ВТОРАЯ ЧАСТЬ.

ДИПСОМАНИЯ. ЭПИЗОДИЧЕСКИЕ СИНДРОМЫ ПРИ ДИПСОМАНИИ.

Первая лекция. История вопроса. Этиология.

Господа!

Hufeland первый применил слово дипсомания для обозначения периодически охватывающего больного непреодолимого влечения к употреблению опьяняющих напитков. Foville напоминает о происхождении этого термина в прекрасной статье в Dictionnaire de medecine et de chirurgie pratiques. В 1871г Salvatori, итальянский врач, практиковавший в Москве, дал описание болезни, которую он назвал ойноманией; через два года немецкий врач Bruhl-Cramer, также работавший в этой столице, опубликовал в Берлине статью с названием Uber die Trunksucht (О пьянстве), в которой описывал не привычку пить, не порочное пьянство и не психические расстройства, являющиеся его следствием, а периодически возникающее неодолимое влечение к спиртному. Именно в введении к этой работе Hufeland и предлагает обозначить это состояние дипсоманией — по аналогии, например, с нимфоманией.

Принимая это обозначение, мы, однако, быстро убеждаемся в том, что не можем употреблять его в том расширенном значении, в каком применяет его этот автор. Несколько лет спустя, в 1875г, д-р Erdmann, основываясь на наблюдениях, сделанных им все в той же России, достаточно точно описал дипсоманический приступ. Marce, хорошо изучивший продромальную фазу этого состояния, заимствует из его работы любопытное наблюдение, относящееся к одному русскому рабочему, обычно трезвеннику, у которого после продрома из стертой депрессии начинался многодневный водочный запой. Carpenter, Esquirol, Magnus-Hus, Forbes-Winslow, Morel, Trelat, Marce, Grisinger, Foville, Delasiauve и некоторые другие описали различные аспекты этой болезни, излагая свои взгляды на ее нозологическую принадлежность.

Что касается нас, то скажем уже теперь, что мы не рассматриваем дипсоманию как самостоятельное заболевание, но лишь как синдром — хотя и очень важный сам по себе и заслуживающий специального изучения.

Это непреодолимое влечение к спиртному возобновляется у больных вне всяких временных закономерностей, в форме пароксизмов, принимающих вид непродолжительной меланхолии, сопровождающейся импульсивными расстройствами. Оно имеет сродство с тем же болезненным предрасположением, которое характерно для других импульсивных и обсессивных синдромов — таких как влечения к кражам и поджогам, фобии загрязнения, острых предметов, осколков стекла, страх больших пространств, навязчивый поиск слов, сексуальные перверзии и т. д.: то есть, всех тех явлений, которые в психической сфере являются отражением врожденных дефектов, аналогичных порокам развития в сфере соматической. Одно наличие их свидетельствует, в глазах клинициста, о природном тяготении к психическим болезням, они образуют кортеж наследственного помешательства.

Этиология.—. Наследственность доминирует в этиологии дипсомании. Все больные, которых нам доводилось видеть, были, через своих предков, предрасположены к душевным заболеваниям. Нужно, правда, признать, что ряд случайных факторов также может способствовать возникновению приступов, но это влияние второстепенно, оно провоцирует манифестацию приступа, но не оказывает того действия на психическую организацию больного, которое ему столь охотно и легко приписывали в прошлом.

Некоторые авторы: Bruhl-Cramer, Erdmann, Magnus-Hus — вместо того, чтоб видеть в дипсоманическом влечении к алкоголю лишь эпизод, фазу, выявление более общего и глубокого недуга, считали, что оно развивается только у лиц, длительное время пристрастных к алкоголю, и что сам этот феномен является следствием пьянства и его осложнением.

Это мнение, равно как и то, согласно которому дипсомания является отдельным заболеванием, не выдерживает элементарной проверки фактами. Esquirol, который считал дипсоманию самостоятельной болезнью и видел в ней голый синдром, изолированное влечение к алкоголю, приводит 7 наблюдений и ни в одном из них не сообщает данных о предыстории больного (Esquirol. Traite des maladies mentales, tome II, p. 72). Он начинает описывать больных лишь тогда, когда у них выявляется, как он считает, мономания пьянства, неукротимая тяга к спиртному, оставляет в стороне то, что было до этого или после, и совсем не интересуется семейным анамнезом больных: получается вырванная из текста страница, смысл которой трудно понять, не зная остального.

Какое бы восхищение не вызывал у нас этот прославленный мэтр психиатрии, мы не можем не поставить ему на вид подобные изъяны в изложении. Если наблюдения его помогают в понимании синдрома, они ничего не дают для выяснения его природы и почвы, на которой он произрастает. Необходимо углубиться в прошлое больного, чтобы установить, что он и в прежние периоды своей жизни обнаруживал странности характера или психические отклонения — еще задолго до того, как стал дипсоманом. Эти прежние расстройства свидетельствуют о том, что все его психическое состояние в целом затронуто заболеванием много глубже, чем можно было предположить, ограничиваясь изучением отдельно взятого синдрома.

Фрагментируя, деля на части истории болезни больных, все равно каких, мы легко отыщем у каждого из них самые различные и множественные «мономании».

Некоторые авторы смешивали симптомы дипсомании с причинами, их будто бы вызывающими: например, функциональными расстройствами желудка. Диспепсия, которую расценивали как причину тяги к алкоголю, должна рассматриваться, на самом деле, как одно из следствий болезни, как неотъемлемая часть целостного заболевания. То же верно и в отношении некоторых плохо определяемых «странностей» больных, которые легко обозначают как истерические и которые в действительности являются производными обычного для дипсомана склада его психики. То же можно сказать и об астении и депрессии больных, являющихся не причинами приступа, а его важными проявлениями.

Месячным и наступлению менопаузы также придавали слишком большое значение в происхождении дипсоманических кризов. Не отрицая влияния регул на интересующие нас расстройства, мы должны сказать, что действие их проявляется только в отношении начала приступа: они иногда способствуют его — наступлению — что нетрудно объяснить физиологическим напряжением, которое испытывает в этот момент женщина. У больной, которую я вам сейчас представлю, месячные если и имеют определенное влияние на периодичность приступов, то было бы большой натяжкой говорить, что они являются причиной ее болезни. Мы начнем сейчас ее расспрос, и я надеюсь, что она послужит вам образцом, в котором вы обнаружите все характерные черты этого страдания.

Мари D… 45 лет, она страдает депрессией со времени смерти мужа, случившейся 4 года назад. Все эти годы, и особенно в последние 18 месяцев, она периодически испытывает непреодолимую потребность в спиртных напитках; каждому из таких пароксизмов предшествует усиление тоски, отчаяние, чувство собственной ненужности; она жалуется на спазмы в горле и желудке: все это повторяется каждый раз перед тем, как ее охватывает тяга к алкоголю. Вначале она пытается преодолеть ее, всячески ругает себя, затем, неспособная сопротивляться, бежит в винную лавку, покупает украдкой бутылку спиртового раствора, предназначенного для наружного применения, прячет ее в одежде и поднимается к себе в комнату, где начинает пить.

Тоска усиливается еще более, появляются симптомы алкогольного психоза. Она теряет сон, начинает испытывать галлюцинации неприятного свойства: видит гримасничающие лица, головы мертвецов с бегающими глазами, пламя, искры; окружающие ее предметы окрашиваются в красный, голубой, зеленый цвета; она видит порхающих повсюду разноцветных бабочек, слышит угрозы и оскорбления в свой адрес, ощущает покалывания по коже, считает, что они вызываются бегающими по ней насекомыми.

Все эти расстройства довольно быстро стихают и понемногу исчезают вовсе. Больная в течение двух или трех месяцев совершенно воздерживается от приема алкоголя, у нее и мыслей нет о выпивке: характерно, что от одного запаха той же самой спиртовой примочки или любого другого содержащего алкоголь напитка ее мутит и тошнит — она с трудом пьет подкрашенную вином воду. Когда ей напоминают о ее эксцессах, она утверждает, что ее совсем не тянет к спиртному, а в приступах она пьет как бы против желания: «Это не привычка, я не хочу, да пью», говорит она.

С наступлением месячных она делается более возбудима, впечатлительна, испытывает приливы жара к голове — всякий раз, когда тяга к пьянству появляется у нее в этом периоде, влечение ее более властно и борьба с ним менее продолжительна. Этим ограничивается влияние месячных на ее болезнь, другого воздействия они не оказывают — ни у нее, ни у других больных такого рода.

Небезынтересно заметить, что дипсомания у этой больной появилась на фоне давней меланхолии; мы видели у нее также развитие после длительного запоя алкогольного психоза — с подобными сочетаниями болезней мы будем встречаться и далее.

Мы не смогли получить достаточных сведений о предшествующей жизни больной, но причину дипсомании надо искать прежде всего в ее наследственном предрасположении. Мы найдем подтверждение этому, подвергнув соответствующему анализу истории больных, которых увидим далее. Из 8 дипсоманов, которых я вам представлю, у двоих имеется двухстороннее наследственное отягощение психическими заболеваниями, пятеро отягощены со стороны одного из родителей; в последнем, восьмом случае сведения семейного анамнеза недостаточны.

Г-н Foville в цитированной нами работе, отнеся вначале дипсоманию к особой форме частичного бреда (delire partiel), в последующем меняет отношение к сущности этой патологии и, на наш взгляд, совершенно справедливо, отказывается видеть в ней самостоятельное заболевание. «Вместо того, пишет он, чтобы рассматривать дипсоманию как истинную мономанию, как это делали Marce и Esquirol, нам представляется более уместным, вместе с некоторыми другими современными авторами, такими как Morel, Griesinger, Skae, Forbes-Winslow, Trelat, оценивать ее как частный симптом более общего страдания.» Факты, с которыми мы познакомимся, не позволяют вынести иного суждения на этот Счет. Впрочем, вся концепция мономаний, введенная в обиход науки Esquirol, который обозначил этим термином «разновидность помешательства, характеризующуюся частичным расстройством интеллекта, аффекта и воли», изо дня в день теряет своих сторонников. Falret-отец подверг сомнение само ее право на существование, говоря, что эта доктрина покоится на ошибочных принципах, на поверхностных и неполноценных наблюдениях и на ложной интерпретации выявленных феноменов.

Что касается меня, то я категорически и всецело отклоняю учение о мономаниях, хотя и не отрицаю, что сами по себе импульсивные влечения часто являются наиболее яркими проявлениями различных форм душевных заболеваний. Я придаю им подчиненное, симптоматическое значение: первичным является психический фон, на котором эти влечения возникают, но признаю, и соглашаюсь в этом с прежними авторитетами, что импульсивные расстройства иногда настолько доминируют в клинической картине, настолько поглощают и подчиняют себе всю психику больного, что определяют лицо заболевания, чем и объясняется — позиция сторонников названного учения. Больные, которых мы увидим, продемонстрируют нам со всей очевидностью, что если влечение к алкоголю у дипсомана и представляет собой наиболее яркое проявление его болезни, оно, однако, не исчерпывает ее и является лишь временным, преходящим синдромом иного, более глубокого, психического расстройства, обусловленного прежде всего неблагоприятной наследственностью больного.

Я собираюсь показать вам женщину, чья история в этом отношении весьма поучительна. Она предстанет перед вами вначале как больная с меланхолией и суицидальными идеями, затем у нее возникнет приступ мистического бреда, далее — состояние с нимфоманией, потом — дипсоманическое влечение, к которому присоединяется гомицидомания (влечение к убийству). И в данном случае, во всей этой клинической мозаике, нельзя не видеть различные проявления одной и той же патологической конституции. Мы наблюдали дипсоманический приступ у этой больной в стенах отделения. Приступ был совершенно характерен: у больной возникла тоска, отчаяние, чувство собственного бессилия, физическая разбитость, бессонница, утрата аппетита, предсердная тоска, чувство жжения в горле и наконец — неукротимая, неудержимая тяга к алкоголю. К счастью для больной, она была ограждена от себя самой и не имела возможности дать своему влечению обычного удовлетворения. Благодаря лишению алкоголя, приступ протекал не столь продолжительно и не так пагубно для больной — за ним не последовало того глубокого упадка духа, к которому приводят обычно длительные алкогольные эксцессы. В отсутствие алкоголя подобный пароксизм мог рассматриваться как смягченный и укороченный вариант меланхолического приступа.