Дата

Фамилия и имя пациента

Номер

Вербальная агрессия

0. Нет проявлений вербальной агрессии

1. Пациент производит громкий шум или сердито кричит

2. Громко оскорбляет (например: «Вы . дурак»)

3. Употребляет нецензурные выражения

4. Угрожает физической расправой

Физическая агрессия по отношению к себе

0. Нет проявлений самоагрессии

1. Царапает, щипает себя, рвет волосы

2. Бьет себя, разбивает кулаки, бросается на пол

3. Наносит себе поверхностные раны и ожоги

4. Наносит себе серьезные повреждения

Физическая агрессия по отношению к предметам

0. Нет проявлений

1. Хлопает дверьми и рвет одежду

2. Бросает вниз вещи, пачкает стены

3. Ломает вещи и бьет стекла

4. Разводит огонь и портит ценное имущество

Физическая агрессия, направленная на окружающих

1. Нет проявлений

1. Замахивается, хватает за одежду, угрожает жестами

2. Бьет, таскает за волосы окружающих (без причины)

3. Нападает, причиняя легкие повреждения

4. Причиняет серьезные увечья

Итого:

Врач