Особую трудность при квалификации и описании психопатологических свойств гебоидного состояния вызвало то, что описание симптомов шло в двух планах — симптомов развития и их патологической вариации — трудность, которую отмечал К- Schneider (1956) при описании гебефрении, в силу этого находящейся, по его выражению, «в другой понятийной плоскости» по сравнению с другими шизофреническими картинами. Здесь мы встретились с влиянием психологических свойств возраста, с одной стороны, и клинической незавершенностью психопатологических образований — с другой.

Анализ клинического материала показал, что основное и ведущее место в проявлениях гебоидного состояния при шизофрении юношеского возраста занимают психопатологические нарушения, представляющие собой резко утрированные и искаженные до неузнаваемости, свойственные психическим проявлениям пубертатного возраста такие признаки, как юношеская оппозиция окружающему, склонность к противоречию и стремление к самоутверждению. В картине гебоидных расстройств эти свойства, будучи видоизмененными под влиянием болезни до уровня психопатологических образований, принимают резко преувеличенные формы с развитием тотального негативизма и бессмысленной оппозиции ко всем сторонам общепринятого образа жизни с резким противопоставлением себя окружающим.

Столь характерное для пубертатного возраста стремление к независимости, самостоятельности выступает в резко утрированном виде и доходит до гротеска и карикатуры. Больные активно стремились противоречить всякой дисциплине, режиму, установленным авторитетам. Они переставали считаться с удобствами семьи, культивируя полнейшее невнимание к нуждам и заботам родственников или грубо конфликтовали с родителями и обнаруживали полнейшее непонимание неприглядности своих поступков. Такое своеволие в поведении приводило к тому, что больные начинали активно игнорировать все коллективные мероприятия в школе, обособляясь от одноклассников, или держались среди них с необоснованным высокомерием, совершенно переставали учить уроки, посещать школу, а вместо этого прятались на чердаках, проводили время в лесу, в подъездах. Они все больше тянулись к компании антисоциальных подростков, где отсутствие какого-либо контроля и пренебрежение всякой дисциплиной вступало в полное соответствие с грубо оппозиционными установками пациентов, начинали курить, пить вино, играть в карты.

Желание всем своим поведением противопоставить себя окружающим имело часто самодовлеющее значение в жизни больных, становилось единственной формой общения с окружающими и тогда можно было говорить об элементах сверхценности в подобном поведении. В одержимости желанием доказать свое превосходство перед окружающими больные нередко доходили до нелепости. Так, они открыто называли окружающих «низшей расой», мнили себя «патрициями», а не «плебеями», оправдывали свое поведение ссылками на авторитеты из истории, неизменно стремились подражать в манерах иностранцам, присваивали себе заграничные имена, демонстрируя протест против общепринятого образа жизни. У иных такое стремление к противопоставлению себя окружающим принимало пато-., логический характер вживания в образ желаемого персонажа, обычно обладающего властью над людьми. Так, больные начинали воображать себя графом, дипломатом, — сотрудником контрразведки, отважным индейцем¹ и т. п.,. — чем полностью диктовалось их поведение. У других боль- ных стремление противопоставить себя окружающий- выражалось в удовольствии от того, чтобы как-то унизить окружающих, подчеркнуто проявить оскорбительное для них высокомерие. В таких поступках больных уже звучал элемент извращенного патологического влечения. В некоторых более тяжелых случаях в подобном поведении больных утрачивалась цельная установка, аффективная заинтересованность и поведение приобретало вид манерной напыщенности и стереотипного бессмысленного иронизирования.

На фоне общего обеднения контактов выступало сверхценное отношение к кумирам, которое принимало форму однобокого, одностороннего явления и создавало впечатление странности, чудаковатости. Больные возводили в ранг кумиров антисоциальных личностей, с восторгом проводили многие часы около подобных лиц, искали их общества, хотя пребывали там без дела, часто ими отвергались. В дальнейшем такое поведение больных становилось все более бессмысленным и приводило к механическим, стереотипным поступкам. Так, больной А., посещавший анти-социальные компании, «по привычке» спешил уйти из дома, прибегал в сквер, просиживал там в одиночестве все вечера. В других случаях больные начинали идеализировать лиц обычно из числа душевнобольных, как правило, оппозиционно настроенных, литературных героев. Причем нередко в подборе этих лиц можно было отметить роль извращенных аффективных реакций и влечений: так, кумирами становились Синяя Борода, фашисты, гангстеры, т. е. персонажи, несущие в себе черты жестокости, садизма, человеконенавистничества. Иногда стремление подражать этим лицам тесно переплеталось с патологическими фантазиями больных, обнаруживая все больший отрыв от реального.

Утрированные. формы принимало и свойственное подростковому возрасту критиканство. Больные начинали без учета ситуации высказывать мнение о несогласии с содержанием любого предмета, вели себя с гротескной бравадой и «беспричинным бунтарством». Их поведение выглядело все более неадекватным, со стремлением противоречить по каждому поводу, дискутировать любой вопрос, превращая спор в самоцель и доводя его до абсурда. Постепенно дискуссии больных начинали носить чисто резонерский и риторический характер, становились бесплодными.

У некоторых больных тенденция к критиканству наблюдалась. в отношении узкого круга лиц внутри семьи: родителей, ближайших родственников. Представление об их ошибках и несостоятельности приобретало доминирующее место в жизни больных, становилось сверхценным образованием. Такие проявления болезни содержали в себе также признаки бреда, так как являлись по сути «неверным умозаключением» [Гиляровский В. А., 1958]. Однако убежденность больных в своих умозаключениях оказывалась нестойкой, содержание их находилось и могло изменяться под влиянием высказываний авторитетных для них лиц, во многом было обусловлено состоянием аффекта больного. Все это сближало эти болезненные проявления с бредоподобными фантазиями в понимании В. А. Гиляровского (1958), хотя элемент собственно фантазии в них практически отсутствовал. В других случаях стремление говорить родителям об их недостатках принимало характер влечения, в результате чего больные буквально изводили родителей необоснованными претензиями, превращали их в привычную форму отношений больного с родственниками. Претерпевал изменение и внешний вид больных. В стремлении выглядеть оригинально, бросить вызов окружающему больные доводили подражание до абсурда. Больные ходили грязные, запущенные, вычурно одевались. Во всех деталях их одежды была видна чрезмерность, странность, подчеркнутое противоречие общепринятому стилю. Так, больной Д. разрисовал яркими красками свой костюм, больной С. украшал его обложками иностранных журналов, больной К. являлся в класс, предварительно специально измазавшись в подвале в угольной пыли. Больные могли носить наизнанку пальто, употребляли самодельную одежду из вывороченной овечьей шкуры, ходили по улице босиком и т. п. Такая «манера поведения» имела в себе также элемент сверхценного отношения. Такие больные с упорством тратили массу времени на придание своему внешнему облику соответствующего вида, давали неадекватные реакции ярости при попытке помешать этому. Утрированное внимание к своему внешнему виду в ряде случаев сочеталось с извращенным характером влечений в виде нарциссизма.

Вместе с тем внешний вид и манера поведения больных становились все более неадекватными, приобретали однообразный характер. Они переставали следить за собой, игнорируя правила личной гигиены, носили только одну и ту же одежду, не разрешая ее стирать, ни за что не соглашались надевать какие-либо новые вещи. Например, чтобы заставить вымыться, родители силой бросали больного Р. одетым в ванну. Больные утрачивали элементарное чувство брезгливости: ложились спать в верхней одежде и обуви, начинали есть из грязной посуды, руками, не пользуясь ложкой, бросали объедки на пол, В таком поведении больных можно было лишь отдаленно обнаружить признаки подражания, бравады, вызова окружающему.

Свойственная подросткам склонность к шалостям и проделкам при гебоидном состоянии принимала характер постоянного паясничания, неуместных шуток. Больные не знали меры в своих поступках и игнорировали их последствия, совершенно не учитывали ситуацию, вели себя, как Петрушка, устраивали клоунаду. Поведение больных утрачивало черты остроумия, юмора и все больше выглядело как простое кривляние. В моторике утрачивалась естественность, движения становились вычурными, стереотипными, изменялся почерк. Затем действия больных все больше утрачивали смысл, приобретая характер отдельных стереотипии: они часами раскачивались из стороны в сторону, подолгу перебрасывали одну вещь с руки на руку, начав что-то делать, однообразно повторяли одно и то же действие до бесконечности: часами играли на гитаре, стреляли из игрушечного пистолета в стену, бросали нож в одежду родителей и т. п. Такая деятельность больных была лишена элемента заинтересованности, цели. Они часто не могли объяснить, что для чего это делают. С нашей точки зрения, такие действия больных сближались по своему характеру с кататоническими. Об этом свидетельствовали однообразный, стереотипный характер действий, их бессмысленность и немотивированность [Ротштейн Г. А., 1959; Снежневский А. В., 1963]. Однако отсутствие элементов внезапно возникновения и стремительности в реализации действия, столь характерных для кататонических расстройств не позволяют относить описанные нами симптомы к типичным кататоническим. Кроме того, такой характер поступков касался лишь одной стороны поведения больного и не ощипывал его в целом. При тщательном анализе таких даже выражение патологических черт поведения больного можно было и здесь обнаружить в их основе психологические свойства пубертатного возраста, которые выступали под влиянием болезни в грубо искаженном до неузнаваемости виде.

Характерные для подросткового возраста реакции протеста у больных с гебоидным состоянием принимали формы, преувеличенные до неадекватности, и выливались в бессмысленную оппозицию и негативизм по отношению к окружающему. Больной С. на отказ в мелкой просьбе забаррикадировал в доме все двери, а сам залез за секретер. Другой больной Ч. при сходных обстоятельствах залез на платяной шкаф и долго сидел там, не реагируя на просьбы домашних. Такое поведение больных часто принимало характер стереотипных поступков и постепенно утрачивало связь с какими-либо внешними поводами. В своем стремлении противоречить больные доходили до абсурда, даже причиняя вред себе. Так, многие больные, чтобы «наказать родителей», в ущерб себе отказывались от еды, простаивали часами на сквозняке, под открытой форточкой, чтобы простудиться «назло родителям», лежали часами поперек комнаты на полу, «чтобы помешать родителям».

Реакции протеста больных отличались гротескностью и часто были отставлены во времени по сравнению с вызвавшим их поводом, непонятны, в то же время отличались однообразием. Лишь при тщательном обследовании больного можно было выявить связь поведения с каким-либо незначительным фактом. Они вдруг совершали демонстративного характера суицидальную попытку, впоследствии наивно объясняя ее каким-либо давно забытым всеми фактом, или вспомнив нанесенную им ранее обиду, могли внезапно швырнуть чем попало в родителей, сломать вещи. Подобные поступки больных сопровождались неадекватным аффектом ярости и носили агрессивный и разрушительный характер. Неадекватность такого поведения сочеталась нередко с рационалистическим отношением больного к своим действиям, тщательным продумыванием их, что отличало характер их реакций от типичных истерических. Внешне такие поступки больных по своей неожиданности, кажущейся безмотивности в тот момент, внезапности возникновения напоминали импульсивные кататонические. Так, в ответ на ущемление в чем-то у больных наступало двигательное возбуждение с выраженным негативизмом, бессмысленной тотальной агрессией к окружающим, они плевали в потолок, не реагируя на замечания. Но такое поведение не было бессмысленным и не было лишено цели в отличие от кататонических действий.

У части больных, в отличие от описанных, свойственные этому возрасту реакции протеста были в основном направлены на общепринятые нормы общественного поведения и выступали в виде утрированного до нелепости пренебрежения правилами общежития, морально-этическими ценностями и идеалами, а все поведение в целом принимало характер неадекватной оппозиции. Стремление противоречить во всем превращалось у больных в самоцель, постепенно начинало занимать доминирующее положение в их жизни, становилось сверхценным. Повод, их вызвавший, и мотивировка поведения были настолько ничтожными, малоубедительными и неадекватными характеру поступков, что внешне поступки больных были лишены какого-либо смысла, что усиливало впечатление их странности и нелепости. Чтобы «шокировать» окружающих, они шили карикатурную одежду, разрисовывали лицо, придумывали абсурдные названия стихам. У иных больных протест против общепринятого принимал характер бессмысленных антиобщественных начинаний. Например, больной Ш. «в пику всем» неоднократно устраивал одиночные шествия к какому-либо иностранному посольству с самодельными оппозиционными лозунгами. Как правило, в этих случаях в поведении больных отсутствовало глубокое осмысление значения их поступков, оппозиция по существу была подражательной, становилась самоцелью, затрагивала буквально все явления, которые окружали больного.

У других больных на первый план выступало полное игнорирование нравственных норм поведения и мнения окружающих, пренебрежение этическими представлениями. Поведение больных выглядело как сугубо развязное, «невоспитанное», производило впечатление крайней распущенности. Они бравировали грубостью и цинизмом, доходя до чрезвычайной бестактности в своих поступках, вплоть до грубой обнаженности. Больные без всякого стеснения оправлялись в жилом помещении, цинично вели себя по отношению к одноклассницам.

Склонность к вымыслу, живая деятельность фантазии, как правило, свойственная детям более младшего, до-1нкол#шог. о возраста, при развитии гебоидного синдрома в пубертатном возрасте проявлялась здесь в уродливых патологических формах. Уже сам факт появления фантазирования впервые в пубертатном возрасте, когда приобретает все больший удельный вес способность к абстрактному логическому мышлению, представляется атипичным и свидетельствует, по мнению Г. Е. Сухаревой (1955), о задержке развития. В содержании патологических фантазий находили отражение свойственные всему гебоидному синдрому в целом бессмысленный протест и противопоставление себя всему окружающему. Тематика их часто отражала извращенный характер влечений и симпатий больных, их стремление к насилию, жестокости, садистические тенденции. По своему характеру эти патологические фантазии были близки к описанным И. Г. Пакшвер (1962) и В. Н. Мамцевой (1964) бредоподобным фантазиям при шизофрении у детей. Место обычного детского хвастовства занимала лживость, которая нередко носила характер влечения или своеобразной стереотипной привычки. Больные выдумывали о себе различные небылицы, весьма бедные и однообразные по фабуле, как правило, неблаговидного, порочащего их содержания, но в то же время шокирующие окружающих. Часто они рассказывали о себе различные вымышленные непристойные истории, нередко сексуального содержания, при этом крайне однообразного, дополняя их различными циничными подробностями, на которых особенно фиксировали внимание слушателей. Протест против родительского авторитета и неприязнь к ним в фантазиях больных при гебоидных нарушениях выступали в форме выдумки о том, что родители их морят голодом, что они у них приемные. Больные доходили в своих выдумках до псевдологии и оговоров родителей. В отличие от бреда здесь имела место диссоциация между содержанием высказываний больных и их поведением по отношению к родителям. Лишь в отдельных случаях больные, заявляя, что опасаются родителей, отказывались с ними спать в одной комнате, клали ножи под подушку,. однако эти высказывания были нестойки и во многом определялись стремлением привлечь к себе внимание.

В фантазиях больных с гебоидным синдромом также находила отражение оппозиция существующим нормам жизни. Объектом подражания и мечты становились лица нереальные или соответствующие иному, чем у больного, укладу жизни, или же обладающие возможностями господствовать и властвовать над окружающими. Например, больной Д. мечтал стать милиционером, «чтобы иметь над всеми власть»; другие изображали из себя «супермена», гангстера и др., прельщаясь мотивами мизантропии, воображаемых страданий людей и полного пренебрежения к окружающим. При этом, несмотря на внешнюю сохранность принятых форм поведения, больные утрачивали грань между реальностью и вымыслом, соответственно своей патологической продукции одевались, направляли свою деятельность. Так, больной Д., представляя себя американским фермером, вел себя так, как будто он хозяйничает у себя на ранчо, в беспрекословной форме отдавал распоряжения домашним. В своих фантазиях больные часто воображали себя дружинниками, бродили по улицам, «наблюдая за порядком», носили с собой ножи, кастеты, больной С. даже смастерил кольчугу «для обороны от бандитов». У иных подобное патологическое фантазирование, сопровождалось влечением сообщать родителям различные выдуманные подробности драк, столкновений со„«шпаной», которые поражали удивительным однообразием, монотонностью, фиксацией на различных двусмысленных ситуациях. Постепенно содержание патологического фантазирования целиком утрачивало связь с реальной действительностью больного, его общественными связями, становилось все более аутистическим. В них больные создавали определенный образ жизни, систему взглядов, в основе которых находилась оппозиция к обществу. Сами патологические фантазии больных, таким образом, принимали характер сверхценности и переходили в мировоззрение, целиком определяя деятельность больного и приводя к выраженному нарушению адаптации больных в обществе.

По формальным свойствам (совокупность ложных идей, овладевающих сознанием больного) эти психопатологические образования очень напоминают бредовые, но отсутствие стойкой убежденности в реальности своих построений [Сухарева Г. Е., 1955; Гиляровский В. А., 1958], налет несерьезности, игры в суждениях больных, наивность обоснования, признаки рисовки и бравады в высказываниях без какого бы то ни было элемента интерпретации делают картину расстройств в этих случаях незавершенной и нетипичной для бредовых и позволяют рассматривать их скорее как приближающиеся к бредоподобным фантазиям. Так, больной В. представлял себя «свободнорожденным», подобно Тарзану, человеком, наиболее соответствующей независимому образу жизни считал «прекрасную страну Бразилию», где «текут чудные реки, растут пальмы и много бананов». Постепенно перешел к утверждению философии сверхчеловека, закаливал себя физически «чтобы быть подготовленным к любой ситуации». Содержание его фантазий было крайне однообразно и монотематично, сводилось к тому, что он «женится на американке, купит лошадь для прогулок, красивую машину «форд» и «загородную виллу» и будет там «загорать и рвать бананы»». Одновременно больной подчеркнуто демонстрировал свое оппозиционное отношение к окружающему, в одежде, манерах подражал воображаемому супермену, сопровождал свои поступки крайне наивными объяснениями. Это все в целом делало внешнего поведение крайне неадекватным.

Как уже неоднократно указывалось при описании различных сторон поведения больных с гебоидным состоянием, отдельные психические проявления его принимали форму влечений. В происхождении этих расстройств также имели значение психологические особенности пубертатного возраста, увязанные с формированием и расширением сферы влечений. С развитием гебоидного состояния характер свойственных периоду полового созревания влечений значительно видоизменялся и нередко принимал не только резко преувеличенные, но и извращенные формы. Помимо нередких для этого состояния перверзных влечений к жестокости, насилию, садизму, которые отдельные авторы рассматривают как характерные проявления шизофрении [Портнов А. А., Федотов Д. Д., 1957], при гебоидных расстройствах почти постоянно встречались такие особенности поведения больных, как склонность к побегам, бродяжничество, сексуальная распущенность, неумеренное употребление алкогольных напитков и наркотиков, стремление к азартным играм, воровству. Однако характер и содержание этих расстройств при гебоидном состоянии не были однозначными и имели свои особенности.

В случаях бродяжничества влечения больных не были самоцелью, совершались не без разбору, а сопровождались выбором и учетом обстановки, компании. Немалую роль в таком поведении больных играл элемент подражания, стремления к самоутверждению как взрослого. В некоторых случаях бродяжничество больных выступало в качестве компенсации отсутствующей полезной и продуктивной деятельности больных. Больные начинали почти все время проводить в кино, скитаться по улицам и окрестностям, совмещая подобные влечения со сверхценным малопродуктивным интересом к каким-либо вопросам. Подобные влечения не воспринимались больными как непреодолимые, а напротив, сопровождались чувством удовлетворения, хотя и не имели определенной мотивации.

Особенность такого рода влечений заключалась в том, что постепенно они становились все более неадекватными, стереотипными и по существу утрачивали истинный компонент влечения. Больные равнодушно воспринимали всякие неудобства во время своих скитаний, не гнушались ночевать в мусорных ящиках или на вокзалах. Действия больных становились все более привычными и превращались в единственную форму времяпрепровождения. Так, больные бесцельно катались на электричках до тех пор, пока их не доставляла домой милиция, целые дни бессмысленно проводили в метро, объясняя тем, что там светло и чисто, допоздна в одиночестве и без дела засиживались в кафе, пока их оттуда не прогоняли, и т. п.

Нередким симптомом гебоидного состояния при шизофрении являлось также влечение к коллекционированию предметов, чаще ненужных, в котором больные доходили до нелепости, собирая с упорством старые билеты в кино, трамвайные талоны. У иных больных на первый план среди нарушений влечения выступало расторможение полового влечения, неумеренное употребление алкогольных напитков, наркотиков, занятия азартными играми. Все эти явления обычно обозначаются общим термином «развязывание влечений», тогда как по существу он не исчерпывает всех особенностей указанных расстройств. Больные без разбору вступали в половые отношения, без всякой привязанности к партнеру. «Распущенное» поведение больных сопровождалось часто отсутствием самого сексуального влечения или его выраженно незрелым характером, определялось больше бравадой, инфантильным сверхценным стремлением к «коллекционированию» партнеров. У иных больных незрелость сексуального влечения сопровождалась длительным застреванием на уровне бисексуальности, которая получала при гебоидном состоянии резко утрированные формы с характером перверзных влечений, принимающих нередко форму нарциссизма. Без всякого чувства стыда они обнажались перед родственниками другого пола, до нелепости холили и украшали себя, превращая это в характер утрированного сверхценного культа с полным отсутствием критики. Малая дифференцированность влечения у больных с гебоидным состоянием выступала в грубо искаженной форме в виде постоянного стремления к «обнаженным» разговорам и однообразным рисункам на сексуальные темы, незрелой сексуальности по отношению к родителям, сестрам.

Стремление к неумеренному употреблению алкоголя и наркотиков, как и при других видах нарушения влечения, часто не сопровождалось компонентом непреодолимости и тем более насильственности. В данном случае речь шла скорее о нарастающих явлениях психической слабости с ослаблением самоконтроля и безволием. На фоне общей пассивности больных стремление к азартным играм, выпивкам нередко занимало ведущее место в гебоидном состоянии, становясь привычным необходимым атрибутом их поведения (см. главу IV).

Нередкое участие больных с гебоидным состоянием при шизофрении в правонарушениях (кражи, хулиганские действия и др.), как и склонность к употреблению алкоголя, определялось не столько выраженными расстройствами влечения, сколько нарастающими явлениями слабости волевых функций с неспособностью управлять своими действиями, выступающими в совокупности с пассивным следованием больных примеру окружающих их лиц, патологически утрированным стремлением к мнимой свободе в поступках и протестом против действующих этических норм, на что также указывали ранее P. Werner, W. Spiel (1963). В некоторых случаях эти стремления больных диктовались извращенными аффективными реакциями и интересами, совершались с целью разнообразить впечатления, познать ощущение вора и т. п. Болезненно видоизмененные психологические свойства, облекшись в привычные формы поведения, приводили к выраженному нарушению социальной адаптации, формы проявления которой нередко принимают антисоциальный характер.

В некоторых случаях влечения больных носили отчетливо импульсивный характер. Больные периодически совершали внезапные нелепые кражи, изнасилования, неожиданно убегали из дома и бесцельно бродяжничали по нескольку дней или запойно пьянствовали. Эти влечения чаще возникали в виде моносимптома на фоне выраженных негативных изменений личности и явлений задержки психического развития и всегда свидетельствовали о более глубоком уровне расстройства психической деятельности больного [Снежневский А. В., 1970].

Для больных с гебоидным состоянием при шизофрении юношеского возраста характерно было сочетание описанных выше влечений (бродяжничество, пьянство, сексуальная распущенность и др.) со стремлением к деятельности, имеющей интеллектуальное содержание и также принимающей характер влечений, обычно обозначаемых как высшие влечения. Одним из характерных проявлений такого рода «высших» влечений при гебоидном состоянии было выступающее в резко преувеличенном виде свойственное юношескому возрасту стремление к духовному самоусовершенствованию. Оно принимало довлеющее значение в деятельности больных и сопровождалось одновременным отходом от реально значимых занятий. Интеллектуальное содержание этих занятий все более обнаруживало тенденцию к занятиям более общими отвлеченными вопросами. Эти увлечения больных также сопровождались столь характерным для гебоидного состояния утрированным стремлением противопоставить себя обществу в целом с выраженной критической оценкой всех сторон жизни. В выборе тематики занятий больных находил отражение доведенный до гротеска протест против всего общепринятого. Больные посвящали свою деятельность изучению каких-либо экстравагантных направлений в литературе, искусстве, культовых обрядов, старинной музыки, архитектуры и т. п. Их умозаключения отличались подражательством авторитетным знакомым, базировались на сведениях популярной литературы. Знания больных чаще были несистематизированы, лишены глубокого осмысления вопроса.

В противовес расширению круга интересов, свойственного юношескому возрасту в норме, при гебоидном состоянии у больных шизофренией внимание сосредоточивалось на узком круге вопросов, как правило, абстрактного содержания. Занятия «творческой» деятельностью и реформаторскими планами больные проектировали без учета собственных возможностей и ситуации, с претензией на оригинальность. Как правило, они начинали отстаивать враждебную гуманизму идеологию, жизненную философию мизантропии, «примата сильного». Внимание больных неизменно привлекали сочинения Ницше, Шопенгауэра, Томаса Торквемадо, М. Штернера и др., проповедующих философию индивидуализма и человеконенавистничества.

Занятия отвлеченными проблемами постепенно принимали у больных все более односторонний характер, осуществлялись с одержимостью, сопровождаясь сверхценным отношением к ним. Без всякой коррекции они открыто заявляли о своих взглядах, развивали бурную деятельность, становились неизменными участниками различных молодежных собраний, дискуссий, где находили «единомышленников», фрондировали. Бросалось в глаза появление необоснованного высокомерия, пустого однообразного скептицизма, иронии. Претенциозность планов больных всегда резко контрастировала с отсутствием их практической ценности и реальным положением больного в жизни, тем более что они создавались на фоне нарастающей общей бездеятельности больных, совершенно вытесняя интерес к повседневным обязанностям и всяким полезным делам. Больные обнаруживали абсолютное непонимание абсурдности своих занятий и высказываний, их умозаключения было невозможно корректировать, они категорически и огульно отбрасывали все доводы «против» и охотно принимали лишь те мнения, которые были созвучны их заявлениям, Указанные свойства интеллектуальных занятий больных и характера их суждений, а также отсутствие критического отношения к ним и поведению в целом сближали описываемые психопатологические образования с бредовыми характера паранойяльного мировоззрения, реформаторства и т. п., а в некоторых случаях были трудно от него отличимы. Тем не менее ряд характерных признаков не позволяли расценивать эти расстройства как типичные паранойяльные. Прежде всего это касалось тематики интеллектуальных занятий, в которой не обнаруживалось одной господствующей идеи, как при паранойяльном бреде, а выявлялось обычно сочетание нескольких, часто прямо противоположных идей, которые больные отстаивали с одинаковым упорством. Далее, в содержании занятий и высказываний больных отсутствовала строгая система взглядов, субъективная логика доказательств того или иного положения. Посылки, суждения, обоснование, выводы были лишены собственной разработки, и так называемая «кривая логика» бредовых больных здесь подменялась лишь упорным повторением чужих мнений. Концепции больных были лишены оригинальности, содержание их находилось под непосредственным влиянием той микросреды, в которой они постоянно пребывали, и часто преподносилось декларативно и крайне однообразно по форме, что создавало впечатление ходульности образа мыслей. Отсутствие глубокого понимания вопроса, невозможность провести анализ взаимосвязи различных явлений делали «систему» мировоззрения больных нестойкой.

Затем в отличие от истинных бредовых идей психически больных, которые «всегда относятся к ним самим» [Снежневский А. В., 1968], при гебоидном состоянии взгляды больных были не только абстрактны по содержанию, но занимали также как бы отвлеченное отношение и к личности больного. Обычно больные отстаивали лишь неопровержимость того, что лучше, чем окружающие, понимают правоту данной системы взглядов, считали безукоризненной свою точку зрения. В отличие от типичных паранойяльных больных они как бы бравировали своим «Я», проявляли самолюбование.

Кроме того, в отличие от состояния при типичном паранойяльном бреде больные с гебоидным состоянием сами по себе не были активными борцами за проведение в жизнь своих теоретических концепций, а напротив, были равнодушны к неприятию их большинством окружающих. Основной смысл их деятельности был направлен на внутреннее удовлетворение от самого процесса идеаторных занятий. Неприменимость и неосуществимость их планов и идей в действительных условиях не тяготила их. Все это делало занятия больных еще более оторванными от реальности, а содержание их теоретических воззрений, лишенных действенного начала — все более резонёрскими, с напыщенностью и витиеватостью. Однако в отличие от просто резонерства высказываемые больными абстрактные построения отличались существованием определенной тематики, относительным постоянством содержания. Причем резонерский характер рассуждений выявлялся лишь при изложении больными своих взглядов и отсутствовал при беседе на другие темы.

Помимо этого, содержание идеаторной деятельности больных носило незрелый характер, отражало подростковую тематику интересов (например, «религия гордых эллинов»). В отличие от аффективной заряженности и непоколебимой убежденности в истинности своих идей у бредовых больных свои умозаключения больные с гебоидным состоянием всегда преподносили с некоторой рисовкой, кокетничали «оригинальностью» своих высказываний, могли пошутить над темой своего мировоззрения, допуская фамильярность по отношению к терминологии при изложении своих идей (например, называли Платона «Платошечкой», нирвану — «нирваночкой» и др.). Свою несостоятельность в попытке последовательно изложить свои взгляды и логически их обосновать больные нередко пытались компенсировать многозначительными, не всегда уместными ссылками на высказывания известных философов, политических деятелей, загадочными недомолвками и т. п. Наконец, «высокоинтеллектуальные» занятия больных находились в резком противоречии с часто грубо антисоциальным характером их поведения, контрастировали со склонностью к злоупотреблению алкоголем и т. п.

Обычно больные не скрывали своих взглядов, не пытались их диссимулировать, а напротив, охотно излагали их, парировали возражения, но никогда не пытались активно узнать точку зрения собеседника. В то же время больные становились формальными и практически недоступными контакту, когда речь заходила об их образе жизни в целом и часто фальсифицировали свой анамнез. В отличие от паранойяльных больных, которые сохраняют относительную правильность суждений о вещах, не связанных с _v их бредовой системой, они обнаруживали полную некритичность не только к своим идеологическим концепциям, но и ко всему поведению в целом и вызванной ими ситуации.

В ходе развития гебоидного состояния не происходило расширения тематики или систематизации взглядов, а все более явной становилась диссоциация между одержимостью, с которой больные осуществляли свои занятия отвлеченными проблемами, их результатом. На первый план уже выступало упорное стремление к самому процессу деятельности с чувством удовлетворения от причастности к этому виду занятий. Такое состояние больных правильнее было квалифицировать как влечение. В более тяжелых случаях интеллектуальные влечения постепенно утрачивали аффективный компонент и в дальнейшем приобретали характер механических, оторванных от реальности стереотипных занятий. Больные день и ночь читали малопонятные для них книги, переписывали чужие произведения, записывали на магнитную пленку шумы улиц, просиживали целыми днями в библиотеке, сохраняя лишь внешне формы деятельности. У некоторых больных появлялось лишь стремление к пустым дебатам на отвлеченные темы. В кругу семьи больные многоречиво, с упорством «доказывали» различные положения в этой области, несмотря на отсутствие возражений и малейшего интереса со стороны слушателей, буквально «изводили» этим близких. Несмотря на всю свою непродуктивность и бесполезность, такие занятия со временем все более принимали стереотипный характер.

Изложенные выше психопатологические образования в психиатрии не имеют адекватного терминологического обозначения и обычно описываются как «философская» или «метафизическая интоксикация» [Ziehen Th., 1924]. По замечанию Р. А. Наджарова (1964), термин «философская интоксикация» не выявляет психопатологической сущности состояния. К сожалению, не уточняют дефиницию этого психопатологического явления и такие названия, как «метафизическое самокопание» [Schneider С., 1942], «интеллектуальные претензии» [Chazoud J., 1964], «идеологические отклонения» [Еу Н., 1955; Sadoun R., 1957], «патологический рационализм» [Heuyer G., Duranton P., Larauche J., 1957] или «догматический бред» [Clerambault G. цит. no G. Heuyer et al., 1957]. Все эти названия подчеркивают лишь какой-то один признак указанных психических нарушений. По нашему мнению, на сегодняшний день среди всех имеющихся термин «юношеская метафизическая интоксикация» является хотя и не исчерпывающим, но наиболее удачным, так как охватывает этим определением сразу несколько сторон данного психопатологического явления, фиксируя внимание на характерном для юношеского возраста содержании занятий отвлеченными проблемами, его возникновении вновь и той охваченности, одержимости, с какой они выполняются. Л. Б. Дубницкий (1977) в основе этого феномена видел сочетание сверхценного образования и односторонне усиленных «духовных влечений». Важно отметить в этом психопатологическом расстройстве ряд общих особенностей с другими симптомами гебоидного состояния.

Другим характерным для гебоидного состояния расстройством было резко выраженное негативистическое отношение к родственникам с немотивированной враждебностью и ненавистью к ним, в которых находили отражение искаженные проявления «протеста против отцов», свойственного началу периода полового созревания. Постоянное свойство, присущее проявлениям всего гебоидного состояния— гротескный, принимающий болезненные формы протест против окружающего с резким противопоставлением себя обществу, в данных случаях был целиком направлен против узкого круга близких лиц, носил явно болезненный характер. Характерно, что неприязнь больных была избирательной и касалась лишь тех лиц, которые непосредственно жили в семье больного (бабки и деды, младшие братья и сестры), и, как правило, не распространялась на отдельно проживающих родственников. В отношениях с близкими родственниками у больных появлялись крайняя нетерпимость и требование беспрекословного им подчинения, немедленного исполнения всех желаний при полном игнорировании возможностей семьи. Они требовали от близких изысканной пищи, дорогой одежды, отбирали крупные суммы денег. Такое поведение больных было тем более бессмысленным, что полученные вещи они чаще оставляли без использования. По выражению родителей, больные начинали «вести себя так, как будто никогда не росли в этой семье». Они становились утрированно привередливыми, противодействовали всем без исключения начинаниям со стороны родственников, независимо от степени их значимости.

Оппозиция к близким с самого начала развития гебоидного состояния приобретала характер немотивированной враждебности, доходящей до «лютой ненависти» и возникала без каких-либо внешних поводов. Больные обнаруживали крайнюю жестокость по отношению к домашним, которых терроризировали своими необоснованными и нелепы-*» ми претензиями, стремлением причинить им как можно больше вреда. Без каких бы то ни было объяснений больные запрещали родителям обращаться к себе с вопросами, не выносили присутствия родственников за столом во время еды. Они подчиняли своим требованиям весь быт семьи, превращаясь в настоящих «домашних тиранов». Больные ограничивались лишь краткими распоряжениями в приказной форме с употреблением неизменно грубых, вульгарных выражений, несвойственных им прежде. Не проявляя ни малейшего стыда, они в унизительной форме требовали мыть их в ванной, бесцеремонно забирали себе лучшие кушанья, «разрешали» родственникам доедать после себя остатки еды, проявляли к близким невероятное бездушие. Они разрешали родственникам пребывать только на кухне, запрещали им присутствовать при просмотре телепередач в одной комнате с больными. Не считаясь с самочувствием и состоянием здоровья родителей, несмотря на их просьбы, больные включали на полную мощность проигрыватели, зажигали на ночь как можно ярче свет, каждым своим действием стремились создавать больше шума. На любое замечание родственников они разражались неадекватной грубой бранью, угрожали им увечьем, убийством, ломали вещи.

Желание противоречить во всем близким было доведено до карикатурной формы, что делало поведение больных грубо неадекватным, непонятным. Стремление в любой форме «делать назло» родителям становилось определяющим в поведении, принимало сверхценный характер. В тоже время в значительной мере в таком поведении больных играли роль влечения перверзного характера. Больные испытывали удовольствие, если как-то могли унизить родственников, доставить им физическое страдание. В осуществлении этого они проявляли незаурядную изобретательность и изощренность. Они смаковали недостатки родных, с удовольствием провоцировали ссоры в доме, издевались над более слабыми членами семьи. Шутки больных становились злыми и жестокими. В присутствии престарелых членов семьи они начинали обсуждать подробности их грядущей смерти, с нескрываемым наслаждением избивали младших братьев или сестер, дразнили их, под угрозой обучали неприличному поведению. Так, больной С. без всякого сожаления сажал маленькую сестренку в холодильник, другой больной 3. насильно раздевал догола брата и заставлял его бегать в таком виде во дворе. Больные становились невыносимыми в домашней среде. Они без причины с удовольствием произносили в присутствии родителей бранные слова, непристойные фразы, грубо обзывали их дураками, свиньями, гадинами, придумывали им унизительные клички, употребляли презрительные обращения, в оскорбительной форме говорили о них «твой муж», «твой сожитель» (об отце).

Оппозиция больных к близким постепенно охватывала все стороны деятельности больных. Бездушие и жестокость по отношению к родным они проявляли все с большим упорством и невероятной настойчивостью. Они избивали престарелых родственников, выгоняли больных родителей на улицу, запрещали вызывать им врача. В ответ на малейшее неудовольствие в их адрес больные жестоко избивали родителей, бросали в них тяжелые предметы, выворачивали им руки, прикладывали к телу горящую папиросу, плевали в лицо, начинали душить и т. п. При этом они оставались абсолютно глухими к уговорам, не испытывали чувства раскаяния, обнаруживали абсолютное непонимание ситуации и отсутствие даже малейшей критики к своим поступкам.

С психопатологической точки зрения чрезвычайно трудно определить описанное психическое расстройство у больных. Наличие сверхценных образований и извращенных влечений не объясняют полностью то грубое нарушение поведения больных и появление у них враждебного отношения к родственникам с жесточайшими агрессивными актами, которые мы находим при гебоидном состоянии. Французский психиатр J. Robin [цит. по Baruk H., 1959] описал это явление под образным названием феномена «семейной» ненависти, G. Heuyer, P. Duranton, J. Larauche (1957) относили его к «псевдохарактерологическим» проявлениям, J. Roland (1953), H. Baruk (1959) к «бреду поступков». На сходство этого феномена с бредовыми проявлениями указывал Р. А. Наджаров (1964), однако он отводил ему бы промежуточное место между психопатоподобными и бредовыми нарушениями. Г. Е. Сухарева (1955) более определенно относила к проявлениям бреда симптом немотивированного нарушения чувства симпатии, нарастающей враждебности к наиболее близким и любимым ранее людям.

С нашей точки зрения, психопатологическое содержание описываемого феномена не полностью совпадает с понятием бредовых расстройств. Их сходство ограничивается в основном лишь внешне одинаковыми формами поведения. Термин «бред поступков» французские психиатры _ч употребляют, исходя из определения ими бреда как «отклонения от коллектива», «отчуждения в чем-то» [Baruk Н., 1959]. С этой точки зрения «бред поступков» не имеет ничего общего _чс представлениями о бреде как о «некорригируемом установлении связей и отношений между _л явлениями, событиями, людьми без реальных оснований» [Снежневский А. В., 1983].

Наиболее существенное возражение против квалификации указанного расстройства как бредового, по нашему мнению, состоит в отсутствии идеаторного компонента его, фабулы, конкретного содержания, по которым можно судить об «ошибочности суждений», без чего невозможно существование бреда. При попытке выявить у больных причину такого их поведения они в первую очередь обнаруживали абсолютную некритичность к неприемлемости такого поведения и приводили к оправданию какие-либо обыденные, малозначительные объяснения: «пошутил», «играл», и т. п. Бросалась в глаза резкая диссоциация между малозначительностью повода и степенью тяжести последующего поведения.

Помимо этого, в отличие от поведения бредовых больных, при гебоидном состоянии имела место непоследовательность в поведении больных по отношению к близким и тесная зависимость его от ситуации. Несмотря на грубую враждебность, постоянный негативизм и агрессию по отношению к родственникам, больные в то же время апеллировали к ним в вопросах подготовки к школьным занятиям. « Жестоко обращаясь с родными дома, они аккуратно навещали их в больнице, куда те попадали нередко после побоев самих же больных. Находясь в отъезде, звонили домой, чтобы поздравить с днем рождения кого-либо из близких, и т. п. Но как только больные оказывались в домашней ситуации, они возобновляли свое неправильное поведение.

В ряде случаев действия больных возникали неожиданно для окружающих и напоминали импульсивные вспышки ярости и агрессивности кататонических больных. Сходство с кататоническими расстройствами придавал все более нелепый характер поведения больных с однообразными, повторяющимися изо дня в день, нередко принимающими стереотипный характер поступками. Больные без конца произносили одну и ту же циничную фразу, методично будили родителей по ночам, настойчиво, в однообразных грубых выражениях задавали родителям одни и те же нелепые вопросы: «хочешь я тебя выброшу в окно?», «а не повесить ли мне тебя?», «хочешь стукну?» и т. п. Больные грубо и неаккуратно вели себя за столом, ели без ложки, руками брали пищу из тарелок родителей, разбрасывали вокруг себя объедки, нарочито сморкались при этом и т. п. Поступки иных больных отличались крайним цинизмом и производили впечатление полнейшей моральной тупости. Они раздевались догола, не стесняясь присутствия близких. Некоторые разбрасывали кал по квартире, обнажали половые органы перед родственниками противоположного пола и требовали от них соответствующих обсуждений. Иные настойчиво приставали к родителям с незрелыми сексуальными претензиями, реагируя крайней злобностью и агрессивностью на их противодействие.

Указанное своеобразие поступков больных с резко негативистическим отношением к близким, их внешняя немотивированность, внезапность возникновения, однообразный стереотипный характер, нелепость и крайняя грубость и обнаженность поведения с неадекватной агрессивностью и злобностью делали очень похожими их поведение на поведение больных с кататоническими расстройствами (так называемым регрессом поведения). Некоторые авторы их описывают как «элементы кататонического синдрома» [Пивоварова Г. Н., Симеон Т. П., 1956; Юрьева О. П., 1971, и др.] при шизофрении детского возраста. Н. Еу (1955) относил сходные с описываемыми расстройствами к «малой форме кататонических симптомов». Однако ряд особенностей поведения больных с гебоидным состоянием не позволял относить его безоговорочно к кататоническому. В отличие от бессмысленности и автоматического характера поступков кататонических больных при гебоидном состоянии такое поведение отмечалось лишь в семейной ситуации, вне которой больные нередко вели себя относительно правильно. В подобных проявлениях поведения больных всегда можно было обнаружить элемент оппозиционного отношения к близким, хотя и выступающего здесь в резко изуродованной и нелепой форме.

Перечисленными расстройствами ограничивался в основном тот круг нарушений, который с неизменностью определял картину заболевания у изучаемых нами больных. Будучи тесно взаимосвязаны, эти расстройства в различных сочетаниях и с разной интенсивностью проявлений и составляли основное содержание клинической картины состояния, которое квалифицировалось как гебоидное.

Общим для них является то, что все указанные психопатологические расстройства, составляющие содержание гебоидного состояния, выступали в его структуре в совокупности и, внешне облачаясь в привычные формы поведения, вели к грубому искажению профессиональной ориентации, выбора занятий и социальных связей больных. Все их поведение в целом приобретало неадекватный окружающим условиям характер с резким выдвижением на первый план нарушения адаптации в обществе, с резким расстройством взаимоотношения личности и среды. «Антисоциальными» этих больных делали грубо дезорганизованное поведение, нарушение учета реальной ситуации, отсутствие гибкости и понимания дистанции, некоррегируемость поведения, неспособность к самоконтролю. Выступала диссоциация между дезадаптацией в обществе в целом и относительной приспособляемостью в узком кругу лиц с поисками условий, адекватных для болезненно измененной личности пациентов с ее искаженными аффектами, влечениями, представлениями, которые нередко определялись патологическим содержанием фантазий, деятельности.

Гебоидному состоянию в целом при шизофрении свойственны неадекватность, малая мотивированность и нередко извращенный характер эмоциональных реакций. Поступки больных характеризует крайняя грубость, резко снижается чувство симпатии, привязанности, долга, чести. Больные абсолютно пренебрегают нравственными нормами, игнорируют морально-этические представления, утрачивают способность к состраданию, обнаруживают полнейший «моральный дальтонизм» [Суханов С. А., 1912]. В отличие от типичных негативных изменений в картине так называемых моральных расстройств в структуре гебоидного состояния при шизофрении на первый план выступала не утрата способности к эмоциональному реагированию, не просто обеднение эмоционального тона, а извращение его, замена такими чувствами, как немотивированная ненависть и неприязнь к близким, жестокость, злобность. Так называемая эмоциональная тупость при гебоидном состоянии во многом определялась открытым стремлением подчеркнуть тем самым протест против общепринятых норм жизни и часто имела избирательный характер по отношению к определенным лицам, ситуациям и могла сочетаться с односторонней повышенной привязанностью к какому-либо одному лицу, повышенной чувствительностью в восприятии произведений искусства и т. п. Все это скорее говорило о диссоциации и парадоксальности в эмоциональной жизни больных, чем только об эмоциональном снижении как негативном расстройстве.

Сходные особенности имели и другие психопатологические компоненты гебоидного состояния при шизофрении, которые при их квалификации по чисто внешним признакам определялись как аутизм, редукция энергетического потенциала [Conrad К-, 1959]. Наше исследование показало, что о негативных проявлениях в этих случаях можно было говорить лишь условно. В отличие от типичного аутизма больные с гебоидным состоянием искали контакты в тех условиях, которые диктовались содержанием их психопатологической симптоматики, поэтому скорее можно было говорить о неадекватности условий адаптации по отношению к реальной жизни, чем об отрешенности от нее. Резкое падение продуктивности в занятиях больных обусловливалось в значительной мере их волевыми расстройствами с невозможностью сосредоточить усилия на нужных занятиях, неспособностью длительной концентрации на определенных задачах и целенаправленно организовать свою деятельность. Вследствие этого наступал редкий контраст между сохранными интеллектуальными возможностями больных и абсолютной неспособностью к полезной деятельности, невозможностью успешно выполнять положенную работу. Во многих случаях снижение продуктивности в занятиях носило непостоянный характер и сопровождалось односторонней направленностью интересов больного. Все эти признаки не позволяли говорить об истинной редукции энергетических возможностей больных с гебоидным состоянием, а скорее указывали на их искаженный характер. Конечно, понятие об интеллектуальной сохранности больных с гебоидным состоянием следует считать лишь относительным в результате резкого нарушения у них критических способностей. По глубине расстройства критических функций больные с гебоидными расстройствами могли сравниться лишь с пациентами в психотическом состоянии или же при глубоком умственном дефекте на уровне олигофрении. Однако явная диссоциация между хорошим запасом слов и представлений у больных с гебоидным состоянием при шизофрении, их способностью к обобщениям и грубым расстройствам критики противоречила представлению о наличии слабоумия у этих больных. Кроме того, в клинической картине заболевания с постоянством отмечались признаки психической незрелости различной степени интенсивности. Симптомы задержки психического развития по мере прогрессирования гебоидного состояния становились особенно заметными и приобретали характер нелепо гротескного инфантилизма, принимающего нередко вид интеллектуальной неполноценности.