Становление понятия гебоидофрении шло параллельно эволюции взглядов на значение юношеского возраста в возникновении и течении эндогенных психозов, к которым относили и гебоидофрению. Однако патогенетическая и патопластическая роль возраста полового созревания была определена не сразу. В эпоху развития психиатрии, когда все разделение психических болезней сводилось к симптоматическому принципу и часто ограничивалось лишь внешней схожестью симптомов, мы уже находим описания состояний, где психические нарушения целиком исчерпывались изменениями поведения и выраженным дефектом в эмоциональной сфере.

Особенное внимание привлекают работы английского психиатра J. Prichard (1835, 1847) о моральном помешательстве. Одна из этих подгрупп соответствует выделенной впоследствии шизофрении с гебоидными расстройствами. Основным в клинической картине заболевания в этих случаях автор считал болезненного характера «извращение чувств, влечений и деятельных сил» наряду с неизмененным состоянием умственных способностей. Как и большинство предшествующих авторов, J. Prichard видел причину морального помешательства в наследственной отягощенности психозами, но обратил внимание на то, что появление признаков морального помешательства нередко связано по времени с юношеским периодом жизни, а клиническая картина болезни содержит в себе соответствующие этой возрастной фазе характерные черты. Эта новая для того времени идея была оставлена без внимания дальнейшими исследователями, зато термин «моральное помешательство» получил широкое распространение, но стал употребляться преимущественно в более узком смысле, чем это имел в виду J. Prichard, для описания той или иной степени нарушения нравственных норм.

Понятие морального помешательства сохранялось в психиатрии вплоть до начала XX века. Прежде всего оно оказалось тесно связанным с концепцией дегенерации.

Интерес к изучению различных форм проявлений морального помешательства, поиски путей разграничения и установления сущности этих расстройств были обусловлена также судебно-психиатрическими задачами. Было обращено внимание, что именно в широких границах юношеского возраста совершается большинство преступлений лицами, обнаруживающими с началом пубертатного периода известные черты психической слабости. Излишнее увлечение положениями о наследственной обусловленности нравственных расстройств привело даже к тому, что преступные наклонности стали рассматриваться как симптом патологического психического состояния в молодом возрасте, был введен термин «ювенильный преступник» [Marro А., 1863].

Во второй половине XIX века, по мере накопления клинических фактов и первых попыток их синтеза, большинство исследователей все больше приходили к утверждению неоднородности понятия морального помешательства и к отрицанию его самостоятельности как клинической единицы. Хотя большинство психиатров того времени оставались на позициях дегенеративного происхождения указанных болезней, в своих классификациях они нередко относили прогредиентные случаи приобретенного морального помешательства к обширной группе пубертатных психозов и объединяли их по принципу начала в период полового созревания и прогредиентности течения с ранней деменцией [Schule H., 1878, 1880; Kraft-Ebing K, 1881, 1897; Scholz L., 1897; Ziehen Th., 1897]. Ряд психиатров обратили также внимание на тот факт, что моральное помешательство может иметь нередко и преходящий характер. Болезнь в таких случаях целиком ограничивается временем полового созревания. В связи с этим P. Nacke (1896) предложил даже говорить о «физиологическом моральном помешательстве».

Впервые К. Kahlbaum (1863) четко поставил происхождение психических заболеваний в причинную зависимость от биологических возрастных периодов, что и легло в основу его классификации душевных болезней. Рассматривая гебефрению как специфический психоз юношеского возраста, К. Kahlbaum указывал на близость картины ее к физиологически обусловленным психическим проявлениям в пубертатном периоде. В рамках ее наряду с тяжелым» картинами, ведущими к слабоумию, он выделял вариант «с ограниченным объемом психических симптомов». Главными свойствами таких случаев он считал относительную сохранность психики и преобладание в клинической картине признаков «морального извращения», подчеркивая благоприятный характер заболевания с такого рода проявлениями. В 1884 г. на собрании немецких естествоиспытателей и врачей в Магдебурге К. Kahlbaum подробно сообщил о наблюдаемых им случаях душевного заболевания в молодом возрасте, которое отличалось от описанной к тому времени Е. Hecker (1871) гебефрении «отсутствием выраженной стадии возбуждения» и относительно хорошим прогнозом без признаков прогрессирующего слабоумия. Основной особенностью больных этой группы К. Kahlbaum в то время считал «бесформенное поведение и извращение чувств», что, по его мнению, и сближало эти случаи с гебефренией. Автор первоначально обозначил эти состояния по традиции как «особую форму морального помешательства», хотя P. Jehn в 1884 г. уже указал на чрезвычайное сходство описанной К. Kahlbaum клинической формы заболевания с «годами хулиганства» у юношей в 15—16 лет. Другие исследователи также высказывали суждение о патогенетической роли возраста в происхождении такого рода расстройств.

Так, к концу XIX века из обширной группы морального помешательства, первичной юношеской деменции и гебефрении, описанных К. Kahlbaum, E. Hecker, начала вырисовываться определенная группа заболеваний, имеющая ряд характерных свойств. К. Kahlbaum первый обобщил эти разрозненные данные. Весной 1889 г. в обществе врачей в Герлице он вторично выступил с сообщением об особых психических состояниях, свойственных юношескому возрасту, «которые по своему своеобразию симптомов таковы, что не могут сравниться ни с какими известными доселе формами психических заболеваний». Главную особенность этих состояний К- Kahlbaum видел в болезненном нарушении всех духовных свойств личности, которые так меняют психическую индивидуальность в социальном отношении, что в сфере стремлений и поведения ведут к грубым отклонениям от принятых форм, и в некоторых случаях проявляются в виде преступных наклонностей. Эту группу заболеваний К. Kahlbaum обозначил как «юношеское полупомешательство» и дал ему название гебоид, или гебоидофрения. Главными признаками этой группы заболеваний он считал: 1) начало в возрасте полового созревания; 2) чрезвычайное сходство клинической картины заболевания с психологическими проявлениями, свойственными пубертатному возрасту в норме; 3) первичный характер происхождения этих расстройств (по аналогии с первичным юношеским помешательством, описанным В. Morel); 4) относительно благоприятный прогноз заболевания и отсутствие выраженных признаков слабоумия; 5) доминирование в картине болезни нарушений моральных качеств, нередко с антисоциальными формами поведения; 6) дегенеративный характер заболевания и наличие в анамнезе больных различного характера нарушений в психическом развитии.

Своеобразие гебоидофрении К. Kahlbaum видел в том, что при данной форме заболевание протекает как бы на уровне характерологических нарушений, которые скорее производят необоснованное впечатление плохого воспитания, чем душевного страдания. Однако эти больные не осознают болезненность своего состояния, часто не могут объяснить мотивов своего поведения и жалуются, что свои поступки совершают как бы против воли. Незрелый характер суждений этих больных, несмотря на сохранные интеллектуальные способности и память, мешает им точно охватить явление и ведет к «мимомышлению». Эти больные всегда считают неправильным мнение окружающих. Способность к длительному напряжению внимания, работоспособность у таких больных снижены. К. Kahlbaum считал случаи гебоидофрении «излечимыми». Судя по приведенным историям болезни, такие больные в дальнейшем могут завершить образование, завести семью, однако деятельному труду предпочитают жизнь рантье.

Основное положение К- Kahlbaum при выделении указанной группы заболеваний заключалось в том (и он это особенно подчеркивал), что характерная для гебоидов клиническая картина развивается лишь при заболевании в юношеском возрасте, а все другие сходные по проявлениям психозы, возникающие в ином возрасте, не принадлежат к этой форме заболевания и отличны от нее. Вторым важным положением К- Kahlbaum явилось указание на то, что при гебоидофрении мы имеем дело с комплексом нарушений психических свойств личности, которые следует рассматривать в совокупности, а не как отдельные, имеющиеся при ней парциальные расстройства поведения, моральных свойств с тенденцией к антисоциальным действиям и т. п. Объединив гебоидофрению с гебефренией в одну группу «гебетических» заболеваний, К. Kahlbaum тем самым подчеркнул болезненный характер расстройств при выделенной им форме заболевания, но с тенденцией к слабо выраженной прогредиентности.

Идея разделения психозов по возрастному принципу была обоснована биологической сущностью патологического процесса и явилась в то время прогрессивной. Однако одни психиатры целиком отвергли специфичность выделенной К. Kahlbaum формы заболевания — гебоидофрении [Gaupp К., 1906; Heilbronner J., 1906], другие —на основании возрастного принципа — начала расстройств в молодые годы и сходства психопатологической симптоматики с признаками пубертатной психики стали отождествлять гебоидофрению с гебефренией [Сербский В. П., 1890; Эрлицкий А. Ф., 1896; Ковалевский П. И., 1905; Брезовский М., 1909]. Лишь некоторые психиатры сумели увидеть в гебоидофрении признаки, позволяющие говорить об ее особом положении по отношению к гебефрении [Корсаков С. С., 1894; Griesinger W., 1892]. Важно, что ряд авторов в классификациях душевных болезней уже четко разграничивали гебоидофрению от дегенеративно обусловленных нарушений моральных качеств, размещая эти заболевания уже в разных группах психических болезней [Корсаков С. С., 1901; Wille W., 1898], a Wernicke (1906), рассматривая гебоидофрению как наиболее типичный и специфический психоз, проявляющийся в юношеском возрасте, предлагал даже всю группу юношеских психозов обозначить как гебоидофрению.

Своеобразие проявлений и прогноза гебоидов пробудили интерес к катамнестическому изучению этого заболевания. Появились единичные сообщения о благоприятных результатах излечения бывших пациентов К. Kahlbaum, [Hess, 1905; Pachantoni D., 1910]. Однако полученные данные не нашли должного отклика у современников и эти исследования не были продолжены. Понятие гебоида, выделенного К. Kahlbaum, постепенно утрачивало четкость и становилось все более неопределенным в описании различных психиатров, как в отношении клинического проявления, так и занимаемого места в систематике психозов. Идея патологического развития, связанного с возрастными биологическими фазами, в трактовке гебоидов отступила на задний план и совершенно исчезла из поля зрения психиатров. При выделении гебоидофрении исследователи часто пользовались не комплексом ее признаков, на чем так настаивал К. Kahlbaum, а лишь отдельными ее чертами. Поэтому к гебоидофрении относили самые различные клинические состояния.

В нозологической системе Крепелина, построенной hp жестких критериях прогредиентного течения с обязательным исходом в слабоумие, гебоидофрения как относительно благоприятная форма заболевания не нашла отражения. Случаи, соответствующие гебоидным, Е. Kraepelin поначалу описывал среди легких вариантов (1893), а затем включил их в простую форму dementia praecox (1915). Поставив акцент на синдромальном разделении форм dementia praecox, E. Kraepelin игнорировал не менее существенный критерий для этой группы болезней — начало заболевания в период полового созревания.

Указанные обстоятельства привели к тому, что все отличие гебоидов стали сводить лишь к наличию «этических отклонений», антисоциальности, слабой выраженности продуктивных симптомов и относить гебоидов в одну группу с больными простой формой шизофрении, легкими вариантами гебефрении [Сербский В. П., 1902; Осипов В. П., 1926; Bleuler Е., 1896; Diem О., 1903; Stransky E., 1914; Stelzner Н., 1914; Minkowsky E., 1927] или к вялотекущему раннему слабоумию (шизофрении) [Эриксон Э. В., 1905; Суханов С. А., 1905; Maier H., 1908]. Многими психиатрами случаи, аналогичные гебоидам, описывались как проявления начального периода раннего слабоумия [Пильч А., 1930; Pascal С., 1911; Kraepelin E., 1912; Jaspers К., 1913; Homburger A., 1926 и др.]. Все эти исследования, безусловно, содержали важные общеклинические факты, однако ничего нового не прибавляли к проблеме гебоидофрении и, более того, приводили к постепенному растворению ее как клинической единицы. Это особенно было выражено в работах E. Bleuler.

Освободив учение о шизофрении от представления о ней как о едином заболевании, E. Bleuler (1911) направил внимание исследователей на более детальное изучение отдельных заболеваний, включенных в группу шизофрении. Расширяя границы простой формы шизофрении за счет невротических и психопатических состояний различного генеза, он заменил принцип прогредиентного течения болезни критерием дееспособности больного, его социабельностью (1922). Гебоидов, описанных К- Kahlbaum, E. Bleuler отнес к простой форме шизофрении, так как их главным отличием считал нарушение социальных чувств и действий. Поскольку группа простой шизофрении в систематике Блейлера была сборной как по клинической картине, так и по характеру течения заболеваний, то и понятие гебоидов тем самым утратило какую бы то ни было специфичность. В работах E. Bleuler и его последователей [Berze J., 1923] было ценным указание на общность признаков гебоидофрении с шизофренией, однако характеристика их была более социальной, чем клинической.

Считая основным признаком гебоидофрении второстепенный и не обязательный признак-тенденцию к правонарушениям, G. Rinderknecht (1920) выдвинула понятие «криминального гебоида». Характерным для этих лиц она считала снижение интереса в области эмоциональной сферы, пассивность и равнодушие с выраженными антисоциальными наклонностями, проявляющимися с раннего детства. G. Rinderknecht относит их к шизофрении на основании специфических «основных симптомов», выделенных E. Bleuler, т. е. признаков дефекта. Автор никак не оговаривает значение возрастного фактора в развитии этого заболевания. Отличительную особенность данной группы больных она видела не в клинических критериях, а в социальных— в антисоциальных установках пациентов, поэтому термин «криминальный гебоид» не был принят психиатрами как «лишенный психопатологической сущности» [Аккерман В. И., 1933].

Несмотря на то что выделение G. Rinderknecht «криминальных гебоидов» в отдельную форму заболевания было мало обоснованно клинически, мимо внимания вдумчивых психиатров не мог пройти факт клинического своеобразия ряда этих случаев. В 1921 г. F. Meggendorfer выделил группу заболеваний, соответствующую гебоидофрении Кальбаума и назвал ее паратимия, или психопатия с шизофреническим уклоном. В отличие от психопатии у больных этой группы психические расстройства нарастали резко и только в возрасте полового созревания. Признаки болезни не являлись стационарными, а постепенно нарастали, хотя течение ее клинически было едва заметным. В этих случаях можно говорить лишь о периоде психического заболевания, так как нередко в возрасте старше 20 лет больные приходят к спокойствию и порядку и приобретают полезную профессию. На основании катамнестического исследования около 100 больных с 20—40-летней давностью заболевания F. Meggendorfer делает вывод об относительно благоприятном прогнозе заболевания, которое прежде считалось безнадежным. Главным признаком этого заболевания F. Meggendorfer считал не душевное опустошение, а «переворот чувств», их извращение, амбивалентность. Это обстоятельство и позволяло ему говорить об относительной самостоятельности и указывать на пограничный характер ее» местоположения по отношению к группе шизофрении в целом. Однако F. Meggendorfer указывал на сходство паратимии с гебефренией по принципу начала заболевания в молодые годы и особенностям возрастной окраски картины.

Мысль о. пограничном характере паратимии (гебоидофрении) по отношению к шизофрении получила свое развитие у сторонников разделения шизофрении на «истинную», «ядерную», соответствующую dementia praecox Kraepelin, и симптоматическую, или краевую, «атипичную» шизофрению [Kleist K-, 1923; Bumke, 1924, 1934; Ewald G., 1930]. В особенности это касалось французских психиатров. В систематике шизофрении они отводили гебоидофрении промежуточное место между шизофреническим психозом и шизоидней, соответствующее шизомании [Claud H., 1924; Halberstadt G., 1924; Guirand P., 1927]. Этих авторов объединяла общая нозографическая точка зрения на гебоидофрению как на форму заболевания, стоящую особняком по отношению к основной группе шизофрении, обладающую стертой прогредиентностью и малой выраженностью «основных» шизофренических расстройств. Это и заставляло авторов говорить о краевых, пограничных шизофрениях в случаях гебоидофрении. По существу понятие «гебоидофрении» у французских психиатров слилось с понятием «вялых форм шизофрении».

С конца 20-х годов XX века интерес к изучению гебоидофрении был явно утрачен. В основном на гебоидов ссылались в тех случаях, когда хотели подчеркнуть относительно менее злокачественное течение гебефренической формы или стертость продуктивной симптоматики простой формы [Краснушкин Е. К., 1933,1936; Каннабих Ю. В., 1934; Weygandt W., 1935]. Во многих случаях гебоидные проявления рассматривались лишь как симптомы дефекта. Причем одни авторы склонны были относить гебоидофрению к «мягким» формам шизофрении [Розенштейн Л. М., 1933; Маслов Е. В., 1937; Schneider A., 1923; Kronfeld A., 1928], а другие [Кербиков О. В., 1933] считали, что наличие гебоидных расстройств не позволяет диагностировать благоприятное течение шизофрении. Некоторые же психиатры выделяли гебоидофрению в самостоятельную форму внутри «истинной» шизофрении, акцентируя внимание на возрастной окраске ее клинической картины [Bostroem A., 1937; Burger-Prinz П., 1940; Lange J., 1943].

Новое оживление внимания к гебоидофрении, описанной К. Kahlbaum, было связано с конституционально-биологическими исследованиями Е. Kretschmer и с развитием научного метода сравнительно-возрастного изучения психозов.

Пробужденный Е. Bleuler интерес к учету особенностей личности при суждении о характере психических заболеваний, его учение о латентной шизофрении как промежуточном звене между выраженной шизофренией и конституциональными свойствами личности нашли свое дальнейшее развитие в работах Е. Kretschmer, имеющих непосредственное отношение к проблеме гебоидофрении. Е. Kretschmer (1930) считал, что в шизофреническом цикле трудно отделить здорового от больного, особенно в периоде полового созревания, когда чаще всего начинается шизофрения. Он полагал, что в таких случаях очень трудно решить, имеем ли мы дело с предпсихозом, началом психоза или психологическими продуктами уже закончившегося приступа, либо все это лишь «бурное и причудливое половое развитие шизоидной личности». Игнорируя качественную разницу между прогредиентностью как необходимым качеством болезненного процесса и динамикой личности, Е. Kretschmer предпочитал говорить о «надломе» шизоидной личности в периоде полового созревания, в результате которого наступает явное ее снижение. Такие состояния он рассматривал лишь как «биологический эквивалент шизофренического процесса». На этом основании Е. Kretschmer (1949) говорил о непрерывном ряде «биологических вариаций… от обыденных трудностей пубертата… через случаи… резко акцентуированных психопатических пубертатных кризов до легких гебоидов и оттуда далее к тяжелым формам распада юношеского помешательства» (с. 128). Таким образом, гебоидов автор рассматривал как пограничную промежуточную ступень на пути от нормы к болезни, а гебоидофрению— как форму, «смежную с шизофренным кругом». По сравнению с пубертатным кризом, как нарушением нормального развития, гебоиды представляют собой легкие случаи шизофрении, в которые переходят в неблагоприятных случаях пубертатные кризы. Впоследствии Е. Kretschmer (1953) вынужден был усомниться в категоричности утверждения, что «в несомненных переходах между тяжелыми пубертатными кризами и легкими гебоидами» речь идет лишь о количественном нарастании одних и тех же вредностей, и высказал предположение о возможности присоединения в этих случаях еще неизвестного процессуального фактора.

Работы Е. Kretschmer носят теоретический характер. Он не касается вопросов клинического анализа состояний, взятых им лишь для иллюстрации подтверждения своей концепции. Однако привлекают внимание позиции Е. Kretschmer в отношении происхождения этих психических расстройств, взгляд на пубертатные явления как на единый биологический процесс, подчеркнутое им значение биологических особенностей личности. Рассматривая шизофрению в широкой группе кризисных пубертатных процессов, Е. Kretschmer (1953) впервые сформулировал положение о гебоидных состояниях как разновидности нарушенного пубертатного развития, хотя с чисто психологических позиций дифференцировал их от простых кризов только более выраженной «непостижимостью» симптомов. К сожалению, эти важные положения Е. Kretschmer не нашли должного развития у представителей клинического направления в психиатрии и были отброшены ими, по-видимому, вместе с его спорной антинозологической концепцией.

В связи с возросшим интересом к пубертатному возрасту и выделением отдельной ветви клинической психиатрии — психиатрии пубертатного возраста гебоидофрения привлекает все большее внимание немецких исследователей. В определении ее сущности многие, главным образом детские, психиатры придерживаются высказанного Е. Kretschmer взгляда на гебоидофрению как пограничное по отношению к шизофрении состояние [Kothe В., 1957]. W. Kretschmer (1972) рассматривает гебоидов как стертые варианты гебефрении, но видит их различие лишь в психоаналитических критериях различных измерений личности и психологической понятности. В работе W. Kretschmer очень важна, однако, идея взаимоотношения юношеской фазы развития и психозов, которую он подчеркивает на протяжении всего исторического обзора этой проблемы. Более крайнюю позицию среди немецких детских психиатров занимают Н. Stuffe (1959, 1963) и Ch. Wieck (1965), склоняющиеся к признанию нозологической самостоятельности гебоидофрении. Они обосновывают свою позицию тем, что гебоидофрения не разрушает личности и не вызывает основных «ядерных» симптомов шизофрении, т. е. оба автора обращают внимание на малую прогредиентность гебоидофрении. Большое клиническое значение имеет наиболее четко и определенно высказанная Ch. Wieck мысль не только о тесной связи возникновения гебоидофрении с пубертатным возрастом, но и о преимущественном проявлении ее клинической картины симптомами видоизмененных психических свойств этого биологического периода в развитии.

Взгляд на гебоидофрению как на пограничную форму по отношению к шизофреническим психозам широко представлен в современной французской психиатрии. Причем в отличие от немецких психиатров, связывающих эту проблему с вопросами общебиологического развития, французские авторы базируются на традиционном дихотомическом подходе к нозологии шизофрении. Лишь немногие психиатры относят гебоидофрению к «ядерной» группе раннего слабоумия [Baruk Н., 1959; Gayral L., 1962, 1967].

Большая же часть психиатров Франции выносит гебоидофрению за рамки «истинной шизофрении». Так Н. Еу (1955) относит ее к группе малых форм, краевых, граничащих с неврозом, в диагностике которых использует как клинические критерии (выявление негативных расстройств), так и психоаналитические, последние преобладают при трактовке случаев с малой прогредиентностью. Позиция Н. Еу относительно гебоидов двойственна. С одной стороны, он относит их к прогредиентным шизофрениям, а с другой — сближает их с развитием аномального характера. Закон возраста и массивности Клерамбо (1942), который, по мнению Н. Еу, определял «потенциал эволюции» в случаях «истинной шизофрении», применительно к малым формам не учитывался. К определению клинической картины гебоидных состояний Н. Еу подходил несколько односторонне, с учетом лишь расстройств моральной сферы и инстинктов. Все это вместе и давало ему основание расширять группу гебоидофрении за счет психопатических состояний. В своих последующих работах совместно с P. Bernard и Ch. Brisset (1967) Н. Еу отводит гебоидам еще более пограничное по отношению к шизофрении место, относя их уже к предшизофреническим (абортивным) формам, лишенным, по его мнению, специфических для шизофрении свойств, и рассматривает их лишь как «путь вхождения в шизофрению». Применительно к этим формам Н. Еу уже почти целиком пользуется психоаналитическими трактовками. Но вместе с тем здесь Н. Еу проводит мысль о связи гебоидного состояния с юношеским периодом как по времени, так и по проявлениям и приводит дифференциальную диагностику с ювенильным кризом. Сходной точки зрения придерживаются J. Guyotat, J. P. Losson (1968).

P. Pischot (1956) также относит гебоидофрению к атипичным по отношению к «основным» формам шизофрении. В предложенной Pischot (1962) классификации психических болезней, составленной по этиологическому принципу, случаи гебоидофрении более всего соответствуют 1-й группе болезней: «состояния, вызванные эндогенными причинами, проявляющиеся в период развития». P. Pischot отличает их от 5-й группы: «состояния, обусловленные психологическими причинами в период развития», к которой он относит неврозы.

Особое положение гебоидофрении по отношению к шизофрении обсуждается в ряде специальных работ, посвященных этому вопросу. J. Chazoud (1961, 1964) хотя и относил гебоидов к шизофрении, но подчеркивал их пограничный характер, применяя к ним название «маттоиды».

Определяя в целом гебоидофрению как «тенденцию характера», автор подчеркивает сходство поведения этих больных с поведением подростков, но в трактовке сущности гебоидных расстройств автор пользуется психоаналитическими категориями, поэтому нозологическое положение гебоидофрении в понимании J. Chazoud остается неопределенным.

По существу тот же подход к нозологической природе гебоидофрении мы находим и в специальной работе J. Carraz (1969), S. Guibert и соавт. (1979). Хотя авторы и склоняются к выделению гебоидов в отдельную клиническую форму шизофрении, ими постоянно подчеркивается атипичный характер их по отношению к шизофрении. В работе J. Carraz все время идет противопоставление шизофрении и гебоидофрении. Явная тенденция французских психиатров — привлекать для анализа клинических факторов при гебоидофрении психоаналитические приемы приводит, по выражению J. Chazoud, к тому, что «описание гебоидов в современной литературе, к сожалению, утрачивает клиническую точность».

Правда, некоторые французские психиатры занимают более определенные клинические позиции. Так, G. Heuyer и J. Laroche (1959) не признают клинического значения за термином «предшизофрения», не без оснований полагая, что это вносит путаницу в понятия здоровья и болезни, и говорят о стертой шизофрении. Однако внутри стертой шизофрении они по симптоматическому признаку выделяют ряд форм. В результате этого, например, в работе G. Heuyer, P. Duranton, J. Laroche (1957) гебоидное состояние при шизофрении описывается под рубриками «прагматический дефект с социальным прагматизмом», «псевдохарактерологическая форма», «судебно-медицинская форма».

Следует особо упомянуть работу итальянского психиатра V. Signorato (1962), посвященную гебоидофрении, которую характеризует клинический подход к разбираемой проблеме. Основываясь на синдромальном принципе систематики, автор выделяет гебоидофрению в самостоятельную форму шизофрении. Автор считает прогноз гебоидофрении относительно благоприятным, но в редких случаях возможен переход в другие формы. В рамках варианта простой формы шизофрении с благоприятным течением описывал гебоидофрению Cabaleiro Goas (1958).

Польский психиатр Т. Bilikiewicz (1969) выносит гебоидофрению за рамки шизофрении, выделяя гебоидную психопатию.

В современной американской психиатрии, согласно официальной классификации в руководстве по диагностике и статистике психических расстройств — DSM — III [Spitzer R. L. et al., 1978], случаи, соответствующие гебоидофрении, вынесены за рамки шизофрении. Эти проявления наряду с другими случаями вялотекущей или «пограничной шизофрении» рассматриваются здесь в классе «расстройства личности» (психопатии в нашем понимании). Патогенез заболевания в этих случаях американские исследователи объясняют психологическими конфликтами возраста и изменяющейся с возрастом социальной среды и социальных отношений.

Определяя шизофрению просто как психологическое развитие [Edelston H., 1949; Rodnick E. Н., 1968], американские психиатры сходную с гебоидной симптоматику трактуют как «борьбу Я и ОНО на основе полной и качественной перестройки влечений» [Freud A., 1960, 1961]. Асоциальное поведение этих больных они рассматривают как «способ осуществления своих конфликтов и переживаний» [Schulz С. G., Kilgalen P. K-, 1969], наркоманию — как «стремление затормозить агрессивность», «ослабить сексуальный инстинкт» [Zimmering P. et al., 1952; Gould R. E., 1971] и явление «хиппи» рассматривают как «вид выражения погранично-асоциальной личности подростка с переживанием отчуждения», хотя и отмечает, что среди них немало больных с изменением психики. Не случайно поэтому, что описание проявлений гебоидной шизофрении нашли отражение в работах, посвященных клиническим и социальным аспектам преступности, наркомании, особых форм поведения молодежи [Preip W., 1975; Cant-well М. D., 1928; Lewis D. О. et al., 1978; Macvicar K-, Dillon M., 1980]. При дифференциальной диагностике они базируются на психогенетических трактовках этих состояний и недооценивают их биологическую сущность, придают особое значение частоте конфликтов с окружающими, столкновений с полицией [Neal P. Q., Robins L. N., 1958; Roumajon G., 1966; Davidman H., Preble E., 1966; Stoff D. H, Wilson D M, 1967, 1968]

Даже американские психиатры, придерживающиеся клинического взгляда на проявления гебоидной шизофрении, в объяснении отдельных ее симптомов прибегают к психодинамическому приему. Так, S. L. Dunaif и P. H. Hoch (1955) описывают подобные гебоидофрении состояния под названием «псевдопсихопатической» и «псевдохарактерологической» шизофрении. Однако, расценивая эти состояния как шизофрению «с адаптацией на уровне неврозов и психопатий», они дают психоаналитическое толкование происхождению и сущности их клинических проявлений.

В современной зарубежной литературе уделяется большое внимание вопросам психических нарушений в пубертатном возрасте, взаимоотношению так называемых пубертатных кризов и шизофрении Однако большинство этих работ характеризует психологический и психоаналитический подход к трактовке болезней подросткового периода. Рассматривая криз созревания как «обнаженный душевный конфликт» [Mayer J., 1962], «изживание неадекватного аффективного напряжения», связанного с «фазами сексуальности» [Busnelli С., 1956], сторонники психоаналитического подхода к заболеваниям пубертатного возраста говорят о чисто количественных переходах от здоровья и психопатических состояний к неврозам и шизофрении [Edelston H., 1949; Sands E. D., 1956; Lownau H. W., 1961; Feldman H., 1967], заявляя о невозможности применять к ним нозографическую классификацию [Girard P., 1962]. Поэтому некоторые авторы предпочитают говорить об особом типе «пубертирующих подростков» [Debesse M., 1958; Stockert F. G., 1961]. Американский психиатр Y. F. Masterson (1956, 1966, 1967, 1968), много и плодотворно в клиническом плане изучавший гебоидофрению, хотя и считает применение теории экзистенциализма несостоятельным без учета и клинической дифференциации психических нарушений, тем не менее при оценке состояния этих больных пользуется психодинамическими тестами, допуская непрерывный ряд переходов от здоровья к болезни. Он прибегает к неопределенному диагнозу — «отроческое смятение». Под этой рубрикой и описываются больные шизофренией с гебоидными расстройствами.

В советской психиатрии мнение о нозологической принадлежности гебоидов к шизофрении поддерживается почти всеми психиатрами, которые так или иначе касаются, этого вопроса. Лишь Л. С. Юсевич (1947) термином «криминальные гебоиды» обозначала психопатических личностей.

В современной отечественной науке клинические исследования гебоидных расстройств тесно связаны с разработкой вопросов детской психиатрии и главным образом с работами Г. Е. Сухаревой. Уже в 1933 г. Г. Е. Сухарева выделяла среди шизофрении пубертатного возраста медленно текущие случаи с выраженными аффективными нарушениями и падением работоспособности, которые она рассматривала как близкие к случаям, описанным G. Rinderknecht и F. Meggendorfer. Основным их отличием Г. Е. Сухарева считала аномалии социального поведения. В 1937 г. Г. Е. Сухарева среди форм вялотекущей хронически протекающей шизофрении у подростков наряду с кататонической, простой и параноидной выделяет и гебоидную. Но, считая такое деление искусственным, все эти формы рассматривает как варианты одной простой формы. К гебоидным расстройствам она относит только изменения личности, среди которых ведущими являются расстройство мышления, аффекта и влечений В прогностическом отношении Г. Е. Сухарева расценивала гебоидный вариант как более тяжелый по сравнению с простым вариантом выделенной ею вялотекущей формы. Некоторое утяжеление прогноза в целом при гебоидофрении можно было объяснить следующим. С одной стороны, в группу гебоидов вошли случаи с более злокачественным течением, начальный этап которых имел сходную с гебоидной симптоматику и приходился на ранний пубертатный возраст, доступный для наблюдения детским психиатрам (до 16 лет). С другой стороны, часть случаев гебоидов с относительно благоприятным исходом поначалу Г. Е. Сухарева была склонна относить к тяжело протекающим пубертатным кризам. В ряде своих более ранних работ (1926, 1939, 1933) она отмечала сходство проявлений при этом варианте шизофрении с психическими симптомами пубертатного периода, особенно у психопатических шизоидных личностей. Однако, несмотря на общие признаки, между этими двумя процессами имеется качественное различие, на котором позднее особенно акцентировала внимание Г. Е. Сухарева (1961). В основе их лежат различные биолого-патогенетические факторы. Если психопатия представляет конституциональную аномалию, то шизофрения является деструктивным прогредиентным процессом и сопровождается упадком психики, тогда как при психопатии происходит прогрессирование психики. Г. Е. Сухарева (1962, 1970) считала, что роль возраста начала процесса является решающей для типа течения и синдромологического оформления клинической картины, это позволяло ей относить гебоидное состояние к «преимущественным» для подросткового возраста синдрома.

Положения Г. Е. Сухаревой были развиты в ряде работ ее сотрудников и других детских психиатров [Витебской К. С., 1958; Мамцевой В. Н., 1964, 1979]. Вслед за Г. Е. Сухаревой (1961) авторы рассматривают гебоидные состояния в рамках особой формы шизофрении, в патогенезе которой играют роль церебрально-эндокринные нарушения в подростковом возрасте. Ряд детских психиатров в последнее время считают возможным говорить о гебоидных расстройствах при шизофрении и в раннем детском возрасте, как при непрерывном течении, так и в приступах, но описывают при этом преимущественно расстройства влечения на фоне глубокого эмоционального снижения [Сканави Е. Е., Вишневская А. А., 1963; Шашкова И. А., 1970; Абрамович В. Л. и др., 1973; Валуева О. И., 1974; Головань Л. И., Самбурова Г. С., 1973; Выборнов А. В., 1979]. М. Ш. Вроно (1971, 1983) шизофрению с гебоидным синдромом относит к формам с относительно малой прогредиентностью и непрерывным течением. Он также подчеркивает «преимущественность» гебоидных расстройств для пубертатного возраста. В дальнейшем, ссылаясь на данные сотрудников, он уже говорит о возможности развития гебоидных расстройств и в структуре стертого приступа при шизофрении.

В работах, посвященных шизофрении у взрослых, гебоидофрения обычно рассматривалась в рамках простой или вялотекущей формы ее. Почти единодушно исследователи относили к гебоидным расстройствам проявления, характеризующиеся грубым эмоциональным снижением с так называемым расторможением влечений и нередко антисоциальным поведением. Причем возрастной критерий при определении гебоидных расстройств учитывался не всегда. По-разному давалась и психопатологическая оценка гебоидным расстройствам, одни считали их только негативными, другие были склонны говорить об их продуктивном характере. Все это вело к весьма разноречивым мнениям относительно прогностической оценки гебоидного состояния.

Р. А. Наджаров (1955) в работе, посвященной вялотекущей шизофрении, описывал гебоидные состояния в группе, более близкой к простой форме с психопатоподобными изменениями личности. В дальнейшем (1964), описывая вариант с гебоидофреническими расстройствами в рамках простой ядерной шизофрении, он подчеркивал меньшую злокачественность течения в этих случаях и близость к относительно вялому течению. Очень важным в клиническом и теоретическом отношении является указание на сочетание гебоидных расстройств с искаженными проявлениями его пубертатного криза. Автор особенно обращает внимание на положение об обратимости расстройств, которые прежде считались чисто негативными, и подробно разбирает вопрос о функциональном характере проявлений, к которым относятся и гебоидные симптомы.

В диссертационной работе Р. А. Алексанянц (1957), посвященной простой форме шизофрении, гебоидофрения уже выделяется в качестве ее самостоятельного варианта. Подчеркивается начало в пубертатном возрасте и относительно стационарный характер клинической картины при гебоидофрении. Гебоидные расстройства у этих больных Р. А. Алексанянц расценивает, однако, как проявление шизофренического слабоумия.

В рамках простой формы с достаточно выраженной деструктивно-прогрессирующей тенденцией [Мелехов Д. Е., 1963] описывает гебоидофрению Ш. И. Цициашвили (1958), М. В. Банщиков и Т. А. Невзорова (1967). Начало этих случаев авторы с определенностью относят к пубертатному возрасту. В работе Л. Л. Рохлина и Д. Д. Федотова (1967) мы впервые встречаемся с четким указанием на тип течения гебоидофрении с затяжными состояниями (длительные формы) и на дефектоподобный характер гебоидной симптоматики.

В последующие годы в связи с тенденцией разделения форм шизофрении в зависимости от степени прогредиентности течения многие исследователи стали описывать гебоидофрению как один из вариантов вялотекущей шизофрении [Кондратьев Ф. В., 1973; Цуцульковская М. Я., 1967; Овсянников С. А., 1972; Наджаров Р. А., 1969, 1975]. При этом М. Я. Цуцульковская (1967) описывала самостоятельный гебоидный вариант юношеской вялопрогредиентной формы, оговаривая влияние юношеского возраста на развитие гебоидного синдрома как «преимущественно» возрастного. М. Я. Цуцульковская рассматривала гебоидные расстройства как продуктивные образования. А. Е. Личко (1974) также считал характерными симптомами для шизофрении у подростков «изменения по гебоидному типу». Ф. В. Кондратьев (1982), напротив, гебоидные состояния при шизофрении склонен рассматривать преимущественно как «негативные, процессуальные образования».

Суждению о благоприятном течении гебоидофрении немало способствовали и широкие клинико-катамнестические обследования больных, позволившие уже на основании объективных клинических факторов судить об их прогнозе [Попова А. Н., Шмаонова Л. М., 1969; Пантелеева Г. П., 1973; Гладкова К. И., 1977; Цуцульковская М. Я., 1979]. В «Руководстве по психиатрии» под редакцией А. В. Снежневского (1983) гебоидофрения изложена в разделе «Эндогенные психические заболевания» в качестве варианта малопрогредиентной шизофрении.

В последнее десятилетие авторы особенно часто обращают внимание на значительное учащение психопатоподобных расстройств и гебоидных синдромов при подростковой шизофрении, что ставят в связь с особенностями протекания пубертатной фазы — процессом акселерации у подростков [Личко А. Е., 1975, 1983; Сосюкало О. Д., Кашникова А. А., Большакова А. Г., 1981]. Особенно дискутируется судебно-психиатрический аспект этой проблемы [Кондратьев Ф. В., 1977, 1982; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., 1980; Шумаков В. М., Соколова Е. Д., Свириновский Я. Е., 1980; Харитонова Н. К., Наталевич Э. С., 1981; Дмитриев А. С., 1982]. В многочисленных работах, отражающих эти вопросы, акцент ставится на исследование малопрогредиентных психопатоподобных форм шизофрении и дифференциацию гебоидных расстройств при ней с пубертатными кризами у психопатических личностей [Ментешашвили И. Т. и др., 1967; Озерецковский Д. С., 1973; Фрейеров О. Ф., Наталевич Э. С., 1974; Личко А. Е., 1976, 1979, -1983; Ковалев В. В., 1979, 1980, 1981; Гурьева В. А., Гиндикин В. Я., Исаченко М. П., 1980; Смирнова Т. А, 1980]. Одновременно указывается на возможность развития гебоидного синдрома на начальных этапах злокачественно текущей и параноидной юношеской шизофрении и необходимость разработки в связи с этим проблемы прогноза на начальных этапах заболевания [Наджаров Р. А., 1964, 1972, 1975; Джартов Л. Б., 1965; Местиашвили М. Г., 1967; Дружинина Т. А., 1967; Личко А. Е, 1975; Кондратиев Ф. В., 1977, 1982; Элиава В. Н., 1982].

Таким образом, несмотря на почти вековую историю, проблема гебоидофрении остается актуальной и неизменно привлекает внимание исследователей. Отсутствие единого мнения о ее природе и месте в систематике душевных заболеваний, в частности шизофрении, не только рождает противоречивые и спорные теоретические положения в этой области, но и значительно ограничивает практические возможности психиатров при решении вопросов диагностики, прогноза и терапии этих случаев.