Третья лекция.

Хронический бред и периодические психозы.

Господа!

Продолжая дискуссию об основных группах психиатрических болезней, Медико-психологическое, общество поставило в повестку одного из заседаний проблему хронического бреда. Первое сообщение на эту тему было сделано г. Gamier, главным врачом специальной медицинской части префектуры полиции. Его ясный и четкий доклад излагает основные сведения об этой форме психического заболевания. Обсуждение доклада было не столь бурным, как в случае наследственного помешательства. Выделение данной группы не вошло в противоречие с какими-либо существующими теоретическими воззрениями. Предлагая ее, мы основывались на многочисленных исследованиях в этой области: Lasegue, Legrand du Saulle — по бреду преследования, Foville, Garnier, наши работы — по бреду величия. Больные с хроническим бредом являют собой бесконечное разнообразие в отношении содержания бредовых идей, но имеют во всех случаях общие и существенные признаки, позволяющие рассматривать их как проявления одного и того же заболевания с характерным и закономерным течением, делящимся на четыре хорошо очерченных этапа, которые всем вам известны. На 2-ом и 3-ем этапах бред может иметь у разных больных различное содержание: в зависимости от образования и социального окружения, но он всегда имеет тягостный для больного характер во втором и приятный — на третьем этапе заболевания. В конце средних веков и в эпоху Возрождения больные говорили о колдовстве, злых духах, одержимости и овладении дьяволом: бред был отражением верований и предрассудков, глубоко укоренившихся в населении в эпоху общего невежества; в конце XVIII века появились месмеризм и магнетические флюиды; позднее — арсенал преследуемых пополнился спиритизмом, стучащими в окна духами и вращающимися столами. В наши дни прежние чудеса сменились политической борьбой, действиями естественных сил природы, магнетизмом, электричеством, различными физическими и химическими явлениями — именно они привлекают теперь общее внимание и становятся канвой бредообразования. Былые демонопаты и оборотни не кто иные как нынешние больные с манией преследования: если раньше их мучили дьявол, колдуны, злые духи, то теперь это делают иезуиты, франкмасоны, полиция, использующие для этой цели электричество, магниты, телефонные аппараты.

Следующая схема показывает эволюцию хронического бреда с его четырьмя периодами. В среднем разделе указаны варианты содержания бредовых идей, которые больные черпают из школьных уроков, предрассудков окружения и т. д..

Хронический бред (четыре периода). Содержание бреда в зависимости от образования и условий жизни.

Период инкубации.	Проходит обычно незамеченным.	Настороженные больные.
Начинающаяся систематизация бреда. Тягостные переживания больных. Бред преследования.	Демонопаты, одержимые, заколдованные, проклятые, оборотни. Электризуемые, магнетизированные, отравленные, подвергающиеся слежке, обкраденные, разоренные.	Преследуемые больные.
Завершение систематизации. Стереотипный бред величия.	Демонопоклонники. Богоносцы: носители Бога, Святого Духа, Христа, Богоматери. Антихристы. Жанны д Арк. Пророки. Мегаломаны: императоры, короли, депутаты, Президенты Республики, миллионеры, реформаторы, изобретатели.	Величественные больные.
Терминальный период распада бреда.	—	Дементные больные.

Переход от периода преследования к следующему этапу может происходить как исподволь, постепенно, так и одномоментно, в результате мгновенного «озарения»: больной, чья психика уже подготовлена к этому изнутри, под влиянием галлюцинаций (ему говорят, например, что он король Испании), из преследуемого делается всесильным; тот, кто еще накануне был одержим дьяволом, становится богоносцем, жертва слежки — главой государства. Само по себе наличие мегаломании, религиозного бреда, богоносительства и т. д. ничего не говорит о прогнозе заболевания: необходимо знать течение заболевания и, прежде всего — был ли этот Бог или Король, прежде чем достигнуть высот своего положения, жертвой долгих преследований и мучительств. «Всемогущий владыка», до последнего времени страдавший от подобных домогательств, болен хроническим бредом и, с точки зрения клинициста, безнадежен; напротив, такой же больной, попавший в эту компанию без предшествующих испытаний, относится к группе наследственных девиантов и его бредовой приступ носит как правило преходящий, излечимый характер.

Вот два наблюдения, интересные в свете только что сказанного — они позволят нам рассмотреть обе клинические последовательности фактов в сравнении. Особый интерес они представляют собой еще и потому, что перед нами мать и дочь. Мать, страдающая хроническим бредом, больна много лет, бред ее отчасти воспроизводится в заболевании дочери. Это своего рода парное помешательство с бредом преследования, но у матери бред систематизирован и неизлечим, а дочь, хоть и отличается от нее низким интеллектом, от своего бреда вылечится: он не успел врасти в ее психику, развился чересчур быстро, без предварительного вызревания.

Набл. IX. Хронический бред, галлюцинации, расстройства общего чувства, v идеи преследования, систематизация бреда, особый лексикон заболевания.

M-м L.. — . поступила в приемное отделение 26 октября 1886г одновременно со своей дочерью, которая дебильна и склонна повторять бред матери. По словам больной, ее уже три года преследуют: во всяком случае, именно к этому времени относятся первые галлюцинации, участвовавшие в построении ее бреда. Заметим сразу, что для своего рассказа она подбирает слова самые необычные и эксцентричные, что вообще часто встречается у такого рода пациентов.

Она рассказывает, что в сентябре 1883г, она за какие-то восемь дней совершенно «вспухла», у нее «крутились» кишки, она должна была поэтому поддерживать живот руками и испытывала головокружения. Эти явления наступали у нее под воздействием дурных запахов, «корок», которые ей насылали через окна и двери. «Упражнялся» над ней некто в голубой рубашке, у него был осел, он стоял возле колодца перед ее окошком. Это он, притворяясь невинным человеком, «мечет» в нее дурные запахи, он же бросил в нее уже столько «корок», что сам заболел от этого. Вначале эти запахи были не столь отвратительны, как позже: это был запах, который грел, жег, отдавал водой Жавеля. Ее дочь в то же время ощущала зловоние, идущее из соседней конюшни.

Тогда же она стала слышать, как дети на улице говорили: «Она умрет от запахов, которые на нее нагоняют». Она услыхала, как некая дама подошла к хозяину дома и сказала: «Это черви», а он подтвердил: «Земляные», на что та сказала: «Помолчим». Это означало, что все, что ей посылалось через запахи, должно превратиться в червей. За 6 месяцев до этого она как-то почувствовала себя совершенно больной, почти парализованной, в течение получаса у нее тряслись руки. Она подумала тогда, что эта дрожь у нее от того, что кто-то подмешивает ей яд в пищу. То же повторилось впоследствии — теперь она была почти уверена, что ей что-то подсыпали в вино: она почувствовала вдруг необычную зябкость. После того как установились слуховые галлюцинации, она построила целое бредовое здание на фундаменте подобных чувственных обманов. Тогда же, когда она почувствовала «бросание корок», она услышала и «отклики» в ухе и, начиная с того же времени, у нее «отняли час». Кто-то сказал ей: «У нее отняли час». Слово «час» не означает для больной меру времени, она употребляет его в ином, собственном, значении и, кажется, обозначает им свою индивидуальность и целостность — как это явствует из следующих объяснений: «У каждого есть свой час, если в ушах нет откликов, значит, есть час, у меня его нет, его забрали, когда послали корки; я знаю, что уже не принадлежу себе, действую не по своей воле. Из-за того что у меня отняли час, торговцы знают, что я хочу у них купить: когда я вхожу в лавку, то сразу это вижу — когда я появляюсь, они перешептываются со своими покупателями и, когда я прошу что-нибудь, говорят: Вот видите». Значит, они знали, что я хотела у них купить.»

Все внешние воздействия, которым она подвергается, она называет «товаром». Товар — это «соединение часов, часы почета». Это ей сказали уже не в полный голос, а дали понять некие лица. На улице де ла Банк она увидела, как прохожий вынул из кармана часы и посмотрел на циферблату это означало, что у нее «отняли часы. Слово «часы» также употребляется ею превратно: для больной оно означает то же, что и «час». «Отняли часы» значит, что у нее забрали нечто ей принадлежащее, ее неотъемлемую сущность. Чуть погодя, на улице Клиши, она слышит, как люди говорят, между собой: «Не очень-то они щедры, эти господа, которые украли у нее часы». Когда кто-нибудь проходит мимо газового фонаря или освещенного окна лавки и видит, что она пошатывается при ходьбе, то это означает, что в мире появился новый больной. Наконец, два месяца назад, на бульваре Опера некий хорошо одетый молодой человек, проходя мимо нее и не подав никакого вида, обронил фразу: «Тебе будут сосать пуговицу.» Это последнее сыграло свою роль в стационировании больной. 25 октября она прогуливалась с дочерью по бульвару Осман. Дочь заметила, что какой-то полицейский многозначительно переглянулся с дамами, стоявшими рядом, и смерил ее взглядом с головы до пят. Больная, в свою очередь, увидела, что тот, разглядывая ее в упор, повернул на мундире пуговицу: «Это был знак и не слишком чистенький» — он напомнил ей недавнее замечание. Больная сообщила дочери результат своих наблюдений — обе удалились, но дочь при этом, в знак презрения, задрала юбку и показала полицейскому ляжки. Тот отвел обеих в комиссариат, где их задержали.

Набл. X. Дебильность. Лицевые тики. Неудержимый смех. Моральные перверзии. Идеи преследования.

В… Мария, дочь предыдущей больной, поступила в приемное отделение 25 октября 1886г в один день с матерью, с которой сожительствует. Последняя, страдая хроническим бредом, повлияла своими бредовыми высказываниями на слабый рассудок дочери — впрочем, влияние матери не исчерпывает ее болезни. Если она и переняла от матери некоторые ее галлюцинации и идеи преследования, то и сама она, и уже давно, также продуцирует бред подобного содержания.

Больная была задержана с матерью при уже названных обстоятельствах: последняя, находясь во власти бредовых переживаний, вообразила, что полицейский, прикасаясь к пуговице мундира, делает ей непристойное предложение (этому предшествовали известные слуховые галлюцинации). Мать сообщила об этом дочери — та, желая выразить презрение полицейскому, подняла юбку и обнажила бедра. Для нее это означало: «На, дурак, хочешь смотреть, гляди!» Их задерживают и помещают в больницу.

Лицо ее почти лишено выражения. Имеется явная лицевая асимметрия, мимика лишь временами разнообразится тиками, которых больная не замечает.

Умственное развитие ее соответствует выраженной дебильности, граничащей с имбецильностью. Несмотря на свой возраст, В… сохраняет детскую непосредственность, которую сама ругает: «У меня детский характер, я не могу защитить себя, всем уступаю.» Она не способна к сколько-нибудь длительному сосредоточению внимания и, когда выходит из дома, часто забывает, зачем вышла. Когда с ней заговаривают, она с трудом постигает, чего от нее хотят: начинает отвечать правильно, затем теряет нить разговора, речь ее становится путаной и пространной, полной непонятных намеков — можно вынести впечатление, что она сама не знает, что хочет сказать. В детстве ее поместили в монастырь, она выучилась читать и писать, но позднее так и не смогла приспособиться ни к какому ремеслу, хотя очень хотела этого. Работала она только поденно, несколько раз ее брали на какое-то время в прислуги, но полная неспособность к работе и, сверх того, ее странности, которые мы опишем ниже, приводили к тому, что от нее всякий раз быстро освобождались. Случалось и так, что ей не платили при этом за сделанную работу, что стало в последующем предметом ее бредовых интерпретаций. Она всегда жила в нищете, в обществе матери, которая, вначале вследствие своего исходного психического состояния, затем — развившегося бредового психоза, тоже не смогла найти себе постоянную работу. Обе собирали милостыню, но могли и с презрением ее отвергнуть — чаще же всего жили на средства, посылаемые братом больной. У нее рано обнаружилась половая распущенность, она впоследствии усилилась и стала сопровождаться выпадением памяти на эксцессы в этой области. В школе она активно онанировала, теперь, отличаясь явной склонностью ко лжи, отрицает, что продолжает практиковать акты взаимного онанизма, но характер ее ответов позволяет в этом усомниться. В 15 лет она простодушно разрешала отцу себя ощупывать. «Однажды, говорит она, когда я спала, отец вошел в комнату, поднял мои простыни, потом рубашку и положил мне руку на грудь, потом сказал, чтоб я полежала с ним минут десять. Мать сказала мне, чтоб я делала все, что он скажет. Я поднялась и легла с ним, я не знала, чего он хочет, он снова положил мне на грудь руку. Когда я это увидела, то подумала, что это очень странно, сказала: «Это свинство» и убежала. Через несколько дней он снова пришел, был в одной рубашке, показал мне зад и сказал: «У меня там блоха, по-моему». Я думаю, он просто издевался надо мной. Я тогда ушла и больше никогда его не видела. Когда я потом приходила к нему, он не хотел впускать меня.» С 18-20 лет, она, вначале без всякого расчета, затем, видя, что может таким образом заработать на жизнь, начала проституировать и ради денег тоже. Но она никогда не делала этого как обычная продажная женщина, не приставала на улице к мужчинам, но когда ей было нужно, охотно давала увлечь себя. Она рассказывает об этом с большой долей наивности. «Мне говорили на улице, что я хорошенькая, месье заговаривали со мной, уводили меня к себе и давали деньги. Мне нравились иностранцы, особенно — англичане. Один господин, с которым я провела ночь, дал мне сто франков. Но я всегда просила деньги вперед». Три года назад она сошлась с молодым человеком, которого встретила в Фоли-Бержер, и прожила с ним два с половиной года. Она думала, что это на всю жизнь: «он ведь сам так сказал». Когда ее спрашивают о занятиях проституцией, она говорит: «Если б я была помоложе, то пожалуй, снова бы на это польстилась: если б были нужны деньги.» У нее рано начались и феномены иного рода. У В… приступы непроизвольного, неудержимого смеха. Иногда среди серьезного разговора лицо ее невпопад оживляется улыбкой или же она начинает громко хохотать. «У меня всегда был такой недостаток, меня всю жизнь за него ругали, говорит она. Бывают дни, когда я все время должна себя удерживать, иначе обязательно расхохочусь; вначале, когда я была у вас, я не смеялась, а теперь уже несколько дней, как все время хочу смеяться.» Однажды, вызвав ее к себе для беседы, я увидел, что она входит ко мне громко смеясь. «Я, правда, сейчас смеюсь, сказала она, но это не от чистого сердца, а почему, сама не знаю. И смеюсь, но об этом не думаю, вообще не знаю, что смеюсь.»

Приступы такого рода всегда были ей присущи. Однажды она жила в прислугах в одной семье в Англии и накрывала на стол. Она только что внесла какое-то блюдо и вдруг разразилась неистовым хохотом, крайне шокировав этим хозяев. «Я так хохотала в тот день, что совсем не могла удержаться.» Между тем, никаких шуток в тот день сказано не было, у нее и в мыслях не было ничего веселого, она никого не видела и не слышала, кроме гостей, чинно разговаривавших между собою, и ничем не могла объяснить взрыв своего хохота. Иногда же смех бывал более мотивирован, она реагировала им на самые разные обстоятельства. Так, на улице, слыша, что ее называют хорошенькой, она разражалась смехом, который вызван был в данном случае приятным чувством, связанным с комплиментами.

У нее бывали и состояния с грустью и печалью, частично объясняемые условиями, в которых обе жили. Так, незадолго до поступления в больницу, оставшись в очередной раз без работы, она сделалась тосклива и тревожна — настолько, что ей пришла мысль выброситься из окошка. «Но я себе сказала, что мне будет больно, еще разобью себе голову, это меня остановило.» На таком изначально патологическом фоне легко возникали бредовые идеи. Они у больной двоякого происхождения: одни, более многочисленные, принадлежат самой больной, другие заимствованы ею у матери. У нее самой всегда были наготове идеи преследования — иногда они целиком захватывали ее воображение и сопровождались галлюцинациями: в последние годы — в особенности. Будучи не в состоянии, как и ее мать, найти работу, она считает, что кто-то препятствует ей в этом; но в то время как мать думает, что происходит это от того, что «забрали ее час», дочь полагает попросту, что причина в том, что стали известны ее отношения с молодым человеком, который ее оставил: «Они наверно узнали это или догадываются». Пока она была с ним, им тоже все время чинили препятствия и мешали жить вместе. «Мне завидовали, делали всякие гадости, как это и с другими тоже бывает. Консьержка думала, что я живу за его счет, прямо в лицо не говорила, но я это видела: надо было давать ей каждый месяц одно су, чтоб она обращалась со мной по-человечески. Она пустила слух, что я беременна, не всем сказала, а только мне, когда я проходила мимо — сказала: «готово». Каждый раз, когда я выхожу на улицу, там уже толпа людей и все мне завидуют». В этот же период и также на улице люди смотрели на нее и говорили: «Пожрать бы и ее…». Все эти оскорбительные намеки и злонамеренные ремарки имели лишь одну цель — унизить ее женское достоинство: чтоб она пала духом и не смогла устроиться на работу.

Таков бред, рожденный самой больной. Приведем теперь пример идей, заимствованных ею у матери. Уже несколько лет обе видят на улице мужчин, с провокационной целью подносящих руку к ширинке. Мать говорит при этом: «Ну и сволочи, опять это, все время это.» Дочь же считает, что это маневр, имеющий ту же цель — помешать ей в поисках рабочего места.

Дочь никогда не могла понять основную концепцию бреда матери, которую она не считает бредом, но говорит, что у матери странные понятия. Она не понимает, что такое «корки» или «почетный час» или «товар», но как и мать, ощущает насылаемые запахи. Нужно отметить, правда, что она не испытывала их до того, как мать сказала об этом и обратила на них ее внимание. Мать всегда играла и сохраняет ведущую роль в этой паре, она спрашивает дочь: «Ты слышала?» — и та отвечает: «Наверно так оно и было». Она повторяет то, что говорит та, и иногда не может сказать, к кому обращались на улице, к ней или к матери. Что касается грубостей и ругательств, которые слышала мать, то дочь уверяет, что часть их слышала своими ушами — это она утверждает с определенностью. «Мамаша-негритоска, две негритоски — это они вправду говорили»: уличные мальчишки будто бы так высмеивали убогость их нарядов.

Семейные предшественники В… уже достаточно описаны. Отец занимался «ощупыванием» собственной дочери — это достаточно характеризует состояние его морали. Около 20 лет назад он оставил жену и дочь и с тех пор не объявлялся. Мать страдает хроническим бредом.

Таковы две первые клинические группы, которые фигурируют в нашей классификации душевных болезней. Третья группа, периодические психозы — последняя, о которой мы хотим сказать несколько слов. Прочие признаются большинством современных авторов.

Периодические (интермиттирующие) психозы.

Периодические душевные заболевания включают в себя различные, отдельно описываемые клинические группы, но такое разделение их не оправдывает себя в силу наличия- общих для всех форм кардинальных признаков. К ним относятся циркулярное помешательство Falret (с последовательным чередованием депрессивных и маниакальных фаз), сдвоенное помешательство Baillarger (приступ мании, затем, непосредственно за ним — меланхолии, после чего ремиссия), альтернирующая форма Delaye (мании и депрессии, разделяемые длительными светлыми промежутками).

Вот, вкратце, основные и характерные черты интермиттирующих психозов.

Наследственность играет при них большую роль, чем при хроническом бреде, они занимают в этом отношении промежуточную позицию между этим заболеванием и психозами наследственных девиантов. Поскольку, вообще, роль предрасполагающих и провоцирующих болезнь факторов находятся в отношениях обратной связи: то есть, чем больше вес одного, тем меньше — другого, то развитию периодических психозов могут способствовать самые обычные внешние обстоятельства: послеродовое состояние, всякого рода излишества, переутомление и т. д.. Когда причина кроется в самом больном и внешние факторы не столь ощутимы, надо ждать рецидивов — нынешний приступ безусловно кончится, но имеет большой шанс повториться в будущем.

Эта повторяемость болезни, каковы бы ни были ее проявления, мания или меланхолия, наиболее важный в прогностическим отношении феномен заболевания. Чем чаще рецидивы, тем прогноз, хуже. То же относится и к продолжительности приступов, которые Удлиняются по мере их учащения.

В промежутках между ними больные пользуются всей полнотой умственных способностей, но с течением заболевания, с возрастом и еще более — с накоплением перенесенных приступов, интеллект больного снижается и, начиная с этого момента, прогноз в значительной мере ухудшается: всякое падение умственных способностей, как бы незначительно оно ни выглядело, является неблагоприятным признаком в этом отношении. О возникающей деградации надо судить изучая не только интеллектуальные функции, сферу эмоций и влечений, но и характер бреда, который начинает терять в таких случаях свою напряженность, логичность и выстроенность — в соответствии со степенью умственного снижения. На этом фоне нередко возникают ипохондрические идеи и бред величия, отмеченные той или иной степенью бессвязности. Развитие периодического приступа острое и быстрое, структура его может быть различна. Наблюдаются самые различные сочетания маний и депрессий (сдвоенная, циркулярная, альтернирующая форма и т. д.). Наконец, и это случается весьма часто, приступы отличаются большим единообразием, повторяют один другой, имеют одинаковые начало и клинические симптомы и сходно, обычно столь же резко, заканчиваются.

Лучше всего сравнивать интермиттирующие психозы и их проявления с ревматическим диатезом. Ревматик, как и периодический больной, после первой манифестации ревматизма возвращается к исходному состоянию здоровья и ничто внешне не свидетельствует о его болезненном предрасположении, но в последующем, под влиянием новых, часто незначительных, провоцирующих факторов, а иногда и без всякой доступной выявлению побудительной причины, это предрасположение проявляется у него новым артритом, а у нашего больного — повторным бредовым приступом.

После краткого обзора наследственного помешательства, периодических психозов и хронического бреда нам нетрудно будет построить принятую нами классификацию душевных заболеваний.

Классификация Маньяна (1882).

Смешанные состояния, относящиеся как к психиатрии, так и к общей патологии.

Прогрессивный паралич.

Деменция преклонного возраста (церебральная атерома). Ограниченные мозговые поражения (афазия вследствие: размягчения мозга, кровоизлияний, опухоли и т. д.) Истерия.

Эпилепсия.

Алкоголизм и интоксикации: абсент, морфий, опиум, кокаин,» спорынья, свинец и т. д..

Кретинизм.

Собственно помешательство. Психозы.

Мания и меланхолия: простые формы.

Хронический бред: фазы инкубации, преследования, величия, деменции.

Периодические психозы: простая, циркулярная, сдвоенная, альтернирующая формы.

Помешательство наследственных девиантов с эпизодическими синдромами и скоротечным бредом.

Идиоты, имбецилы, дебилы, психически неустойчивые.

Как мы уже вначале говорили, в психиатрическом мире сейчас наблюдается движение в сторону достижения большего согласия и взаимопонимания. Классификация, которую мы только что привели, кажется, завоевала уже себе во Франции большое число сторонников.

С другой стороны, если взглянуть на две нижеследующие немецкие систематики, нельзя не обратить внимание на развитие, которое проделал с 1878 по 1886 год столь известный и влиятельный психиатр, каким является профессор Schule.

Классификация Schule (1878).

I. Состояния врожденных пороков развития и вырождения.

1. Собственно врожденные пороки.

А. Микроцефалия.

В. Идиотия.

2. Состояния вырождения, имеющие следствием:

А. Наследственное помешательство: импульсивное помешательство, моральное помешательство.

В. Большие неврозы: истерия, эпилепсия, ипохондрия.

С. Периодические и циркулярные психозы.

II. Психические расстройства у больного с нормальным развитием.

А. Психоневрозы.

1. Типичные острые или подострые психоневрозы, развивающиеся на фоне нервного здоровья, сопровождающиеся вазомоторными расстройствами.

а. Первичные формы: 1) мания и 2) меланхолия с промежуточной формой ажитированной депрессии.

в. Вторичные формы: 1) систематизированный бред первой степени (Wahnsinn) и 2) деменция (Blodsinn).

2. Хронические психоневрозы, развивающиеся на базе вырождения: систематизированный бред второй степени (Verrlicktheit).

а. Первичный бред преследования: 1) депрессивный, 2) с идеями величия.

в. Систематизированный бред второй степени в тесном смысле (Verrucktheit): 1) психоконвульсивная форма, навязчивые сомнения; 2) психокаталептическая форма, систематизированный чувственный бред.

В. Церебропсихозы.

1. С преобладанием двигательного возбуждения, мании, a. Mania furiosa (с транзиторной манией), в. Mania gravis. с. Delirium acutum.

2. С повышенным мышечным тонусом. Состояния атонии.

а. Атоническая меланхолия.

в. Кататонический систематизированный бред.

с. Первичная деменция: острый и подострый ступор.

3. С прогрессирующим параличом, типичная форма паралитической деменции.

С. Церебропатии. Атипичные параличи. Клиническая картина деменции с параличами.

a. Хронический и острый менингоэнцефалиты.

b. Пахименингит, гематомы.

с. Диффузный склероэнцефалит с симптомами возбуждения и без них.

d. Диффузный энцефалит с очаговым поражением мозга, размягчения мозга, апоплексии, ангиоэктазии с милиарными очагами, рассеянный склероз.

е. Диффузный энцефалит как следствие новообразований.

f. Хронический периэнцефалит с предшествующей сухоткой задних столбов спинного мозга и табопараличом.

g. Сифилитический энцефалит с психическими расстройствами.

В 1878г все было в брожении. Schule объединяет в группе вырождения состояния, которые, благодаря наличию вполне очерченных конституирующих признаков, имеют право на самостоятельное существование: эпилепсию, истерию, периодические психозы. Мы не имеем здесь в виду ипохондрического помешательства, которое, как мы уже говорили, растворяется в группах хронического бреда и бреда наследственных дегенерантов. Удивительно однако, что навязчивые сомнения расположены рядом с систематизированным бредом и обозначены как некая психоконвульсивная форма.

Сегодня все переменилось.

Классификация д-ра Schule (1886).

I. Интеллектуальные расстройства у больных с нормальным развитием.

1. Болезни здорового мозга (rustigen). Собственно психоневрозы. А. Меланхолия и В. Мания — с их вторичными состояниями.

2. Болезни инвалидизированного мозга (церебро-психозы).

А. Тяжелые мании (furor, mania gravis).

В. Систематизированный бред (Wahnsinn).

С. Первичная острая деменция, галлюцинаторный ступор.

D. Помешательство истерическое, эпилептическое, ипохондрическое. Периодические, циркулярные и альтернирующие, психозы. Психозы вследствие внемозговых заболеваний (горячечный бред, родовая горячка) и интоксикаций.

3. Состояния злокачественного истощения мозга.

А. Острое истощение мозга при угрозе опасности. Острый бред.

В. Хроническое истощение с дегенерацией, прогрессивный паралич, деменция паралитического типа.

4. Психические церебропатии: расстройства вследствие органических подострых или хронических, диффузных или очаговых страданий мозга; атипичный прогрессивный паралич.

П. Психические расстройства у больных с неполноценным Развитием мозга, или наследственным вырождением.

А. Наследственный невроз: транзиторное помешательство.

В. Простое наследственное помешательство: обсессивное помешательство (навязчивые сомнения, страх прикосновения), сутяжничество.

С. Первичный систематизированный бред (первичное сумасшествие, originaire Verrucktheit)

D. Моральное помешательство (наследственное дегенеративное помешательство).

Е. Идиотия.

Группа дегенерантов почти соответствует нашей; что касается других форм (истерические, эпилептические, ипохондрические психозы), которые прежде к ней присоединялись, то теперь они выделены в отдельную группу и не много остается сделать для того, чтобы придать им надлежащее место и значение. В целом теперешняя систематика Schule повторяет многие черты нашей и различия между ними не существенны.

Если сравнить теперь классификацию 1883г Krafft-Ebing и 1878г Schule, то видно, что они во многом близки, хотя первая более ясна и наглядна. Krafft-Ebing также различает две большие группы психических заболеваний: поражающих нормально развитый мозг и мозг в состоянии недоразвития. Последняя включает в себя только идиотию и кретинизм. Его первая и большая группа (вторая в построении Schule), включает следующие разделы (сравните с таблицей Schule 1878).

А. Психоневрозы, то есть, простые и излечимые состояния (мания и меланхолия) и их неизлечимые вторичные состояния (вторичное Verrucktheit).

В. Психическое вырождение: а) резонирующее помешательство, в) моральное помешательство, с) первичное сумасшествие (Verrucktheit), d) обсессивное помешательство, е) невротическое помешательство (эпилепсия, истерия, ипохондрия), f) периодические психозы.

С. Церебропатии: паралитическая деменция, церебральный сифилис, хронический алкоголизм, деменция преклонного возраста, острый бред.

Позволю себе предположить, что в следующем варианте классификации Krafft-Ebing не захочет отставать от Schule, проделавшего столь значительную клиническую эволюцию.

Сообщим также о новом шаге в том же направлении, сделанном Антверпенским конгрессом 1885г, одна из комиссий которого предложила для международной статистики следующую классификацию психических болезней. Для большего удобства мы приведем ее в сопоставлении с нашей систематикой.

Чтоб закончить с этим, дадим истолкование некоторых терминов, употребляемых в немецких руководствах и не имеющих прямых аналогов во французской литературе. Это слова Wahnsinn и primaire и secundaire Verrucktheit. Объяснения даны д-ром Siemerling, врачом-ассистентом проф. Westphal.

Термин Wahnsinn (безумие) употребляется ныне только в юридических текстах; выражения первичное и вторичное Verrucktheit (сумасшествие), используемые Zeller и Griesinger, восходят ко времени, когда считали, что каждое сумасшествие неизменно проистекает из предшествующей меланхолии. Этот начальный меланхолический период считался первичным, а сумасшествие вторичным — отсюда его наименование Поскольку случаи, когда подобной начальной депрессии не обнаруживается, далеко не редки, решили обозначать их как первичное сумасшествие. Этими терминами пользовались довольно долго, но затем они постепенно были преданы забвению и заменены простым совокупным Verrucktheit или Paranoya. Симптомы, составляющие Verrucktheit, в основном следующие: при них всегда имеются галлюцинации и бредовые идеи — в самом широком понимании обоих терминов; в зависимости от более или менее быстрого развития и большей или меньшей продолжительности психоза, различают острое и хроническое сумасшествие (Verrucktheit). «В целом, сумасшествие немцев соответствует хроническому бреду и мономаниям французов». Это последнее разъяснение, поставленное нами в кавычки, показывает, что немецкие авторы еще недостаточно свыклись с эволюцией нашего понимания хронического бреда: раз они объединяют его с мономаниями, которых мы не считаем самостоятельными заболеваниями и которые в большинстве своем относятся к группе психического вырождения.