При исследовании клинических аспектов проблемы шизофрении, вопросов равней диагностики, определения значения ряда патогенетических факторов, клинического и социального прогноза в последние годы все большее место уделяется использованию клинико-катамнестического метода, как наиболее адекватного для их решения. Однако трудности, стоящие на пути использования катамнестического метода, во многом ограничивают возможности его применения, а также приводят к тому, что нередко результаты работ, проведенных на его основе, не всегда оказываются информативными. Как показывает опыт ряда исследователей и наш собственный, для плодотворного использования клинико-катамнестического метода требуется ряд непреложных и нередко трудно осуществимых условий. Прежде всего для этого необходимо наличие детального клинического описания при первичном обследовании случаев, отобранных для катамнестической проверки, так как ретроспективное восстановление раннего периода болезни, спустя большой отрезок времени, как правило, мало надежно. Во-вторых, необходимы четкие, однозначные критерии отбора материала как по клиническим, так и по ряду возрастных и временных параметров, исключающие, таким образом, его разноплановость и делающие возможным его сопоставление. В-третьих, такого рода исследование приобретает свою надежность лишь, если материал достаточно репрезентирован, а для этого требуется как его достаточный количественный объем, так и широкий клинический диапазон с представленностью всего основного ряда начальных состояний, подлежащих катамнестическому изучению на данном материале.
На этих принципах был выполнен ряд зарубежных и отечественных исследований [Штернберг Э. Я. и др., 1981; Kleist K-, Faust E., Schurman Cl., 1960; Holmboe К., Astrup С., 1957; Bleuler M., 1972; Gross L., Huber G., Hinterhuber H., 1973], а также настоящая работа, начатая в Институте психиатрии АМН СССР в 1972—1976 гг. и продолжающаяся в настоящее время.
Материалом нашего катамнестического исследования является группа больных шизофренией. Впервые в юношеском возрасте они поступили в клинику Института психиатрии АМН СССР в 1962—1966 гг. (т. е. длительность катамнеза более 15 лет) с широким диапазоном психопатологических расстройств от астенических, неврозо- и психопатоподобных и аффективных до паранойяльных, галлюцинаторно-параноидных, галлюцинаторно-парафренных, а также более сложных полиморфных кататоно-галлюцинаторно-параноидных и кататоно-онейроидных состояний. Всего в катамнестическую группу первоначально были включены 830 больных. Отсеялось по разным Причинам 79 больных. Обследован клинико-катамнестически 751 больной. Репрезентативность данного материала обеспечивали его достаточный объем, значительная общность условий развития болезни во всех обследованных случаях (один и тот же возрастной период начала заболевания, сходство сроков длительности последнего, а также практически равные для всех больных возможности активной терапии), обусловленная критериями отбора больных, а также сплошной, а не выборочный его характер — катамнестическим изучением был охвачен весь контингент больных юношеской шизофренией, поступивших в клинику Института в определенный отрезок времени (1962—1966). Как показало сопоставление, соотношение форм течения шизофрении у изучаемого контингента больных, установленных при катамнестическом обследовании, оказалось близким к этим показателям при юношеской шизофрении, полученный эпидемиологическим отделом Института психиатрии АМН СССР.
На основании катамнестического исследования нами установлено, что из всех обследованных в юношеском возрасте и катамнестически у 725 больных (96,5 %) первая диагностическая нозологическая оценка — шизофрения, поставленная в условиях стационара, была правомерной. Однако у 26 больных (3,5 %) была выявлена ошибка в диагностике шизофрении за счет оценки в качестве процессуальной симптоматики проявлений патологически протекающих пубертатных кризов у психопатов шизоидного круга (21) и циклотимии юношеского возраста (5). Клинический анализ показал, что в этих случаях речь шла о начальном развитии болезни в юношеском возрасте, картины которого сходны с проявлениями утрированно протекающего пубертатного криза, т. е. с доминированием сверхценных расстройств типа «метафизической интоксикации»; невротического круга проявлений с преобладанием астенической, психастеноподобной симптоматики, сверхценной дисморфофобии и атипичных аффективных расстройств; а также проявлений, сходных с гебоидными расстройствами. В указанных случаях дифференциальная диагностика представляется особо актуальной, так как коренным образом меняет социальную и прогностическую оценку пациента юношеского возраста. О критериях ее проведения указывалось в главе V.
Среди 725 больных, составляющих катамнестическую группу, у 172 больных (23,7 %) инициальный период заболевания протекал с доминированием гебоидных расстройств. Из них у 104 больных и в дальнейшем проявления заболевания оставались преимущественно в рамках гебоидных расстройств, т. е. в форме гебоидофрении. У других 68 больных вслед за гебоидным инициальным этапом наступил манифестный период заболевания в форме приступообразной (22), злокачественной (19) и параноидной (27) шизофрении. Большинство больных были первично стационированы уже на манифестном этапе заболевания. Следует указать, что среди 116 больных с гебоидными дебютами заболевания, которых стационировали впервые в период гебоидных расстройств и у которых форма заболевания была определена при первичном стационарном обследовании как юношеская вялотекущая гебоидная шизофрения, у 104 больных и в отдаленный катамнестический период течение заболевания оставалось в рамках этой формы. Только у 12 из 116 больных, как показал катамнез, при первичном стационарном обследовании форма шизофрении была определена неправильно, так как состояние у 6 больных в тот период было не проявлением вялотекущего процесса, а инициальным периодом юношеской параноидной формы, у 4 — юношеской приступообразной формы и у 2 — юношеской злокачественной формы.
Рассматривая на основе клинического и клинико-катамнестического анализа вопрос о сходстве и различии гебоидных расстройств при юношеской вялотекущей гебоидной шизофрении (гебоидофрении) и при гебоидных дебютах других форм юношеской шизофрении, мы пришли к следующему выводу. Несмотря на формальное совпадение начального синдрома при гебоидных дебютах юношеской приступообразной, параноидной, злокачественной форм (во всех случаях речь идет о начале заболевания с гебоидного синдрома), можно говорить с уверенностью о несомненной неоднородности его картин при этих разных формах юношеской шизофрении, о наличии типологических различий в его структуре и динамике. Остановимся на этих данных.