НЕВРОЗЫ

Понятие «расстройства шизофренического спектра» (по D. Rosmthal) включает как манифестную шизофрению, так и стертые, № манифестные формы, в том числе малопрогредиентную шизофрению, а также аномалии личности шизоидного круга.

Хотя традиционно ведущая роль в происхождении неврозов отводится психогенным факторам, в последние десятилетия накапливается все больше фактов, свидетельствующих о несомненном участии наследственного предрасположения в патогенезе невротических нарушений К такого рода фактам относится прежде всего накопление «сединой» невротической симптоматики среди родственников этих больных и достоверно более высокая конкордантность монозиготных (МЗ) близнецов сравнительно с дизиготными (ДЗ) по невротическим расстройствам. При этом вне зависимости от метода исследования и исходных теоретических (в том числе психодинамических) позиций к совпадающим выводам приходит большинство авторов [Schields J., 1)76, и др.]. Приводятся и вполне сопоставимые расчеты, подтверждающие роль генетических факторов при неврозах. Так, J. D. Miner (973), обобщая результаты 6 выполненных близнецовым методом ^следований вычисляет конкордантность по невротическим расстройствам у МЗ близнецов в 45 % наблюдений и почти вдвое ниже у ДЗ — ^В23 %. Н. Schepank (1980) приводит расчеты, основанные на изучении 5) близнецовых пар: соответственно 52 и 14 %. В обзоре литературы по 10 исследованиям, включающим 1264 пары близнецов, W. Pollin (976) приводит аналогичные цифры.

Уже начиная с первых, предпринятых в 30—40-е годы, клинико-генетических исследований, исходным пунктом которых является больной, страдающий неврозом, приводятся данные, свидетельствующие о накоплении в семьях пробандов не только сходных невротических нарушений, но и эндогенных заболеваний, в частности, шизофрении.

Н. V. Ingram (1949) обследовал репрезентативную выборку 138 семей больных неврозами. Неврозы у пробандов подразделялись на следующие типы (в обозначении автора): невроз тревоги страха (91); истерический невроз (18); неврастения (14); обсессивно-компульсивный невроз (9); невротическая депрессия (2); смешанный невроз (4). При сравнении полученных данных с результатами исследования контрольной (здоровой) группы (студенты университета и их родственники) оказалось, что психическая патология в семьях пробандов была обнаружена в 55,1 % случаев по сравнению с 2,9 % в контроле. Однако, к сожалению, сведения о носителях психической патологии в изучавшихся семьях приводятся суммарно, причем автор объединяет легкие невротические проявления с «тяжелыми недугами, включая бредовые психозы, требующими госпитализации в психиатрический стационар». P. J. Woerner, S. В. Guze (1968) в таком же суммированном виде приводят данные, полученные на материале 14 семей больных истерией. По расчетам авторов, те или иные психические нарушения в семьях больных конверсионной истерией выявлены у 50 % родственников, что позволяет констатировать факт накопления психических нарушений при этом заболевании. Подсчет доли эндогенных психозов не входил в задачи исследователей, но если обратиться к приводимым в этой работе сведениям о больных шизофренией и МДП в изучавшихся семьях и соотнести их число с общим числом родственников, то окажется, что количество больных эндогенными психозами в процентном исчислении достаточно велико, как это видно из представленной ниже табл. 1, где приводятся материалы P. Woerner и S. Guze и данные пяти других публикаций. Здесь и далее имеются в виду приводимые авторами соответствующих исследований данные об отягощении семей пробандов непрерывно протекающими формами шизофрении, в целом соответствующими крепелиновской систематике.

Более высокий процент эндогенных психозов в этом (рассчитано нами) и двух приведенных ниже исследованиях связан с тем, что речь идет об отягощении не только шизофренией, но также и МДП. Расчеты L. Ljungberg (1957) и Е. Slater (1961) включают и психозы позднего возраста, часть из которых, как это показано в исследованиях Э. Я. Штернберга (1977, 1981), можно отнести к шизофрении. Пробелы в последней графе определяются разными методами расчетов цитируемых авторов: одни дали сведения раздельно для родителей и сибсов, другие — в совокупности для всех родственников I степени родства.

Таблица 1. Частота эндогенных психозов в семьях больных неврозами различных типов (сводные данные)

Автор, год	Тип невроза у пробанда	Метод исследования	Число пробандов	Эндогенные психозы в семьях, в %
				родители	сибсы	всего
Lewis A, 1935	Обсессивный	Семейный	50	4	6	—
McInnes R., 1937	Тревожный Истерический	»	50 30	2 6,6	4 3,3	-
Rosenberg С., 1967 Woerner P, Guze S., 1968	Обсессивный Истерический	» »	144 14	—	—	3,6 3,12
Ljungberg L, 1957	»	»	381	—	—	9,9
Slater E., 1961	»	Близнецовый	12 пар МЗ 14 пар ДЗ	—	—	7

² С учетом детей пробандов.

Некоторые авторы ограничиваются лишь общей констатацией самого факта выявления в семьях больных неврозами случаев эндогенных заболеваний, в том числе шизофрении [Goodwin D. W. et al., 1969; Debray Q., 1981]. Т. Balslev-Olesen, E. Jurt-Jorgensen (1959) сообщили, что в семьях 62 пробандов с обсессивным неврозом ими выявлено 47 случаев «психозов, психопатий, умственной отсталости, неврозов, алкоголизма, криминальных действий».

В других публикациях приводятся данные, свидетельствующие о том, что частота эндогенных психозов в этих семьях превышает соответствующие популяционные показатели. Н. Еу, Е. Henric (1959), изучая семьи 25 пробандов с истерическим неврозом и неврозом навязчивости, установили, что среди родственников пробандов больные, страдающие хроническими бредовыми психозами, составляют 1,4 %, а лица с явными признаками дефекта по шизофреническому типу — 2,8 %. Такие термины, как «заболеваемость», «распространенность», в клинико-генетических исследованиях применяются не в их эпидемиологическом значении, а в смысле частоты тех или иных расстройств среди родственников пробандов. Поскольку лишь с помощью современных популяционных генетико-математических подходов в невыборочных группах больных можно было бы ответить на вопросы о фактической распространенности психических болезней в семьях, использование термина «частота» представляется более адекватным.

Приводимые в различных исследованиях данные о частоте эндогенных психозов в семьях больных неврозами колеблются в весьма широких пределах. Чтобы в этом убедиться, достаточно сопоставить данные W. H. Lo (1967), оценивающего этот показатель в 2,4 %, с результатами Ch. Miller (1953), сообщающего о 12 % заболевших психозами в семьях больных неврозами. Кроме того, опубликованные данные не всегда основаны на достаточно репрезентативных выборках, хотя в ряде случаев, как это видно из табл. 1, результаты разных авторов достаточно хорошо согласуются между собой.

Если проанализировать соответствующие данные, то окажется, что различные по своим психопатологическим характеристикам типы неврозов обнаруживают и различные корреляции с расстройствами эндогенно-процессуального круга. Наиболее исчерпывающие сведения на этот счет приводятся в работах исследователей японской психиатрической школы, возглавляемой Н. Mitsuda. Полученные ими результаты представлены в табл. 2. Переходя к их обсуждению, прежде всего подчеркнем, что в отношении истерического невроза они расходятся с данными, приведенными в табл. 1. Однако, если обратиться к результатам не отдельной, представленной в табл. 1 работы, а многолетних систематических клинико-генетических исследований истерии, полученным сент-луисской группой [Arconac О., Guze S., 1963; Cloninger С. R., Reich Th., Gu-ze S., 1975; Cloninger C. R. et al., 1978], касающимся риска проявления шизофрении в семьях больных конверсионной истерией, то окажется, что он не превышает соответствующего популяционного показателя. Отмеченные разногласия связаны с непрекращающейся до сих пор дискуссией в отношении границ понятия истерии. Из сказанного следует, что истерический невроз, если и обнаруживает некоторую генетическую общность с шизофренией, то весьма относительную. К тому же выводу можно прийти на основе анализа данных о невротической депрессии и неврастении (см. табл. 2). К аналогичным результатам относительно неврастении, при которой риск шизофрении

Таблица 2. Частота шизофрении в семьях пробандов с различными типами неврозов (сводные данные по материалам Н. Mitsuda и соавт., 1967)

Диагноз у пробандов	Число пробандов	Эмпирическая частота шизофрении среди родственников		Корригированная частота с поправкой на период риска (15—45 лет), %
		абс. число	%
Истерия	36	0	0	0
Невротическая депрессия	20	0	0	0
Неврастения	40	3	7,5	0
Ипохондрия	59	8	1,63	1,38
Тревожный невроз	23	5	21,7	4,08
Обсессии	65	14	21,5	1,03
Деперсонализация	23	3	13,0	4,88
Гиперсенситивность	12	4	33,3	5,71
Всего	278	37	13,3	1,34

в семьях пробандов оценивается близким к нулю, приходят также G. Campailla, A. Bovi (1968) на основе изучения 316 пробандов и 3894 их родственников. Результаты японских исследователей относительно невротической депрессии совпадают с данными A. Stenstedt (1966). По этому поводу, однако, необходимо отметить, что A. Stenstedt, обследовавший 176 больных депрессивным неврозом и 1418 их родственников и оценивающий риск шизофрении для родителей в 0,6 %, а для сибсов в 1,3 %, допускает предположение о возможной генетической связи депрессивного невроза с наследственным кругом маниакально-депрессивного психоза. Вопрос о взаимосвязи расстройств круга малой психиатрии с наследственным предрасположением к МДП и шизоаффективным психозам мы в настоящей работе не рассматриваем.

Что же касается таких невротических синдромов, как тревога, навязчивости и в первую очередь обсессивно-компульсивные расстройства, то эти формы обнаруживают наибольший «условный тропизм» [Давиденков С. Н., 1947] по отношению к наследственному предрасположению к шизофрении. Как видно из табл. 2, доля больных шизофренией в таких семьях резко возрастает. Соответственно возрастает и риск заболеть шизофренией для ближайших кровных родственников этих больных. Если в поколении родителей, как полагают большинство исследователей, этот факт не более значим, чем фактор риска шизофрении в общей популяции, то уже среди сибсов он почти втрое выше. Об этом свидетельствуют как расчеты, представленные в табл. 2 относительно тревожного невроза, так и данные Е. Rudin (1953). Основываясь на репрезентативной выборке (130 больных обсессивным неврозом), автор оценивает риск заболеть шизофренией в 0,8 % для родителей и втрое больший (2,3 %) для сибсов. Как известно, этот показатель в общей популяции составляет 0,8—1,5 %.

Отсюда следует, что если рассматривать фактор риска шизофрении дифференцирование, а именно в соответствии с клинической картиной невроза, то окажется, что этот фактор весьма значительно возрастает в семьях больных наиболее тяжелыми неврозами (тревожным, обсессивно-компульсивным).

Необходимо подчеркнуть, что такие расстройства, как деперсонализация или так называемая гиперсенситивность, хотя в соответствии с МКБ-9 и включаются в рубрику «неврозы», но большинством отечественных клиницистов [Карвасарский Б. Д, 1980; Смулевич А. Б., 1983, и др.] относятся к проявлениям эндогенных заболеваний.

Таким образом, как это вытекает из рассмотренных выше фундаментальных исследований, касающихся клинико-генетических корреляций между неврозами и манифестной шизофренией, риск заболеть эндогенным заболеванием для представителя «невропатической семьи» возрастает из поколения в поколение и тем больше, чем тяжелее картина невроза.

Перейдем теперь к анализу генетических связей между неврозами и малопрогредиентной шизофренией. Данные на этот счет, хотя и весьма ограничены, но все же приводятся в отдельных публикациях. Результаты проведенных исследований подтверждают точку зрения P. Abely (1959), основанную главным образом на клинических данных, хотя и с учетом генеалогических характеристик наблюдавшихся автором больных. По его мнению, мульти-полярные неврозы, заключающие в себе «эклектическую комбинацию невропатической наследственности» и протекающие с разнообразной симптоматикой (астенической, фобической, истерической), представляют собой основу конституционального предрасположения к псевдоневротической шизофрении. Об этой форме шизофрении см. главу III.

Другим аргументом в пользу такого утверждения служит тот факт, что в семьях больных неврозами выявляются больные малопрогредиентной шизофренией, причем, как это показано J. Kobajashi (1960), в клинической картине заболевания на первый план могут выступать фактически те же симптомы, которые определяют тип невроза у пробанда, и, в частности, явления навязчивости.

Существование рассматриваемых корреляций отражает и тот факт, что среди ближайших родственников больного неврозом нередко обнаруживаются лица, чаще всего встречающиеся в семьях больных шизофренией и на этом основании даже выделяемые в особую группу скрытых носителей болезненного задатка, у которых ген шизофрении не проявляется в присутствии нормального аллеля. Эти лица и являются передатчиками болезни, поскольку гомозиготы элиминируют из популяции.

Однозначного определения подобных состояний в клинической психиатрии не существует. Одни авторы [Шендерова В. Л., 1974; Minkowski E., 1927; Kahn E., 1923; Kretschmer E., 1930] обозначают таких субъектов как дефицитарных шизоидов или психопатов типа verschrobene [Kraepelin E., 1911]. Другие, подчеркивая преобладание особенностей, близких по своей структуре к сравнительно неглубокому шизофреническому дефекту, применяют понятие псевдопсихопатии. Таким образом, можно предположить, что психопатические проявления в подобных случаях, действительно, связаны с влиянием генотипа шизофрении. По-видимому, в одних случаях речь идет о соответствующем предрасположении — шизофренической конституции [Ганнушкин П. Б, 1964; Снежневский А. В, 1972], в других — о вялом течении процесса либо о резидуальном состоянии в результате полной остановки процесса после стертого приступа (шуба).

Данные о распределении этих лиц в семьях больных неврозами представлены в табл. 3.

Таблица 3. Частота малопрогредиентной шизофрении (диагностика по критериям, разработанным в ВНЦПЗ АМН СССР) среди родственников I степени родства больных неврозами (в процентах)

Автор, год	Частота малопрогредиентной шизофрении
	родители	сибсы
Lewis A., 1936	30	13,1
Ridden E., 1953	26,1	9,7
Lo W., 1967	5,9	1,9