Сопоставление клинических наблюдений, опубликованных в целом ряде исследований [Бунеев А. Н., 1946; Шумаков В. М., 1971; Морозов Г. В., 1976; Иммерман К- Л. и др., 1981; Фелинская Н. И., 1982; Ильинский Ю. А., 1983, 1985], свидетельствует о многообразии реактивных состояний у больных шизофренией.

Широта спектра клинических проявлений и степень тяжести психогений может быть связана с целым рядом факторов. Наиболее существенными среди них должны быть признаны, во-первых, особенности эндогенной «почвы» (прежде всего форма и стадия течения шизофренического процесса), на которой возникает реактивный психоз, и, во-вторых, характер психической травмы (или патогенной ситуации), предваряющей его манифестацию. По этому критерию реактивные состояния в наших наблюдениях сопоставимы с выделяемыми в МКБ-9 психогенными психозами (298) и реакциями (309)

Ниже (см. рис. 2) показано, что прогнозировать результат взаимодействия этих факторов (т. е. развитие психогении) исходя лишь из комбинаторики, означало бы упрощать ситуацию. Клиническая реальность значительно сложнее и требует учета следующих фактов. По мере экзацербации эндогенного процесса усиливаются явления реактивной лабильности; готовность к реакции и возникновение последней все в большей мере зависит от «сдвига почвы», что и приводит, в частности, к активной селекции психогенных воздействий.

Представленная ниже типология охватывает лишь психогении, наблюдающиеся у больных малопрогредиентной формой шизофрении. При этом в круг рассматриваемых психогений не включалась особая группа реактивных состояний — так называемые тюремные психозы и близкие к ним психогенные реакции, формирующиеся в условиях привлечения к уголовной ответственности и реже — гражданского судопроизводства. Изучение этих расстройств — поле деятельности судебных психиатров.

Реактивные психозы у исследованных нами больных возникали после острой или более протрагированной во времени психической травмы (известие о внезапной смерти или неизлечимой болезни близкого человека, измена супруга, приведшая к распаду семьи, разрыв любовных отношений, длительные конфликты).

В зависимости от степени соучастия в формировании реактивного психоза эндогенно-процессуальных факторов может быть выделено 3 типа психогений, возникающих у больных малопрогредиентной шизофренией: 1) протекающие без обострения эндогенного процесса; 2) сопровождающиеся постепенным обострением эндогенного процесса; 3) психогении, возникающие одновременно с манифестацией эндогенного процесса (приступ, обострение на фоне непрерывного течения).

Представленная типология отражает взаимосвязи между характером психогенной травмы, этапом течения болезни и тяжестью реакции (рис. 2).

Психогении, протекающие без обострения эндогенного процесса (I тип). «Почвой» для возникновения психогений этого типа чаще всего служат стойкие псевдопсихопатические состояния, определяющие клиническую картину длительных глубоких ремиссий (резидуальная шизофрения). Механизм возникновения (воздействие тяжелой, объективно значимой психической травмы при наличии явлений нажитой реактивной лабильности), а также динамика и завершение реактивного состояния вполне сопоставимы с закономерностями формирования, клиникой и динамикой психогений при конституциональных психопатиях.

Рис 2 Психогении на разных стадиях течения малопрогредиентной шизофрении (схема).

Реакции этого типа, как правило, не обнаруживают тенденции к затяжному течению. При этом «набор» психогенных расстройств при псевдопсихопатиях ограничен чаще всего узким кругом транзиторных психопатических и аффективных реакций. Среди них в качестве типичных моделей могут быть представлены истерические, истеродепрессивные, депрессивно-ипохондрические реакции, сутяжные состояния.

Истерические реакции непродолжительны, завершаются обычно в течение 1—2 дней, а иногда и нескольких часов. Их отличает яркость, гротескность проявлений, элементы пуэрилизма нередко с неадекватной возрасту ребячливой кокетливостью, а также тенденция к рецидивированию. Клиническая картина истерических проявлений несет в себе черты диссоциированности. Наряду с гиперестетичностью, жалобами на недомогание (нередко не без признаков «бегства в болезнь»), с конверсионной и вегетативной симптоматикой, нарушениями функции органов на первый план выступают грубые эксплозивные проявления (вспышки гнева, демонстративные деструктивные действия). При этом обращает на себя внимание шаблонный характер повторных реакций.

Истеродепрессии. Основные их симптомы совпадают с картиной «истинных»¹ психогений того же типа [Беляков Н. И, 1959; Фелинская Н И, 1968; Specht G., 1906; Caroli F., 1974; Puzynski S., 1979]. Здесь и ниже эпитет «истинный» применяется для обозначения психогенных реакций, возникающих на конституциональной почве, т. е относящихся к пограничным состояниям. На первый план выступают истерически окрашенные аффективные расстройства без признаков идеаторной и моторной заторможенности. Обычно преобладает угрюмое, подавленное настроение, сопровождающееся демонстративными проявлениями (утрированное отчаяние с рыданиями, судорогами, «суицидальным шантажом», по L. Michaux). Наряду с истерическим поведением значительное место в картине депрессии занимают конверсионные расстройства (астазия-абазия, тремор, афония и пр.), а также истерические проявления диссоциативного типа (амнезия, истерические галлюцинации, содержание которых отражает психотравмирующую ситуацию).

Сходством с «истинными» психогениями дело не ограничивается. Не должны оставаться незамеченными другие особенности, нередко малозначимые сами по себе, но в совокупности характерные для психогений на эндогенной «почве». К их числу относятся уже отмечавшаяся при описании истерических реакций чрезмерная грубость и утрированность психопатических расстройств, признаки утраты произвольности свойственных больным фантазий (длительные мысленные диалоги с «обидчиками» настолько поглощают больных, что они, как бы отключаясь от реальности, переходят на громкую речь). Существенно нарушается установившийся прежде модус контактов с окружающими. С одной стороны, исчезает естественная сдержанность в отношениях с малознакомыми лицами. Теперь больные могу «излить душу» первому встречному. С другой стороны, обнаруживается враждебность к родственникам, в общении с которыми проявляется все большая черствость, злобность, тенденция обвинять их во всех неудачах. Иногда появляется убежденность в недоброжелательном отношении окружающих; больные замечают насмешливые взгляды, в сочувственных расспросах улавливают лицемерие. Однако эти явления не получают дальнейшего развития, нестойки и быстро затухают. Обратное развитие истеродепрессий происходит через 3—4 мес, а иногда уже спустя 2—3 нед от начала психогении.

Непродолжительные депрессивно-ипохондрические реакции фактически являются одним из вариантов истеродепрессии и протекают по типу истерической ипохондрии с массивной конверсионной, астеновегетативной и алгической симптоматикой. Формирование этих состояний происходит либо по механизму «бегства в болезнь», либо по законам индукции; в последнем случае клинические проявления имитируют симптомы болезни близкого человека, смерть которого и повлекла за собой психогению.

Депрессивно-ипохондрические состояния, возникающие в период стойких ремиссий у больных шизофренией, отличает обилие сенестопатических ощущений. Как правило, речь идет о многообразных по своей локализации сенестоалгиях, сопровождающихся жалобами на необычные неприятные ощущения в области головы, позвоночника, живота с иррадиацией по всему телу.

Сутяжные реакции формируются чаще на измененном аффективном фоне (стойкая гипертимия, затяжные гипоманиакальные фазы) в период затухания процесса у лиц с нажитыми патохарактерологическими расстройствами, в структуре которых превалируют возбудимость и впечатлительность в сочетании с обидчивостью, прямолинейностью, подозрительностью. Появление сутяжных реакций возможно лишь при наличии определенной, особой для данного индивидуума травмирующей ситуации (обычно это служебные или семейные коллизии). Содержание реактивного комплекса носит сугубо конкретный характер. Несмотря на большую аффективную «охваченность», притязания больных лишены напора, свойственного параноическим психопатам, а домогательства преходящи. Не отмечается ни разрастания сутяжных тенденций, ни тенденции к вовлечению в орбиту конфликта новых лиц. Несмотря на сутяжную активность, пациенты продолжают заботиться о своих повседневных служебных и бытовых обязанностях.

Отличительной особенностью динамики психогений, протекающих с явлениями сутяжничества, является их быстрое, а иногда как бы внезапное затухание. Однако, несмотря на редукцию психопатологических расстройств, сознание собственной правоты остается непоколебимым; полного восстановления критики не наблюдается. Характерна тенденция к рецидивам, причем последующие реакции как по механизмам возникновения, так и по клинической картине стереотипно повторяют предыдущие.

Психогении, сопровождающиеся постепенным обострением эндогенного процесса (II тип). Психогении этого типа чаще всего возникают на «почве» латентной шизофрении или в период ремиссий. Активизация процесса проявляется в таких случаях либо отчетливыми признаками течения, либо аутохтонными фазными расстройствами. Манифестация реактивных состояний связана с тяжелой, индивидуально значимой ситуацией и нередко развивается по механизму «ключевого переживания». Однако дальнейшее течение обнаруживает существенные отличия от динамики, свойственной пограничным состояниям. Реактивные психозы приобретают затяжной характер (по типу постреактивного развития или эндореактивной дистимии).

По мере развития основного заболевания на фоне стойких, фиксированных психогенных комплексов появляются психопатологические расстройства эндогенно-процессуального круга. Варианты психогений этого типа более разнообразны и включают наряду с психопатическими (затяжные постреактивные истерические развития) и аффективными (подлинно депрессивные реакции — эндореактивные динамики, свойственной пограничным состояниям. Реак-паранойяльные реакции (мягкая паранойя, по М. Friedman).

Затяжные реактивные состояния, близкие к постреактивным истерическим развитиям, являются завершающим этапом динамики истеродепрессией. Хотя видоизменения психогенного комплекса могут быть различными, за фасадом психопатических проявлений все отчетливее выступают признаки аутохтонного развития процесса. По мере восстановления активности, утраченной в острый период психогении, на первый план в клинической картине выдвигается склонность к сутяжничеству, злобность, стремление «покарать» виновников несчастья. Такие, импонировавшие в депрессии черты, как чувствительность, обидчивость, оборачиваются теперь эксплозивностью, брутальностью. Если это провоцируется ситуационными моментами, например, обстоятельствами супружеской измены, развода, тяжбы с родственниками и другими, то пациенты скандалят, прячут и уничтожают вещи своих «врагов», затевают драки. Добиваясь восстановления супружеских отношений, больные становятся все более назойливыми, буквально преследуют бывшего супруга телефонными¹ звонками, письмами, докучают неожиданными визитами, выдвигают абсурдные притязания. Некоторые больные становятся на путь откровенного шантажа: предупреждают, что если не получат удовлетворения, то всевозможные компрометирующие подробности станут достоянием гласности, угрожают самоубийством. Стремясь опорочить участников конфликта, и одновременно вызвать сочувствие к себе, обращаются с жалобами в различные учреждения, редакции, административные органы. При этом не учитывают, насколько нелестна для их собственной репутации огласка сведений, порой интимного содержания.

По мере активизации эндогенного процесса клиническая картина заболевания приобретает особенности, свойственные малопрогредиентной шизофрении с истерическими расстройствами [Дубницкая Э. Б., 1979]. Истерические реакции становятся все более шаблонными и в то же время парадоксальными. Появляется склонность к мистификациям с явным стремлением ввести окружающих в заблуждение. Действительно имевшие место события психотравмирующего характера обрастают такими вымыслами, что содержание психопатологических расстройств постепенно полностью утрачивает связь с первоначальным психогенным комплексом.

Реактивные депрессии возникают преимущественно либо в латентном периоде шизофрении, либо на протяжении длительных стойких ремиссий. К особенностям клинических проявлений основного заболевания, являющегося «почвой» для формирования реактивных депрессий, относятся не только признаки реактивной лабильности, но и тенденция к аутохтонным обострениям в форме аффективных фаз и шубов; причем последние также протекают с соучастием аффективных расстройств. По механизму возникновения реактивные состояния ближе всего к психогенно спровоцированным меланхолиям [Lange J., 1928]; те же закономерности развития психогений описывались Е. Reiss (1910)—истинные депрессивные реакции, а позднее R. Bucher (1974) — эндогенный тип реакции.

В большинстве случаев реактивным состояниям предшествуют тяжелые психические травмы («удары судьбы», по К. Schneider), или остро возникающие психотравмирующие ситуации, влекущие за собой решающие перемены условий жизни. На начальных этапах клинические проявления психогении различны (тревожные, ипохондрические, истеродепрессии и др.), однако общим, отличительным свойством в большинстве случаев является выраженность витальных расстройств (чувство подавленности, вины, заторможенность, суточные колебания настроения, типичная кривая веса), первоначально тесно связанных с психогенным комплексом. Указанное сочетание, свидетельствующее о возможности дальнейшей эндогенизации, позволило P. Kielholz и G. Hole (1974) определить такого рода депрессии как многослойные. Наиболее отчетливо выступают витальные проявления в тех случаях, когда на первом плане в клинической картине психогенной депрессии звучат идеи самообвинения. Так, в дебюте психогений, возникающих в связи со смертью близкого человека, больные выдвигают конкретные, как бы вытекающие из ситуации мотивы своей виновности [Колесина Н. Ю., 1983], упрекают себя в том, что не сделали всего возможного для его спасения, для облегчения его страданий; приходят к выводу, что именно из-за их недосмотра, черствости, лени близкий человек подорвал свое здоровье и скончался.

Однако по мере углубления депрессии, усиления тоски и подавленности комплекс виновности постепенно видоизменяется. При этом могут быть выделены две возможности трансформации психопатологических расстройств. В ряде случаев идеи самообвинения и греховности распространяются на события, не имеющие непосредственного отношения к трагическому происшествию, предшествующему появлению аффективных расстройств. Больные начинают говорить о тяжелой ситуации, сложившейся по их вине на работе, о дополнительной нагрузке, которая легла на членов семьи в связи с их стационированием и т. д. У других пациентов комплекс вины редуцируется до уровня депрессивной самооценки: они — неудачники, неспособные, никому не нужные люди. При этом тяжесть потери любимого человека и связанные с ней самоупреки и самообвинения, до того владевшие чувствами и мыслями больного, постепенно исчезают. Постепенное «оживление» эндогенных механизмов может реализоваться в форме утраты аффективного резонанса и кажущемся парадоксальным чувстве бесчувствия [Hamilton M., 1984], неспособности переживать с прежней остротой несчастье. Обращают на себя внимание и отчетливые в период эндогенизации реактивных депрессий особенности поведения больных, контрастирующие с теми их характерологическими свойствами, которые наблюдались до воздействия психической травмы.

Как об этом свидетельствуют наблюдения Н. Ю. Колесиной (1983), проведенные в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, пациенты, прежде холодные и эгоистичные, испытывают в реактивном состоянии несвойственную им ранее жалость к близким. Мотивы поведения больных в этот период соответственно приобретают альтруистический характер. Отложив в сторону все свои дела, они навещают заболевших, добиваются проведения необходимых исследований и консультаций, приобретают нужные медикаменты; стараясь облегчить участь родственников покойного, заботятся об организации похорон, берут на себя хлопоты по хозяйству, ходят по инстанциям.

Дальнейшее течение депрессивных реакций (их трансформация в эндогенную аффективную фазу), как на это уже указывалось в многочисленных исследованиях, проявляется нарастающей диссоциацией между динамикой психогенного комплекса (постепенная его редукция) и усилением собственно аффективных расстройств. Еще до появления отчетливых признаков затухания психогенных образований в клинической картине все отчетливее выступает ряд признаков, свидетельствующих об обострении шизофренического процесса. Это прежде всего расстройства мышления, проявляющиеся чаще всего в ощущении пустоты в голове, обрывов и исчезновения мыслей; сенестопатии, апатия, нарастающее безразличие к своим профессиональным, хозяйственным и семейным делам. Наряду с этим меняется весь облик больных, они становятся неряшливыми, подчас забывают о правилах личной гигиены. Более отчетливо выступают и психопатические проявления шизоидного круга — замкнутость, ригидность, чудаковатость.

Реактивные гипомании (по Е Reiss). Те же состояния описаны как реактивные или психогенные мании [Lange J, 1928], реакции экзальтации [Bilikiewicz Т., 1969; Peters U. Н, 1971], тревожные мании, мании страха [Schneider К, 1919], ситуационно обусловленные псевдоманикальные состояния [Шостакович Б В, Свириновский Я. Е. и др., 1985].

Возможность возникновения реактивных маниакальных состояний при эндогенных заболеваниях отмечается в ряде исследований [Klein M., 1948; Schipkowensky N., 1960]. Среди пограничных состояний такого рода реакции встречаются сравнительно редко: по данным М. Мае Cabe (1975), А. К. Pandurangi, R. L. Kapur (1980), признаки приподнятого настроения отмечаются у 3—10 % пациентов с реактивными состояниями. В то же время симптомы депрессии в соответствии с наблюдениями М. Мае Cabe (1975) обнаруживаются у 70 % больных психогениями.

Данных о частоте реактивных гипомании, наблюдающихся у больных шизофренией и МДП, нет. Можно лишь предполагать, что речь идет о тех же соотношениях.

Реактивные гипомании (так же как депрессии) чаще всего возникают либо в период относительной стабилизации шизофренического процесса (латентный этап, ремиссия), либо на фоне вялого течения. Чаще всего они формируются у лиц, у которых и ранее в процессе развития шизофренического процесса обнаруживалась тенденция к образованию аффективных фаз, либо наблюдались длительные гипоманиакальные состояния (хронические гипомании). Поводом к возникновению реактивных гипомании, как правило, служат внезапные тяжелые травмы (катастрофа, смерть близкого человека, болезнь детей). При этом может быть выделено 2 варианта реактивных маниакальных состояний, наблюдающихся у больных шизофренией. Первый из них формируется по типу гомономных |(в отношении аффективного фона) кратковременных реакций. Реактивные гипомании, относящиеся к этому варианту, как правило, возникают у лиц с явлениями нажитой гипертимии, наблюдающейся в рамках стойких постпроцессуальных состояний. В соответствии с разработанной в данной монографии систематикой психогений у больных малопрогредиентной шизофренией этот вариант маний относится к реактивным состояниям первого типа, но Рассматривается в настоящем разделе по соображениям удобства изложения. Второй вариант — психогенно спровоцированные мании [Blankenburg W., 1964; Berner P., 1977], обнаруживающие тенденцию к быстрой эндогенизации.

Общими особенностями реактивных гипомании у 1больных шизофренией являются: острый дебют, сравнительно небольшая продолжительность собственно психо-«генных проявлений, незначительная выраженность витальных расстройств — аффекта радости, довольства, расторможения влечений. Реактивные гипомании у больных шизофренией дебютируют нарушениями сна. В клинической картине с самого начала преобладают явления взбудораженности, раздражительности, суетливости. Хотя собственно веселое настроение отсутствует, активность повышена, пациенты обнаруживают не свойственную им ранее энергию, подвижность, стремление к деятельности, которая носит адекватный сложившимся обстоятельствам характер [Rickarby G. А., 1977]. Несмотря на сожаления по поводу случившегося, заметной подавленности у них нет, в беседе они легко переключаются на посторонние темы. Успешно справляются со своими повседневными обязанностями Улаживают дела, возникшие в связи с трагической ситуацией (организация похорон, поминок и т. д.); становятся говорливыми, охотно рассказывают о своем горе. В случаях гипоманий, отнесенных к первому варианту, психогении завершаются на протяжении 1—2 нед, их клиническая картина исчерпывается описанными выше расстройствами

В случаях, обнаруживающих тенденцию к эндогенизации (второй вариант), уже через несколько дней происходит углубление аффективных расстройств. При этом может наступить полярная смена аффекта, либо мания (гипомания) приобретает затяжное течение, но как бы ни было, клиническая картина становится все более атипичной На первый план выдвигаются расстройства, которые наряду с нарушениями мышления могут рассматриваться как признаки обострения шизофренического процесса: пароксизмально возникающие сенестоалгические состояния, тревога, сутяжничество, грубое психопатическое поведение с импульсивными поступками, дурашливостью, истерическими и эксплозивными реакциями.

Реактивные параноиды Психогении этой группы по закономерностям динамики неоднородны Среди них наблюдаются как подострые, так и затяжные параноиды В настоящем разделе приводится описание подострых бредовых реакций (затяжные реакции, протекающие по типу паранойяльных развитии — мягкая паранойя— рассматриваются в главе V].

Подострые параноиды чаще всего возникают в случаях психопатоподобной шизофрении, протекающей с явлениями реактивной лабильности Особенности развития заболевания в этих случаях состоят не только в постепенном усилении психопатоподобных (преимущественно истероформных) проявлений, но и в нарастании диффузной подозрительности. С годами пациенты становятся все более замкнутыми и недоверчивыми; чрезмерная осторожность в общении с сослуживцами сочетается у них со склонностью к формированию идей отношения В клинической картине психогении (на первых этапах ее) наряду с тревогой и аффективными расстройствами доминируют малосистематизированные, а подчас изменчивые бредовые идеи После конфликта с соседями или сотрудниками пациенты начинают замечать слежку со стороны их сообщников, прячутся, опасаясь нападения, повсюду появляются лишь с сопровождающими; вслед за вызовом в дирекцию или органы милиции в связи с разбором жалоб или заявлений, даже не имеющим к ним прямого отношения, в тревоге мечутся по квартире, ожидая ареста, не спят ночами, не выходят из дома, чтобы избежать актов мести.

Признаки обострения эндогенного процесса проявляются прежде всего расширением круга психопатологических расстройств. Так, в случаях истерошизофрении усложнение клинической картины происходит за счет симптоматики, свойственной истерическим психозам (истеропараноиды). На первый план выдвигается диссоциативная симптоматика: таинственные, мистические предчувствия, бредоподобные фантазии, наплывы ярких образных представлений (галлюцинации воображения), а также явления пуэрилизма. По мере расширения бредовых интерпретаций в круг притязаний и сутяжных домогательств начинает вовлекаться все большее число лиц и эпизодов [Печерникова Т. П., 1969]. На первый план в клинической картине могут выступать также бредовые идеи особого значения, включающие элементы антагонистического бреда. Признаки эндогенно-процессуальной динамики обнаруживаются и при обратном развитии психогении, а также по миновании психоза.

Аффективные расстройства, обнаруживающиеся уже в дебюте реактивного параноида, постепенно приобретают аутохтонный характер. Наряду с этим появляется и другая процессуальная симптоматика небредового регистра (расстройства мышления, абстрактные фобии и навязчивости, сенестопатии).

О дальнейшем развитии эндогенного процесса свидетельствуют и некоторые особенности состояния больных, обнаруживающиеся по завершении реактивного психоза. По наблюдениям И. В. Морковкиной (1983), проведенным в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, к таким особенностям в первую очередь относится сохраняющаяся на протяжении длительного времени тенденция к фиксации психогенного комплекса. Наряду с этим отмечается усиление явлений нажитой реактивной лабильности. Повторные: психогении возникают теперь чаще, чем раньше, по незначительным и различным по своей природе поводам [(оплошность в работе, необходимость свидетельствовать судебном процессе и т.п.).

По миновании очередной психогении происходит дальнейшее нарастание психопатоподобных изменений, проявляющихся в усилении конфликтности и злобности, появлении манерности, чудаковатости, грубой демонстративности, которая неадекватна ситуации, стереотипности поведения.

Психогении, возникающие одновременно с манифестацией эндогенного процесса — шизофренические реакции (III тип). Реактивные состояния этого типа чаще всего наблюдаются в период приступа или обострения непрерывно текущего процесса. В этих случаях отчетливо выступает диссоциация между выраженностью реакции и незначительной силой психогенного воздействия или даже инверсия указанных соотношений (например, депрессия в ответ на событие, обычно сопряженное с положительной эмоциональной реакцией).

Психотравмирующими могут оказаться ситуации, хотя и необычные, а иногда даже чрезвычайные, но все же условно патогенные (обстоятельства дальнего путешествия, иноязычное окружение и др.). Подобная ситуация ошибочно интерпретируется в плане возможного нападения, ограбления, угрозы для жизни.

Динамика психоза находится в прямой зависимости от течения основного заболевания и в значительно меньшей степени (по сравнению с реактивными состояниями, наблюдающимися в рамках пограничных состояний) от самой психотравмирующей ситуации и ее изменений: разрешение последней может произойти в течение нескольких дней, тогда как психогенный комплекс обычно сохраняется на протяжении нескольких месяцев.

Психогении чаще всего приобретают характер острых реактивных психозов — истерических (с преобладанием диссоциативной симптоматики), тревожно-депрессивных (по типу реакций отказа) и бредовых (по типу ситуационных параноидов). К этой же группе относятся одновременные и сообщенные психозы, формирующиеся по механизму индукции (конформный бред).

Истерические психозы [Hollender P., Hirsch P., 1964]. Развитию психоза предшествует провоцирующее влияние той или иной психической травмы. Вслед за этим, чаще всего незначительным, поводом возникает экзацербация заболевания, проявляющаяся в форме генерализованных истерических расстройств (диссоциативные, психомоторные явления, помрачение сознания). При этом поведение больных как бы мотивируется конкретными целями (возмещение понесенного материального ущерба, стремление «припугнуть» обидчика, рентные установки — получение пенсии, улучшение жилищных условий). Даже в состоянии суженного по истерическому типу сознания больные не теряют полностью ориентации в окружающей обстановке. В период истерического психоза, по выражению P. Courbon (1937), сохраняется «скотома реальности». В экстатически-восторженном состоянии больные переживают «блаженство», в грезах осуществляют свои притязания на завидно высокое положение в обществе.

В отличие от психогенно обусловленных истерических психозов, лишенных эндогенно-процессуальной «почвы», в состоянии больных рассматриваемого контингента обнаруживаются признаки более глубокого, предпочтительного для эндогенных заболеваний, поражения психической деятельности. Среди таких признаков можно указать на затяжное, длительностью иногда до 3 лет [Дубницкая Э. Б., 1979], развитие истерического психоза, не свойственное «истинным» психогениям, протекающим транзиторно. Другим признаком соучастия эндогенно-процессуальных факторов может служить нередко встречающаяся в таких случаях необычность содержания психотических переживаний (например, «разыгрывание сумасшествия»).

По миновании генерализованных истерических расстройств (помрачение сознания, психомоторное возбуждение и т. д.) на первый план быстро выступают парциальные диссоциативные нарушения. Их психопатологическую структуру, как показали исследования Э. Б. Дубницкой (1979), проведенные в клинике малопрогредиентных форм эндогенных заболеваний и пограничных психических расстройств НИИ клинической психиатрии ВНЦПЗ АМН СССР, определяет стойкий характер проявлений, а также ряд особенностей, присущих нарушениям более тяжелых регистров. Истерическая деперсонализация сопровождается стойкими нарушениями самосознания (особенностью последних является преобладание сомато-психической деперсонализации) с яркой чувственной окраской, больные почти физически «ощущают» стекло или иную преграду, отделяющую их от живого мира. Жалуются на чуждость собственного тела, чувство «парения» над землей, или, напротив, «свинцовую тяжесть» в конечностях. Нередко эти нарушения сопровождаются анестезиями и сенестопатиями. Характерны также явления «раздвоения восприятия», предпочтительные для заболеваний эндогенного круга [Jaspers K-, 1946]. Детали пейзажа или части собственного тела воспринимаются больными фрагментарно, раздельно, независимо друг от друга. Обманы восприятия, хотя и несут отчетливые черты патологии воображения, описанные в рамках галлюцинаций и бреда воображения [Dupre E., 1925], т. е. образность, изменчивость содержания, в то же время обнаруживают сходство с псевдогаллюцинаторными расстройствами (элементы непроизвольности возникновения, насильственного «транслирования»).

Описанные психопатологические особенности обманов восприятия тесно смыкаются с проявлениями, свойственными «магическому мышлению» (по Е. Kretschmer): мистицизмом, верой в предчувствия, в существование «высших сил», управляющих судьбами людей, толкованием пророческих сновидений. При этом особое значение приобретают приметы: обыденные мелочи становятся предзнаменованиями, предвещающими удачу или неприятности.

Двигательные расстройства в этих случаях чаще всею соответствуют описаниям кататонии, протекающей «под маской» истерических расстройств [Urstein M., 1922]. Об этом свидетельствует стереотипизация психомоторных истерических проявлений, однообразие движений, маскообразность лица, статичность поз, дисгармония жестов.

Особого вникания в смысле их принадлежности к эндогенному процессу заслуживаю! специфические расстройства мышления (ментизм, шперрунги, параллельные мысли). Характерной особенностью этих, отражающих утяжеление клинической картины, нарушений, является их эйдетически-образная окраска, которая была свойственна мышлению больных и прежде. Возникающие, помимо воли, тягостные для пациентов наплывы мыслей или воспоминаний сопровождаются почти визуальными по яркости, калейдоскопически-изменчивыми представлениями предметов, пейзажей, лиц, сцен прошлого. Больные с присущей им склонностью к преувеличениям описывают идеаторные расстройства, в частности, обрывы мыслей («внезапная остановка сознательной жизни», «катастрофические провалы памяти» и т. д.).

В отличие от психогений, возникающих в рамках пограничных состояний, по миновании истерического психоза, протекающего с соучастием эндогенно-процессуальных факторов, отчетливо выступает искажение всей гаммы свойственных больному и ранее психопатических особенностей истерического круга. Эксплозивные реакции, сопровождающиеся брутальностью, возникают теперь по любому поводу. Самолюбование достигает степени выраженного эгоцентризма, а легкомыслие — безответственности; склонность к фантазированию приобретает черты патологической лживости. Парадоксальность поведенческих реакций сопровождается и резкими переменами всего жизненного уклада. Внезапно у больных появляется стремление начать жизнь заново. Они оставляют дом, семью, привычные обязанности, окружение. Отправляются в незнакомые края, меняют профессии, терпят лишения. Имея образование, выполняют подсобные работы, живут случайными заработками.

Тревожные депрессии, они же реакции отказа и тревожно-апатические депрессии [Гринберг М. Д., 1937; Колесина Н. Ю., 1983; Максимов В. И., Зверкова И. В., 1986; Michaux L., 1952; Fanai F., 1973]. Развиваются остро, чаще всего вслед за малозначимыми служебными неприятностями или семейными коллизиями. Уже в дебюте в клинической картине психогении наряду с подавленностью превалируют тревога, паническое настроение, нередко сопровождающиеся острым чувством собственной несостоятельности. При этом содержание тревожных опасений на всем протяжении депрессии тесно связано с психотравмирующей ситуацией. Замещения психогенного комплекса свойственными шизофреническому процессу симптомами не происходит. Одни пациенты в гипертрофированном виде представляют себе пагубные последствия семейного конфликта либо незначительного проступка, совершенного на работе, других неотвязно преследуют мысли о некомпетентности, будто бы проявленной ими при исполнении профессиональных обязанностей. По мере ухудшения состояния тревожные опасения могут достигать уровня амбивалентности. Вследствие этого полностью парализуется всякая активность больного и таким образом исключаются попытки изменить сложившуюся семейную или служебную ситуацию, преодолеть возникшие препятствия. В некоторых случаях мучительные сомнения в обоснованности тех или иных решений, послуживших, например, причиной производственного конфликта, приводят пациента к убеждению в его полной профессиональной непригодности. При этом больные отказываются от всяких попыток восстановления своих позиций в обществе.

Уже на начальных этапах в клинической картине депрессии наряду с психогенным комплексом появляется рудиментарная симптоматика, свойственная эндогенным заболеваниям: расстройства мышления (чаще всего, ощущение пустоты в голове), трудность сосредоточения, сенестопатии, фобии абстрактного содержания. Эти психопатологические нарушения редуцируются по мере обратного развития основных проявлений психогении. В некоторых случаях к депрессивным расстройствам присоединяются и сенситивные идеи отношения. По мнению больного, окружающие отворачиваются, избегают его общества, что находится в прямой связи с теми или иными порочащими его поступками, ошибками или просчетами в работе, профессиональной непригодностью, обнаруживающейся при переводе на более ответственную должность, неправильным поведением в семье. По завершении тревожно-апатической депрессии у пациентов еще длительное время сохраняется чувство малоценности и наряду с этим нередко проявляются значительные патохарактерологические сдвиги, сопровождающиеся усилением черт сенситивности и тревожной мнительности.

Характерные особенности состояний этого типа иллюстрирует следующее клиническое наблюдение.

Больной Е, 29 лет. Наследственность манифестными психозами не отягощена. Отец по характеру тихий, необщительный, безвольный, всю жизнь «под каблуком» у жены. Мать — деятельная и неутомимая, но вместе с тем нехозяйственная, неряшливая и безответственная.

Больной рос тихим и пассивным. Часами сидел на одном месте, не доставляя хлопот взрослым, за что слыл образцовым ребенком. Любимыми игрушками были оловянные солдатики, с которыми наедине возился до 20 лет. Медленно осваивал бытовые навыки, с покорной безучастностью выполнял распоряжения родителей. К общению со сверстниками не стремился. В школу пошел своевременно, и хотя успевал, но к учению относился без интереса. Панически боялся замечаний педагогов и плохих отметок. В связи с этим был подчеркнуто дисциплинирован и аккуратен в приготовлении уроков. Имел нескольких приятелей, в кругу которых считался безответным рохлей и маменькиным сынком Последнее прозвище получил за необычайную привязанность к матери. С ней проводил свободное время, откровенно посвящал в свои секреты, охотно выполнял хозяйственные поручения. Стойких увлечений не имел, интересы ограничивались чтением литературы легких жанров.

В возрасте 15 лет после травмы (перелом лодыжки) стал крайне тревожным, боязливым, рассеянным. В течение года хромал, не решаясь твердо ступить на больную ногу. Прекратил всякое общение со сверстниками, потерял интерес к обычным развлечениям, стал домоседом. Не отходил от матери, по любому поводу искал у нее помощи или защиты, не мог самостоятельно справиться с обыденными затруднениями. Такое состояние продолжалось около 2 лет В школе при этом от сверстников не отставал, поступил в университет на филологический факультет. В студенческие годы стал более общительным, активным. Дружил только с девушками, они дразнили его «подругой». В 23-летнем возрасте приступил к самостоятельной работе (преподавал русский язык в вузе) Начал ухаживать за студенткой из группы, с которой вел занятия. Однажды, провожая ее, столкнулся с сослуживцем. Домой вернулся в панике, был суетливым, растерянным. Невразумительно бормотал, что его заподозрят в совращении, уволят за нарушение служебной этики. То бегал по квартире, то лежал, отвернувшись к стене, перестал ходить на работу, запирался в своей комнате. На каждый телефонный звонок выбегал в коридор я со слезами на глазах умолял родных не брать трубку. В основном был бездеятельным и молчаливым, иногда же проявлял беспокойство, высказывал прежние опасения, возводя свой «проступок» в ранг тяжкого преступления. Потерял аппетит и сон, перестал следить за собой.

Был госпитализирован в психиатрическую больницу, где уже при одном упоминании о ситуации становился тревожным, жаловался на отчаяние, боль в груди, высказывал нелепые предположения о грозящих ему последствиях необдуманного поведения. К вечеру тревога нарастала, не находил себе места, в страхе забивался в угол; замечал угрозу в поведении окружающих. Думал, что в отделении уже всем о нем известно, что с ним могут «расправиться».

При выписке, несмотря на редукцию симптоматики, категорически отказался вернуться к прежней работе. Аргументировал свою позицию тем, что печальный опыт помог ему переосмыслить случившееся и найти свое истинное место в жизни. Его удел — быть «маленьким человеком», ни за кого не нести ответственности, чтобы впредь не попасть в беду, жить без волнений и передряг. Дома забросил книги по специальности на дальние полки, а диплом спрятал в ящик письменного стола. По протекции устроился делопроизводителем с ограниченным кругом обязанностей и неполным рабочим днем. На работе среди пожилых женщин, опекавших его, как ребенка, изо дня в день выполнял однообразные канцелярские операции. При необходимости исполнить чуть более сложное задание (составить письмо, ответить на запрос и пр.) путался, не мог сосредоточиться, жаловался на усталость, «пустоту» в голове. Если предстоял вызов к начальнику или визит в другое учреждение, становился беспокойным, растерянным, многократно переспрашивал и перепроверял, «выбивался из колеи».

Психическое состояние (больному 29 лет). С испуганным видом встречает врача, навестившего его. Интересуется целью визита и лишь убедившись, что речь идет об одной из форм обследования, успокаивается. Живет с родителями, из своей комнаты выходит редко, соседей избегает. Инфантилен, наивно уверяет, что матери помогает: старается, хотя пока и неумело, вытирать пыль, прибивает разбросанные вещи, моет посуду, ходит в магазин. Все остальное время проводит у телевизора или перебирает пожелтевшие газетные вырезки. Вместе с тем следит за своей внешностью: тщательно причесан, одет, в курсе веяний моды. Доволен своим нынешним положением, образом жизни, работой. Утрированно любезен, сообщает о своей полной лояльности, стремлении следовать любым советам, лишь бы все шло «нормально», не нарушало тихого, размеренного течения жизни. Пожаловался, что одним из событий, которое на днях его травмировало, стала гибель его собаки. До сих пор не может пройти по улице, где это произошло. Опасается, что начнется новый «нервный сдвиг», сходный с перенесенным в прошлом.

В отдельных случаях (как и в приведенном выше описании) больные порывают с прежней профессиональной деятельностью и избирают род занятий, значительно уступающий уровню их прежней квалификации. При этом они стремятся предотвратить всякую возможность повторения ситуации, послужившей поводом для возникновения перенесенного болезненного состояния.

Бредовые реакции. Возникновение реактивных параноидов, совпадающих с экзацербацией эндогенного процесса, тесно связано не только с психотравмирующими факторами, но и с закономерностями течения основного заболевания. Большинством авторов, рассматривающих условия возникновения реактивных параноидов при шизофрении, изучались преимущественно манифестные ее варианты [Каменева Е. Н., 1956; Нутенко Э. А., 1963; Фелинская Н. И., 1968; Шумаков В. М., Свириновский Я. Е., 1982]. При этом подчеркивается, что соответствующие психогенные реакции наблюдаются главным образом в тех случаях, когда заболевание протекает с преобладанием бредовых расстройств.

При возникновении реактивных параноидов в рамках малопрогредиентной шизофрении отмечаются иные, более сложные соотношения. Готовность к бредовым реакциям может обнаруживаться не только при вялотекущей, параноидной и шубообразной шизофрении, протекающей в виде аутохтонных бредовых вспышек: как показали исследования И. В. Морковкиной (1983), при латентной и психопатоподобной шизофрении, еще задолго до возникновения реактивного параноида выступает тенденция к кратковременным обострениям с рудиментарной бредовой симптоматикой.

Бредовые реакции, возникновение которых совпадает с экзацербацией основного заболевания, протекают чаще всего по типу острых реактивных параноидов. Поводом к их манифестации являются преимущественно неожиданные изменения факторов внешней среды — командировка в другой город, поездка за границу, а также необычные жизненные коллизии — процедура судебного разбирательства, конфликтная ситуация, начало производственной деятельности в новой обстановке. Психогении соответственно формируются в основном по типу параноидов внешней обстановки [Жислин С. Г., 1940; Снежневский А. В., 1943] или бредовых реакций в инакоязычном окружении [Allers К., 1920].

Клиническая картина бредовых реакций во многом (особенно на начальных этапах) совпадает с картиной острых параноидов [Попов Е А., 1931; Вертоградова О. П., 1975; Мухин А. А, 1985]. Длительность таких транзиторных бредовых вспышек не превышает 2—3 нед, но иногда ограничивается несколькими днями или даже часами. Реактивные параноиды характеризуются внезапностью возникновения (по типу «короткого замыкания»). Бредовые идеи появляются вслед за непродолжительным периодом, определяющимся нарастающей подозрительностью и тревожными опасениями, и в течение нескольких часов достигают максимума своего развития. При этом речь идет о чувственном бреде сугубо конкретного, тесно связанного с ситуацией содержания, без признаков систематизации, сочетающемся с вербальными иллюзиями, выраженным аффектом страха и двигательным возбуждением. Фабула бреда обычно исчерпывается идеями ограбления, преследования и физического уничтожения. Все окружающее представляется больным подозрительным, люди кажутся ворами или злоумышленниками, повсюду — на улице, в транспорте, на вокзале — за ними ведется наблюдение, в разговорах прохожих слышатся угрозы в их адрес. Спасаясь от мнимой угрозы, они мечутся, пытаются прятаться и, наконец, обращаются за помощью в органы охраны порядка.

В отличив от острых реактивных параноидов, формирующихся в рамках пограничных состояний, при психогениях у больных шизофренией по миновании наиболее острых явлений обнаруживаются некоторые особенности болезненной симптоматики, предпочтительные для эндогенного заболевания. В этом плане прежде всего обращает на себя внимание отчетливо выступающая уже в период стационирования неадекватность аффекта фабуле бреда, усложнение бредовых расстройств за счет идей особого значения, ложных узнаваний, элементов бреда инсценировки и антагонистического бреда, иногда приобретающего фантастический оттенок, рудиментарных проявлений синдрома психического автоматизма. Однако в отличие от развернутых бредовых приступов, присущих шубообразной шизофрении, все эти нарушения, как правило, нестойки и не обнаруживают тенденции к расширению и дальнейшему развитию.

Конформный бред (совместный бредовой психоз, возникающий у двух или более больных шизофренией). В ряду реактивных параноидов он занимает особое место [Bayer W., 1932]. В соответствии с примененной в данной монографии систематикой, конформный бред может быть отнесен к психогениям II—III типов (психогении, завершающиеся обострением эндогенного процесса либо совпадающие с активным течением заболевания).

Речь идет об особом варианте психогений, часть из которых более тесно (по сравнению с другими реактивными параноидами у больных шизофренией) смыкается с эндогенными психозами, а иногда полностью с ними совпадает. Бред при конформных психозах может возникать у партнеров как в виде одновременного, так и индуцированного помешательства (сообщенный психоз) [Морковкина И. В., 1983; Mechler Y., 1961].

Полностью совпадает с проявлениями основного заболевания конформный бред с одновременным аутохтонным началом. В этом случае, хотя «факты», используемые в бредовой продукции, заимствуются коделирантами друг у друга, речь идет о протекающем по законам эндогенного процесса бредовом психозе у каждою из двух больных шизофренией, среди которых трудно выделить индуктора и индуцируемого.

Более сложна для диагностической оценки картина психогении, в механизмах возникновения которой существенное значение имеет психогенный фактор индукции (конформный бред, возникающий по типу сообщенного психоза). Индуктором, т. е. активным партнером в этих случаях чаще всего выступает больной паранойяльной шизофренией, которому принадлежит инициатива и ведущая роль в построении бредовых идей. Индуцируемые страдают либо вялотекущей либо шубообразной шизофренией. На начальных стадиях психогении отчетливо выступают. основные (характерные, по мнению целого ряда авторов, для индуцированных психозов) механизмы: предрасполагающий — ситуационный фактор и фактор непосредственного внушения [Bayer W., 1932; Grover М., 1937; Somis D., Rockley G., 1974]. Ситуационный фактор представлен длительным совместным проживанием коделирантов; как правило, речь идет о близких родственниках — родители, дети, супруги [Huber G., 1981]. Совместное проживание обуславливает тесный контакт, общий круг интересов, аффективную заинтересованность в судьбе друг друга. Наряду с этим имеет место определенная, отмечающаяся и в случаях индуцированных психозов [Светланова Н. К., 1972; Scharfetter Ch., 1970; Regis E., 1880] социальная изоляция, отгороженность от окружающего мира. Непосредственное внушение реализуется с помощью подавляющего влияния со стороны более активного и авторитетного партнера-индуктора на зависимого индуцируемого. Такому «соотношению сил» способствуют личностные особенности участников совместного психоза.

Индукторы, как показало исследование И. В. Морковкиной (1983), в случаях сообщенного психоза у двух больных шизофренией — лица параноического круга, стеничные, активные. Индуцируемые — легко подчиняемые, склонные к внушению и подражанию, по складу близкие к группе «вялых фанатиков» [Ганнушкин П. Б., 1964]. Индуцируемые, как правило, живут под моральным руководством индуктора, слепо верят его высказываниям.

Косвенным указанием на определенную роль механизма внушения в случаях конформного бреда могут служить особенности самого параноида, сохраняющего признаки правдоподобия. Конформный бред по своей психопатологической структуре относится к интерпретативному бреду обыденного содержания. Характерна в таких случаях логическая переработанность бредовых идей.

Какие же признаки указывают на то, что, несмотря на наличие психогенных механизмов, в развитии болезни у индуцируемого (при конформном бреде по типу сообщенного психоза) участвуют эндогенно-процессуальные факторы? В этом плане прежде всего обращает на себя внимание тот факт, что бред индуцируемого, сохраняя общее содержание с бредом индуктора, начинает развиваться по собственным аутохтонным механизмам. Нередко уже в дебюте психоза, а иногда с определенного момента течения заболевания индуцируемый не только пассивно усваивает и повторяет кажущиеся ему правдоподобными бредовые построения индуктора, но и сам начинает активно продуцировать патологические идеи. При этом, хотя индуцируемый интерпретирует окружающее в том же «бредовом ключе», что и индуктор, он значительно расширяет бредовые концепции Происходит это либо за счет привнесения в фабулу бреда новых лиц и обстоятельств, либо путем разработки новой линии бредообразования. Так, принадлежащие индуктору (матери) идеи преследования со стороны мужа, у индуцируемого (сына) получают дальнейшее развитие в форме бреда чужих родителей.

О тесной связи с основным заболеванием свидетельствуют закономерности динамики и исхода конформного бреда. И. В. Морковкиной (1983) показано наличие тесных корреляций между развитием конформного бреда и течением шизофренического процесса. В случаях непрерывного течения шизофрении развитие конформного бреда чаще всего приобретает затяжной характер (продолжительность параноида может составлять 5—10 лет и более). Иные закономерности наблюдаются при шубообразной шизофрении, когда конформный бред сохраняется лишь на протяжении межприступного промежутка. При ухудшении состояния и появлении признаков обострения в рамках нового приступа симптоматика параноида замещается более острыми и тяжелыми психопатологическими расстройствами, не имеющими связи с бредовой продукцией партнера (явления острого бреда, психического автоматизма, кататоно-онейроидная симптоматика и т. д.).

Обратное развитие конформного бреда (как и при других вариантах реактивных параноидов у больных шизофренией) не сопровождается полной редукцией психопатологической симптоматики и восстановлением критики. Как правило, сообщенные психозы, возникающие на эндогенной «почве», завершаются формированием резидуального бреда.

Завершая настоящий раздел, вернемся к высказанной в его начале точке зрения о том, что при психогениях у больных малопрогредиентной шизофренией речь идет о возникающей в результате процессуально обусловленного сдвига «почвы» готовности к реакции, предшествующей самому фактору воздействия психической травмы. Приведенные клинические факты подтверждают обоснованность такой позиции. В механизмах возникновения и клинических проявлениях психогений при малопрогредиентной шизофрении в отличие от пограничных состояний значительно большую роль играет видоизмененная эндогенным процессом «почва». Особое значение имеет рассматриваемая проблема для клинической практики. Явления нажитой реактивной лабильности могут рассматриваться как один из ранних признаков, свидетельствующих в пользу процессуальной природы страдания, что способствует своевременному распознаванию малопрогредиентной шизофрении и соответственно выбору адекватных терапевтических и реабилитационных мероприятий.