Вторая лекция., ь История вопроса (продолжение).

Господа!

Мы рассмотрели имеющиеся в работах наших предшественников Спорные моменты, могущие стать источником последующих заблуждений и до сих пор влияющие на научные споры; теперь я хочу перейти к сообщению Falret, сделанному им на Медико-психологическом обществе.

Наш ученый собрат дает прежде всего краткий обзор развития бреда преследования — такого, каким он его понимает. Автор, как и мы, признает наличие периода инкубации бреда — за ним следует вторая фаза, для которой характерно наличие слуховых галлюцинаций и систематизированного бреда преследования; затем идет третий период с галлюцинациями слуха, вкуса, обоняния, расстройствами общего чувства и идеями преследования, подвергшимися стереотипизации; затем и наконец наступает бред величия. Мы хотели бы заметить здесь, что расстройства общего чувства появляются весьма часто в самом начале заболевания: вместе с первыми оскорблениями в свой адрес, больной начинает жаловаться, например, на особый зуд, причиняемый ему насекомыми, которыми его будто бы осыпают на улице, или же испытывает мучительные пытки вследствие разрядов электрического тока и т. д.. Иногда раннее начало обнаруживают и галлюцинации вкуса и обоняния (Magnan. Du delire des persecution. Lecons faites a asile Sainte-Anne. Gaz. med., oct-nov. 1877.) С другой стороны, стереотипизация бреда — феномен обычно довольно поздний: когда он обнаруживается, имеются уже и другие, значительно более важные, видоизменения синдрома: например, идеи величия и нарушения восприятия собственной личности. Нам поэтому представляется более простым и естественным разделять течение болезни на бред преследования (второй период) и бред величия (третий): в этом последнем обычно и наблюдается феномен стереотипизации бреда. Этот период предваряет собой последний — период интеллектуального снижения, или деменции. Что касается бреда величия, то Falret не разделяет здесь мнений сторонников хронического бреда. Бред величия, замечает наш ученый оппонент, наблюдается едва в трети случаев, он представляет собой добавочный феномен, не прибавляющий ничего нового к сущности заболевания.

Я не могу ответить на это иначе как фактами и хочу обратить ваше внимание на замечания другого нашего оппонента, которого никак нельзя заподозрить в симпатиях к концепции хронического бреда — г-на Seglas, который, к тому же, почерпнул аргументы для своих возражений в наблюдениях самого г. Falret. Что мы находим у семи из его больных? Бред величия имеется у шести — из них у четырех, при поступлении их в больницу 2, 3 и 4 года назад, отмечались только галлюцинации и бред преследования. Но говоря о хроническом бреде, мы имеем в виду именно такое, позднейшее, появление мегаломании. Вероятно, если г. Falret даст себе труд провести новую статистическую обработку своего материала и включит в него лишь истинные случаи хронического бреда, то наши споры с ним сами собой угаснут. Это верно, что бред величия не меняет природы заболевания: бред преследования при нем сохраняется — но экспансивные идеи имеют тенденцию выходить все более на первый план, они не только меняют личность больного, но и придают иную окраску всему заболеванию. В тех немногих случаях двусторонних галлюцинаций с полярно противоположным содержанием, которые мы наблюдали, галлюцинации на стороне, которую мы условно назовем «преследуемой», убывали — по мере того, как они возрастали на стороне «величия» (Magnan. Des hallucinations bilaterales a caractere different suivant le cSte affecte. Arch, de Neurol. № 18, nov. 1883). Этот период, на существовании которого мы настаиваем с 1877г (Lemons de Magnan a 1 Asile Sainte-Anne, loco citato) и который был детально изучен г. Paul Gamier (P. Gamier. Des idees de grandeur dans le delire des persecution. These de Paris, 1878), является такой же неотъемлемой частью хронического бреда, как и нагноение — фазой оспенного высыпания.

Г-н Falret не хочет признавать права на существование при хроническом бреде и за периодом деменции — но это не меняет того факта, что если некоторые страдающие им больные действительно в течение многих лет сохраняют целостность бреда и его последовательность, то другие, напротив, приходят в конце концов к распаду бредовых идей, их инкогерентности, которой представляется логичным дать имя деменции.

Г-н Falret опасается далее, что концепция хронического бреда чрезмерно разрослась, включила в себя многие сложные и разноречивые факты и вобрала случаи, обычно остающиеся вне рамок бреда преследования. Тут он может быть совершенно спокоен: хронический бред, такой, каким мы его представляем, как раз и оставляет в стороне многих больных, которые, напротив, входят в его группу бреда преследования.

Надо ли, наконец, сохранять название бреда преследования, которым Lasegue обозначил всю огромную совокупность больных, им страдающую? Почему, вслед за Foville, не назвать их мегаломанами — в этом случае мы бы имели в виду, по меньшей мере, три периода болезни: инкубацию, преследование и величие? Но г. Falret, наверно, возразит мне в этом случае, что Foville в своей группе объединил преследуемых мегаломанов с острыми, подчас первичными, больными — с совершенно иным течением заболевания, и я был бы здесь полностью с ним согласен и именно поэтому считаю необходимым обозначить эту довольно узкую, относительно немногочисленную группу больных как страдающих хроническим бредом преследования с этапным течением.

Та во всех отношениях важная дискуссия, которая последовала в Медико-психологическом обществе за памятным сообщением г. Gamier о хроническом бреде (Societe medico-psychologique, seance du 25 oct. 1886), еще слишком свежа в памяти, чтобы мы долго на ней задерживались. Напомню однако, что гг. Paul Gamier, Briand, Marandon de Montyel и Camuset убедительным образом отстояли существование той клинической реальности, которой мы дали имя хронического бреда. Поскольку многие критики ополчились особенно против наименования болезни, г. Paul Gamier предложил взамен другое: прогрессирующий бредовой психоз. В своем выступлении г. Camuset (заседание 26 декабря 1887r, Annales medico-psychologiques, mars 1888) присоединился к предложенному нами определению болезни и сказал в заключение: «Существует отдельный нозологический класс, состоящий из большого числа аналогичных случаев, которые дебютируют и текут по одним и тем же непреложным законам развития и которые наблюдаются лишь у лиц до того нормальных, лишенных признаков вырождения.» Он предложил дать этим случаям название хронического бреда с правильным течением и противопоставил его помешательству у лиц с признаками вырождения: от которого он «во всех отношениях отличен». Г. Marandon de Montyel в своем отмеченном высокой эрудицией выступлении (заседание 25 июня 1888г, Annales medico-psychologiques, sept. 1888) — также присоединяется к «концепции так называемого хронического бреда, которая, говорит он, не только отвечает клинической реальности, но и согласуется со всеми основными законами нормальной и патологической психики». Он посвятил большую часть своего выступления продуманной критике возражений, сделанных против этого нозологического единства. Он показал, что наблюдения, приведенные в качестве аргументов в споре противниками «систематического психоза» (так он предложил называть хронический бред) и касающиеся сосуществования (одновременного или последовательного) бреда преследования и величия при сдвоенных формах помешательства, при периодических психозах или у наследственных девиантов — в виде idees-fixes, никак не опровергают того факта, что в интересующей нас разновидности патологии имеется закономерная смена периодов преследования и величия.

Он обратил особое внимание на некоторые источники ошибок, приводящие к тому, что трансформация идей преследования в величие остается незамеченной. Как и г-н Camuset, он полагает, что для диагностики мегаломании совсем не обязательно, чтобы больной объявлял себя во всеуслышание боговдохновленным или королевским сыном, он считает вошедшими в третий этап и тех больных, у кого появилась повышенная самооценка, определенного рода оптимизм и уверенность в том, что они наделены уникальными силами и способностями. Он заметил также, что другая причина ошибок (на нее указывает и r. Falret) — это характерная для таких больных малая доступность и диссимуляция своего состояния: приобретя новый бред, они могут годами скрывать его от окружающих. Добавим к этому, что единственное, в чем мы с Marandon de Montyel не сходимся, это оценка психического состояния больных, предшествующего появлению бреда. У этих больных, которых он расценивает как наследственных невропатов, он находит, задолго до начала заболевания, сочетание двух личностных черт: высокомерия и подозрительности — и придает им основополагающую роль в развитии психоза. Г-н Doutrebente также настаивал на склонности больных с хроническим бредом, ставших мегаломанами, к диссимуляции и, вернувшись к одному из наблюдений, которое наши противники приводили в качестве опровержения этапности течения этого заболевания, показал, что оно, напротив, является ее подтверждением. Д-р Gilbert Ballet в интересной клинической лекции, прочитанной им в больнице Necker (G. Ballet. Des idees de persecution et de la psychose systematique chronique progressive. Delire chronique. Semaine medicale, 1888), дал хроническому бреду описание во всех аспектах тождественное нашему. Это, пишет он, психическая болезнь с характерным медленным и прогрессирующим течением, состоящая из нескольких периодов, которые следуют один за другим в правильном порядке; самый главный ее симптом — бред преследования. Он выделяет в ней четыре последовательных стадии: настороженности, преследования, мегаломании и деменции. Он отверг ряд возражений, которые были ему в связи с этим сделаны, и настаивал на необходимости дифференциации этого состояния с бредом наследственных девиантов и с алкогольными психозами.

Мы поставили перед собой задачу выяснить, каково мнение немецких врачей по интересующей нас проблеме. Напомним вкратце основные принципы классификации д-ра Schule 1886г (см. стр. 141). Он различает психозы у лиц с завершенным соматопсихическим развитием и с ущербным развитием мозга (дегенеранты со свойственными им специфическими психическими стигмами: моральными и интеллектуальными лакунами, навязчивыми идеями, половыми перверзиями и т. д.) и прежде всего образует две большие группы, отличающиеся степенью сохранности мозга: психозы «здорового мозга» и «мозга ущербного». Ослабление сопротивляемости мозга может быть врожденным (простое предрасположение) и приобретенным: в частности, как следствие перенесенных психозов изначально здорового мозга. Некоторые систематизированные бредовые психозы (бред преследования, величия) могут быть отнесены к психозам наследственных девиантов, или дегенерантов: это, например, систематизированный первичный бред наследственных больных (originaire Verriicktheit); другие примыкают к психозам неповрежденного мозга: назовем среди них «хронический бред» (Chronischer Wahnsinn), имеющий две формы — бред преследования и первичный систематический бред. Последний напоминает Chronischer Wahnsinn симптомами, но отличается от него наследственной стигматизацией больных. В этих случаях бред преследования и величия могут предшествовать один другому, возникать одновременно, развиваться параллельно, внезапно сменять один другой или смешиваться между собой в разных клинических пропорциях.

В главе, посвященной хроническому Wahnsinn, Schule, описав бред преследования со свойственным ему периодом инкубации, рассматривает затем, как это сделал до него Foville, «осложнение его бредом величия, который присоединяется к бреду преследования или его сменяет. Иногда он возникает спонтанно, неосознанным образом, но может быть и логическим следствием предшествовавшего бреда. Это появление величественности в страдании является симптомом в высшей степени неблагоприятным, чтобы не сказать обезнадеживающим… Святой и пророк со всеми их почетными атрибутами шествуют непосредственно к прогрессирующей и окончательной деменции». Наряду с этими случаями, которые соответствуют нашему хроническому бреду, Schule, все в том же разделе хронического Wahnsinn, описывает психозы, начинавшиеся с мании или систематизированного бреда в его депрессивной форме. Он относит сюда больных, у которых периодический бред преследования чередуется с периодическим же бредом величия, а также случаи, при которых в течение бреда преследования неожиданно вторгается ипохондрический бред или бред величия, часто имеющий вид маниакального приступа; наконец, и таких больных, у которых бред преследования возникает остро и как бы помимо их сознания. Исход всех этих состояний совершенно различен. Именно поэтому хронический Wahnsinn, пользуясь выражением самого Schule, — столь разноликое, протеиформное страдание. Если не считать деления больных с бредом преследования на группу наследственных дегенерантов и группу с предсуществовавшим страданием мозга — деления, которое, впрочем, не вполне согласуется с нашим, в остальном имеет место то же положение, в котором остановился Foville, когда описывал своих больных с мегаломанией.

Профессор Krafft-Ebing (R. W. Krafft-Ebing. Lehrbuch der psychiatric, 1888, Stuttgart, 3e edition) обозначает словом Wahnsinn различные формы нашего хронического бреда и хронического Wahnsinn Schule. Hallucinatorische Wahnsinn характеризуется им как возбуждение чувствительных центров истощенного мозга, возбуждение, которое может распространяться и на психомоторные его области. Автор включает сюда, кроме прочего, и некоторые случаи психоза у осужденных лиц, послегорячечные психозы, часть послеродовых психозов, относимых большинством авторов к маниям. Алкогольный бред преследования, а также бредовые психозы, являющиеся следствием эпилептических и истерических припадков, являются, с симптоматической точки зрения, эквивалентами галлюцинаторного Wahnsinn: эта форма, следовательно, не имеет ничего общего с нашим хроническим бредом.

Оставляя без внимания основное деление Schule, автор описывает в группе психического вырождения «паранойю» или primaire Verrucktheit, которое он делит на originaire Paranoya (начавшуюся в Детстве) и Paranoya tardive. Последняя включает в себя подгруппы бреда преследования и величия. «Эти два бреда, пишет автор, могут присутствовать одновременно, последовательно или врозь; нередко случается так, что в течение развития бреда преследования возникают идеи величия, при этом они настолько выступают на первый план, что затмевают собой первоначальный бред». «Paranoya persecutoria, говорит он в другом месте, непосредственно ведет к конечному состоянию снижения психики- или же к трансформации бреда… Больной, до этого страдавший, преследуемый, становится Богом, Императором… Но чаще случается так, что основная окраска бреда остается прежней, бред преследования в полной мере сохраняется, к нему лишь присоединяются эпизодические вспышки бреда величия, который пребывает как бы в зачаточном состоянии.» Автор описывает этих больных как имеющих с детства мрачный, эгоцентричный характер и наклонность к ипохондрии. Цитированные нами отрывки свидетельствуют, что хроническое Wahnsinn Schule и Paranoya persecutoria Krafft-Ebing являются группами, более понятными для всех, чем наш хронический бред, но содержащими, как и преследуемые больные Lasegue или Morel, как мегаломаны Foville, самые различные клинические формы.