Исследования последней главы направили наше внимание на проблему желез внутренней секреции. Теперь нам надо сказать несколько слов о конституциональном взаимоотношении между внутренними и психическими заболеваниями. Важнейшая корреляция существует между dementia praecox и туберкулезом. Давно известно, что туберкулез часто встречается у шизофреников; в новых работах на это обращается большое внимание и делается попытка рассматривать туберкулез как своего рода конституциональное, родственное шизофрении заболевание. Если даже принять во внимание такие внешние моменты, как неблагоприятные условия для движения и дыхания у старых обитателей больниц, то все-таки нельзя отказаться от мысли о повышенной конституциональной диспозиции известных шизофреников к туберкулезу. Такая мысль тем более естественна, что астенический habitus играет весьма большую роль при обоих заболеваниях.

При циркулярном помешательстве следует, сообразно преобладающим здесь формам строения тела, обращать внимание на известные заболевания обмена веществ: ожирение и диабет, а также артериосклероз и ревматические расстройства. При этом необходимо тщательно взвесить не только прямое сочетание циркулярного помешательства с тем или иным соматическим заболеванием у одного и того же пациента, но, прежде всего, наследственные и характерологические взаимоотношения. В рамках наших исследований мы не можем получить никакого определенного суждения в этом направлении.

В отношении желез внутренней секреции у циркулярных наш материал не дает никаких ценных указаний. Иногда рассматривали вопрос о взаимоотношении базедовой болезни и маниакально-депрессивного психоза. Нельзя, конечно, отрицать, что токсины базедовой болезни могут вызвать маниакальный или депрессивный симптомокомплекс. Среди сравнительно большого материала циркулярных из нашего населения лишь изредка встречаются пациенты с симптомами базедовой болезни или же только с некоторыми конституциональными стигматами (глазные симптомы и т. д.).

Большие щитовидные железы в нашем циркулярном материале довольно часты, имеются и некоторые индивидуумы со значительными зобами. При нашем богатом зобами населении это, разумеется, говорит немного, но сравнение с астеническими шизофрениками весьма любопытно, так как среди последних количество больших щитовидных желез незначительно, между тем как среди атлетиков таковых много. Это вопросы, ответ на которые с уверенностью можно будет дать после дополнительных исследований различных племен.

Мы уже упомянули о небольших половых органах многих пикнически-циркулярных мужчин, прежде всего о коротком, иногда грибообразном, почти исчезающем в жестких длинных волосах пенисе. У обследованных нами циркулярных практически нигде не были отмечены половые уродства. Специальные дистрофии в строении тела, свидетельствующие о грубых эндокринных расстройствах, редко встречаются у циркулярных.

Что же касается шизофреников, то резко выраженный зоб мы нашли у астеников только в немногих случаях. У некоторых астеников, особенно среди рано постаревших, бросалось в глаза, что щитовидная железа, несмотря на длинную, худощавую, хорошо прощупываемую шею, почти не констатировалась. Нельзя ответить на вопрос, играет щитовидная железа при засыхании кожи, сильном старении и похудании первичную каузальную роль эндокринного характера или она лишь пассивно участвует при общем похудании. Базедовидные симптомы редки и у наших шизофреников. В строении тела только при гипопластических группах мы находим аналогии к морфологии расстройств щитовидной железы; известные формы кретинического лица могут быть поставлены в параллель с некоторыми гипопластическими формами лица с низкой средней частью и резко втянутым, седловидным носом. Мы должны это зарегистрировать, но не вправе, конечно, делать какие-либо выводы.

Такая же сдержанность уместна по отношению к морфологии строения тела гипофиза. И здесь мы сообщаем лишь простые факты, что между стигматами строения тела известных атлетиков и габитусом мышечно-гиперпластической группы акромегалов существует множество внешних аналогий, в том смысле, что габитус соответствующих шизофреников производит впечатление слабого намека на грубые симптомы мускулистых акромегалов. Поэтому мы приводим для сравнения портрет такого акромегала как грубый образец атлетического габитуса (рис. 4 и 10). В обоих случаях мы наблюдаем тенденцию к грубому развитию лицевого скелета и протуберанций черепа, росту лицевого черепа, а тем самым и всей головы, преимущественно в высоту, тенденцию к общему и грубому развитию костей и мышц и особенно к трофическому акцентуированию концов конечностей и плечевого пояса. Негели (Nageli), кроме того, указывает на усиленный рост тела с сильно развитой грудной клеткой при хлорозе, рассматриваемом как расстройство половой железы.

Если при всем этом речь идет об отдельных внешних аналогиях, на которые мы и должны обратить особое внимание, но ни в коем случае не использовать для поспешных заключений, то наблюдения за работой половой железы требуют более детального рассмотрения. Этому органу у шизофреников уже издавна, по вполне понятным причинам, уделялось особенное внимание. Прежде всего многочисленные наблюдения указывают на то, что шизофренические заболевания чаще возникают в возрасте полового развития. К этому присоединяется тот факт, что жалобы на половые ощущения, высказываемые то непосредственно, то в бредовой форме (изнасилование, «удаление семени», прохождение тока, искусственные раздражения и эрекции), принадлежат к самым частым шизофреническим симптомам. Хотя эти жалобы рассматриваются как бред, но все-таки должно быть основание, почему болезненные ходы мышления шизофреников с такой настойчивостью постоянно вращаются вокруг половой сферы.

К этим чисто клиническим ходам мышления примыкают и морфологические факты. Мы видели, что варианты строения тела в дисгенитальную сторону как в евнухоидном, так и в инфантильном смысле у шизофреников сравнительно часты. И тенденция к слабому терминальному волосяному покрову при густых волосах головы и бровей является общим признаком для шизофреников и евнухоидов. Как мы уже указали в последней главе, аномалии в половой железе и половых органах в отношении величины, консистенции и расположения нередко наблюдаются у шизофреников. Здесь у мужчин, во-первых, речь идет об умеренных гипоплазиях половых органов и пениса, а затем о гипоплазии, неравенстве или гиперплазии яичек вплоть до крипторхизма; иногда при этом констатируются ненормальная плотность, ненормальная мягкость и бедность желез субстанцией. Более ясно и гораздо чаще можно установить генитальную гипоплазию у шизофреничек, иногда в весьма значительной степени и не только при астенических и гипопластических, но также при атлетических формах строения тела (см. гл. 5).

В последние годы нам приходилось сталкиваться со случаями, когда шизофрения наступала после операций над яичниками; разумеется, и здесь открытым остается вопрос, не играл ли психический фактор роль катализатора. Общеизвестно, что беременность, роды и послеродовой период являются критическими для некоторых шизофреничек и для женщин с циркулярным предрасположением. У мужчин в связи с помолвкой нередко развиваются шизофренические психозы; здесь следует быть осторожным при одностороннем решении вопроса в смысле эндокринной, психогенной и вообще какой бы то ни было этиологии.

В общем при обзоре перечисленных до сих пор клинических и морфологических фактов создается впечатление, что материал в отношении половой железы, по крайней мере для части случаев шизофрении, является во многом отягощающим, при этом главным образом в направлении гипофункции или дисфункции. К этому присоединяются еще как очень важные известные особенности полового инстинкта шизофреников, о чем мы будем говорить позже. При всем том не следует представлять себе этиологическое участие железы в форме простого, грубого моносимптоматического выпадения функций. Кастрация человека со здоровым предрасположением не влечет за собой, как известно, никакого шизофренического психоза. Эндокринную этиологию шизофрении, если ее считать вероятной, можно мыслить в форме очень сложного химического соотношения между мозгом и железами при особенно сильной этиологической роли половой железы. Мозг как заключительный орган всех этих действий никогда нельзя игнорировать, чтобы опять не впасть из анатомической односторонности в эндокринно-химическую.

Такую осторожность надо соблюдать при оценке сексуального инстинкта. Сексуальный инстинкт не простая функция половой железы, он возникает при ясном участии других желез и центральной нервной системы; центральная нервная система и железы внутренней секреции влияют друг на друга в круговороте действия и взаимодействия через нервы и кровь, а также регулируют задерживающие и побуждающие стимулы. Сексуальный инстинкт — продукт не половой железы, а сложного ряда каузальных моментов: головного и спинного мозга и желез внутренней секреции, в которой половая железа играет особенно заметную роль. Кроме того, сексуальный инстинкт не выступает самостоятельной психофизической величиной, а служит неотделимой главной составной частью всего темперамента. Мы не должны отделять сексуальный инстинкт от общей эффективности и разлагать последнюю на одни сексуальные инстинкты, как это делают некоторые психоаналитики с их весьма оригинальной терминологией. Кроме того, должно быть совершенно ясно, что рассмотрение сексуального инстинкта вводит нас в особенности темперамента человека, и многое из того, что здесь будет сказано, находится во внутренней связи с исследованиями, излагаемыми в следующих психологических главах.

Сексуальная жизнь циркулярных и шизофреников обнаруживает, хотя и не в каждом случае, известные любопытные отличия. Сексуальный инстинкт циркулярно предрасположенных лиц прост, естествен и очень живой. Мы говорим в первую очередь вообще о личностях, а не о периодах их психоза. У гипоманиакальных он очень повышен, но и при умеренной эффективности, и в депрессивной стадии мы находим силу инстинкта, превышающую норму. Даже среди тяжелых депрессий мы встречаем тот или иной случай, при котором сексуальное возбуждение мучительной силы прорывается сквозь общую задержку чувств. Уклонений от нормального направления инстинкта у лиц с циркулярным предрасположением в большинстве случаев не отмечается.

Более сложной является сексуальная сфера шизофреников. Кто не употребляет больших усилий и не находится в хорошем психическом контакте с пациентом, тот вообще не узнает о нем ничего определенного. Среди шизофренически предрасположенных мы встречаем довольно значительное число людей со слабым инстинктом, лишенных темперамента, которые уверяют, что не питают никаких симпатий к лицам как другого пола, так и своего, а свой слабый и рано гаснущий инстинкт в первое время удовлетворяют мастурбацией.

Однако бурные проявления сексуального раздражения при остром шизофреническом психозе, как известно, не редкость. Чрезмерно сильный половой инстинкт у некоторых шизоидных групп составляет обычную черту личности. Тогда он имеет такой же резко альтернативный, переходящий от горячности к охлаждению характер, как и вся эффективность шизоидов с сильными темпераментами (см. гл. 10, 11), и при этом он не регулируется. Преждевременное и запоздалое пробуждение сексуального инстинкта нередко встречается у шизоидов.

При тщательных расспросах мы часто находим среди предрасположенных к шизофрении людей с ненормальным или с неясно фиксированным направлением инстинкта. Мы обнаруживаем среди них и их родственников гомосексуальные наклонности, затем, и без более сильного сексуального импульса, эмоциональную сферу с половым извращением: мужеподобных женщин и женоподобных мужчин. Можно иногда встретить садизм и родственные ему перверсии, но все это зависит не только от сексуального инстинкта как такового, но и от шизоидного темперамента в целом, прежде всего от эмоциональной силы и судорожной жажды раздражения. Все эти варианты инстинкта часто можно установить уже у препсихотической личности, иногда в детстве, но они могут возникнуть лишь при шизофреническом психозе или выступить тогда в своей грубой форме.

Пожалуй, еще чаще, чем выраженные перверсии, у лиц с шизофреническим предрасположением находят недостаточно ясную, не вполне уверенную в цели и прямо прокладывающую себе путь сексуальность.

Прежде всего мы видим у некоторых лиц, сделавшихся позже шизофрениками, ненормально долго, даже в период созревания и позже, сохраняются инфантильные установки эмоций, которые затем своеобразно изменяют развитие сексуального инстинкта, окрашивают или оттесняют его. Сюда относится прежде всего чрезмерно сильная эмоциональная привязанность к матери (реже к отцу), с которой мы еще ознакомимся на некоторых примерах в психологической части. Здесь мы имеем в виду элективную, мечтательную нежность в такое время, когда нормальные молодые люди уже избавились от подобной тесной привязанности к родителям и давно перешли к другим идеалам. Очень часто мы находим, далее, в известных шизофренических группах ненормально долго длящееся самоотгораживание от сексуального познания, пребывание в ложностыдливом неведении или в инфантильных кругах представлений в таком возрасте, когда другие уже давно осознали свой инстинкт.

У многих шизофреников это теснейшим образом связано с толчкообразным, неравномерным функционированием регуляции инстинкта. Робость, как мы позже увидим, является одним из наиболее частых, характерных свойств будущих шизофреников. Она может развиться до такой высокой степени, что мешает достижению даже страстно желаемой сексуальной цели. Наряду с этими чрезмерно сильными задержками мы находим, особенно у дефективных постпсихотиков, полную утрату задержек, циничные, бесстыдные формы сексуальности.

Если мы возьмем то и другое: изменчивость и недостаточную прочность самого сексуального инстинкта и неравномерное функционирование его регуляций, то нам станут понятны известные своеобразные формы проявления сексуальной жизни у шизофреников.

У нормальных людей сексуальный инстинкт развивается в раннем периоде полового созревания, сначала изолированно из психической и соматической предрасположенности. Появляется, с одной стороны, почти чисто психическая идеальная мечтательность по отношению к лицам другого пола, а с другой — дают о себе знать первые местные раздражения соматической генитальной зоны. То и другое в течение известного времени идет параллельно, не имея настоящей связи, контакт между обоими кругами представлений может быть даже вытеснен. Лишь с прогрессированием полового созревания постепенно эти рамки падают: соматическое сексуальное возбуждение и психическая общая установка на любимых лиц сливаются в неразрывный и эмоционально сильный общий комплекс, который создает базу для нормальной психофизической жизни в любви здоровых людей.

У лиц с шизофреническим предрасположением мы видим иногда, что срастание психической и соматической сторон сексуального инстинкта выпадает на долгое время и даже навсегда. Тогда соматическое сексуальное возбуждение, поскольку оно существует, идет своим изолированным путем и удовлетворяется, например, мастурбацией.

Психическая потребность в любви сохраняет тогда форму, аналогичную периоду раннего полового созревания, она выявляется в фантазиях, мечтах, создании миражей и всевозможных планов, часто, например, как любовь к вдали находящимся и почти незнакомым лицам. Такие фантастические образования мы встречаем психологически развитыми у шизоидных психопатов или как составную часть шизофренических психозов.

У людей с циркулярным предрасположением сексуальная жизнь протекает гладко и естественно, гармонируя со всей эффективностью; мы не находим у них той пропасти или расщепления, которые так резко выступают у многих лиц с шизофреническим предрасположением, а также и у здоровых шизотимиков: здесь — я, моя этическая личность, там — сексуальный инстинкт как нечто враждебное, постоянно мешающее инородное тело. В таких случаях очень резко обостренная моральная борьба между обеими инстанциями может стать даже длительным содержанием жизни. Многое, с чем мы позже, в характерологии известных шизотимиков, познакомимся как с ложной стыдливостью, скрупулезностью, категорическим императивом или моральным ригоризмом, имеет в этих условиях, по крайней мере отчасти, свой исходный пункт.

Суммируя, следует сказать, что у шизофренически предрасположенных людей наряду со случаями слабости сексуального инстинкта и частичного чрезмерного раздражения в общем можно установить понижение сексуального инстинкта, и, говоря о биологическом участии половой железы при шизофреническом предрасположении, мы будем иметь это в виду, хотя пока воздержимся от окончательного суждения в данном направлении.