Первую главу Майер-Гросс подразделяет на две части: ползучее начало схизофрении и острое начало. Отдельное изложение начала болезни оправдывается причинами практического и методического характера:
1. Распознавание болезни в первой стадии, которая часто тянется очень долго, иногда чрезвычайно затруднительно.
2. С другой стороны, отказываясь исходить из единого решающего симптома, приходится базироваться при диагнозе на всем течении болезни. Течение болезни означает однако не только прогредиентность и исход, но именно при вторжении болезни в здоровую личность находятся диагностически важные и характерные признаки.
3. То, что эти явления не рассматриваются в связи с другими проблемами, возникающими при дальнейшем течении болезни, оправдывается с точки зрения методики изложения тем, что самоощущение первых признаков болезни сохраненной еще личностью дает возможность ознакомиться с симптоматологией и благодаря этому и с развернутой картиной болезни.
4. Наконец именно в начале болезни происходят существенно важные явления, играющие роль при установлении взаимной связи между отдельными моментами всего комплекса, так что и с этой точки зрении оправдывается отдельное рассмотрение течения болезни в ее начале.
Правда надо сказать, что рассмотрение проблемы с этой точки зрения представляет большие трудности, ибо если даже больной попадает в орбиту врача, то из-за незначительности болезненных симптомов на них не обращается достаточно внимания.
По поводу постепенного начала Майер-Гросс говорит, что труднее всего составить себе ясное представление о самом первом появлении расстройства мышления. Отсылая в общем по этому вопросу к изложению Груле, автор подчеркивает, что весьма нередко это нарушение мышления господствует долгое время как первый и единственный симптом в картине болезни.
Нарушение мышления может проявляться в самых разнообразных формах. От простых явлений затрудненного концентрирования путь ведет к развитой разорванности и пустоте мысли в тесном единении с моментами отнятия мыслей. Вполне естественно, что в самом начале болезни отличить такие формы нарушения мышления от психастенического синдрома представляет большие затруднения. Майер-Гросс солидаризируется с Карлом Шнейдером и Берингером и к начальному нарушению мышления относит следующие признаки: поверхностность (Fluchtigkeit), незаконченность мыслительного процесса, отсутствующее «напряжение интенциональной дуги», недостаточность расчленения структуры мышления в отношении ценности его отдельных сочленов, соскальзывания, пропуски, аглютинации и т. д.
Другим характерным симптомом начинающейся схизофрении Майер-Гросс считает нарушение активности. Форма, в которой выражается понижение активности, с одной стороны, и то, как оно субъективно переживается—с другой, чрезвычайно характерны при начинающейся схизофрении. Оно самоощущается больным, но благодаря общей недостаточности это сознание слабости часто остается без влияния на его жизнь. Шильдер психологически относит эту недостаточность активности схизофреника к явлениям психопатической деперсонализации и понимает эту недостаточность только как мнимую, вызванную противоречиями на самом душевном фоне.
Блейлер относит это явление к аффективной сфере, но он указывает еще на один чрезвычайно важный момент, без которого вопрос об аномалии активности не может быть полностью разрешен. Он говорит: «В большинстве случаев устремленность как бы лишена силы или даже совершенно прекратилась. В отдельных случаях же она чрезмерно сильна, хотя и резко одностороння… Мы встречаем схизофреников, которые не испытывают утомления и работают весь день, так что их нужно оберегать от их жажды работать». Подобные наблюдения, которые являются очень частыми в начальном, остром периоде болезни, побудили Груле наряду с гипофункцией говорить о гиперфункции, т. е. об усилении импульсов как о первичном схизофреническом симптоме.
Наряду с нарушением мышления и активности третьим ведущим симптомом начинающейся хронической схизофрении является нарушение аффективной сферы, причем речь идет, с одной стороны, о нарушении той аффективной группы, которую Шелер назвал и описал как чувство симпатии, а с другой стороны—о специальной модификации бреда отношения.
По поводу чувства симпатии можно говорить о двух данностях, которые должны быть отделены друг от друга, ибо они фактически встречаются отдельно: «нарцистическое» притупление симпатии и отнюдь не идентичный с ним отказ до холодности, до человеконенавистничества. К аномалии чувства симпатии, начало появления которого вообще трудно установить, обычно присоединяется еще и нарушение активности. Необходимо далее отделить простое притупление переживания чувства симпатии от агрессивных аномалий, брутальности, с одной стороны, а с другой—от недоверия и его бредового развития.
В то время как брутальность и агрессивность предполагают известное притупление, несомненно, что эти моменты отсутствуют при третьей форме нарушения чувства симпатии — первичном бреде отношения.
Нужно сказать, что этому симптому как вводному симптому болезненного процесса не придается того значения, которое он заслуживает. Майер-Гросс не останавливается подробно на описании бреда Отношения, предполагая, что он достаточно часто встречается и благодаря этому известен каждому психиатру. Майер-Гросс ставит вопрос, имеем ли мы право эти бредовые переживания выводить из нарушения чувства симпатии, можно ли объяснить этот бред как проекцию из возникнувшего—в результате ощущаемого самим больным нарушения мышления и понижения активности—чувства недостаточности. «Но,—продолжает он,—из притупления аффективных движений вряд ли можно дедуцировать преувеличенную чуткость в отношении антипатических моментов». Зато вполне очевидно, что эта преувеличенная ранимость и тонкость чувствований для межчеловеческих отношений являются отклонением к противоположному полюсу аномалий симпатии, которые вызываются начинающимся болезненным процессом.
Майер-Гросс приходит к заключению, что подобные бредообразования не зависят от преморбидного характера.
Каковы же те моменты, которые способствуют возникновению бреда в начале схизофрении?
1. Не подлежит сомнению, что нарушение мышления благодаря отсутствию законченности, неопределенности, отсутствию сознания полноты взаимоотношений непосредственно является способствующим моментом для образования ложных суждений. Но несомненно, что значительно важнее посредственное действие не — уверенности, которая вызывается ощущением собственной неспособности к концентрированию, срыва мысли, неопределенности целевых установок и может привести к осознанию недостаточности.
2. Ощущение пониженной психической способности к волевому действию, возникшее вследствие понижения активности, может привести у схизофреника к тому, что он сам себя обвинит в упадке энергии, и в связи с угрызениями совести весь этот механизм может привести к проекции как к благоприятному фактору для бредообразования.
3. Аномалии в области восприятий, обусловливаемые ими изменения окружающего мира могут также способствовать бредообразованию.
4. Бредообразованию способствуют также изменения в аффективной сфере и в особенности аномалии в переживании симпатий. «Здесь, думается,— говорит Майер-Гросс,—надо искать существенный корень начального бреда отношения». Однако и вышеупомянутые моменты играют несомненно тоже значительную роль. Особенно так наз. «персекуторный момент» можно очевидно дедуцировать из взаимодействия чувства недостаточности и аномалии симпатии.
5. Решающим для появления бреда является наконец осознание значимости, первичная мотивированная связь без причин в смысле «ошибочного самоотношения» (Нейсер).
В то время как при аномалиях симпатии речь идет об относительно явных и даже до некоторой степени изолированных явлениях, при других нарушениях эффективности гораздо труднее дать их описание и выделить их наиболее характерные особенности. Это несомненно в значительной степени объясняется тем, что предварительные исследования в области нормальной психологии еще недостаточно вскрыли эти вопросы, так что до сих пор не имеется даже сколько-нибудь единой терминологии.
Если заняться перечислением всего того, что встречается в этой области, как это напр, делает Блейлер, то получится целый ряд противоречивых выводов. По существу они сводятся к перечислению дефектов: отсутствие глубины, безразличие, неспособность к модуляциям, закостенелость и т. д. Но этой характеристике противостоит замечание: «Итак нет сомнения, что способность психики продуцировать аффекты при схизофрении не погибла». Выход из этой двойственности некоторые исследователи ищут в учении о комплексах и т. д. Майер-Гросс подчеркивает, что установление тонких отклонений возможно только путем анализа связей, понятных внутри единичной личности, и ее судьбы. Самоощущение больного только в самых редких случаях помогает раскрыть фактическое положение. Ведь только при совершенно особых обстоятельствах направленная на окружающий мир эффективность является толчком к саморефлексии. и только у очень хороших наблюдателей мы получаем ясные и поддающиеся сравнению описания. При отсутствии этих условий непосредственное вчувствование врача лучше и достовернее может судить об адекватности эмоциональных проявлений, чем обстоятельная эксплорация. «Все эти вещи легче чувствовать, чем описать» (Блейлер).
Измененное отношение схизофреника к самому себе и к окружающему миру—и в этом нужно согласиться с Блейлером—может в самом деле объяснить многие непонятные эмоциональные моменты. Еще неизвестно, что лежит в основе этого иного поведения, что является болезненным изменением, что является приспособлением к этому изменению. Возможно, что при этом известные эмоциональные функции изменились в непонятной пока еще для нас форме. Во всяком случае речь не идет исключительно только о простых дефектах.
Клиническое значение аффективных нарушений в начале болезни прежде всего проявляется в их необходимом наличии при распознавании нехарактерных, кажущихся психопатическими, продромальных явлений. Эти продромальные явления могут носить самый разнообразный характер и могут служить вспомогательным средством для диагноза только весьма условно, но никогда в том смысле, что понятные связи исключают возможность схизофренического процесса. И только отсутствие такой объяснимой связи при данной ситуации и предрасположении субъекта может заставить предположить, что здесь появляется что-то новое, подлежащее переработке. Речь значит идет в таком случае о понятном включении и мотивированной переработке самых первых, обусловленных процессом нарушений, которые в зависимости от способности включения и зрелости личности дают большое разнообразие в смысле форм и полноты переработки. Наши знания еще очень далеки от того, чтобы полностью понять, почему и как совершаются такие включения, но это еще не означает, что такое понимание принципиально невозможно. Правда оно предполагает знание преморбидной личности больного, чего мы во многих случаях добиться не можем. Это понимание тем более трудно, что между определенными психопатическими и схизофреническими явлениями болезни существует родство психологической структуры. Очень часто схизофреническая потеря активности проявляется в форме психастенических симптомов или феноменов деперсонализации или навязчивости. Нарушение мышления естественно тоже может проявиться в форме психастенической неспособности к концентрации и явлений истощения. Наконец определенные формы негативизма мышления могут быть легко смешаны с симптомами невроза навязчивости. Тем не менее было бы ошибкой отказаться от возможно раннего распознавания процесса.
Говоря об отдельных продромальных явлениях, Майер-Гросс начинает с депрессивных и маниакальных продромов. Аффективные движения становятся однообразными, закостенелыми, не способными к модуляции, конкретное их проявление становится неадекватным, схематичным и даже патетически пустым. То обстоятельство, что диференцированные личности способны и склонны к понятному включению чуждых им переживаний, облегчает распознавание истинных связей, ибо именно как раз у этих людей диссонансы между аффектом и формой выражения могут быть замечены раньше всего. Совершенно недостаточно ограничиваться одним только анализом содержания тех высказываний, которые предподносятся больным. Суть дела заключается именно в том, что самое содержание и форма проявления должны быть объектом исследования в непосредственном между собой контакте. Чем лучше и ближе знакомит нас подобный больной с понятными связями своих переживаний, тем легче мы даем отвлечь себя от непосредственного впечатления и переходим к моменту «вчувствования», вследствие которого мы подвергаем себя опасности поддаться самообману больного. Но, с другой стороны, мы не можем отказаться от подобного метода, так как при нашем незнании психического развития, готовности к включению прежних переживаний мы легко можем пойти по ложному пути. Таким образом клиницист находится в двойственном положении, обусловливаемом недостаточной разработкой и недостаточной определенностью методики. Он должен принимать решение на основе непосредственного, трудно поддающегося контролю и описанию проникновения в своеобразную эффективность больного и способы ее выражения и этому моменту должен придавать большее значение, чем результату тщательного опроса.
В разрыве между жалобами больного и сопутствующей им эффективностью мы часто видим первый симптом болезни. Психастенические жалобы без соответствующего душевного ассонанса, совершенно неподдающееся влиянию однообразное стойкое ипохондрическое самосожаление, навязчивые феномены без адекватного страха и т. д. относятся сюда. Очень часты истерические единичные симптомы, гораздо реже - общая картина истерии. В данном случае мы всегда будем искать понятные связи между поводом, характером и реакцией.
Переходя к вопросу об остром начале болезни, Майер-Гросс говорит, что трудно ответить на вопрос о том, какие именно моменты отнести к характерной картине острого схизофренического заболевания. Блейлер причисляет к острым синдромам самые разнообразные состояния и считает, что большинство острых синдромов является только количественным усилением хронических. Майер-Гросс не соглашается с этой точкой зрения, указывая в частности и на то, что аффективные вторжения качественно представляют собой совершенно иные образования, нежели проявления хронического характера.
Свое изложение Майер-Гросс начинает с описания галюцинаций. Он подчеркивает, что значение их как специфического болезненного проявления оценивается весьма низко, и объясняет это тем, что авторы рассматривают нарушение ассоциаций или мышления, а также недостаточность активности как более центральные моменты, оставляя галюцинациям место вторичных явлений. Тесная зависимость между нормальным мышлением и реальной действительностью, доказанная современной психологией, позволила частично подчинить галюцинаций мышлению. И наконец знак равенства, поставленный между галюцинаторными состояниями в схизофрении и таковыми при других психических заболеваниях, понижает диагностический интерес к этому симптому.
Однако Майер-Гросс приводит целый ряд случаев, на анализе которых он показывает, что галюцинаций не являются следствием нарушения мышления, и приходит к «заключению, что появление галюцинаций следует отнести за счет аномалий аппарата, которому подчинено реально-чувственное переживание.
Далее Майер-Гросс переходит к нарушениям психомоторного порядка и к автоматизмам. Если вообще имеет смысл говорить о патологии психомоторики, то в первую очередь приходится говорить о ката тонических явлениях при начинающейся схизофрении. Общеизвестно, как разно оцениваются так наз. кататонические симптомы. Единство взглядов имеется только в том отношении, что их диагностическое значение не очень велико.
Прежде всего необходимо остановиться на взаимоотношениях нарушения моторики с прочими симптоматическими группами. Отделить моторику от сенсорного, вообще говоря, невозможно. Так напр, известно, Что ступор, наступающий иногда без всяких мотивов, чисто автоматически, как чуждое «я» явление, в других случаях вызывается галюцинациями. Еще яснее видно это на примерах так наз. галюцинаций мускульного чувства. Клейст, много работавший над взаимоотношениями психомоторных аномалий и нарушений мышления, говорит о параллельности нарушения установочной моторики и нарушения мышления. С одной обороны, он склонен дедуцировать нарушение мышления от психомоторики, с другой стороны, он говорит о том, что психомоторные нарушения глазных движений, мимической, особенно лицевой мускулатуры могут вызвать несомненно тяжелые нарушения мышления. Однако доказательств он не приводит, а Полиш на основании своих работ о гиперкинетическом симптомокомплексе не подтверждает наблюдений Клейста. Моторика как орган выражения и сопутствующее аффективным состояниям явление образует связи с схизофреническими аномалиями симпатий и с другими нарушениями эффективности.
Далее Майер-Гросс говорит о разных формах активности. Как понижение так и повышение активности, ведут в крайней их форме, с одной стороны, к ступорозной неподвижности и с другой—к гиперкинетическому возбуждению. Сюда же относятся и импульсивные действия как внезапный прорыв повышенной активности.
Из этих явлений мы не можем непосредственно дедуцировать такие моменты, как негативизм, повелительный автоматизм и так наз. аутизм. Эти проявления мы принуждены причислить к нарушениям активности и нарушениям «я» и признать их внепсихологическую неразрешимость с точки зрения генеза этого момента.
Как интересный и своеобразный ранний симптом психомоторного порядка необходимо упомянуть преходящее состояние внутреннего застывания, которое нередко предшествует возникновению схизофрении.
Каково же отношение самого больного к этим явлениям? Обычно больной или не замечает своих моторных аномалий, или же он воспринимает их как нечто совершенно естественное, идентифицируется с ними, а иногда, как это ни странно, даже при опустошенном ступоре больной воспринимает свое состояние как нечто адекватное ему. То, что наблюдателю кажется чуждым «я», болезненным, воспринимается больным не только как нечто осмысленное, но воспринимается им как полностью исходящее от его собственной воли. Мы еще очень далеки от разрешения вопроса, связанного с психомоторными аномалиями схизофрении. Особенно это выявляется в области так наз. кататонических припадков. На очень интересном примере Майер-Гросс показывает нам двойное отношение больного к соответственным переживаниям, из которого наблюдатель может вывести заключение, что в создании подобного припадка больной принимает сознательное активное участие. Однако вопрос о том, имеют ли кататонические приступы психогенное или органическое происхождение, представляет большие трудности. В настоящее время, учитывая опыт с экстрапирамидальными нарушениями движения, нельзя так резко противопоставлять отдельные признаки друг другу. Отсутствие определенных неврологических симптомов тем не менее не оставляет сомнений в том, что эти состояния все же органического происхождения.
Переходя к гиперкинетическому синдрому, автор говорит, что переживания при них по существу соответствуют переживаниям при акинезе. Переживания при ступоре, начиная от чуждых «я» императивных тенденций через варианты галюцинаторной зависимости до полной идентификации «я» со странными, гротескными моторными картинами кататонического возбуждения, представляют собой целую цепь переходов. Между повышенной активностью и повышенными моторными проявлениями однако не существует параллелизма. Следовательно раздельное рассмотрение их является оправданным. При излишке импульса, характеризующем собой кататоническое возбуждение, могут выступить итерация и гиперметаморфоз, наблюдающиеся при энцефалите в форме симптомов эхо и повелительной автоматии. Но если предположить, что оба эти
феномена могут прорываться всякий раз при излишке импульса, то напрашивается вывод, что при наличии тяжелого нарушения мышления моторика речи и действия, в особенности первая, будут носить характер паракинезов Клейста. Комбинация избыточного импульса в связи с аффективными аномалиями начинающейся схизофрении должна привести к совершенно иным формам моторной разрядки, а именно: с аномалиями симпатии— к брутальным импульсивным действиям или негативистическому оцепенению; с острым аффективным вторжением—к экстатическим, мечтательно- и боязливо-беспомощным состояниям возбуждения, которые Клейст отграничил как экспрессивные гиперкинезы. Излишек импульса, связанный с бредовыми переживаниями значимости или галюцинациями, ведет к реактивным гиперкинезам, которые Клейст пытается констатировать на основании типа моторики даже тогда, когда больной не сообщает ничего о лежащих здесь якобы в основе телесных ощущениях.
Далее Майер-Гросс переходит к вопросу о первичных бредовых переживаниях. Автор говорит о том, что хотя бредообразование и является первичным симптомом, его однако очень трудно отделить от галюцинаций, нарушения мышления, нарушения «я» и прежда всего от аномалий аффективного порядка. При анализе бредовых концепций автор подчеркивает, что аффективная сфера стоит здесь во главе угла. Нет никакого сомнения, что немотивированные вторжения аффектов встречаются очень часто в начале заболевания в качестве первичных, психологически ни откуда не дедуцированных симптомов. Труднее всего объяснить прежде всего то объективное потрясение, которое предшествует проявлению острого психоза и воспринимается больным как нечто чуждое и страшное. Кронфельд говорит о том, что такие состояния носят характер борьбы между самоутверждением и неописуемым страхом, и именно страхом перед опущением самости личности в аперсонально оголенное существование «я».
Клейст придерживается того мнения, что страх может ворваться как первичное нарушение чувства—бессодержательный страх,—правда часто в связи с нарушением мышления или гиперкинезом, но во всяком случае как совершенно безотносительный взрыв аффекта. Сюда же относятся и состояния беспомощности. С другой стороны, следует подчеркнуть, что бредовые всемирные катастрофы могут восприниматься больным с полным безразличием. Так больной Ферлин говорит: «Впрочем я воспринимал самые ужасные фазы моих галюцинаций с самым стоическим спокойствием, как будто я отдавал себе отчет в том, что вся эта катавасия является только ерундой и скоро закончится».
Помимо страха у больного может появиться целый ряд ощущений чувств, настроений, осознанностей, для которых, говоря словами Ясперса, мы даже не можем найти соответствующих понятий.
К аномалиям симпатии схизофреника относится повышенная способность вчувствования, которая может распространиться до вчувствования в безжизненные предметы.
Майер-Гросс следующим образом резюмирует важнейшие формы ненормальных ощущений при начинающейся схизофрении: «Между беспокойством и страхом и нарушением моторики очевидно существуют зависимости. Взаимоотношения между беспомощностью, с одной стороны, и моторными, сенсорными аномалиями и аномалиями мышления— с другой, очевидны. Напряженность ожидания часто сплетается с бредовым осознанием символов и примыкает к незаконченности мыслительного акта. Ощущение силы и способности часто исходит из излишка активности.
Все ощущения, имеющие аффективно окрашенный характер в отношения внешнего мира, отменяющие или потрясающие действительность, могут найти свой коррелят в аномалиях восприятий. Повышенная способность чувствования может рассматриваться как вторжение патологически повышенных чувств симпатии».