Загадочность острейшего лихорадочного заболевания с тяжелыми психическими нарушениями для прозектора-психиатра всегда лишь смертельная шизофрения (Die todliche Katatonie, Stauder K. H., 1934). Такие случаи в жизни психиатрических больниц являются событием. А. В. Снежневский всегда был в курсе этих заболеваний и спрашивал: — «Какой по счету приступ?» — И, если это было не первым или вторым шубом, с сомнением покачивал головой. Психиатры видят как больная (женщины превалируют) «выходит» из приступа, но выздоровление бывает длительным и не без потерь. Как правило, на первых порах к консультированию привлекают не только терапевтов, но и инфекциониста, чтобы исключить тиф и на всякий случай назначаются антибиотики, хотя в классическом случае не бывает даже пневмонии. Обычно же назначают нейролептики. Активная терапия привела к терапевтическому патоморфозу заболевания, что смягчило гистопатологические изменения в мозгу. Исследование прозектором этого гипертермического приступа не меньшее событие, чем для психиатров. В 1955 г. академик патологоанатом А. И. Струков рассказал, что не мог поверить, что такая катастрофа развивается только в мозге (последний исследовался в нейроморфологической лаборатории клиники им. С. С. Корсакова). Поэтому он взял 90 (!) кусочков из всех уголков трупа и нашел лишь геморрагический пелиоз кожи и острое полнокровие внутренних органов. Он тоже горестно качал головой, — глубоко сидит у патологоанатомов-соматиков представление, что мозг не более как «мишень» для атак сомы, хотя и такое случается.

В те времена, когда еще не было психофармакологии, или ее не успевают применить («пожар» длится 2-3 дня) картина изменений в мозге сводится к массовому острому набуханию пирамидных нейронов коры головного мозга с вкраплением клеток-теней (что еще морфометрически не просчитано) и диапедезными периваскулярными кровоизлияниями, т. е. картина острой токсической энцефалопатии. Подчеркнем, — никаких признаков воспалительной реакции нет ни в мозгу, ни в соме. Если же таковые обнаруживаются, то психопатологические нарушения и органные проявления относят к т. н. «маске» или инфекционно-аллергическим заболеваниям (А. С. Шмарьян, 1961). И отстаивание такой возможности лежит на прозекторе. Приведу 2 собственных наблюдения. В Тульскую психбольницу (Петелино) поступает в бессознательном состоянии рабочая мокрой шахты Мосбаса К., 20 лет, немецкая переселенка. Смотреть ее сбежались все врачи вместе с научным консультантом, видным представителем школы Серейского — Снежневского, — Г. А. Ротштейном: — типичный случай мусситирующего делирия и, обращаясь ко мне, — точите ножи, — фебрильная шизофрения. Однако больная не умерла ни на завтра, ни через неделю, ни через месяц. Консультант-терапевт полковник МВД И. Домарев установил у нее острую атаку ревмокардита, которая не сразу, но была купирована. Психотическое состояние не улучшалось. Психиатры теряли терпенье и приступом взяли интерниста: полковник разрешил инсулинотерапию. Через 3 недели после ее начала больная скончалась. На вскрытии — бородавчатый эндокардит, а гистологически-острый, очаговый менингоэнцефалит. Теперь можно сказать, что стимуляция торпидности мозгового процесса, привела к активации аутоиммунного заболевания. Надо отметить, научный консультант в позу не встал, а предложил провести областную конференцию по ревматизму мозга.

Второе наблюдение относится к мужчине, 54 лет, который остро заболел на высоте интенсивной административной работы, причем вначале он сознавал свое мозговое заболевание. Все же была поставлена (академиком Н.) фебрильная шизофрения. Вскрытие ничего не дало. Гистопатологически — острый менингоэнцефалит (вероятно, эпидемический) с выраженной полинуклеарной инфильтрацией (родственники были против люмбальной пункции). Диагноз стал — врачебной тайной.

Теперь, при интенсивной терапии нейролептиками произошел патоморфоз, что выразилось в смягчении патогистологической картины: набухание нейронов стало касаться лишь апикальных отростков пирамидный нейронов, скуднее и кровоизлияния. Трудность здесь в том, что при гипертермии (подъем температуры достигает более 40°) и сама может повлечь явления набухания. В эксперименте это было показано L. Omorokow (1918) при перегреве кроликов и крыс в термостате (А. И. Ойфа, В. Н. Клещинов, 1985). В последнем случае с ультраструктурным подтверждением тигролиза, лизиса РНП.

Существующие представления о фебрильной или гипертоксической шизофрении нашли свое монографическое отражение в 1967 г. В. А. Ромасенко и в 1982 г. А. С. Тигановым. В последней монографии, меньшей по листажу, воззрения на патогенез заболевания заняли уже вдвое больше места, чем в первой, и были изложены в соавторстве с ДД. Орловской. Они остаются в узких сейчас рамках классической патофизиологии (стресс — А. С. Тиганов) и патологической энцефалопатии, клинической биохимии и гематологии, немножко иммунологии и так сказать, «полиэргические» нарушения метаболизма в мозге; и, конечно, не без «инфекционно-аллергической природы» процесса, хотя этому противоречит отсутствие васкулитов с участием иммунокомпетентных клеток. Здесь перечислено далеко не все, что привлекается к попыткам объяснения этого загадочного приступа в течение обычно периодических форм шизофрении, но Л. А. Ермолина (1971 а, б) защитила возможность развития приступа и при приступообразно-прогредиентной шизофрении. После выхода монографии А. С. Тиганова прибавилось немного. Следует сказать, что изучение формальной генетики обычно ограничивается генеалогическим исследованием.

В 1988 г. Г. Я. Авруцкий с группой клиницистов и, как теперь выражаются, — биологов, провели комплексное клинико-лабораторное исследование 67 наблюдений фебрильных приступов и осложнений нейролептической терапии. Исследователи пришли к предположению о вирусной природе страдания, хотя и не без непременной «аутоиммунной приставки» в трактовке патогенеза. Мозговой барьер надежно закрыт для всех гематогенных компонентов, без которых невозможно говорить и о туманной «аутоиммунном компоненте». Аллергические проявления в мозге обычны при паразитарных заболеваниях, ревматизме и СКВ. Среди лихорадочных приступов (всего 113 наблюдений) авторы выделили «злокачественный нейролептический синдром» (35 случаев) и «токсико-аллергическая реакция» (11 клинических феноменов). К сожалению, авторы давая сборные цифры летальности по разным источникам (15 — 72,9 %) собственной статистики не привели. Один из соавторов Г. Я. Авруцкого Б. Д. Цыганков (1997) выпустил монографию, где объединил все фебрильные приступы шизофрении и привел библиографию вирусной гипотезы, но не привел данных патологической анатомии, а без этого материал нельзя считать верифицированным, тем более, что там господствует аллергия.

H. Ording et al. (1988) называют лихорадку злокачественной гипертермией. Есть мнение, что в гипертермии виновен галоперидол, по нашим наблюдениям это не так. Все же в ходе психофармакологической терапии такая реакция при побочном действии все же существует. Причем, в клинической картине часто превалирует нарушение сознания, что затрудняет разграничение с соматогенным психозом (А. С. Шмарьян, 1961). Задача прозектора-психиатра тоже не из легких в эру терапевтического патоморфоза:

суметь квалифицировать картину острой токсической энцефалопатии и… гипертермии. В бывшей больнице Кащенко встречались такие осложнения, но гистопатологический анализ был труден и требовал привлечения клинических данных, что до аллергии в мозгу (на коже это проще), то появление там эозинофилов, лимфоцитов и плазматических клеток, клеток-эффекторов (Н. Д. Беклемишев, 1986), не в эксперименте, а на секционном материале, — крайняя редкость и наблюдается никак не при нейролептической терапии, а — энцефалитах, особенно паразитарных. Предполагается, что лекарство, соединяясь с белком образует гаптен, обладающий антигенными свойствами, но в потоке психотропной терапии появление лимфоцитов в мозге было никак не большим, чем у психически здоровых (А. И. Ойфа, 1983). В мозгу у умерших на высоте нейролептической терапии наблюдался токсикоз различной выраженности, особенно у стариков со смертельной передозировкой (Galanes A. N. et al., 1989), о которой предостерегал Э. Я. Штернберг. Аллергия в мозгу — темная страница.

Патогенез гипертермии не заканчивается на том основании, что центр терморегуляции находится в гипоталамусе, а лишь начинается этим. Все знают гипертермию при инфекционных заболеваниях, когда пирогены носят экзогенный характер, но есть и эндогенные виновники подъема температуры, например интерлейкин-1 (Norman D. C. et al., 1985). В. П. Эфроимсон (1971, «Иммуногенетика», с. 153) сообщает о корреляции между образованием интерферона и пирогенностью вируса. В тоже время известно, что «высокая температура является основным фактором спонтанного выздоровления при острой вирусной инфекции» (Tasovac В., 1991). И все же в этом смертельном пасьянсе клиницистам приходится даже охлаждать голову, теперь с помощью шлема—электрохолодильника. Введение моноцитов периферической крови человека в боковой желудочек головного мозга крысы вызывал температурную реакцию и у молодых, и у старых животных (Tocco-Bradley R., 1985). Но в клинике хорошо известно, что сплошь и рядом у умирающих от пневмонии стариков отсутствует температурная реакция. Тем удивительней, что при нейролептической терапии с гипертермией становится диагноз фебрильной шизофрении даже после 60-ти лет. Это сомнительно и требует изощренной верификации.

Высокая температура является основным фактором спонтанного выздоровления (или смерти…) при острой вирусной инфекции (Tasovac В., 1991).

В нашем психовирусологическом «манифесте» (Ойфа А. И., 1994), термин впервые был употреблен финским психиатром и разработчиком идеи вирусной природы психических болезней Renan Rimon (устно в 1980 г. в беседе с П. В. Морозовым, личное сообщение) — сказано: «указаний на выявление вируса пока не получено, кроме считающихся предварительными и сомнительными электронномикроскопическими находками». Так Mesa Castillo S. et al. (1979) (Гаванский психиатрический госпиталь) были отвергнуты А. Ф. Быковским ультрамикроскопистом высокого класса, а включение в отросток нейрона, рядом с миелином, которое обнаружили Vostrikov V. M., Oifa A. I. (1987) не было идентифицировано, но признано вирусным. Материал для ЭМ был взят на вскрытии 5 умерших от фебрильной шизофрении в сроки от 4 до 1,25 часа (одно наблюдение). У 2-х в лобной коре обнаружены единичные включения из трубчатого скопления. Необходимо отметить, что поиск включений был крайне редким, сеанс за сеансом ничего не попадалось. В институте полиомиелита включения определили как парамиксовирусы, но это было отвергнуто в Институте вирусных препаратов В. Д. Лотте, специалистом по парамиксовирусам, выращенным в культуре. Специалист ЭМ Г. И. Яковлева не усомнилась, что включение (15 нм в диаметре) несомненно вирусное, но и она не смогла определить вирус (причем сделано это «вслепую», без комментариев). Пришлось склониться, что вирусы дефектны, те что определяют персистенцию. Это не удивительно, потому что все достижения ультрамикроскопии вирусов основаны на экспериментах, где животных заражали астрономическими дозами вирионов или размноженных в культуре. А. Ф. Быковский, который издал атласы вирусологии (1975, 1979), такого включения не видел. В одном случае за 2 недели до смерти больная перенесла грипп. Дефектные вирусы не только изменены структурно, но диспрегированы по геному их считают эндогенными ретровирусами (Tchenio Т. et al., 1991). Хуже то, что обе умершие были женщинами старше 40 лет и очередность приступов у них была 5-ым и 4-ым, что всегда сомнительно (А. В. Снежневский, личное сообщение). Классическая смертельная шизофрения бывает у молодых людей, преимущественно девушек, причем это 1-й или 2-й приступ (вот только неясно как психиатры в случае первого приступа ставят периодическую шизофрению?).

Ученый вирусолог, который на протяжении ряда лет разрешал мои сомнения, В.А. Зуев задал лишь один вопрос: — «Как часто встречались вирусные включения?» — Исключительно редко. Что касается гриппа перед заболеванием, то А.А. Прокофьева-Бельговская (1969) подчеркнула, что латентная вирусная инфекция активируется — острой (вирус-помощник и вирус-пассажир).

В Германии (Университетская клиника в Ростоке) при «пернициозной шизофрении» более подробных сведений в своем скупом реферате немецкому обществу нейро-патологов (так на Западе именуются нейроморфологи), авторы не дали, а на запрос не ответили… Были обнаружены паракристаллические внутриядерные включения в лимбической коре (Schroter P. et al., 1991). Такие ЭМ находки в мозге умерших редки, правда, и поиск не целенаправлен.

Наши сомнения изложены с предельной откровенностью выше. Остается осветить удивительное. В последние 10 лет в базовой Московской психиатрической больнице № 15 не было зарегистрировано ни одного случая смертельной шизофрении, хотя ранее именно там умерли две девушки-подростка с классической картиной гистопатологии фебрильной шизофрении (подчеркнем, что и в вышеназванных 5 случаях снять этот диагноз не представлялось возможным…). В указанной больнице существует подростковый центр. Обычно в прозекторской практике психиатрической прозектуры встречается 1—2 случая смерти в год от смертельной кататонии. Такая частота значительно выше, чем при энцефалитах, если речь не идет о специализированных стационарах. Это снижение частоты больных фебрильной шизофренией наблюдалось и раньше, сменяясь затем нарастанием (А. С. Тиганов, личное сообщение). Такая флюктуация говорит о биологических основах заболевания, длительных биоритмах (Детари Л., Карцаги В., 1984). Видный генетик РЛ. Берг (1993) отмечает, что изучение популяций человека выявляет флюктуацию мутабильности. Однако впору вспомнить исчезновение кататонического ступора, длившегося годами (нам известен случай искусственного кормления в течение 20 лет; после применения аминазина больной вышел из ступора и громогласно раскритиковал персонал за поборы. Он был срочно выписан домой, где перерезал себе горло). Хотят объяснить этот феномен психофармакологическим патоморфозом кататонии, но длится это уже более 30 лет и не укладывается к 12-летнему циклу солнечной активности (со смертностью такая периодичность отмечена Ц. Б. Хайме и Е. М. Волосовой, — прослежено за 40 лет в больнице им. Кащенко (А. Л. Чижевский, 1976; Рогов Е. Н., 1993) обосновали феномен не только биологически, но и физически.

А пока появляются лишь отдельные случаи фебрильной шизофрении (детская клиника НЦПЗ у девочки с интенсивной терапией и длительным выходом с дефектом).

Далее мы изложим представления о спонтанной мутации, которая, по нашему мнению, лежит в основе патогенеза фебрильной шизофрении. Мутация — любое изменение последовательности ДНК, так лаконично определяет понятие Б. Люин (1987). Автор катехизиса проблем экспериментального мутагенеза Ш. Ауэрбах (1978) уточняет: мутагенез — нечто большее, чем просто физико-химическое взаимодействие внешних (добавим, и эндогенных) агентов с ДНК. Имеются ввиду сложные репаративные процессы, без которых не происходит становление мутаций (Бужиевская Т. Н., 1984). Мутация сложный биологический процесс с участием белков, ферментов, микроэлементов. Различают гаметические, генеративные (половые), в хромосомах спермы мужчин (Evans H. J., 1988) и соматические, куда относятся и те, что совершаются в мозге, что непривычно для психиатра (Рокицкий П., 1961). Различают индуцированные и спонтанные мутации это те, где неясна причина (А. А. Прокофьева-Бельговская, 1969). Подразделяют мутации еще на хромосомные (видимые при митозе в световой микроскоп) и генные, точечные, молекулярные; слабовредные и малые, доминантные и рецессивные, скрытые и мутация-вставка (Ауэрбах Ш.), вирогенные и молчащие и, наконец, летальные. Молекулярная патология (Хорст А., 1967, 1982) утверждает, что летальная мутация может быть результатом замены одного, единственного нуклеотида в геноме (Ичас М., 1971). Более того репликация вирусов может приобрести взрывной характер (Альберте В. и др., 1994) и тогда скрытая мутация может превратиться в гипермутацию (Wong T. C. et al., 1991) и «мутационную бурю», как правило, смертельную.

Вейсман Ш. (цит. по Измайловой Е. С., 1995, с. 17) сформулировал представление о необычайно высокой скорости мутирования вирусов. Основой таких представлений — разработка популяционной генетики. Данные о высоком уровне мутирования у РНК-содержащих вирусов (Domingo et al., 1978, цит. по Измайловой Е. С., с. 18) считалось синонимом быстрой эволюции, но противоречили данным о неизменчивости клинической картины заболеваний, наблюдаемых в течение длительных промежутков времени. Наш небольшой опыт исследования ультраструктуры нейронов не позволяет сказать, что происходит массовая репликация, такая как при экспериментальном заражении мозга (Ерман Б. А. и др., 1984), но ведь речь идет об эндогенных вирусах, о которых еще очень мало известно (Thierry et al., 1991). И вообще, не репликация вирусов — индикатор проявления болезни (Кауфман Р. С., Филдс Б. Н., 1989). Мутация дестабилизирует геном и превращает эгоистическую (selfish) ДНК, в бесполезную, неработающую, но вредоносную (Р. Б. Хесин, 1984) потенциально. Мутация как причина генетического заболевания (Evans H. J., 1988) с трудом завоевывает умы врачей при такой особой форме шизофрении, как фебрильная (Р. А. Наджаров, А. Б. Смулевич, 1983).

Стройную теоретическую концепцию роли мутагенеза в патологии человека разработал В. П. Эфроимсон (1963, 1968), где утверждается, что мутирование идет непрерывно. Это подтверждают и другие авторы (Бочков Н. П. и др., 1984). Изменение наследственных факторов — следствие нормального мутационного процесса, причем, множественного. Правда, Р. Дин (1981), обобщивший процессы разрушения в клетке, называет это явление мягче — обновлением нуклеиновых кислот, добавим — небезошибочное. Наиболее важно, что стабильность генома человека сохраняется только в клетках зачаткового пути (Z.A. Medvedev, 1981, цит. по Р. Б. Хесину, с.229). Эта стабильность подвергается сомнению даже при различных функциональных состояниях организма человека (Н. Н. Ильинских и др., 1986). Обобщению огромного (3694 источника) молекулярно-биологического материала посвятил свою монографию Р. Б. Хесин (1984), где непостоянство генома показано от вирусов до человека. Автор предпочитает говорить о «перемещающихся подвижных элементах генома» и не всегда это называет мутацией. Для нас значимым является то, что в главе об эндогенных ретровирусах выясняются основания, на которых выросла гипотеза английского психиатра T. Crow (1987) о ретровирус/транспозонах — это аналогия с онкогенезом, как наиболее хорошо разработанным в настоящее время (что методически, конечно, проще, чем с нейронами) и концепции роли эндогенных (наследуемых) вирусов (Л.А.Зильбер и др., 1975). Второе, что вытекает из вышеуказанной сводки это внедрение (интеграция) вирусов, приводящая к повышенной изменчивости генома человека. Тут уместно будет сказать, что геном человека не ограничивается ядерным, но имеет еще и митохондриальный геном, который мутирует гораздо быстрее чем ДНК хромосом (редакц. ст. в New. Sci., 1989, № 1663). Вообще о роли митохондрий в патологии нам пока известно очень мало, кроме ультраструктурных описаний. Есть указания об их роли в старении и возможной значимости при снижении энергетического потенциала при шизофрении (Г. П. Гулидова, 1978, личное сообщение).

В. П. Эфроимсон (1978) разработал генетику шизофрении, основанную на представлениях о роли мутационного процесса в патологии мозга. Конечно, нашелся и критик (В. М. Гиндилис, 1979), который заключил: — Можно предположить довольно много, создавая лишь иллюзию решения проблемы. — Молекулярная генетика очень скоро решила проблему в пользу «иллюзий» мэтра, обнаружив дефекты в 5, 6, 11, 17, 21 и 22 хромосомах (нумерация нарастает), но природа дефектов яснее не становится. В науке, отрицая, нужно предложить свое, кроме генетической арифметики (конечно, с использованием престижа ЭВМ…) фенотипа форм течения шизофрении, т. е. клинической феноменологии, т. н. «функциональных» психозов, которые существуют лишь в воображении ретроградов от генетики (Д. С. Саркисов и др., 1990). Тому наглядное основание — более 100 лет изучения патологической анатомии психозов. Еще в 1867 г. В. Гризингер постулировал — психические болезни есть заболевания головного мозга. Это психогенетики просто игнорируют, оговариваясь тем, что мозг недоступен для их исследований, предпочитая легко доступный буккальный соскоб эпителия, где легко наблюдать хромосомы в митозе. Кто же займется интерфазным ядром нейронов и глии?! Покойный академик М. Е. Вартанян такое поползновение предпринял, но столкнулся с непредсказуемостью «планирования» в патологической анатомии. Это дело на годы, без быстрых и эффектных результатов.

Оба оппонента генетики шизофрении ни полслова не сказали о фебрильной шизофрении. Генеалогию ее изучали немецкие психиатры (Knell H., 1934), у нас ограничивались выявлением наследственной отягощенности (в скольких поколениях?..). Статистике нужны большие цифры. Н. П. Дубинин (1983), разработав общую генетику мозга указал: все генетическое разнообразие людей так или иначе является следствием мутагенеза. Он утверждает, что процесс мутирования обратим (1981). Существует даже термин — реверсия, обратная мутация (Люин Б., 1987). Еще в 1966 г. Н. П. Дубинин написал, что у высших форм животных возможна цепная реакция мутагенеза, показанная в экспериментах при лучевом поражении, особенно в клетках длительно неделящихся, т. е. таких как нейроны и нейроглия. В. И. Иванов (1993) приводит цифру в 4-6 тысяч уже известных медицинской генетике мутаций. Было бы нелепо думать, что это касается лишь нервных болезней, которыми оперировал автор, и не относится к психическим. В журнале им. С. С. Корсакова делят эти две, ранее единые, заботы клиницистов.

Мозг — забарьерный орган, но подчиняется некоторым общим патогенетическим закономерностям. И школа Н. П. Дубинина вводит понятие «мутантный мозг» (Ата-Мурадова Ф. А., 1983). Автор имеет в виду прежде всего эмбриогенез, но опирается на разработки роли мутагенеза в генетике нервных болезней (Л. Г. Калмыкова, 1976). Итак, клинически бурный, чаще летальный, процесс в мутант-ном мозгу с цепным мутагенезом, взрывным по Р. Б. Хесину, образно «мутационная буря», — вот как нам представляется основа патогенеза фебрильной (смертельной) шизофрении. Об этом говорит картина поражения пирамидных нейронов коры головного мозга с карио- (Я. Е. Хесин, 1967) и цитопатическим (В. Я. Карамышева, 1981) изменением столь характерным при заражении клеток культуры ткани вирусами. Но при анализе гистопатологии нужно учитывать роль гипертермии в рамках 40° и выше (В. А. Ромасенко, 1967; А. С. Тиганов, 1982). Опыты по экзогенному перегреву, смертельному тепловому шоку были изложены выше.

Генетик К. Н. Гринберг (1969) с иронией сказал, что врачей обуревает «жажда познания этиологии». Другой представитель этой специальности В. М. Гиндилис (1979) полагает, что вопрос исчерпывается ролью генотипа, как первичного фактора между больным шизофренией и здоровым (кстати, он же является адептом мультифакториальности этиологии шизофрении, но точно также онкологи расценивают и… рак). При всем скепсисе генетиков к этиологии попытаемся все же сказать несколько слов об этом. Уже упоминалось мнение Тимоти Кроу о ретровирусах, как классических (и пока единственных…) эндогенных вирусах (Ona Masac, 1990). Однако допускается возможность врожденной персистирующей инфекции (вирусы гриппа, герпеса, кори). Herpes labialis почти непременное проявление у больных фебрильной шизофренией. Но это может быть лишь активацией персистирующей инфекции. Никогда и никто не отмечал при смертельной кататонии герпес-энцефалита, но обсуждается возможность лечения интерфероном (Mesa Castillo, 1993). Также обстоит дело с часто смертельным коревым энцефалитом (чаще у детей) (Billeter M. A. et al., 1992; Mauri N., 1992). А. П. Авцын утверждал, что никогда не видел гриппозного энцефалита (1962, личное сообщение). Все же активация нейроинфекции при постгриппозной смертельной пневмонии нами наблюдалось и даже И. А. Робинзон из Института полиомиелита не смогла идентифицировать этот энцефалит. А наблюдалось это у больного шизофренией. Английские психиатры из Лондонского института психиатрии продолжают настойчиво изучать последствия инфлюэнцы (Sham Р. С. et al., 1992), особенно у детей. По данным японских вирусологов только ретровирусы выделены из мозга (Ona Masao, 1990) и это при 500 известных вирусах. Ретровирусы это те самые, которые ранее назывались онковирусами и допускается, что они мутировали в ВИЧ.

Исходя из постулата убиквитарности (повсеместности) распространения вирусов в природе, переходим к вирусиндуцированным (вирогенным) мутациям. В основе их лежит мутация-вставка (Ш.Ауэрбах, 1978), «живого мутагена» (Р. Б. Хесин, 1984, с.280), но если вирус внедряется с древних времен (там же, с. 225), то он ведет себя до поры до времени как простая последовательность молекул ДНК, не более. Только свободный вирус, облаченный в липопротеидные одежды и оторвавшийся от хромосомы (там же), становится живым вирионом, способным образовывать внутриклеточные включения. Предполагается, что интефация ретровирусов могла произойти еще до образования гаметы по материнской или по отцовской линии (мутация в сперме факт установленный H. J. Evans (1988), а то и по обеим в семье или роду будущего больного. Это «молчащая», скрытая мутация, замаскированный агент вертикальной наследственной передачи. Они могут неожиданно, хотя и с рядом предвестников (А. С. Тиганов, 1982), проявиться в фазные пато- или вирогены (L. Gross, 1954, цит. по Р. Б. Хесину, 1984) поводом к чему могут быть и экзогенные вирусные инфекции. Тогда произойдет раскручивание лавины вспышки (Р. Б. Хесин, 1984) транспозиций мутагенеза с хаосом в конвейере синтеза белка, который столь интенсивен в нейроне. Отсюда и возможный эндотоксикоз (взрывной характер процессов в клетке известен молекулярной биологии, например репликация вирусов в бактериальной клетке Б. Альберти и др., 1994). Так представляется развитие приступа фебрильной шизофрении, исходя из молекулярно-биологических, теоретических данных о врожденных, дефектных, эндогенных, наследуемых вирусов, вызывающих мутацию в генах (Р. Б. Хесин, с.285). Существует представление о компенсаторных мутациях, восстанавливающих жизнедеятельность (Lenski R. E. et al., 1988).

Проблему хромосомных мутаций при вирусных инфекциях человека в культуре клеток лейкоцитов крови осветили А. А. Прокофьева-Бельговская (1969 г.) и С. М. Гершензон (1969). Полностью подтверждены эти изменения хромосом в культурах соматических клеток при заражении их различными вирусами Т. И. Бужиевская (1984). В ее монографии приводится обзор механизма мутагенного действия вирусов в эксперименте и организме. Из значительного информационного материала этой работы приведем лишь одно положение — вирусная нуклеиновая кислота обладает сродством к определенным локусам и генома, и хромосомы. К сожалению, эти цитологические исследования даже с кровью больных фебрильной шизофренией проведены не были. Тогда как при других проявлениях шизофрении, правда без определенных результатов, изучалось, но преимущественно в буккальных соскобах, не в клетках мозга (Ю. И. Филиппов, 1970; Andres A. M. et al., 1968; Filippov Y. I. et al., 1971). Исследовался и половой хроматин, являющийся гетерохроматином (подробнее в заключительной главе) (И. Нильсен, 1975; Н. Н. Ильинских, 1986, 1990), а также хромосомы клеток мозга эмбриона от больных шизофренией (В. М. Буравлев, 1972).

Помимо цитогенетики необходимо подумать о возможностях гистохимического и молекулярно-биологического изучения ядер клеток мозга (Л. С. Кример, А. И. Ойфа, 1989). Однако считается, что главным при изучении вирусов является биологический подход. Так культивирование ткани умершего мозга осуществлено в Минском НИИ микробиологии и кафедрой патологической анатомии Медина (Н. Н. Полищук и др., 1990 а, б). К сожалению, авторы не сообщили сроков забора трупного материала, а также сомнительно, что же выросло — астроциты, как полагают авторы, или эндотелий и перициты, как более стойкие элементы. К.Тайдушек (1989) привел отрицательные данные исследования шизофрении, но не указал источника культивирования материала.

Остановимся на структуре интерфазного ядра нейронов и глии. Часть хроматина в них деспирализована, что считается обеспечивает интенсивный обмен (А. А. Прокофьева-Бельговская, 1969), другая — гиперспирализована и именно она видна при нейроморфологических исследованиях. Представить наглядно хромосомы в таких ядрах трудно. Основным содержимым ядра являются белки — 70-96 % (В. Я. Бродский, 1965). Поэтому о состоянии ядер судят лишь по степени фрагментирования хроматина, а филаментозные структуры эфемерны и светооптически (Ж. Браше, 1966), и ультраструктурно (В. Бернар, 1972). Митоз в ядрах клеток мозга за 50 лет наблюдения нам пришлось видеть перифокально к очажку микронекроза при герпес-энцефалите, причем принадлежность клетки осталась неясной. Это касается и опухолей мозга, — всегда господствует амитоз. Впрочем, митоз редок и в ядрах миоцитов сердца, печени, легких, почек и даже селезенки, — только в костном мозгу и в раковых клетках.

Отсюда следует, что изучение ДНК и РНК мозга надо начинать с деструктивных методов фрагментации и фракционирования. Без этого все наши представления о мутагенезе в клетках мозга обречены на домыслы по аналогии с более простыми объектами. Добавим, что столь наглядная полиплоидия в гепатоцитах, в мозгу не просматривается. В горячке курирования больных смертельной шизофренией не исследована и возможность виремии. Значительную информацию могло бы дать исследование ликвора и вирусоскопическое, положившее начало биологическому изучению проблемы (М.А.Морозов, 1954), на новом уровне — ультраструктурное, и иммунологическое. Но тут подстерегает опасность «смерти на игле», поскольку мозг при фебрильной шизофрении отечен, или реже набухший. Так что, если уж брать ликвор, то вначале заболевания. Наши «биологи» еще не отработали для себя необходимость работы с ликвором взятым в мертвом мозге (шприцом из воронки мозга), а это бы расширило возможности исследования.

Генетики же все еще с большим трудом, даже теоретически, совмещают генетику с вирусологией. Еще крепка догма: вирус-инфекция. А по воззрениям нобелевского лауреата С.Лурия (1981) вирус — это часть клетки. Вот только трудно решить биологична (жива) или «физико-химична». Существует мнение, что на молекулярном уровне это бессмысленно обсуждать (М. Ичас, 1971). Но это важно из тех соображений — как исследовать. Представляется, что при смертельной шизофрении могут быть открыты важные биологические процессы, если патоморфоз заболевания не укроет его от нас на долгие годы.

В. П. Эфроимсон (1978) ввел понятие «ограниченность поля действия гена», но не дал расшифровки. Думается, что речь идет не только о топике, но и о том, что клетка является местом генетического контроля за обменом веществ, а на геном оказывают влияние и гормоны, и лекарства, и среда в понимании В. И. Вернадского (1994), А. Л. Чижевского (1976), Ю. И. Витинского (1983), как биосфера. Польский ученый А. Хорст (1982) на основании достижений молекулярной биологии разработал вопросы молекулярной патологии, где с явным пренебрежением высказывается о патологической анатомии. Важно однако то, что он предлагает и новые методы лечения. Прежде всего это антиоксиданты, которые уже нашли применение в клинической психиатрии (С. Б. Середнин и др., 1992). Можно только сожалеть, что растительные антиоксиданты во много раз более активные не превалируют в лечебных приемах.

Еще надо остановиться на иммунологическом аспекте столь бурного процесса в мозге, но не дающего никаких воспалительных проявлений. Можно полагать, что интегрированный в геном про-, прото- или эндогенный вирус недоступен для иммунного ответа и локально, и по своей близкой геному хозяина природе. Тут небесполезно вспомнить, что экспериментально Ф. Бернет (1971) ввел понятие иммунный паралич, который привлек в патологию А. Хорст (1982). Есть в иммунологии и понятие толерантность, а также в нынешние времена ставший важным — иммунодефицит, столь наглядный при непрерывно-текущей шизофрении. Все это находится в явном противоречии с «аутоиммунным компонентом», предполагающим ответ, который очень хорошо известен в медицине, особенно в геронтологии. Для реактивных структур мозга при шизофрении впору говорить об анергии. Тем удивительней картина при смертельной шизофрении. Пирамидные нейроны, где по данным патологической анатомии, развертывается скоротечный процесс, размножились в эмбриогенезе по единой программе, т. е. они гомологичны по геному. Увлекательно направление определенное академиком А. П. Авцыном и его сотрудниками (1981) о роли микроэлементов в биологии человека и… вирусов. В этой связи звучит подтверждением сообщение Конгрессу психиатров в Рио-де-Жанейро об ингибиции карбонатом лития ДНК культуры фибробластов (Sirota P. et al., 1993).

В заключение необходимо ответить на вопрос профессиональной прозекторской чести: — Так отчего же умер больной? — Именно так прозвучал вопрос в своей сакраментальной форме из уст профессора психиатра Э. Я. Штернберга, после обстоятельной клинико-анатомической конференции, на которой присутствовал и А. В. Снежневский, где разбиралась смерть двух девочек-подростков. 20 лет прошло после этого лобового вопроса. Все изложенное выше — есть попытка по новому ответить на него. Только не будем касаться непосредственной причины смерти: их коллекция заложена в опыте любого прозектора-психиатра (например, «мозговой» мочевой пузырь и его разрыв; набухание мозга с дислокациями и т. п., а все заканчивается остановкой сердца). Жгучий вопрос о масках шизофрении, с чего мы начали эту главу. Не бесполезно вспомнить, что фебрильная шизофрения не всегда попадает в поле зрения психиатра. Только когда соматологи становятся в тупик — вспоминают о психиатрии.

Остается нозологический вопрос. Болезнь, по определению экспертов ВОЗ (1985) — есть биологическое отклонение от нормы. По заключению генерала из ВМА (В. П. Петленко, 1982): «кто не приспособлен к обычаям, традициям и нравам большинства, — тот ненормален». Этой цитатой мы считаем необходимо подчеркнуть, что социальный подход только мешает выяснению биологической природы психических болезней и совершенно неприемлем для фебрильной шизофрении. Девушка-подросток, которая была выцарапана из рук смерти в детской клинике Центра психического здоровья, была блестящей ученицей и ничто не предвещало развившуюся бурю. Сейчас ее лечащие врачи уповают только на возможность регредиентного течения последствий ее заболевания. Надежда уходит последней.