«Большой котел», как иронически называют схизофрению, представляет исключительный интерес не только с точки зрения его нозологической сущности и единства. Актуальными являются вопросы о генезе самой симптоматики и о тех невро-физиологических механизмах, которые лежат в основе ее. Самые понятия и терминологические определения с разнородным, расплывчатым смысловым содержанием, принесшие столько путанного, требуют коренной перестройки. Дискуссия о таких вопросах, как «понятное» и «непонятное», как «эндогения» и «экзогения», как «психогенез» и «энцефалогенез», как «основное расстройство» и «первичные и вторичные симптомы»—со всей убедительностью свидетельствуют о полном бессилии и общей неудовлетворенности.

Последняя перерастает границы учения о схизофрении, ибо без боязни обвинения в предвзятости можно утверждать, что все спорные узловые вопросы психопатологии могут быть раскрыты в своем полном содержании лишь по мере разрешения проблемы схизофрении. Отсюда та насущная потребность в переоценке ценностей, в свежей, здоровой струе воздуха.

Вот почему с напряженным волнением был встречен IX том «Руководства по психиатрии» под редакцией Бумке, возглавляющего кафедру покойного Крепелина. Перед читателем развернут исключительный по своему объему и богатству клинико-эмпирический материал. С исчерпывающей полнотой даны здесь разнообразные взгляды исследователей по различным моментам. Критически заострены многочисленные вопросы. Наконец монументальная значимость и важность проблемы подчеркнуты 50 страницами петита, посвященными библиографии, доведенной до ноября 1931 г.

Но глубокий пессимизм самих авторов этого фундаментального труда разочаровывает читателя. «Мы ничего не знаем»—таков заключительный аккорд последней главы о «теории схизофрении», написанной одним из наиболее интересных исследователей этой проблемы—проф. Груле.

Этот пессимизм конечно имеет свои основания и характерен для того кризиса, в котором увязла научная мысль Западной Европы. Совсем не случайно то, что IX том посвящен Карлу Ясперсу—философу и психиатру, влияние которого в вопросах психопатологии весьма значительно. На всей книге лежит печать дуализма.

Источники и силы личности, заключающиеся по мнению Груле в ее (единичной) системе ценностей («этический характер»), в которой происходят решающие сдвиги, в которой и происходит схизис, Груле видит не в конкретной исторической эпохе, а где-то сверху. В вопросах содержания мышления и функции у Груле форма отрывается от содержания («пустые функции»).

С другой стороны, грубая биологизация, пренебрежение историзмом, как например такие положения, которыми оперирует Майер-Гросс, говоря, что «несомненно структура эта в течение жизни подвергается органической перестройке, которая однако происходит аналогично как у животных, так и у растений».

Отсутствие правильной научной методологии приводит, как и всегда, к безбрежному эклектизму и уже совсем не научному гаданию. Сам Груле при разрешении вопросов патогенеза в главе, посвященной «теории», говорит о возможности построения лишь спекулятивной схемы, которую он и дает. Отсюда несмотря на стремление к динамическому построению исходит и та по существу сумма неподвижных, застывших симптомов, то прокламирование единства болезни, которым и ограничивается учение о схизофрении.

Не как формируется, а чем должна быть личность, не как складывается, а чем она является—таковы скудные перспективы авторов этого руководства. Вильманс в предисловии к IX тому пишет: «В области эндогенных психозов наши знания пока что могут быть углублены путем тщательного психологического исследования». Груле следующим резюме заключает весь том: «Так как психология заболевания невидимому сейчас тщательно изучена, так как мало надежды получить новое объяснение со стороны конституциологии, скорее всего открытие физических симптомов прольет свет на этот вопрос». Полная безнадежность, с одной стороны, и смутные надежды—с другой!

С полной ответственностью можно утверждать однако, как это ни парадоксально после всего сказанного, что ознакомление с этой обширной подытоживающей опыт работой по схизофрении не пугает, а стимулирует и вливает в нас бодрость и уверенность в том, что дальнейший анализ и синтез в связи с соответствующей переработкой богатого наследия прошлого, построенные методологически правильно, раскроют природу этого еще сфинкса. Перед нашей советской психиатрией поставлена трудная, но чрезвычайно заманчивая и благодарная задача. Она обязывает.

Понятие о схизофрении как единой болезни давно уже перестало удовлетворять современных психиатров. Клинико-нозологическое направление крепелиновской школы встречало все больше возражений уже в самом разнообразии исходов и полиморфности клинических картин.

На пути изучения безбрежной схизофренической стихии, особенно за последние годы, из цепи неясностей и противоречий выросла необходимость пересмотра всего клинического инвентаря, касающегося этой сложной нозологической группы. Самое изучение генеза и сущности болезни шло в двух направлениях: по линии попыток психологического и клинико-психопатологического понимания, с одной стороны, и поисков биологического, органического субстрата—с другой. Эта раздвоенность устремлений особенно заострилась за последние годы. Если прежде причину этого усматривали в двойственности природы—двуликости самой болезни, то в настоящее время все больше акцентуируется то обстоятельство, что в группе схизофрении повидимому искусственно объединены формально сходные, но по существу различные заболевания.

При этом часть авторов, как это видно из предлагаемой книги, не нарушая клинического единства понятия, пыталась разграничить его в пределах самой группы. В основу разграничения были положены критерий активности и неактивности фаз самого процесса, степень его интенсивности и прогноз, а также выделение схизофренических реакций. Другая часть авторов шла по пути сужения понятия, пытаясь выделить и отграничить основную «процессуально-органическую», «ядерную» группу (в узком смысле—dementia praecox).

Каковы те пути, по которым следует подойти к проблеме схизофрении. Повидимому все единодушно расценивают это заболевание как болезнь личности. Самое понятие личности однако недостаточно еще раскрыто и очерчено. Рассматривая целостную личность в ее историзме, мы видим, как в процессе взаимопроникновения биологического и социального образуются качественно новые формации.

Процесс развития личности и прерывный и в то же время непрерывный: прерывный, поскольку он состоит из процессов новообразования, процессов качественного изменения старого материала, и непрерывный, поскольку каждая форма является историческим продолжением старой формы, ее видоизменением, а не абсолютным отрицанием.

В том чрезвычайно сложном, что мы называем психическим складом личности, складом мышления, психическими реакциями, проблема отношения развертывается во всю свою широту и глубину. Генотипически обусловленные задатки—это здесь лишь природные возможности, мне кажется, и только. В этой связи совершенно исключительный интерес представляют мысли Энгельса, высказанные им в «Диалектике и естествознании». «Естествоиспытатели и философы до сих пор совершенно пренебрегали исследованием влияния деятельности человека на его мышление; они знают, с одной стороны, только природу, а с другой—только мысли. Но существеннейшей и первой основой человеческого мышления является как раз изменение природы человеком, а не одна природа как таковая, и разум человека развивался пропорционально тому, как он научился изменять природу».

Конечно невродинамическая, генетически обусловленная зависимость, преемственность всегда играют известную роль, но из этого вовсе не следует какая-то «Предопределенность» и подчиненность, так как на каждом последующем этапе развития в новой структуре личности их значение не то, что на более раннем. Причем на этом последнем этапе закономерности не могут быть сводимы к более ранним; кроме (того они действуют не совместно, а в единстве. Конечно при этом следует всегда иметь в виду, что отдельные особенности данной конкретной личности могут быть генотипически различно обусловлены.

Развитие личности в динамике все новых и новых структурных сочетаний, с одной стороны, сохраняет нечто специфически свое, а с другой— все больше включает элементы, обусловленные внешними моментами. Эти противоречия в своем постоянном проникновении одного в другое, в своем единстве и определяют конкретную личность в данных конкретных условиях. С этой точки зрения личность конечно не может быть «биологически» обоснована. Биологическое обоснование может быть только одной из предпосылок.

Личность в ее специфически человеческом наиболее полно и ярко раскрывается в сознании. Поэтому понятие «сознание» нельзя относить к категориям абстрактно-психологическим. Сознание не является некоей данностью. Лишь в процессе развития общественных отношений сознание приобретает свои специфические черты. Маркс дал всеохватывающую формулу сознания и личности. «Мое сознание есть мое отношение к моей среде». Раскрыть эту формулу—значит выявить личность в ее человечески качественных особенностях. Здесь дана вся личность в ее единстве, во всех ее проявлениях, взаимосвязях и отношениях. Таким образом теряет свой смысл постулат о примате в личности отдельных психизмов—воли, аффективности и мышления, так как они являются лишь формами проявления сознания. В самом содержании марксова тезиса даны исчерпывающие указания на формы проявления сознания в их единстве и историчности (акцентируется «мое», к «моей»и «отношение к моей среде»). В этой же1 формуле дано указание и на то, что Ленин назвал «целеполагающей деятельностью человека»—«одной из двух форм объективного процесса».

С такой точки зрения нам кажется единственно правомерной и продуктивной постановка вопроса о схизофрении. При исследовании следует итти не снизу вверх, не от отдельных расстройств и болезненных симптомов к личности и сознанию, а сверху вниз, от личности и сознания. Тогда и симптомы, и «основное расстройство», и картины состояний, и самая единая неделимая схизофрения, и буквально все, что относится к ней, претерпевают неожиданную метаморфозу и предстают в совсем ином освещении.

Здесь следует остановиться на двух существенно важных вопросах, а именно: на учении о схизоидии и об органическом в схизофрении. Самое понятие схизоидии неоднородно и представляет смешанную группу. Поэтому следует различать: 1) схизоидное как тип реакции, присущий каждому, 2) схизоидное как структурно-психологическое развитие, возможное у каждого, и 3) схизоидное как схизофренное. Между схизоидным и схизоидно-схизофренным имеются качественно существенные отличия. Если первое еще находится в пределах развития нормальной структуры и включает в себя те или иные характерологические особенности или известные пропорции полярно противоположных черт, то схизоидно-схизофренное является структурно-психологическим развитием личности, не перенесшей процесс-психоза, но с органическим своеобразием как аномалией развития. С одной стороны, эта группа неправильно смешивалась прежде с общим неоднородным понятием схизоидии, с другой—формально, клинически нередко приписывалась настоящей схизофрении.

Историческое развитие высших форм мышления в общей системе развития и образования личности приводит к выводу, что физиологические корреляты высших психических функций, являющихся продуктом, исторического развития, не даны в готовом виде. В системе мозга как* целостной динамической системе даны лишь условия для их развития. Не та или иная часть, а кора в целом, в сложной совместной работе различных отделов ее является ареной для них.

Поскольку при схизме дело идет о таких изменениях, которые в основном касаются высших психических функций, я думаю, что мы и не вправе ждать каких-либо для нее (схизмы) типических изменений анатомического характера. Этим, надо полагать, и объясняются отрицательные попытки открыть при схизофрении непроцессуального характера какие-либо типичные изменения в органах, в клетках, в топике, как это и видно из подытоживающей опыт статьи Штейнера.

Несмотря на это данные психологии о — своеобразных расстройствах личности, сознания «я» и мышления позволяют утверждать об органическом в основе схизофрении - «пустых» функций ведь не бывает. Подтверждением указанного вероятно и служат данные авторитетных исследователей мозга, пока правда весьма разноречивые, суммарного характера, связанные скорее с общим впечатлением о наблюдаемых при схизофрении изменениях. Мы вправе ждать при схизофрении открытия изменений не типичных именно для схизмы, а общего характера.

Понятие органическое в схизофрении генетически неоднородно в разных случаях заболеваний. Поэтому следует различать: 1. Недоразвитие или качественное изменение структуры как некую данность (аномалия развития), связанное с ослаблением или изменением тонуса невро-физиологических механизмов, формирующих личность в ее целом. Понятие «аномалия» структуры употребляется не в смысле дефицитарности. Как и всякая аномалия, в зависимости от различных условий развития она может пойти со знаком плюса или минуса. 2. Процесс-психоз sui generis с элементами деструкции мышления и самой личности, а также органичностью всей симптоматики. 3. Изменение до того нормальной структуры каким-либо органическим процессом со своим особым, в основном закономерным течением (напр., сифилис мозга, прогрессивный паралич, эпидемический энцефалит и пр.). Это так называемые органические, симптоматические схизофрении.

Здесь я остановлюсь только на некоторых типичных клинических картинах, хорошо известных каждому психиатру.

В ряде случаев до того синтонные, жизнерадостные, энергичные, полноценные личности как-то неожиданно и непонятно для себя ощущают какие-то существенные изменения в себе: «нет побуждения», «не знаю, чего мне хочется», «внешнее не доходит, как-то не проникает в голову», «реальный характер мышления утерян», «не могу читать, читаю, но не доходит, не улавливаю смысла», «теряю самоконтроль», «раздражает окружающий мир» и т. д. Всегда можно в самом начале отметить я ряд физических симптомов: головные боли, физическую слабость, сомато-психические ощущения, вегетативные расстройства.

На этом фоне в дальнейшем, обычно спустя несколько лет, развертываются манифестные психотические картины, хотя в ряде случаев процесс имеет и непсихотическое течение. Самые картины полиморфны и сложны, так как, с одной стороны, невидимому являются результатом дальнейшего разрушительного действия яда, с другой—содержат в себе элементы психологического развития уже поврежденной болезненным процессом структуры.

В тех случаях, когда заболевание развертывается остро и бурно, бросаются в глаза растерянность и напряженность, иногда до степени какой-то сумеречности и оглушенности или разорванной спутанности. С воспаленным выражением глаз, большой напряженностью в лице и во всем теле, словно как автоматы, потерявшие себя и потерявшие связь с окружающим, больные или застывают в этой напряженной растерянности или дают картину того или иного возбуждения.

В клинической картине с самого начала заболевания независимо от фаз красной нитью проходят акинетически-гиперкинетические или вернее дискинетические явления с сопутствующими им характерными нарушениями в самой личности, в ее высшем, человеческом функционировании.

Болезненный процесс нарушает самые вершины личности. Изменены сознание окружающей действительности и самосознание. Стираются грани между «я» и окружающим, происходит распад единства личности, явления деперсонализации. Мышление деструктивно: нарушены самая функция, содержание и направление. Имеются задержки. Затруднено и изменено опосредование новых понятий. В частности соматические расстройства оказывают решающее влияние на опосредование чувственных составных частей понятий. Процесс деструктивен и прогредиентен. Личность катастрофически опустошается. Конечно возможны затухание и даже остановка в любой фазе.

После острой активной фазы развивается картина дефект-симптомов (минус и плюс симптомы) с обычными изменениями личности. Этим обусловлено дальнейшее структурно-психологическое развитие личности. Там, где процесс остановился и где он был не очень интенсивен, выступает картина Verschrobenheit. На такой структурно-психологической основе возможно развитие психотических состояний как реакций на те или иные вредности иной сущности, чем самый процесс. Патогистологические исследования не вообще схизофрений, а группы с процесс-психозом вероятно могли бы многое осветить.

В другой группе случаев личность в целом, в ее становлении, т. е. в ее сознании, высших формах мышления и социальных категориях эмоциональности и активности, претерпевает существенные отклонения, своеобразные изменения. Однако здесь нет нарушения, нет процесса. Сознание и мышление функционируют, но только в другом плане. Изменено направление мышления. Здесь паралогическое,

а не деструктивное мышление. Нет задержек, но может быть аутистическое отворачивание от действительности. Если наблюдаются, то обычно псевдогалюцинации. Симптоматика в данном плане, в данной структуре может быть понятна.

Эта группа охватывает так наз. параноидные, часть простых форм и парафрении. Здесь встречаются и кататонные и гебефренные картины, но как вторичные образования, психологически понятные для личности, существующей в данном плане, или как реакции, обусловленные действием данной вредности, провоцировавшей вспышку.

Исход: возможны переходы от полной компенсации до состояний стойкой дисрегуляции в зависимости от интенсивности действия вредности, выведшей организм из состояния относительной компенсации, и от силы сопротивления его. Здесь нет опустошения. Наблюдающееся в ряде случаев запустевание в направлении утраты жизненных позиций, социально-классовых ценностей является не следствием прогредиентного процесса, а связано в основном с неправильной медицинской политикой, по существу игнорирующей сложный душевный мир комплексных переживаний, в котором больной, предоставленный самому себе, все более фиксируется.

В этой группе в отличие от первой с процесс-психозом дело идет о схизофрений развития. В таких случаях «мое отношение к моей среде» изменено, потому что изменен весь структурно-психологический ряд, формирующий личность в ее целом, вследствие изменения самой начальной (исходной) структуры. Вот почему изменения со знания, мышления, эмоциональности и воли в их социальных категориях выступают прежде всего, и следовательно изучение их в тех случаях, когда изменению подвергается личность в ее самом высшем синтезирующем функционировании, является одним из решающих факторов при анализе всей остальной симптоматики. Отсюда иная структура самого мировоззрения, иные категории мышления, парадоксальность, резонерство «с вывертами», со «странностями», конечно различных степеней и интенсивности.

В то время как при процесс-психозе затруднение, фрагментарность, искажения, опосредования понятий обусловлены нарушением связей между «я» и средой и следовательно вследствие изменения сознания изменением опосредования понятий о самих связях, при схизофрений развития уже изначально даны тенденции к построению связей по своеобразной кривой. С наибольшей демонстративностью эти особенности выступают при неблагоприятных для данной личности ситуациях, когда акцентуируется личное («мое») и следовательно снижаются социально-активные тенденции. Обеднение самих понятий в их социальных связях обусловливает узость и односторонность опосредования. Отсюда и тенденции к сверхценным образованиям.

В процессе действия той или иной или многих вредностей может наступить количественное усиление тех качественных особенностей, которые были обусловлены психологическим развитием личности с аномалией структуры (не обязательно в направлении ухудшения или уменьшения), и произойти развитие психотической вспышки (аналогично тому как врожденный порок сердца в состоянии компенсации при перенапряжении дает картину декомпенсации).

Принципиально здесь дело идет о реактивных состояниях (не процесс-психозе), которыми реагирует данный организм с аномалией структуры, с проторенными путями для реакций именно данного типа, в основном независимо от природы самой вредности (психогенные травмы, расстройство обмена веществ, травматические повреждения, инфекции, интоксикации).

Как известно, Блейлер, Кречмер, Клод, Перельман и др., расценивая схизофрению не как развитие, а как болезненный процесс, допускают необъяснимый и непонятный скачок в переходах схизоидия—схизофрения, допускают появление нового качества, формирующегося в силу каких-то внутренних сил. Критика таких воззрении дана Бумке, Эвальцом и др. В предлагаемой мною концепции переходы схизоидия (как схизофренного развития на фоне аномалий самой структуры)—схизофрения (как психотической вспышки) генетически понятны.

Дальнейшее продуктивное изучение группы схизофрений, я полагаю, возможно вообще только при более углубленном анализе именно генеза самих симптомов в их взаимосвязях и взаимопроникновении в целой конкретной, исторически сформированной личности.

В заключение несколько замечаний необходимо предпослать самому реферату. Задача руководства сводится к тому, чтобы дать по возможности исчерпывающую сводку того, что на сегодняшний день наука в данной области знает.

Тот огромный эмпирический материал, который собран в нем, в основах своих должен быть знаком психиатру. Поэтому было бы излишне подробно останавливаться на том, что каждому известно. Свою задачу референты рассматривали не в повторении всем известного и конечно не в исчерпывающем отражении всего эмпирического материала, а в другом: в выявлении проблематики схизофрений, в уточнении основных вопросов, основных точек зрения, поскольку они выявлены в книге. Именно этот путь референты избрали, полагая, что именно эта сторона должна интересовать в первую очередь. Но наряду с этой основной установкой, с основным упором на проблематику референты все же не считали возможным оставлять в тени и клинико-эмпирический материал. Сочетать эти два момента было конечно очень не легко.

Мы надеемся, что приводимый здесь исключительно ценный научно-клинический материал будет весьма полезным пособием при практической и особенно научно-исследовательской работе над основной для психиатрии и все еще далекой от разрешения проблемой схизофрений.

Предлагаемый вниманию читателя реферат был доложен авторами его на трех конференциях Моск. научного невропсихиатрического института.

Н. Бруханский