Поводом для обращения к психиатру являлись Сложностии во взаимоотношениях со сверстниками, учителями появляются вследствие углубления имеющихся личностных особенностей: неуменияе и нежеланияе поддерживать неформальные длительные контактыотношения с окружающими, что может приводить к полной изоляции в коллективе, категоричным отказам от посещения занятий из-за боязни осмеяния, избиения, положенияе «изгоя». Это служит поводом для перевода в другой коллектив,. обращения к психиатрам.

Пик проявлений школьной дезадаптации приходится, как правило, на возраст раннего пубертата (12-14 лет), когда пациенты, вследствие конфликтных отношений с одноклассниками, меняют учебные коллективы, будучи не способными удержаться ни в одном из них. Частые пропуски занятий приводят к снижению успеваемости. Таких пациентов нередко переводят на альтернативные способы получения образования.

У страдающих эпилепсией пациентов, справляющихся с общеобразовательной программой, как правило,    Все обследуемые находились на поддерживающей противосудорожной терапии, в стадии терапевтической ремиссии. У не наблюдается выраженных когнитивных нарушений и личностных изменений (вследствие того, что: либо заболевание проявляется редкими судорожными состояниями, либо манифестирует в препубертатном, пубертатном возрастах, на протяжении болезни преобладают приступы в форме абсансов, достигнута терапевтическая ремиссия и др.). Для больных характерны аккуратность, пунктуальность, исполнительность,  способствующие хорошей успеваемости; а медлительность, инертность, тенденции к патологической фиксации на отрицательных переживаниях не столь выражены, как на более поздних стадиях заболевания, поддаются коррекции.  

Однако, по нашим данным, в половине случаев (53% больных с сохранным интеллектом, наблюдаемых по поводу эпилепсии на участке) пациенты вынуждены обучаться индивидуально, надомно, переводиться в экстернат или использовать другие способы альтернативного обучения. Побуждающими к тому причинами служат: сохраняющаяся опасность повторного возникновения приступов, особенно в дневное время (в момент пребывания в школе- вследствие повышенных интеллектуальных нагрузок, использования определённых обучающих пособий - телевизоров, маятников, мерцающих аппаратов и пр.); либо отмечающиеся лёгкие когнитивные нарушения (задержки психоречевого развития, брадифрения, медленная переключаемость, склонность к персеверациям, излишней детализации). Выраженные личностные особенности в форме эгоцентричности, грубости угодливости, полярности аффекта, эксплозивности, повышенной сексуальности, злопамятности, мстительности, имеющие место в наиболее тяжёлых случаях, также могут препятствовать обучению в коллективе сверстников.

Несмотря на значительную распространённость аффективных нарушений среди школьников, клинически отчётливые, длительно существующие аффективные состояния (что соотносится с ранее приводимыми в литературе данными, например: Г.З. Батыгина, 1996; А.В.Горюнов, 2002) чаще регистрируются чаще у пациентов 15 лет и старше, реже- в раннем пубертате (13-15 лет), единичные случаи- в препубертате (10-13 лет) (Г.З. Батыгина, 1996; А.В.Горюнов, 2002). Важность верификации аффективной патологии уже на первых амбулаторных осмотрах диктуется не только её клинической значимостью, но и социальными последствиями- риском аутоагрессивного поведения, выраженностью школьной несостоятельности. По нашим данным, 67% таких детей переводятся на альтернативное обучение.

Пациенты с лёгкими депрессивными эпизодами, при условии своевременного получения ими амбулаторного лечения Лишь треть с справляютсялись с обучением в прежних стандартных условиях., все они  Школьные проблемы регистрируются лишь в момент обострения состояния и имеют кратковременный характер: ребёнок теряет интерес к ранее охотно выполнявшимся заданиям, снижается успеваемость, появляется страх перед проверочными и контрольными работами, плаксивость и др. На фоне терапии антидепрессантами вышеуказанные симптомы быстро купируются, не приводя к явной школьной дезадаптации.

В старшей школе (9-11 классы), депрессии и другая аффективная патология (дистимические, биполярные расстройства) становятся одной из частых причин обращения подростков к психиатрам. В период манифестации / обострения депрессивной симптоматики больные испытывают значительные трудности в продолжении обучения. Они жалуются на плохую память, рассеянность, потерю интереса к учёбе, безразличие к плохим отметкам, нередко с оттенком самообвинения: «я глупый, тупой, хуже других», пропускают занятия, «замыкаются в себе» и перестают контактировать со сверстниками.

Если депрессия протекает в форме очерченного непродолжительного однократного эпизода, то  школьная дезадаптация ограничивается во времени  периодом обострения болезнивыраженных  депрессивных  фаз, по выходе из которого подросток может продолжить учёбу, освоить пропущенный материал.

У пациентов с затяжными, рецидивирующими депрессивными состояниями, дистимиями, послужившими поводом для неоднократного стационирования в психиатрические больницы, школьная дезадаптация, как правило, длительная. Пациенты часто меняют учебные коллективы, дублируют обучение с целью компенсировать значительные пробелы в образовании. В дальнейшем к аффективной симптоматике может присоединяться психопатоподобная, проявляющаяся уходами из дома, бродяжничеством, ранней алкоголизацией и курением, компьютерной зависимостью. При наличии резидуально- органического неблагополучия, депрессивный аффект нередко сопровождается дисфоричностью, элементами агрессивности, брутальности в поведении.

Самая многочисленная и клинически разнородная группа амбулаторно наблюдаемых пациентов- это дети и подростки с органической патологией. По данным проведенного нами исследования пациенты с органическими личностными и психопатоподобными расстройствами (F 07) в 5 раз чаще обучались щадяще, чем в стандартных условиях, т.е. оказались наиболее дезадаптированными в данной нозологической группе. Нарушения поведения (конфликтность, эксплозивность, агрессия к окружающим либо чрезмерная тормозимость, вязкость, трудности переключения внимания), когнитивное снижение, наличие церебрастенической симптоматики (головных болей, головокружений, утомляемости, повышенной истощаемости) обуславливали необходимость их перевода на «щадящие» формы обучения.

 Пациенты, наблюдаемые с когнитивными органически обусловленными нарушениями, приблизительно в половине случаев получали образование в облегчённых условиях (классах КРО, «выравнивания» и др.). В начальной школе основными причинами их  неуспешности  являются когнитивная недостаточность, дефицит внимания, сниженная память, истощаемость, невысокая работоспособность. Поведение отличается расторможенностью, неусидчивостью, либо, наоборот, вялостью и пассивностью. При наличии выраженных органических расстройств, симптоматика сохраняется длительно, иногда на протяжении всего школьного обучения, периодически усугубляясь или компенсируясь. К 9-12 годам нередко присоединяются неврозоподобные расстройства (страхи, трихотилломания, тики), в подростковом возрасте усугубляется психопатоподобная симптоматика. На фоне нормально развивающихся сверстников когнитивный дефицит обследуемых становится заметнее, что обуславливает необходимость их перевода на индивидуальное обучение, в экстернат и др.

В абсолютных цифрах в подгруппе В преобладали обследуемые с резидуально- органической симптоматикой (НК- I) (87 чел.), однако согласно относительным показателям, доля обучавшихся щадяще оказалась наиболее высокой среди наблюдаемых с верифицированным диагнозом шизофрении (83% из них не справлялись, обучаясь в стандартных условиях), формирующхся расстройств личности (57%), эпилепсии (53%), аффективного расстройства (67%).

Пациенты с расстройствами поведения, специфичными для детского возраста (НК-V),  отнесённые к подгруппе В (17 чел.; м.-13, д.-4; м.:д.=3,25:1), дезадаптировались в стандартных условиях обучения вследствие ряда причин. Категория не была нозологически однородной: у 8 чел. (половины)- регистрировались смешанные расстройства поведения и эмоций, у 6- социализированные расстройства поведения.  У трети пациентов младшего школьного возраста выявленные нарушения можно было трактовать в рамках инициальных проявлений личностных акцентуаций и аномалий характера. Социально обусловленные нарушения поведения также наблюдались приблизительно у трети больных, у которых неблагополучное семейно- средовое окружение (алкоголизация родителей, воспитание в неполных семьях, безнадзорность, влияние антисоциальных сверстников и т.д.), имело определяющую роль в формировании и закреплении расстройств поведения. ЩО оформлялось пациентам с выраженными протестными реакциями в форме агрессии, непослушания либо пассивного протеста с пропусками занятий, частой сменой школ. В наиболее выраженных случаях обследуемые госпитализировались в ПБ, психоневрологические санатории, не столько с целью лечения, сколько вследствие необходимости вывести их из неблагополучного микросоциального окружения.

Реже к альтернативным способам обучения прибегают пациенты с неврозоподобными органическими расстройствами. Лишь стойкаяие симптоматикаые в форме заиканияе, энуреза, тикови со вторичными психогенными образованиями- страхом речи, ответов у доски, невротическим личностным развитием могут стать причинами школьной дезадаптации.

Несмотря на то, что основная часть амбулаторно наблюдаемых психиатрами детей и подростков, обучающихся в общеобразовательных школах, не имеет тяжёлых психических расстройств, формирующаяся у них       школьная несостоятельность сохраняется продолжительное время, не обнаруживая тенденции к быстрой регрессии и требует длительного наблюдения, проведения коррекционных мероприятий. В обследованном нами контингенте, 53% обучавшихся в «щадящих» условиях, пользовались альтернативными способами получения образования более 1 года.

При анализе ШД выявляется её предпочтительное формирование в определённые периоды школьного обучения. Это начало посещения учебного заведения (1-й  класс); переход из младшей школы в среднюю (5-й  класс); окончание средней школы (7-й – 9-й классы).

Дезадаптация, приуроченная к началу обучения (по данным собственного исследования) обусловлена, как правило, либо имевшимися до школы выраженными психическими отклонениями (детскими формами шизофрении, эпилепсии, формирующихся органических расстройств личности), либо усугубившимися в нагрузочной для пациентов ситуации, пограничными психическими нарушениями (лёгкими когнитивными (в т.ч. ЗПР), церебрастеническими, поведенческими расстройствами, гипердинамическим синдром, личностной незрелостью, проявлениями инфантилизма).

В 5 классе у дезадаптированных учащихся преимущественно выявляются резидуально- органические нарушения; начальные проявления личностных аномалий.

Пациенты, дезадаптирующиеся в период окончания средней школы (7-9 классы), преимущественно наблюдаются по поводу резидуально- органической патологии, формирующихся личностных, шизотипического расстройств, аффективных нарушений.

Учащиеся старших классов (10 – 11-й) относительно реже, чем в более младших возрастах, обращаются к психиатру с проблемами адаптации и обучения в школе (возможно, наиболее «проблемные» дети и подростки покидают школу после окончания  9 – го класса). Впервые выявляемая в этот период школьная несостоятельность в основном обусловлена декомпенсацией формирующихся личностных, шизотипических расстройств, аффективной патологией, реактивными состояниями.

Сопоставимость периодов преимущественного выявления ШД и «кризисных» периодов детского развития, по- видимому, не случайна. (По Г.Е. Сухаревой возрастными границами «критических» периодов, приходящихся на обучение в школе, являются:  7-8,  12-15 лет. Автор отмечала, что в означенные периоды повышается восприимчивость к патогенным факторам, однако предостерегала «от переоценки роли возрастных сдвигов как этиологического фактора в клинике психических заболеваний»).

Психологическое содержание каждого возрастного кризиса сказывается на проявлениях школьной дезадаптации, субъективной оценке причин собственной учебной несостоятельности. Так пациенты младшего школьного возраста (1-2- классы) редко высказывают самообвиняющие мысли о собственной неполноценности, «глупости»; это более характерно для подростков. Как правило, первоклассники положительно отзываются о школе, учителях, любят и с охотой посещают занятия, даже при каждодневно испытываемых трудностях. Неуспешные в школе пациенты подросткового возраста, наоборот, чаще негативно оценивают педагогов, пропускают занятия, признаются, что «ненавидят» учёбу. Если в начальных классах дети неосознанно стремятся к соревновательным отношениям в коллективе,  искренне и некритично высоко оценивают свои возможности, желают выделиться, проявить себя, заслужить похвалу, то  неуспевающие подростки нередко поступают по принципу «чем хуже - тем лучше»,  конфликтуют с одноклассниками, учителями; из протестных соображений отказываются от выполнения заданий, ответов у доски, даже если правильное решение им заранее известно.

При переходе из младшей школы в среднюю (5 класс) большее значение в учащении проявлений учебной несостоятельности, по- видимому, имеют собственно психогенные факторы (смена учителей и формы обучения, смена учебного стереотипа), а не фактор «возрастного кризиса».

К наиболее значимым предпосылкам успешного обучения  в необлегчённых (стандартных) условиях детей и подростков, имеющих различные отклонения в состоянии психического здоровья, следует отнести:

-Лёгкую выраженность имеющихся психопатологических нарушений.,

-  оОтсутствие, либо минимальную представленность сопутствующих  коморбидных, грубых психопатоподобных, когнитивных расстройств, побочных эффектов лекарственной терапии.

-Относительно более поздний дебют психического заболевания, обуславливающий появление патологических симптомов в препубертатном, пубертатном возрастах уже на фоне предварительно успешно сформировавшегося учебного стереотипа, что предопределяет минимальную степень выраженности проявлений школьной дезадаптации.

-Систематическое, непрерывное, регулярное лечение и наблюдение психиатром, комплайентные взаимоотношения с которым обеспечивают выполнение пациентами терапевтических рекомендаций.

-Использование пациентами и их родителями помощи специалистов смежных специальностей (педагогов, психологов, логопедов, психотерапевтов, невропатологов, социальных работников).

-Заинтересованную, помогающую, гиперпротективную позицию родителей по отношению к процессу обучения больного ребёнка.   

-Наличие у пациентов устойчивых познавательных интересов, в частности имеющих характер сверхценных увлечений какими- либо отраслями знаний, что не только служит стимулом к  преодолению трудностей обучения, но и помогает учащимся зарекомендовать себя в коллективе сверстников, занять в нём определённое положение.

-Отсутствие у пациентов сложившихся антисоциальных стереотипов личностного реагирования на школьные проблемы с проявлениями насилия, агрессивности, неадекватности в поступках по отношению к сверстникам и учителям.

Принципы комплексной коррекции нарушений школьной адаптации  

Многими авторами (Н.В. Вострокнутов, 1995; А.А. Северный, 1995; Н.К. Сухотина, 1999; Н.Е. Буторина, 2001; Н.М. Иовчук, 2002; И.К. Шац, 2003 и др.) ранее обсуждались и формулировались принципиальные положения, которые необходимо учитывать в целях достижения успешных результатов коррекционной работы с детьми, дезадаптированными в школе:

-мультидисциплинарность диагностико - терапевтического подхода с назначением ответственного специалиста (куратора) каждому ребёнку (как правило, этим специалистом является тот, в помощи которого школьник нуждается в первую очередь);

-преемственность в работе специалистов, их постоянное взаимодействие в процессе осуществления совместной работы (проведение медико- психологических консилиумов, медико- педагогических комиссий, неформального обсуждения и пр.);

-динамичность и непрерывность в осуществлении коррекции;

-доступность, приближённость помощи к нуждающимся, максимальная содержательность информации о ней;

-помощь должна включать взаимодействие с как можно большим числом людей, окружающих ребёнка в повседневной жизни (семья, коллектив учителей, соучеников, неформальные группировки);

-коррекция должна оказываться многообразными способами, чтобы для ребёнка и его родителей существовали варианты выбора.

Помощь школьникам, страдающим психическими заболеваниями, должна осуществляться принимая во внимание вышеприведённые общие принципы, однако роль детского / подросткового психиатров в работе с данным контингентом дезадаптированных пациентов, представляется ведущей. Психиатром планируются тактика и содержание лечебно- педагого- реабилитационных мероприятий, не только с учётом нозологии психического  расстройства и клинической оценки состояния пациента, но и в соответствии с имеющимся вариантом школьной дезадаптации (см. рис.1). Выявленное сочетание неблагоприятных клинических и социальных факторов, определяющих состояние ребенка / подростка, позволяет оптимизировать психофармакотерапию, включить в неё ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные средства, способствующие нормализации когнитивных процессов; рекомендовать кратность и длительность наблюдения; привлечь к работе специалистов смежных направлений (педагогов, дефектологов, психологов).

При первичном и повторном обращениях заполняется «Карта оценки степени выраженности ШД». При повторном обращении пациента, заполнение «Карты», наряду с клиническими критериями, позволяет оценить эффективность проведённых коррекционных мероприятий, проанализировать динамику учебной несостоятельности.

В условиях оказания внебольничной помощи, врачу- психиатру необходимо решать не только клинико- терапевтические, но и ряд социально- педагогических задач, например, рекомендовать форму обучения ребёнка/ подростка. В настоящее время существует целый ряд способов щадящего/ альтернативного обучения, которые условно можно подразделить на формы с обучением пациента в детском коллективе и вне его (табл.1).

Таблица 1

Предпочтительность того или иного вида обучения в каждом конкретном случае определяется не только имеющимися у пациента клиническими проявлениями заболевания (степенью тяжести, динамикой психических расстройств, личностными особенностями) (см. приложение №2); но и  фактическим наличием коррекционных школ в районе проживания наблюдаемого; согласием родителей на обучение ребёнка в конкретной школе, по определённой программе; финансовыми возможностями семьи (при обучении в частных школах); обеспеченностью школы квалифицированными педагогическими кадрами и специалистами смежных профессий (врачами- психиатрами, логопедами, дефектологами, психологами и др.), материальной оснащённостью учебными пособиями, наличием мастерских для преподавания основ трудовых навыков; удобством расположения учебного заведения и др.

В зависимости от динамики психическогоих  состояния форма обучения детей и подростков может видоизменяться. При усуглублении тяжести симптомов психических расстройств (нарастании апато- абулических, интеллектуальных, личностных изменений) она заменяется либо на   обеспечивающую большую изоляцию пациента (надомное, семейное обучение, экстернат), либо гарантирующую приближённость к психиатрической помощи (обучение в школах при психиатрических больницах). Наоборот, в случаях положительной динамики состояния, пациент переводится на обучение в коллективе сверстников, что является социализирующим, адаптирующим фактором.

Таким образом, психиатру необходимо учитывать:

-первой и наиболее важной составляющей комплексной помощи  дезадаптированным школьникам, страдающим психическими заболеваниями, является квалифицированное психиатрическое лечение, предназначенное нормализовать психическое состояние;

-большинство пациентов, с отклонениями в состоянии психического здоровья, получающих терапевтическую помощь, не должны  ограничиваться в возможностях продолжения обучения; форма которого определяется лечащим психиатром на основании комплексной клинической оценки состояния больного, заключений специалистов смежных направлений;

-в комплексную фармакотерапию наблюдаемых, помимо базовых психотропных препаратов, следует включать (с учётом имеющихся показаний) ноотропные, общеукрепляющие, адаптогенные средства,  способствующие нормализации когнитивных  функций (состоятельность которых крайне важна в период учёбы), повышающие устойчивость пациентов к нагрузкам, стрессовым ситуациям;

-поскольку психически больные дети и подростки могут нуждаться в длительном (иногда постоянном) «щадящем» обучении, то предпочтительными   являются формы, сохраняющие пребывание школьника в образовательном коллективе, как обеспечивающие его большую социализацию, общение со сверстниками и взрослыми;

-коррекционная работа с пациентами специалистов других направлений (психологов, логопедов, дефектологов) должна осуществляться с учётом рекомендаций психиатров; с проведением совместных осмотров, консультаций, консилиумов в целях соблюдения преемственности и слаженности в коллективной работе;

-вследствие  нередкого хронического течения психических заболеваний, регулярные осмотры пациентов, коррекция способов их обучения должны проводиться не реже 2 раз в год, что предоставляет возможности не только катамнестического прослеживания течения заболевания, но и оценки динамики школьной адаптации / дезадаптации, определения эффективности проводимой коррекционной работы.

-повышенное внимание к выявлению школьных трудностей, имеющихся у пациентов, необходимо проявлять: в начале их обучения (1-й  класс); при переходе из младшей школы в среднюю (5-й  класс); в период окончания средней школы (7-й – 9-й классы); в кризисные возрастные периоды (7-8 лет,  12-15 лет).