Наконец, двоюродный брат отца несколько лет провел в нашей больнице.

Аврелия всегда отличалась детскостью в поведении и подвижным, неустойчивым настроением. В 13 лет у нее в течение месяца было психотическое состояние с депрессивным мистическим бредом С тех пор почти ежемесячно, в периоды менструаций, у нее отмечались колебания настроения с возбуждением или, напротив, депрессией, сопровождавшиеся мистическими идеями.

2 ноября она поступила в больницу Cochin в связи с венерическим заболеванием. Через 15 дней у нее в больнице развилось маниакальное возбуждение: она не спала ночью, расхаживала взад-вперед, совершала различные экстравагантности. Выписанная, она в течение двух дней находилась дома, была в том же состоянии, что в больнице, затем поступила в наш приемный покой. Выглядела она при этом как вполне маниакальная больная: говорила без умолку и непоследовательно, но среди не связанных между собой фраз отдельной темой звучали ипохондрические и мистические высказывания. У нее был небольшой жар, горячая на ощупь кожа, дрожание рук, бессонница.

Она постоянно галлюцинировала и сообщалась с воображаемыми собеседниками. У нее были и зрительные галлюцинации и иллюзии: она видела вокруг себя членов своей семьи, испытывала ложные узнавания. Имелись и расстройства общего чувства, необычные телесные ощущения, сердце ее «кипело», выпрыгивало из грудной клетки. Ей представлялось, что она малое дитя, что ее тело превратилось в детское; она начинала поэтому говорить, как маленький ребенок.

В двигательной сфере возбуждение было выражено в меньшей степени. Движения ее соответствовали содержанию идей, которые сами по себе были очень изменчивы. Дрожание рук очень напоминало алкогольное.

С момента поступления состояние ее претерпело некоторые изменения. Психическое состояние лучше, но двигательные проявления мании держатся Больная находится в непрерывном движении, ежеминутно испытывает потребность в каком-нибудь занятии, но все что она делает, лишено смысла и совершается ею почти автоматически.

Рассмотрим то, что отличает этот приступ от истинной мании. Наличие тяжелой наследственной отягощенности; исходная психика наследственного девианта; ранний, в 13 лет, приступ психоза; периодические состояния умственного возбуждения в периоды месячных — вот основа, на которой разыгрывается болезнь. На высоте маниакального состояния выявляются ипохондрические и мистические идеи, не характерные для настоящей мании, которой свойствен первичный хаос в идеях и действиях, а не бредовые расстройства как таковые. Наконец, возбуждение ограничивается в основном интеллектуальной сферой — двигательная затронута в меньшей степени: известная нам картина типичной мании воспроизводится здесь не полностью. Вот история другой наследственной больной с манией, несколько отличной от предыдущей.

Набл. IV. Психическое вырождение. Маниакальное возбуждение. Доминирование в картине заболевания циничных и эротических высказываний и идей величия.

G… 35 лет поступила в приемное отделение 12 октября 1886г. О ее предыстории и семье сведений нет. В редкие состояния спокойствия она рассказывает только, что уже лечилась в больнице в Блуз. У нее имеются физические стигмы вырождения: косоглазие и прогнатизм нижней челюсти.

При поступлении она обнаруживала признаки маниакального возбуждения с хаотичностью в речевой и двигательной сфере. У нее кроме того выявлялся вполне сформировавшийся бред величия, совершенно сходный с тем, какой наблюдается при прогрессивном параличе. К этому надо добавить обилие вульгаризмов, нецензурностей, эротических призывов и предложений. Задержали ее, как это случается при прогрессивном параличе: арестовали по жалобе извозчика, с которым она не могла рассчитаться.

Она будто бы наследница большого состояния, получит два миллиона, говорит как о своих близких знакомых о Марии Стюарт, о графах и герцогинях. Через несколько дней после поступления бред величия начинает все более уступать место сексуальному возбуждению, речь ее теперь состоит вся сплошь из непристойностей и сопровождается соответственными жестами и смехом. Она постоянно испытывает ложные узнавания, принимает в течение длительного времени одного из врачей за своего двоюродного брата, дает сестрам отделения мужские имена, имена литературных персонажей, к которым присоединяются неизбежные ругательства. Речь ее представляет собой неразборчивую скороговорку, за ходом которой невозможно уследить: она состоит из фраз, лишенных связи между собою. Двигательное возбуждение периодически усиливается, оно отражает в своей пантомиме сиюминутные переживания больной. При усилении возбуждения она выкрикивает грубую площадную брань, делается агрессивна, бьет сестер, кричит, речь ее становится все более циничной.

С момента поступления поведение ее не меняется. Ночи ее то более спокойны, то охвачены прежним возбуждением. Просыпаясь, она зовет воображаемых лиц и громко их ругает.

Бред величия довольно бессвязен и выявляется только при расспросах. Тогда она называет себя Марией Стюарт, Екатериной Медичи, императрицей Евгенией, говорит, что спала с кардиналом Мазарини, вспоминает историю с подвесками, трех мушкетеров. Она имеет будто бы права на французскую корону. Ей принадлежат два или три государства. Есть и другой строй идей, находящийся в связи со столь выраженной в данном случае сексуальной разнузданностью: она публичная женщина, «Роза Вакханалий», Роза Клиши» — тоже своего рода бред величия. Мы могли бы привести здесь отрывки из ее речей, но ограничимся тем, что уверим вас, что по своему цинизму они превосходят все, на что способно самое безудержное воображение.

С 18 ноября до сегодняшнего дня температура колебалась у нее между 37 и 38 град.

Состояние этой больной своеобразно. С одной стороны, его нельзя не признать маниакальным: учитывая бесконечный, продолжающийся днем и ночью речевой поток, ничем не останавливаемое двигательное возбуждение, полное отсутствие последовательности в идеях; с другой стороны — несомненное наличие бреда величия, бреда сладострастия, любовных идей, которые в совокупности занимают ведущее место в картине заболевания — в степени, которая оставляет далеко за собой все, что наблюдается у рядовых маниакальных больных: этот ряд явлений заставляет расценивать ее манию как вторичное расстройство, проявление иного, предсуществовавшего страдания, которое представляет собой не что иное как психическое вырождение.

Третья больная, также относящаяся к группе наследственных девиантов, представляет собой еще один образец маниакального возбуждения, развивающегося на почве психического вырождения. Настоящий приступ у больной третий. Каждое из обострений болезни отмечено своими особенностями, зависящими от характера бредовых идей — прежде всего, бреда величия.

Набл V. Психическое вырождение с маниакальным возбуждением. Три приступа.

M-м Е… 35 лет поступила в приемный покой во второй раз в жизни, 26 октября 1886г, в состоянии маниакального возбуждения.

Она с юности отличалась экзальтированностью и переоценкой собственной личности: и в обычное время у нее много всяческих претензий. Большая любительница романов, она буквально глотала их один за другим и, читая, отождествляла себя с героями повествования и верила в реальность вымысла; романические преувеличения распаляли ее воображение. Отец ее также был невропат, возбудимый и взрывчатый; в приступе ярости он хватается за нож и грозит окружающим. Двоюродный брат помещался во время войны в психиатрическую больницу.

В августе 1885г внезапно, в течение одного дня, после семейной неурядицы у больной развилось состояние мании — ее стационировали в больницу Stephensfeld. Она находилась там не более восьми дней, затем была выписана мужем, который привез ее в Париж. Она была в том же состоянии резчайшего возбуждения, с бессвязными, фрагментарными идеями величия: она принцесса, у нее дворец в Испании, муж — ее лакей, она собирается вступить в брак с принцем Фредериком-Шарлем, ей предстоит большой выигрыш в лотерее, она будет жить на проценты.

Она довольно быстро успокаивается внешне, но продолжает высказывать бред, у нее сохраняется умственная экзальтация. Она никогда больше не будет работать, но не собирается оставлять домашнее хозяйство; называет себя именем W… — п°л этой фамилией она и поступила в больницу Св. Анны. Имя это принадлежит одной из больных Stephensfeld — не известно, по каким соображениям она его присвоила. Она без конца поет: все подряд без разбору, особенно много — в ночное время.

В начале октября возбуждение возросло еще больше. 4 октября она покинула мужа, оставив ему такую записку: — «Разрешаю тебе, если будешь голодать, продать серебряные кубки и купить себе еду, не буду на тебя за это в претензии, когда вернусь».

В тот же день ее задерживают во Дворце промышленности и направляют в медчасть полиции и оттуда в нашу больницу. Ведет она себя при поступлении как возбужденная маниакальная больная: многоречива, находится в непрестанном движении, поет, декламирует, высказывает бессвязный бред величия.

Переведенная в Сальпетриер, она пробыла там до середины января 1886г. Сведения о ее состоянии в то время очень скудные. Муж потерял ее след, так как она находилась там под чужой фамилией. Известно, что она оставалась постоянно возбуждена: настолько, что надевали смирительную рубашку — называла себя Президентшей, уверяла, что сказочно богата.

Возбуждение ее оборвалось так же резко, как и началось — она вскорости была выписана. Когда ей напоминали теперь ее недавние речи, она называла их абсурдом. Ответы ее на этот счет не оставляют сомнений в том, что бред питался у нее активным галлюцинированием: «Мне говорили, а я слушала и верила».

С января по октябрь 1886г она хорошо себя чувствовала, успешно работала, хотя и сохраняла свойственные ей и прежде высокомерие и нескромность в отношениях с окружающими. Она опять начала читать запоем и приходить во время чтения романов в состояние экзальтации.

24 октября у нее вновь внезапно развился бред — речедвигательное возбуждение при этом поначалу отсутствовало. Она говорила, что не будет три дня есть, чтоб умереть таким образом; затем постепенно и исподволь наросла скачка идей — с пением, декламацией и т. д. Состояние было очень изменчиво: она то пела, то рыдала — все без видимой связи и переходов от одного к другому. Мужу она говорила: «Слушай, это не твоя вина, но я сейчас сойду с ума», и тут Же начинала плясать, искать ссоры с ним, пыталась его ударить; ее невозможно было удалить с балкона, где она до двух часов ночи распевала песни.

На следующий день она была возбуждена в еще большей мере, пела, била ногой о пол, совершала другие бессмысленные действия, убежала из дома. Ее задержали на улице, когда она начала плясать перед церковью Св. Амвросия.

Она поступает в приемный покой больницы в состоянии тяжелого маниакального приступа — точно такого же, как в первое помещение сюда: кричит, поет, принимает угрожающие позы, безусловно галлюцинирует, произносит Отдельные бессвязные фразы, поет без конца одну и ту же песню, раскачивается из стороны в сторону. В речи ее слышны отголоски прочитанных романов, она говорит о дворце Тиволи, о поклонниках, о Маргарите Бургундской, о Буридане, сопровождая все это обнаженно-эротическими комментариями.

С момента ее поступления состояние ее почти не изменилось — к эротической теме лишь присоединились идеи величия.

Она продолжает живо галлюцинировать и часто бывает агрессивна, пытается ударить того, кто стоит рядом, иногда говорит, что ее хотят отравить. Высказывания ее по-прежнему непоследовательны, выражена скачка идей, они лишены понятной связи между собою.

Во время беседы, которую мы вели с ней, вы видели, как у нас на глазах с ней произошли очень характерные для нее метаморфозы. Вначале она высказывала мистический бред, говорила о Боге, религии и т. д., затем вдруг у нее начались галлюцинации любовного содержания: она увидела некоего Артура, устроила ему сцену ревности, упрекала его за отношения с другой женщиной. За этой «перебранкой», без всякой связи и перехода, последовала эмоция умиления: она начала говорить в возвышенном тоне, в роли матери семейства, дарящей мужу детей: голос ее дрожал от скрытых слез, она рисовала картину семейной идиллии. Среди этих речей проскакивало вдруг какое-то грязное словцо или похабная песенка, пение которой больная сопровождала ритмическим раскачиванием. Потом вы видели, как она начала вдруг стучать ногой об пол, грозить кулаком воображаемому противнику, направилась в его сторону. В течение какого-то времени она стояла с закрытыми глазами и переговаривалась с собеседниками, затем бросилась на пол и начала кататься по нему — движения ее перемежались смехом, гневной руганью, яростными выкриками.

В целом возбуждение этой больной носило сравнительно умеренный характер, течение идей у нее не отмечалось чрезмерной скоростью, можно было понять все, что она говорила. Она очень легко перескакивала от одного круга идей к другому, от одного чувства к иному, совершенно от него отличному. За четверть часа, что она пробыла здесь, она продемонстрировала десяток сцен, наполненных самым разным смыслом и самыми противоположными эмоциями.

Эпилепсия в особенности предрасполагает своих больных к маниакальноподобным состояниям. Больные, подобные тем, кого мы сейчас увидим, далеко не редкость в повседневной врачебной практике. Маниакальный приступ развивается у эпилептиков внезапно и бурно — больные способны совершать в нем самые опасные поступки. Длится он недолго и заканчивается характерной для эпилепсии полной амнезией происшедшего. Перед ним обычно случается развернутый или абортивный судорожный припадок — за ним следует приступ бреда на фоне помраченного сознания.

Первый из описанных ниже больных сейчас на пути к выздоровлению. Во время перенесенного маниакального приступа он стал причиной смерти отца, о чем ничего не помнит. У второго был приступ простой эпилептической мании, два дня назад кончившийся.

Набл. VI. — Эпилепсия, развернутые и абортивные судорожные припадки (вертижи). Маниакальный приступ, во время которого больной пытался убить отца, о чем потом не помнил.

R… Александр 35-ти лет поступил в больницу из полицейской медчасти в состоянии маниакального возбуждения. Движения его были совершенно хаотичны, он произносил одни и те же слова, лишенные связи между собою, буйствовал, был агрессивен. Временами он останавливался, задумывался, как бы отупевал, казался пасмурным и озабоченным. На правом плече у него был большой ушиб. Зрачки неравные, отмечалось легкое заикание, производившее впечатление врожденного.

Все, что удалось узнать от него тогда, это что он преподает английский язык и находится в отпуске, что живет в Париже и, наконец, что несколько лет назад заразился сифилисом.

В детстве он слыл за малоумного. В школе товарищи подговаривали его на разного рода глупости и шалости. Он был прожорлив в еде, заикался при ответах у доски и временами неожиданно запинался (как под влиянием вертижа), часто онанировал.

Его отцу, преподавателю лицея, удалось устроить его классным наставником в Марселе. Оттуда он поехал в Англию совершенствовать свои познания в английском и по возвращении был назначен преподавателем этого языка в колледже в Мо.

Здесь он сразу обратил на себя внимание своими странностями. Он склонен к уединению и онанированию, не ищет общества женщин, хотя успевает при этом заразиться твердым шанкром при посещении публичного дома. Его переводят в колледж в Кастре. На новом месте поведение его также самое неординарное. Он помногу ест и требует поэтому, чтобы в ресторане его обслуживали за отдельным столиком. Он постоянно ходит пешком на далекие расстояния. Наконец у него замечают вертижи: занимаясь с учениками, разъясняя материал или диктуя, он как бы спотыкается, останавливается, затем, по прошествии короткого времени, продолжает прерванное занятие.

Его приступы делаются столь частыми, что администрация колледжа принимает решительные меры для того, чтобы с ним расстаться, и отправляет его в бессрочный отпуск.

Он едет в Париж и живет там у родителей. Он их единственный сын, сестра его умерла в раннем возрасте от судорог.

Отец, большой любитель абсента, становится алкоголиком; и прежде отличавшийся своеобразием характера, он делается теперь временами особенно странен: не хочет никого видеть, груб и жесток с окружающими.

Мать больного была с детства наделена истерическим, очень неровным характером, была то несообразно обстоятельствам весела, то так же печальна. Любительница позлословить, очень эксцентричная в речах, она относилась к уже взрослому сыну, как к малому ребенку, баловала его, угощала пирожными, вареньем; год назад она скончалась от рака печени. Дядя по матери страдает косоглазием.

В Париже у R… начались большие судорожные припадки. Он падал без Чувств наземь, лицо его бледнело, он бился некоторое время в судорогах, изо рта шла кровавая пена, язык его носит следы старых прикусов. Приступов он никак не предчувствует и потом ничего о них не помнит, но испытывает характерное состояние отупелости и общей тяжести.

Поведение его в Париже было самое экстравагантное. Он без конца совершал лишенные какой-либо цели пешие прогулки, покупал книги, далеко запрятывал их, затем доставал, вырывал страницы, рвал их на мелкие клочки и разбрасывал по кабинету. Предпринял написание кратких курсов по английскому языку и истории, написал заголовки, но на этом дело и кончилось. Какое-то время горячо взялся за покупку провизии для дома и обегал Большой рынок в поисках съестного. То шел бродить по своему кварталу, где приставал к прохожим, заговаривал с ними, навязывался с разговорами к владелицам лавок. Временами же охватывался набожным чувством, задавался вопросами о святых таинствах — особенно его привлекала к себе и тревожила книга Апокалипсиса.

Незадолго до смерти матери он изменился: стал злее и подозрительнее прежнего; между ним и отцом начались ссоры.

В последнее время ухудшилось его физическое состояние: он сильно похудел; онанизм его не знает теперь никакой меры. В результате развился баланопостит — вскоре, впрочем, излеченный. Он начинает предаваться и алкогольным излишествам, его не раз видели пьяным.

Он предлагает отцу купить фисгармонию и вступает с ним по этому поводу в шумные пререкания, после чего в течение двух недель повторяет, что если отец не изменит отношения к нему, он его вздует. «Я ему кишки выпущу», сказал он однажды, хотя теперь этого не помнит.

Уже совсем недавно, после незначительного столкновения на улице, он пытался задушить мальчика бакалейной лавки, который «насмехался над ним и строил ему рожи».

Накануне того дня, когда произошла трагедия, приведшая к его стационированию, он был уже очень возбужден. Отец его, страдавший в этот день диареей, лежал дома. Сын, навязываясь ему со своими заботами, не давал ему покоя: заставлял его пить лечебный настой, понуждал целовать крест, оставшийся от матери, несколько раз оскорбил старую гувернантку, пытавшуюся его урезонить, ходил взад-вперед по комнате, был очень взвинчен, не ел. Впрочем, плохо ел он уже в течение месяца: прятал куски мяса с обеда в носовой платок. За последние 6 недель у него было 3 больших судорожных припадка, последний и очень тяжелый — за 3 дня до поступления.

После ухода бонны R… не пошел спать, но продолжал докучать отцу. Вдруг, совершенно неожиданно, он набросился на него, схватил за горло и начал осыпать ударами. Это избиение длилось всю ночь. Восьмидесятилетний старик был не в состоянии защищаться — сын сбрасывал его с кровати, толкал, бил в лицо, громко требовал, чтобы кто-то дал ему кинжал, чтобы вспороть ему живот, крушил и ломал мебель.

Когда на следующий день в дом вошел комиссар полиции, старик лежал голый на полу, а сын стоял обоими коленями у него на груди: в одной руке у него был крест, в другой перочинный ножик, которым он тыкал в отца, произнося: «Будь проклят, у тебя в теле сатана, я вырву его из тебя, я охотник за дьяволом! Отца перенесли в кровать, его тело было покрыто ранами: на животе, грудной клетке; был большой кровоподтек на виске слева. Восемь дней спустя он скончался при явлениях менингита.

R… был помещен в больницу Св. Анны, где в течение 24 часов оставался в состоянии возбуждения, потом постепенно успокоился. К нему вернулись его умственные способности. Сцену, о которой мы рассказали, все, что произошло с ним после вертижа в состоянии помраченного сознания, он забыл почти напрочь. Он не помнит, как ломал мебель в комнате и бил стекла, говорит, что не видел полицейских, пришедших арестовать его, знает только, что садился в экипаж на улице. Ему припоминается какая-то ссора с отцом, но то, что тот лежал на полу, он помнит очень смутно. Он не знает, что убил отца и, если ему рассказать сейчас, что произошло и в чем он, не зная того, оказался повинен, это причинит ему самые тяжкие душевные страдания.

Набл. VII. — Эпилепсия, послеприступное маниакальное состояние, за которым следует общая заторможенность, затем меланхолия с бредом на фоне ясного сознания.

В… 33-х лет поступила в приемное отделение 2 декабря. Это необразованная и недалекая женщина, не обучавшаяся грамоте. Отец был пьяница, мать отличалась повышенной нервностью, брат — эпилептик.

В 12 лет у нее случился первый приступ эпилепсии; после этого припадки повторялись с частотой примерно раз в 15 дней; в последние 10 лет они стали реже: 2-3 припадка за год.

Припадки обычно предваряются аурой: больная видит свет перед собой, затем тут же падает без чувств, часто получая при этом травмы, у нее наблюдаются тонические и клонические судороги, прикус языка, она теряет мочу и ничего не помнит о случившемся. С ее слов, она уже лечилась в 1885г в больнице Воклюза по поводу психоза, развившегося после судорожного припадка.

2 декабря, по-видимому после припадка (больная говорит, что чувствовала себя в этот день как перед приступом), у нее неожиданно развилось маниакальное состояние: многоречивость, беспорядочность во всех действиях, повторение одних и тех же слов, пение, крики, нелепости в поведении. В тот же день вечером она поступила в приемное отделение больницы в состоянии тяжелого возбуждения, с лицом покрытым ссадинами и ушибами.

3 декабря, после ночи, в течение которой возбуждение постепенно спадало, она выглядела уже совершенно спокойной, но несколько оглушенной. Она рассказала, что у нее бывают нервные приступы, но она ничего не помнит о каком бы то ни было помешательстве, не знает, где она и как сюда попала. В течение первого дня у нее имелись слуховые галлюцинации: она слышала крики, свистки, брань, ругательства, кто-то возле нее громко читал вслух.

На следующий день, 4-ого, оглушенности почти нет, ответы стали ясными, галлюцинации прекратились, но больная подавлена, громко вздыхает, плачет, рыдает — эти явления через несколько дней также прошли полностью.

Имеется еще одно заболевание, которое в своем течении часто приобретает сходство с манией, но в данном случае симптоматическое маниакальное состояние имеет настолько выраженные специфические черты, что спутать его с истинной манией вряд ли возможно: речь идет об алкоголизме. На высоте связанной с ним интоксикации Развивается делирий. Появляющиеся в этот момент чувственные обманы бывают настолько ярки и образны, что бредовые идеи принимают крайне подвижный, изменчивый, лишенный внутренней связи характер и выглядят беспорядочными, инкогерентными, хаоточными. Действия больных несут на себе тот же отпечаток бессвязности, что и идеи, их порождающие, кроме того здесь также нередко наблюдаются двигательные бури, состоящие из движений, лишенных какой-либо цели и никак не связанных с мыслями больного. Вызвано это, видимо, тем, что алкогольная интоксикация ведет к общему возбуждению нервно-мышечного аппарата, каждый центр которого начинает работать самостоятельно — исчезает координация двигательных актов высшими психическими центрами. Нужно ли говорить, что спутать такое состояние с манией сложно; чтоб не допустить этого, достаточно лишь не упускать из виду обычную атрибутику алкоголизма: преобладание зрительных галлюцинаций, субъективно тягостный характер их и бреда, вечерне-ночные обострения, тремор, быстрое раз решение маниакального возбуждения и т. д. Диагностика может быть затруднительна в случае наследственных девиантов, у которых вслед за алкогольными эксцессами может развиться маниакальное состояние со зрительными галлюцинациями, выраженными в меньшей степени, чем при обычном алкогольном делирий; предыстория больного, быстрое нарастание маниакальных симптомов позволяют установить истинную природу болезненного состояния и в данном случае.

Вот пример больного, у которого алкогольный делирий имел черты маниакального приступа.

Набл. VIII. — Алкогольный делирий; множественные галлюцинации: маниакальное состояние с выраженным возбуждением и агрессивностью.

Пьер В… 45-ти лет имел несколько профессий, что имеет значение для понимания нижеследующего описания его профессионального делирия. Он был вначале пастухом, затем трубочистом, служил 7 лет в армии, теперь работает упаковщиком. Алкоголем злоупотребляет очень давно. Образ жизни его до последнего времени самый нездоровый, он ежедневно опохмеляется.

Его давно уже беспокоят ночные кошмары и характерные расстройства общего чувства: он часто видит животных, птиц, мышей, бегающих по его рукам. Ночами кто-то прикасается к нему, щекочет ему ноги, половые органы, задний проход. Он отчасти понимает, что испытывает галлюцинации: это весьма характерно для хронического алкоголизма. Какие-то люди проходят мимо ножного конца его кровати, шепчут ему: «дружок Пьер», он видит при этом гримасничающие рожи. В другое время ему кажется, что его перенесли в поле, куда с холмов спускаются стада коров, овец и т. д.: делирий приобретает, по-видимому, профессиональный отпечаток. Несколько дней назад он увидал ведьму, облетавшую на высоте деревьев, верхом на метле, какую-то ферму и издававшую при этом род жужжания; когда она сделала три круга, он увидел молочников, которые стучали бидонами; потом — скот, коров, овец, ведомых пастухами, последние представились ему в облике старых, сгорбленных, еле передвигавшихся крестьян. Посреди этого шествия, находившегося в непрерывном движении и постоянно меняющего свое местоположение, возник жандармский патруль, вооруженный карабинами. Пьер услышал угрозы в свой адрес, его будто бы хотели убить, жандармы окружили его, накинулись на него. Он не мог бежать, его скрутили, привязали к стволу дерева. Он услышал, как в толпе говорят: «Тут его и прикончат, этого негодяя Пьера». Это был сон, добавляет он, но тогда я думал, что все было правдой».

После всякой выпивки Пьер одолеваем подобными кошмарами и мучительными галлюцинациями; видения его изменчивы и подвижны; когда он зажигает свет, они проходят. Несколько дней назад галлюцинации приобрели особенную яркость и у Пьера развился настоящий делирий, принявший вид маниакального приступа: он начал крушить подряд все, что его окружало, был задержан и стационирован.

В больнице Св. Анны в течение суток у него наблюдалось возбуждение, во всех отношениях сходное с маниакальным. Он бегал по комнате, прыгал, кричал, катался по полу. Речь его, неотступно следовавшая за обильными и очень изменчивыми галлюцинациями, была бессвязна как при мании; все его поведение могло навести на мысль об этом заболевании. Но возбуждение уже через 24 часа полностью стихло.

Каково лечение мании? По-настоящему специфического лечения этого заболевания нет. Роль врача однако очень существенна. Он обязан предвидеть возможные осложнения болезни и уметь справляться с ними. Мы назовем здесь лишь в качестве исторической справки некоторые применявшиеся ранее виды лечения: такие как неожиданное для больных погружение в воду или применение вращательных устройств, к которым они привязывались. Самое главное в пользовании мании — полное устранение смирительных рубашек и других средств физического стеснения: в этом и заключается истинная профилактика осложнений этого заболевания. Связывание больных, воспрепятствование их непреодолимой потребности в движениях — мера в высшей степени нелогичная и для больных опасная. Она вредна прежде всего тем, что вызывает у больных приступы маниакального неистовства, о которых говорилось выше. Она становится опасной для жизни, когда в течении заболевания появляется лихорадка — предвестник острого бреда, органического осложнения психоза. В этом случае надо помнить следующее: всякий маниакальный больной с лихорадкой и в смирительной рубашке — смертник.

Лечение будет состоять, далее, в применении теплых и продленных ванн и бромида калия — с хлоралгидратом или без него. Продолжительность ванн высчитывается по степени возбужденности больного: она может меняться от одного до двух, иногда — трех, четырех или даже пяти часов. Brierre de Boismont назначал ванны 8-часовой длительности. Теплые ванны оказывают заметное успокоительное действие на больных и дают им передышку. Во время ванн полезно накладывать на голову больного холодные компрессы или обливать ее небольшой струйкой ледяной воды. Бромиды даются в дополнение к водной терапии, в средней дозе 5г: в питье, которое делят на две части, на каждый из двух основных приемов пищи. Очень хорошо совместное применение бромидов и хлорала в двух различных растворах: бромиды в обед, хлорал на ночь; последний можно назначать и в клизме. Сочетание этих препаратов более действенно, чем применение их порознь. В таких случаях для достижения ночного сна бывает достаточно 2г хлоралгидрата.

В течение первых дней болезни, когда больной еще не стационирован и находится дома, врач может столкнуться с серьезными трудностями: он должен успокоить больного и удержать его активность в пределах терпимого. Одно из лучших средств здесь (его можно применять и в дальнейшем) — это влажные обертывания. Больных тщательно оборачивают мокрой простыней и накрывают сверху одеялами; им дают обильное питье и вызывают этим усиленное потоотделение. Редко бывает, чтобы таким образом не достигли немедленных и хороших результатов.

Мы настоятельно рекомендуем также средство, которое у нас часто оказывалось эффективным — применение возрастающих доз настойки опия: начиная с 15 капель, с ежедневным увеличением дозы на каплю — до 4, 5 и даже 15 граммов в день.

Морфий мало что дает: мы однажды назначали его с постепенным увеличением дозы до 0,33 г в день — без какого-либо результата. Лечение им опасно тем, что может вызвать у больных привыкание, от которого не так просто потом избавиться.

Слабительные, рвотные средства, применяемые систематически, приводят лишь к общему ослаблению больных. То же относится к даче рвотного камня в клизме. Он вызывает стойкую тошноту, резко подрывает силы организма и должен рассматриваться как наносящий вред больному. От него следует воздерживаться — если, конечно, для применения его нет специальных показаний.

Baillarger советовал молочную диету. Отвлекающие средства, полезные, когда есть симптомы прилива крови к голове, в других случаях имеют лишь относительное значение.

Весьма эффективен и бывает очень полезен, особенно когда необходимо помочь маниакальному больному, находящемуся вне стен психиатрического заведения, хлоргидрат скополамина; это, в каком-то смысле, специфическое средство для лечения психомоторного возбуждения. Нет приступа мании, при котором этот препарат не дал бы, хотя временного, улучшения в состоянии. Имея скополамин, всегда можно надежным образом успокоить больного, дать ему несколько часов сна и отдыха. Мы используем хлоргидрат скополамина, изготавливаемого фирмой Merck из Дармштадта. Раствор, который мы обычно употребляем, имеет следующий состав: хлоргидрата скополамина 0,05, дистиллированной воды 25,0. Полушприц фирмы Pravaz. содержит 1мг этого препарата.

Если ввести эту дозу больному, находящемуся в маниакальном возбуждении, то в первые минуты никаких перемен в его состоянии не замечается, но по прошествии 5-10 минут, реже — больше, возбуждение начинает стихать, моторика больных утрачивает резкость, быстроту и размашистость; на какое-то время больной вообще перестает двигаться, жестикулировать, он останавливается среди ходьбы. Походка его делается шаткой, неуверенной, движения — плохо координированными. Одна из больных, страдавшая манией и получавшая этот препарат, так, образно, описывала свое состояние после его введения: «Вы меня напоили, голова моя отуманена, но мне приятно». Конечности, особенно ноги, кажутся больным отяжелевшими, они отрывают их от земли с усилием.

Другая маниакальная больная сказала нам через 7 минут после инъекции: «Ноги мои не хотят идти, подошвы приклеиваются к полу». Другой, безуспешно пытаясь встать, повторял: «У меня смола на брюках, я прилип к стулу». Чуть позже ослабевают и руки. Больная, лежа на матрасе, пытается достать кулаком соседку, но рука ее, обессилев, падает.

Мышечное расслабление и утрата координации движений заставляют больного лечь — через 15-20 минут он уже не в состоянии встать с кровати. Он пытается подняться, но ноги его не держат и он ползет, передвигается на четвереньках. Одновременно уменьшается его многоречивость, словоохотливость, голос делается тихим, иногда — надтреснутым, дрожащим. По прошествии 25 минут его Уже не слышно, больной или вовсе не говорит или время от времени произносит нечто неразборчивое.

Это состояние сопровождается общей усталостью, изнеможением. Если больной сидит, то голова его падает на грудь, веки закрываются — он в конце концов засыпает. Сон его неглубок: если Дотронуться до него, он открывает глаза, но тут же засыпает снова.

Такое состояние длится от 5 до 10 часов. Проснувшись, больной в течение получаса остается спокойным, затем возбуждение и многоречивость возвращаются и, по мере прекращения действия препарата, достигают прежней силы.

Пульс у некоторых больных при этом учащается, у других, напротив, урежается, но здесь следует принимать в расчет то, что поскольку маниакальное возбуждение под действием скополамина стихает, то уменьшается и нагрузка на кровообращение: под влиянием одного только мышечного расслабления.

Несколько раз мы наблюдали во время такого лечения выраженное покраснение лица, длившееся от часу до двух.

У одной из больных, страдавших туберкулезом, сразу же после инъекции миллиграмма препарата развилось резкое побледнение лица с предобморочным состоянием.

Зрачки расширяются на 8-10-ой минуте после инъекции, наблюдается паралич аккомодации; мидриаз длится около трех дней.

Общая чувствительность не меняется — лишь в двух случаях мы констатировали анестезию конъюнктив и роговицы. Отметим также сухость глотки и затруднения при глотании. У больных повышалась жажда, они много пили, но с трудом проглатывали твердую пищу.

В целом, если оставить в стороне лечение скополамином, основные моменты в ведении маниакальных больных могут быть сформулированы следующим образом.

1) Прежде всего и самое главное — категорический отказ от применения средств стеснения.

2) Назначение успокоительных: бромиды и хлорал-гидрат —-одновременно и в отдельности.

3) Попытка применения возрастающих доз настойки опия.

4) Наблюдение за общим состоянием больных, его силами и питанием. Питая больного достаточным образом, мы восстанавливаем силы, постоянно им теряемые, и возмещаем энергетические траты, обусловленные длительным заболеванием. Маниакальных больных редко приходится кормить насильно — напротив, они едят обычно с избытком, но в случае отказа от еды не надо медлить с зондовым кормлением: иначе в скором времени наступит резкое падение физических сил и сопротивляемости, чреватое самыми грозными последствиями.