«Последние несколько лет меня в осеннее время, когда листья падают с деревьев, а ноябрьские бури проносятся по полям, обычно к вечеру охватывает тоска. Еще когда я жил у Боденского озера и часто вечерними сумерками возвращался с обычной прогулки вдоль берега, при чем волны озера монотонно ударялись в опустевший берег, подбиралась ко мне эта мрачная сестра элегии и набрасывала свое черное покрывало на мою душу, и я плакал, сам не зная почему…»
Не лишнее будет упомянуть, что автор этих строк принужден был, наконец, искать себе защиты от все более усиливавшихся приступов, тоски в стенах психиатрической больницы, пребывание в которой он позднее описал.
Вот отрывок из другого автора, дополняющий слова Ганс-Якоба. «От времени до времени в моей душе без всякой внешней причины поднимается темная волна. Тень ложится на весь мир, как будто от облака, радость начинает звучать неправдиво, музыка кажется пошлой. Душой овладевает тоска, смерть кажется лучше жизни… Начинается с беспокойства в сердце, как бы с предчувствия страха, вероятно, в связи с ночными сновидениями. Люди, дома, краски, тона, которые до того нравились, производят какое то сомнительное впечатление и кажутся Фальшивыми… Письма расстраивают, в них кажутся скрытые упреки. Быть принужденным в эти часы говорить с людьми для меня — мука…»
Может быть, сущность таких состояний будет понятнее читателю, если мы опишем более резко выраженный случай подобного заболевания.
Дочь мелкого торговца, жизнерадостная, веселая, полная и румяная девочка, очень любившая поиграть и пошалить и всегда имевшая много подруг, правильно развивалась и недурно училась. 15-ти лет она перенесла сыпной тиф. По выздоровлении от последнего долго оставалась в постели, продолжая считать себя больной. Вернувшись из больницы домой, оставалась вялой, малоподвижной, ничего не хотела делать, тосковала и почти не говорила. Сама она позднее описывала бывшее у нее в то время состояние так: «Я потеряла всякое желание вставать, одеваться, умываться, кушать, слышать не хотела о гуляньи и целый день непричесанная, не евши, ходила из угла в угол, а голова была набита, кажется, больше сеном и потрохами, чем мозгами». Через 4 месяца она приблизительно в течение недели резко изменилась и стада шаловливой и веселой, предприимчивой и деятельной,«захотелось петь, танцевать, попасть на вечер, в театр, увидеть подруг, пошутить и поболтать с ними». Как раз в это время мать сшила ей новую юбку, «самую обыкновенную, но мне показалось, говорит больная, что юбка эта особенная, и что я в жизни не встречала такой красоты, я без конца носилась с ней и все время хохотала, подбегала к покупателям и чуть не целовала их, объясняя, какая у меня прекрасная юбка». Затем она пришла в спокойное, уравновешенное состояние, благополучно кончила ученье и стала помогать дома родителям: отцу — в торговле, матери — в хозяйстве, при чем оказалась толковой, аккуратной и добросовестной работницей, быстро справлявшейся со всякой работой, милой и радушной в отношениях с окружающими, так что все ее любили за ее приветливость, доброту и отзывчивость. Однако осталась наклонность к немотивированным колебаниям настроения: довольно часто, обычно дня на 2—3, она делалась вялой и тоскливой,. а затем быстро переходила в противоположное состояние несколько повышенной веселости или просто возвращалась к своему нормальному настроению и обычной спокойной и рассудительной манере держать себя.] 9-ти лет она стала собираться замуж, и уже назначен был день свадьбы. В связи с приготовлениями к последней в семье были материальные затруднения, которые больная молча, но тяжело переживала. Внешне она похудела, сделалась задумчивой и грустной и часто стала жаловаться на усталость и головную боль.
Чем дальше, тем больше ее состояние стало обращать на себя тревожное внимание окружающих. Она все чаще и чаще плакала, обвиняя себя в том, что разорила родителей, заставляя их все, что они имели, истратить на выдачу ее замуж, наконец, неоднократно становилась перед ними на колени и просила прощенья. Жениха она стала просить бросить ее, так какова «скверная», слабая, никуда не годная и не может быть женой. Жаловалась на невыносимую тоску, выражала желание умереть. Стала очень нерешительной и крайне медлительной в движениях. Разбирая свои вещи, по получасу держала каждую из них в руках, не будучи в состоянии решить, что с ней делать. Наконец, постепенно совсем замкнулась, почти перестала говорить и начала запираться у себя в комнате. Раз отец, войдя неожиданно к ней, застал ее за привязыванием к гвоздю веревки, в другой раз у нее отняли пузырек с мышьяком; жениха, убеждавшего ее опомниться, она просила задушить ее, так как она «сумасшедшая», никуда не годная и поправиться не может. Когда ее хотели везти лечиться, оказала сильное сопротивление, а после этого стала недоверчивой, тревожной, почти перестала спать. Много времени понадобилось, чтобы, наконец, уговорить ее лечь в психиатрическую лечебницу. Здесь она приблизительно в течение трех месяцев находилась в одном и том же состоянии: почти неподвижно лежала в постели, очень мало и только по принуждению ела и почти ничего не говорила. Самое большое, чего от нее можно было добиться, это—утвердительного или отрицательного кивка головой или сказанных едва слышным шепотом коротких слов: «да» или «нет». Однако, она не была тупой или безучастной: повидимому, то, что ей говорили, не только правильно ею понималось, — но и вызывало у нее соответствующее чувство, а обычно и желание сделать приятное собеседнику, пойти ему навстречу: с большим трудом, но она всегда поддавалась уговорам. Лицо ее оставалось осмысленным и большею частью выражало глубокое отчаяние, во взгляде же глаз часто отражался испуг. Спала она плохо и раз ночью пыталась задушить себя чулком. Все это время она страдала сильными запорами. Постепенно, хотя сначала и очень мало заметно, ее состояние стало, наконец, изменяться: она с меньшим сопротивлением ела, начала охотнее отвечать на вопросы, но всегда перед ответом долго собиралась с мыслями, объясняя это те ч, что ей очень трудно соображать, пробовала иногда говорить и сама: жаловалась на тоску, пустоту в голове, головную боль и слабость, высказывала мысли, что она безнадежно больна, и ее теперь не возьмут больше домой, поэтому лучше умереть, иногда просила выписать ее, так как отец разоряется, платя за лечение, и семье их скоро нечего будет есть. Речь ее, однако, и теперь оставалась очень медленным, едва внятным шепотом, при чем часто последние слова предложения не договаривались. В начале 5 месяца болезни она как-то сразу стала значительно живее, подвижнее, разговорчивее и доступнее. На лице ее, остававшемся пока по-прежнему сосредоточенно серьезным, теперь временами вызывалась улыбка, хотя и сдержанная, как бы печальная. Тоска, по ее словам, начала исчезать, оставляя вместо себя только какое-то чувство неопределенной тревоги. Появилось стремление домой. Она сама чувствовала, что поправляется, и к высказывавшимся ею в только что пережитом состоянии мыслям относилась совершенно правильно, как к болезненным. Скоро все следы душевного угнетения исчезли, заменившись, однако, необычной веселостью, суетливостью и шумливостью: она стала очень быстрой и подвижной, без умолку говорила, шутила, хохотала, пела, танцовала, писала размашистым почерком громадные (до 60 страниц) письма домой и очень много ела. Такое возбуждение продолжалось около 2 недель. Затем все вошло в норму, она стала точно такой же, как до болезни: спокойной, сдержанной, благожелательно-общительной и работящей девушкой, и в таком состоянии выписалась. О дальнейшей судьбе ее ничего неизвестно.
Болезненные состояния, сопровождающиеся малоподвижностью, полным молчанием или молчаливостью, сопротивлением тому, чего требуют окружающие, отказом от еды, бредовыми мыслями и часто — чувством страха, были описаны в предыдущей главе, как характерные для кататонической Формы схизофрении. Однако, только что описанный случай представляет из себя болезнь совсем другого рода, все симптомы которой, несмотря на кажущееся иногда сходство с кататоническими, имеют совершенно отличное от них происхождение и значение. При схизофрении мы имеем нарушение цельности личности, разорванность и непонятность мышления, неестественность и странность поведения и эмоциональную тупость. В противовес этому у нашей больной единство личности сохранено полностью, она понятна и естественна с начала и до конца, притупления же чувств не только не наступило, а наоборот,— эмоциональная жизнь, сосредоточившись на одном чувстве тоски, сделалась необычайно интенсивной. Угнетенное, или, как чаще выражаются психиатры—депрессивное, настроение первоначально появилось у больной под влиянием материальных затруднений, которые испытывала ее семья в связи с предполагавшейся свадьбой: больная чувствовала себя виновной в потребовавшихся расходах. Дальше эта депрессия, внутренне переживавшаяся, как тоска, сознание вины и невозможность ни оторваться от тяжелых мыслей, ни додумать их до конца, а внешне сказывавшаяся b опущенных чертах лица, вялых движениях, нерешительности, потере интересов, замыкании от окружающих и, иногда, попытках на самоубийство, начала быстро и совершенно несоразмерно с вызвавшим ее поводом расти. Период наивысшего развития болезни не принес с собой никаких новых симптомов, которые нельзя было бы уложить в рамки все той же депрессии. Только к тоске присоединился страх, сознание вины повело к развитию бреда виновности и уничижения, а двигательное заторможение дошло почти до состояния ступора, т. е. полной неподвижности, оцепенения. Продержавшись на таком уровне несколько месяцев, болезненные явления постепенно стали ослабевать, сначала медленно, а затем все быстрее и быстрее, пока в один прекрасный день не обнаружились симптомы совершенно противоположного порядка: тоска заменилась повышенно-радостным, даже несколько распущенно веселым настроением, а замкнутость, молчаливость, малоподвижность — болтливостью, суетливостью и повышенным стремлением к деятельности. Это состояние психического возбуждения, выражаясь психиатрическим языком, — легкое маниакальное или гипоманиакалъное состояние, продолжалось очень недолго, а затем наступило выздоровление; нормальное состояние эмоций и соответствующее им поведение восстановились полностью, умственные способности не потерпели ущерба, от бреда не осталось следа; наконец, ко всему пережитому установилось совершенно правильное отношение, как к перенесенной болезни.
Таким образом, в нашем случае не только явления болезни, но и течение, и исход ее по существу имеют совсем другой характер, чем при схизофрении, по миновании приступов которой на личности больного всегда остается печать хотя бы едва заметной деградации, упадочности. На одной из особенностей течения интересующего нас здесь заболевания, чрезвычайно для него характерной, необходимо остановиться подольше. Больная выздоровела, однако, когда родственники брали ее из лечебницы домой, врачи предупредили их, что, хотя выздоровление и полное, однако болезнь может через некоторое время вернуться. И в самом деле, в прошлой жизни больной, пока еще такой короткой, был уже один приступ того же самого заболевания, только в менее тяжелой Форме. Кроме того, ее психическая жизнь вообще характеризовалась частыми колебаниями настроения с периодическим появлением затягивавшихся обыкновенно, долее, чем на сутки, депрессивных Фаз. Периодичность в течении считается одним из кардинальных признаков болезни. Другим, не менее важным, хотя и не обязательным, является смена фаз: угнетения и возбуждения, депрессивного и маниакального состояний. У нашей больной такая смена пока выражена не резко: депрессия не просто закончилась, а перешла на короткое время в противоположную— гипоманиакальную — фазу. Возможно, что в будущем больная проделает и самостоятельный маниакальный приступ.
Эта сменяемость состояний, красной нитью проходящая иногда через всю жизнь больных, получила свое отражение и в самом названии болезни: маниакально-депрессивный или циркулярный психоз. В отдельных случаях течение ее, однако, очень разнообразно. Встречаются больные, у которых, кроме единственного приступа болезни, вся остальная жизнь протекает в рамках психической нормы, у других повторяются через более или менее длительные промежутки однообразные (меланхолические или маниакальные) приступы, болезнь третьих, напр., нашей больной, характеризуется последовательным сочетанием двух противоположных Фаз в пределах одного приступа, у четвертых регулярно или в беспорядке сменяются приступы различной окраски, отделяясь друг от друга светлыми промежутками большей или меньшей длительности или же, — самая тяжелая форма, — почти не оставляя между собой периодов хотя бы относительного психического равновесия.
Не менее разнообразия и в самых картинах отдельных приступов. Проще всего протекают депрессии. В их картине, как мы видели, господствуют три момента: 1) аффект тоски, 2) ослабление волевых побуждений, сопровождаемое двигательным торможением и 3) затруднение мыслительной деятельности. Бредовые мысли греховности, вины, уничижения, иногда преследования, представляют симптомы вторичные, вырастающие на почве указанных выше основных явлений болезни. Практически важной особенностью депрессивных состояний является стремление больных к самоубийству, вызываемое чувством безысходной тоски. Обычно оно не претворяется в жизнь благодаря одновременной слабости воли и двигательному заторможению. Тем опаснее те переходные моменты в течении болезни, когда при несмягченной тоскливости двигательное заторможение начинает ослабевать, и больные делаются способными привести в исполнение неотвязно возникающие в сознании мысли о самоуничтожении. Таковы также те отклоняющиеся от обычного течения случаи, когда двигательного заторможения вообще не наступает, или оно слабо выражено. Необходимо еще отметить, что с возрастом картина депрессивных состояний видоизменяется: начиная с40 лет, тоскливость несколько отодвигается на задний план, уступая часто первое место чувству страха; с этим сочетается наклонность к упорному и — даже при улучшениях — с трудом исправляющемуся бредообразованию. Бред при этом приобретает своеобразный характер: на первый план в нем выдвигаются, наряду с мыслями о собственном ничтожестве, ипохондрические мысли (жалобы на неизлечимые болезни, гнездящиеся в теле больного), мысли об обеднении и представление об ущербе, причиняемом интересам больного окружающими. Эти предстарческие и старческие депрессии обычно затягиваются и часто являются переходом к уже неизлечимым заболеваниям возраста обратного развития организма.
Противоположные — маниакальные — Фазы отличаются значительно большим разнообразием симптомов, чем депрессии, но в основе и там можно выделить три момента: 1) повышенное настроение, 2) двигательное возбуждение, сопровождаемое ослаблением волевых задержек и 3) ускорение течения мыслей. В нижеследующих строках мы дадим, по возможности, наглядное описание маниакальных состояний (преимущественно по Бумке).
Самым характерным для них является радостное и веселое настроение, обычно соединяющееся с распущенной шумливостью и не знающей удержу наклонностью к шалостям и шуткам. Больные иногда говорят, что только в таких состояниях они чувствуют, как прекрасна жизнь. Им недостаточно дня, чтобы исчерпать ее радости; мир и все находящиеся в нем предметы, с каждым часом открывают им все новые чудеса; люди кажутся им такими милыми, добрыми и благожелательными, из прошлого вспоминается только хорошее и веселое, в настоящем — нет никаких забот, а будущее блещет радужными надеждами. Больной чувствует себя наполненным высокими и благородными планами, глубокими и плодотворными мыслями, он как бы заново переживает духовное рождение. Он кажется сам себе, а иногда бывает и на деле очень остроумным и находчивым в ответах, легко овладевает каждым положением и быстро подмечает разные забавные мелочи в окружающем, чаще всего — мелкие недостатки ближних, над которыми сейчас же начинает изощрять свое, большею частью, безобидное, но не всегда тактичное остроумие. Шутки, смех, веселый разговор не прекращаются у больного с утра до ночи. Однако, он легко и раздражается, при случае приходя в самую настоящую ярость, но быстро забывая о своем гневе, если его умело отвлечь от мыслей, вызвавших раздражение. В некоторых случаях, правда, повышенная раздражительность и гневное возбуждение выступают в картине болезни на передний план, делая больных совершенно несносными в общежитии и чрезвычайно тяжелыми в стенах психиатрических больниц.
Больные все время обуреваются непрерывным стремлением к деятельности, являющимся результатом повышенной волевой возбудимости: они создают себе тысячи новых дел, начинают самые рискованные предприятия, сорят деньгами, всюду вмешиваются, дают непрошенные советы, пишут письма по самым ничтожным поводам, иной раз — совсем незнакомым людям, заводят массу новых знакомств, пускаются в путешествия и т. д. «В первом периоде болезни, пишет один больной, я переставляю свою мебель, во втором — пишу письма всему миру, статьи для газет и т. д., в третьем — я путешествую, пока меня не запрут». Бумке добавляет, что помещению в больницу предшествует, обыкновенно, еще четвертый период, который больной проводит в публичных домах и во время которого устраивает непрерывные кутежи и скандалы. Подовое чувство у таких больных обычно повышено, а ослабление волевых задержек облегчает путь к излишествам. Иногда, особенно у женщин, одним яз первых признаков болезни является повышенная страсть наряжаться, которая в резко выраженных Формах извращается до нелепости: больные устраивают себе Фантастические костюмы, нацепляют на грудь несуществующие ордена и т. д.
Мы уже говорили о часто характеризующем таких больных большом остроумии и наблюдательности. Эти черты являются результатом облегчения в течении мыслей. Больные часто поражают богатством ассоциаций, неожиданностью и смелостью сопоставлений и, если болезненные явления не очень резко выражены, являются блестящими собеседниками. Но и тогда внимательный наблюдатель заметит, что в речи их обычно не хватает последовательности: они легко отвлекаются, перескакивают с предмета на предмет и сейчас же забывают, о чем только что шла речь. Эта особенность придает всему, что говорят и пишут больные, особый отпечаток непродуманности, поверхностности и легковесности. В более тяжелых случаях наплыв ассоциаций делается настолько беспорядочным, что мышление становится бессвязным и спутанным, — старые психиатры в таких случаях говорили о «скачке идей» (fuga idearum).
С перечисленными явлениями обычно соединяется повышенная самооценка больных: облегчение движений, наплыв мыслей и повышенное настроение создают у них субъективное впечатление особой значительности их действий и, следовательно, их личности. Там, где мыслительный процесс делается уже мало последовательным, иногда возникают и настоящие бредовые мысли величия, обыкновенно, однако, нестойкие, часто носящие характер как бы игры или хвастовства. Если к повышенному настроению примешиваются значительные элементы раздражительности и гневливости, возможно возникновение и бреда преследования, отличающегося теми же чертами нестойкости, как бы предположительности.
Сон у больных обычно нарушен, аппетит повышен, а самые обычные их движения становятся быстрее, разнообразнее и совершаются с большей силой, чем обычно.
Высшие степени развития болезни характеризуются полной спутанностью, соединяющейся в таких случаях с расстройством сознания: больные плохо ориентируются или не ориентируются вовсе в окружающей обстановке, которую они иллюзорно воспринимают и ошибочно истолковывают; иногда, хотя и не часто, присоединяются и настоящие галлюцинации. Прекрасную картину маниакальной спутанности представляет состояние, описанное Гаршиным в « Красном Цветке».
«Он был страшен. Сверх изорванного в клочья серого платья куртка из грубой парусины с широким вырезом обтягивала его стан; длинные рукава прижимали его руки к груди накрест и были завязаны сзади. Воспаленные, широко раскрытые глаза (он не спал десять суток) горели неподвижным, горячим блеском; нервная судорога подергивала край нижней губы; спутанные курчавые волосы падали гривой на лоб; он быстрыми тяжелыми шагами ходил из угла в угол конторы, пытливо осматривая старые шкафы с бумагами и клеенчатые стулья… Когда больного привели в мрачную ванную комнату, он пришел в ужас и ярость. Нелепые мысли, одна чудовищнее другой, завертелись в его голове. Что это? Инквизиция? Место тайной казни, где враги его решили покончить с ним? Может быть, самый ад? Ему пришло, наконец, в голову, что это испытание. Его раздели, несмотря на отчаянное сопротивление. С удвоенною от болезни силою он легко вырывался из рук нескольких сторожей, так что они падали на пол; наконец, четверо повалили его и, схватив за руки и ноги, опустили в теплую воду. Она показалась ему кипятком, и в безумной голове мелькнула бессвязная, отрывочная мысль об испытании кипятком и каленым железом. Захлебываясь водою и судорожно барахтаясь руками и ногами, он, задыхаясь, выкрикивал бессвязную речь, о которой невозможно иметь представление, не слышав ее на самом деле. Тут были и молитвы, и проклятия…
Доктор приказал кормить его как можно лучше. Но, несмотря на это и на необыкновенный аппетит больного, он худел с каждым часом, и фельдшер каждый день записывал в книгу все меньшее и меньшее число фунтов. Вольной почти не спал и целые дни проводил в непрерывном движении.
Он сознавал, что он в сумасшедшем доме; он сознавал даже, что он болен. Иногда ночью он просыпался среди тишины после целого дня буйного движения, чувствуя ломоту во всех членах и страшную тяжесть в голове, но в полном сознании. Может быть, отсутствие впечатлений в ночной тишине и полусвете, может быть, слабая работа мозга только что проснувшегося человека делали то, что в такие минуты он ясно понимал свое положение и fan как будто бы здоров. Но наступал день; вместе с светом и пробуждением жизни в больнице ею снова волною охватывали впечатления; больной мозг не мог справиться с ними, и он снова был безумным. Его состояние было странною смесью правильных суждений и нелепостей. Он понимал, что вокруг него все больные, но в то же время в каждом из них видел какое-нибудь тайное, скрывающееся или скрытое лицо, которое он знал прежде, или о котором читал или слыхал. Больница была населена людьми всех времен и всех стран… Он видел себя в каком-то волшебном, заколдованном кругу, собравшем в себя всю силу земли, и в горделивом исступлении считал себя за центр этою круга. Все они, его товарищи по больнице, собрались сюда затем, чтобы исполнить дело, смутно представлявшееся ему гигантским предприятием, направленным к уничтожению зла на земле… Он мог читать мысли других людей; видел в вещах всю их историю…; здание, действительно построенное довольно давно, он считал постройкой Петра Великого и был уверен, что царь жил в нем в эпоху полтавской битвы. Он прочел это на стенах, на обвалившейся штукатурке, на кусках кирпича и изразцов, находимых им в саду… Он населил маленькое здание мертвецкой десятками и сотнями давно умерших людей и пристально вглядывался в оконце, выходившее из ее подвала в уголок сада, видя в неровном отражении, света в старом радужном и грязном стекле знакомые черты, виденные им когда-то в жизни или на портретах…»
Крайняя степень возбуждения больного, сопротивление, оказанное им служителям в ванне, богатый бред, — все это с первого взгляда невольно возбуждает мысль об остром схизофреническом состоянии. Невольно напрашивается даже аналогия между «Красным Цветком» и «Аврелией» Жерар де Нерваля. И, тем не менее, стоит немного глубже вглядеться в картину болезни, — и сразу станут ясны циркулярные, а не схизофренические ее черты. Больной во всех своих проявлениях полон непосредственного чувства: то это — любовь к людям, то — ненависть к злу, господствующему в мире, то гнев против угнетателей. Быстро вытесняющие друг друга образы и мысли, соединяясь в хаотическом беспорядке, заполняют его сознание рядом Фантастических переживаний, покоющихся на субъективном ощущении особой внутренней мощи. Отсюда — бред, но в этом бреде нет и следа разорванности. Наоборот, больной нам вполне понятен: описание Гаршина дает возможность проследить источник почти каждой мысли, и всюду этот источник — реальность. Каждое ничтожное впечатление внешнего мира влечет за собой воспоминания прошлого, образы из когда-то прочитанного, которые нестройной толпой приходят на смену одно другому, быстр» вытесняясь в свою очередь новым впечатлением, вызывающим новые ассоциации. Сцена в ванне, напр., дает яркое описание того, что мы выше назвали «скачкой идей».
«Красный Цветок» до известной степени автобиографичен. Сам Гаршин страдал той болезнью, одну из Фаз которой он описал. Его биография дает нам прекрасный образец того, как протекает обычно жизнь циркулярных больных. Именно поэтому мы позволяем себе на ней остановиться.
Всеволод Михайлович Гаршин с детства отличался большой впечатлительностью и наклонностью к грусти. В гимназии он был скромным, иногда веселым, а иногда несколько меланхоличным мальчиком, уживчивым товарищем, очень чутко относившимся ко всякому насилию. Незадолго до окончания гимназии, на 18 году жизни, В. М. в первый раз перенес душевное заболевание. Это был приступ маниакального состояния. Болезнь началась с того, что он обратил квартиру своего старшего брата в средоточие разнообразных естественно-научных занятий и опытов, всецело погрузившись в них и придавая им мировое значение; занялся, между прочим, гальванопластикой, устройством химической лаборатории, проведением в квартиру газа и пр. Его странности и крайнее нервное возбуждение обратили, наконец, на себя общее внимание и заставили поместить его в психиатрическую больницу. Здесь постепенно болезнь его усилилась, он сделался крайне возбужден и спутан. Так продолжалось несколько месяцев, затем возбуждение стало утихать, сознание прояснилось, и он выписался из лечебницы. Дальше наступил довольно длительный (около 5 лет) период более или менее нормального состояния. Правда, и за это время Гаршин переживал постоянные колебания настроения и с повышенной чуткостью отзывался на все, происходящее кругом, но в общем он был сравнительно спокоен, большею частью весел и очень работоспособен. За это время он написал многие из лучших своих вещей. С 23 года его жизни у него начались почти ежегодные беспричинные приступы тоскливости, а через год болезнь уже снова серьезно начинает предъявлять на него свои права. Дело началось с гипоманиакального состояния: «никогда он не был так полон кипучим весельем, такой жизнерадостностью, такой суетливой энергией, как весной 1879г., пишет его друг Фаусек в своих воспоминаниях. Он был в это время душой веселой компании, состоявшей из молодежи обоего пола и предававшейся всевозможным удовольствиям и экскурсиям». Осенью, однако, «у него развилась меланхолия». «Делать он ничего не мог, продолжает Фаусек, он чувствовал страшную апатию и упадок сил: всякое проявление воли, всякий поступок казался ему тяжелым и мучительным. Всякое самое простое действие требовало от него напряжения душевных сил, совершенно не пропорционального значению действия… Душу его угнетала постоянная тоска. Он изменился и Физически: осунулся, голос стал слабым и болезненным, походка вялой; он шел, понуря голову, — казалось, даже итти было для него неприятным и болезненным трудом. Его мучила бессонница… Самое ощущение удовольствия стало для него недоступно; все душевные проявления были для него болезненны»… В конце зимы здоровье его несколько улучшилось, но не надолго. Уже в марте 1880 года появляются признаки быстро растущего возбуждения. Раз ночью он пробрался к тогдашнему полудиктатору графу Лорис-Меликову и долго убеждал его в необходимости «примирения» и «всепрощения». На следующий день обратило на себя внимание его странное поведение на одном литературном заседании: он заливался слезами, поливал под краном голову и все время очень путано рассказывал о бывшем накануне свидании с Лорис-Меликовым. Скоро он уехал в Москву, там скитался по каким-то вертепам, попал в участок и в свою очередь беседовал с московским полицеймейстером Козловым. Дальше он отправился в Рыбинск, потом поехал в Харьков, но, доехав до Тулы, бросил свои вещи в гостинице и пешком пошел в Ясную Поляну к Льву Толстому, с которым провел целую ночь в восторженных мечтаниях о том, как устроить счастье всего человечества. Из Ясной Поляны Гаршин выехал окончательно убежденный в своем высшем призвании, купил на дороге лошадь и подобно Дон-Кихоту разъезжал на ней по Тульской губ., проповедуя уничтожение зла. В конце концов он попал в психиатрическую больницу, где и пробыл несколько месяцев. Переживания его здесь, повидимому, в значительной степени описаны в «Красном Цветке». В конце года Гаршин выписался из лечебницы, однако,— не вполне поправившись: судя по рассказам его знакомых, маниакальное состояние снова сменилось у него депрессивным, и долгое время по выписке «он представлял собой человека совершенно разбитого и Физически, и нравственно, какой-то полутруп». Целых 2 года он прожил в деревне у своего дяди, окруженный тщательным уходом и оберегаемый от сколько-нибудь напряженного труда, шумного общества и всяких волнений. В 1882 г. В. М. возвращается в Петербург. Здесь он женился, поступил на службу и считался окончательно выздоровевшим. Однако, уже в Феврале 1884г. он усиленно жалуется на хандру, невидимому, служившую проявлением легкой депрессивной Фазы, продолжавшейся около полугода. Затем хандра сменилась бодрым и жизнерадостным состоянием, в котором он очень много и продуктивно работал. К сожалению, такое состояние продолжалось недолго: весной следующего года депрессивное состояние возобновилось, и с тех пор стало повторяться ежегодно, приблизительно в одно и то же время, с каждым годом, однако, удлиняясь. Выражалось оно, обычно, в том, что Гаршин тосковал, жаловался на ослабление памяти, апатию и вялость, мучился угрызениями совести из-за прежних приступов болезни и страхами возобновления ее в будущем, а на службе часто разражался слезами над самой пустяшной бумагой; иногда он становился раздражительным. С лета 1887 г. до марта 1888 г. он сплошь находился в депрессии. «Он плакал, — пишет Фаусек, — жаловался на свои страдания и приходил все в большее и большее отчаяние. По ночам его мучила бессонница…, проснувшись, он не имел силы встать с постели и лежал иногда до 3—4 часов дня. Никакого занятия он не мог переносить… Общество людей несколько развлекало его, но не надолго. Иногда, когда к нему собираюсь вечером несколько друзей, и завязывался живой разговор о всяких вещах, — о литературе, о политике, о природе, си, сначала вялый, молчаливый и грустный, постепенно оживлялся; голос его становился громче и сильнее, он стряхивал с себя тоску свою и делался на некоторое время тем же умным и живым собеседником, каким был обыкновенно. Но, как только он оставался один, минутное искусственное оживление исчезало мгновенно, и душой ею опять овладевал мрак отчаяния»… Друзья его советовали ему уехать, и он, наконец, решил воспользоваться их советом, но, после короткого просвета в начале марта 1888 г., болезнь к средине месяца пошла вперед быстрыми и решительными шагами. «В последние дни у него вырывались замечания и слова, непонятные для слушателей; он чувствовал, вероятно, приближение безумия, не выдержал страшного ожидания, и накануне назначенного отъезда, когда все уже было готово, и вещи уложены, после мучительной бессонной ночи, в припадке безумной тоски, он вышел из своей квартиры, спустился несколько вниз и бросился с лестницы в пролет». Через 5 дней он «кончался.
Прибавим, что Гаршин был отягощен тяжелой наследственностью: в семье его, как среди близких, так и среди отдаленных родственников, было много и прямых душевно-больных преимущественно той же болезнью, что В. М., и неуравновешенных, психопатических личностей.
О характере Гаршина Фаусек отзывается так: «Я часто думал, что если можно представить себе такое состояние мира, когда в человечестве наступила бы полная гармония, то это было бы тогда, если бы у всех людей был такой характер, как у В. М-ча… Основная черта его была — необыкновенное уважение к правам и чувствам других людей, необыкновенное признание человеческого достоинства во всяком человеке, не рассудочное, не вытекающее из выработанных убеждений, а бессознательное, инстинктивное, свойственное его натуре… С кем бы он ни говорил, он умел всегда войти в круг желаний и понятий своего собеседника, понять и оценить значение тех интересов, которые его занимают… Он любил трунить и добродушно подсмеиваться над своими друзьями… Но я в жизни не слыхал, чтобы он сказал кому-либо в лицо… самую незначительную колкость… Добр и мягок он был подчас до забавного… А все-таки иногда он бывал вспыльчив, и, если на его глазах случалась какая-нибудь гадкая, злая обида, он мог выходить из себя и без малейшего колебания и раздумья становиться на защиту обиженного, не стесняясь в выражениях вражды… Несмотря на свою затаенную грусть, он был человек в высшей степени жизнерадостный (как это ни покажется парадоксальным). У него была огромная способность понимать и чувствовать счастье жизни… все источники радости и наслаждения в человеческой жизни были ему доступны и понятны… Он любил людей, был общительного характера, и человеческое общество ему… всегда было приятно, всегда доставляло удовольствие…»
Творчество Гаршина протекало очень неровно: длительные промежутки его жизни, между прочим, те периоды, когда его состояние было близко к нормальному, оставались совсем бесплодными, Повидимому, он писал преимущественно в гипоманиакальных состояниях, хотя содержание некоторых его произведений и носит на себе отпечаток глубокой скорби.
Болезнь Гаршина представляет типичный образец циркулярного» психоза со сменой Фаз, лишенной особой правильности: то они следуют друг за другом без перерыва, то отделяются длительными «светлыми промежутками»; то сменяются состояния противоположного друг другу характера, то повторяются одинаковые. Самым поучительным, однако, надо считать то обстоятельство, что поведение больного во время приступов болезни рисует его личность, может быть, еще лучше, чем в периоды здоровья. Больше того, позволительно задать себе вопрос, можно ли отделить у него совсем здоровые состояния от гипоманиакальных приступов, а если да, то не был ли В. М. именно во время этих последних наиболее полноценным человеком. Мне кажется, его биография дает полное право утверждать, что личность его определяла болезнь, а болезнь определяла его личность, другими словами, что то и другое было неотделимо друг от друга, т. е., что Гаршин был циркулярной личностью по самому своему существу.
Установленное нами на примере Гаршина соотношение между свойствами личности и психозом применимо и ко всем вообще случаям описываемой болезни. Причиной этого соотношения является тог что маниакально-депрессивный психоз есть болезнь наследственная и конспштуциональная, т. е. коренящаяся в основных Физиологических условиях поражаемого ею человека.
Какие же причины лежат в основе этой болезни? Всего легче понять ее явления, если допустить у больных простое количественное изменение нервно-психических процессов, точнее, изменение их темпа. Так, явления депрессии лучше всего объясняются допущением существования в основе их общего процесса торможения, а, наоборот, маниакальный симптомокомплекс представляет, несомненно, проявление облегченного течения нервно-психической деятельности под влиянием какого-то возбуждающего Фактора. Оба эти процесса, т. е. и торможение, и возбуждение, повидимому, связаны с нарушением нормальной саморегуляторной функции нервной системы, так как в обоих случаях теряется (но не разрывается) направляющая линия мыслей и поведения, что ведет к общей неустойчивости и отвлекаемости. Эти последние черты заметнее всего у маниакальных больных, у которых они рельефнее выделяются на фоне повышенной продуктивности, но они никогда не отсутствуют и в состояниях депрессии.
В зависимости от силы этого чисто количественного отклонения от нормы мы будем иметь или тяжелые состояния маниакального возбуждения и меланхолической депрессии, подобные уже описанным, или более легкие Фазы колебания психического темпа в ту или другую сторону. Как читатель видел, такие более умеренные колебания свойственны и тяжелым циркулярным больным, у которых они часто заменяют не получивший полного развития приступ. Есть, однако, люди, которые в течение всей своей жизни не проделали ни одного настоящего приступа психоза, и, тем не менее, от времени до времени переживают периоды то психического упадка и угнетенного настроения, то гипоманиакального состояния прилива сил, бодрости и повышенной активности. Эти последние они не считают, обычно, болезненными, тогда как даже слабые депрессии связываются с таким неприятным самочувствием, что часто заставляют их обращаться за врачебным советом. Многие, однако, и к посещающим их периодам тоскливости и вялости относятся как к естественным колебаниям настроения, как к хандре, которую надо стряхнуть, и, действительно, более или менее успешно борются с ними, не давая себе «раскисать». Часто такие люди доживают до глубокой старости, не пропустив ни на один день службы и совершенно не подозревая наличия у себя хотя бы легкой душевной болезни. Между тем, по существу, дело и здесь идет о той же болезни, что и у Гаршина, хотя ей, имея в виду совсем другое ее практическое значение, обычно дают другое название. Такие легкие циркулярные случаи называют циклотимиями. Надо прибавить, что в совсем мягкой Форме периодические колебания психического состояния испытывают очень многие люди, которых вообще нет никакого смысла считать за больных. У таких людей эти колебания являются только своеобразными особенностями их психической жизни. В поэтическую Форму такую циклическую смену волн подъема и упадка, связанных иногда даже с определенным временем года, облек Пушкин, давший, хотя и короткое, но очень тонкое их описание (в стихотворении «Осень»).
… Я не люблю весны-;
Скучна мне оттепель; вонь, грязь — весной я болен;
Кровь бродит; чувства, ум тоскою стеснены…
И с каждой осенью я расцветаю вновь;
Здоровью моему полезен русский холод;
К привычкам бытия вновь чувствую любовь:
Чредой слетает сон, чредой находит голод;
Легко и радостно играет в сердце кровь,
Желания кипят, — я снова счастлив, молод,
Я снова жизни полн, — таков мой организм…
Итак, от крайних форм маниакальной спутанности и депрессивного ступора до едва заметных колебаний между периодами подъема и упадка, которые свойственны многим из нас, можно провести непрерывную линию, ведущую через ряд таких незаметных переходов, что ни в одном месте на ней нет возможности наметить черту, которая указывала бы границу между болезнью и здоровьем, между патологией и нормой. Эта характерная особенность маниакально-депрессивного помешательства создает для него в классификации психозов совсем иное положение, чем то, которое занимают, напр., схизофрения, эпилепсия и др. описанные нами до сих пор болезни.
Физиологические механизмы, с которыми связан тот или другой темп нервно-психических процессов, нам неизвестны. Поэтому об органической основе циркулярного психоза (и циклотимии) можно высказывать только одни предположения. Естественнее всего приходит в голову мысль об изменении обмена веществ в организме в сторону ускорения или замедления, но ведь для такого изменения также надо искать причину. Здесь мысль невольно снова обращается к гормонам (т. е. продуктам желез внутренней секреции), тем более, что самое название последних составлено при помощи греческого слова, означающего «возбуждаю». Большинство психиатров, действительно, думает о цикличности в работе эндокринной системы и о соответствующем периодическом изменении содержания в крови ряда химических составных частей последней. Периодичность многих Физиологических процессов (напр., менструаций) — вещь настолько общеизвестная, что вряд ли можно считать слишком смелым такое предположение.
Но, может быть, причинную цепь следует протянуть еще дальше. Естественно искать регуляторное приспособление, которое могло бы вызывать увеличение или уменьшение секреции тех или других продуктов эндокринных желез. Тут небесполезно вспомнить, что железы внутренней секреции находятся в тесной связи с тем аппаратом, который называется вегетативной нервной системой и состоит из ряда центров в мозгу и нескольких крупных нервных стволов (так наз. симпатический и блуждающий нервы), посылающих свои разветвления по всему телу. Аппарат этот ведает всеми непроизвольными движениями, происходящими в нашем организме: он регулирует деятельность желудочно-кишечного канала, легких, сердца и кровеносных сосудов, выделение секретов желез, в частности пищеварительных соков, пота и т. д., наконец, от него зависят теплота тела, сон и еще ряд важнейших органических Функций, из которых нельзя не назвать половую деятельность. Центры этого аппарата в отличие от центров восприятий и сознательных движений, помещающихся в коре головного мозга, находятся в тех более глубоких отделах последнего, которые служат передним или верхним концом мозгового ствола.
Мы уже упоминали, что вегетативная нервная система связана с системой желез внутренней секреции. Связь эта чрезвычайно многообразная и интимная, вплоть до того, что, повидимому, во многих случаях элементы обеих систем имеют общее происхождение. Большею частью нельзя указать начало и конец существующих между ними взаимоотношений: каждая действует на другую, вызывая со стороны последней ответные действия. Однако, функция управления в тесном смысле этого слова, напр., интересующее нас регулирование ритма жизненных процессов, вероятно, принадлежит нервной системе.
С другой стороны, вегетативная нервная система играет громадную, можно сказать — преобладающую роль в нашей эмоциональной жизни: чувства радости, страха, тоски и т. д. в значительной степени представляют из себя проявление вегетативных рефлексов: впечатления радостные вызывают, напр., у нас расширение, а печальные — сужение кровеносных сосудов, особенно мельчайших — капилляров, соответственно чему при радости лицо наше покрывается румянцем, а при печали — бледнеет; страх вызывает сначала замедление, а потом усиление сердечной деятельности, выделение пота, иногда усиленную перистальтику кишечника и т. д.
Если теперь принять все изложенное во внимание, то невольно напрашивается вопрос, не страдают ли циркулярные больные унаследованной слабостью тех механизмов, вероятно заложенных в центральных частях вегетативной нервной системы, которые регулируют ритм и темп некоторых процессов обмена веществ в организме. Неправильный обмен веществ в свою очередь, конечно, будет вызывать соответствующие отклонения и в нервно-психической деятельности. Обычные и в норме колебания (возбуждения и торможения) последней, не будучи правильно регулируемы, в этих случаях должны совершаться с чрезмерной силой.
В заключение необходимо указать, что кроме чистых Форм мании и меланхолии бывают так наз. смешанные, при которых явления возбуждения и депрессии перемешиваются между собою иногда самым причудливым образом. Наиболее частая из таких смешанных Форм, это — уже отмеченная выше гневная мания — маниакальное состояние, окрашенное не веселостью, а, наоборот, крайней раздражительностью и склонностью к безудержным вспышкам гнева. Нередко встречается также ажитированная меланхолия, состояние, при котором тоскливость соединяется с двигательным возбуждением и, обычно, — с многократными попытками к самоубийству. Наконец, есть люди, которые в течение всей своей жизни без промежутков представляют явления, характерные для легких Форм какой-либо одной Фазы, не сменяющейся другой: это или вечно подвижные, бурные, веселые, болтливые гипоманиаки, или удрученные, вялые пессимисты, безрадостно проходящие свой жизненный путь и часто кончающие самоубийством: в этих случаях говорят о конституциональном возбуждении или конституциональной депрессии.