Раздел III. Лечение фебрильного алкогольного делирия.

Дифференциальная диагностика фебрильного алкогольного делирия и алкогольного бреда, обусловленного интеркуррентным заболеванием, необходима прежде всего для принятия плана лечения; нетрудно заметить, что последнее будет в этих случаях различным.

Существенно, что алкогольный делирий, связанный с привходящим заболеванием, выглядит и протекает каждый раз по-новому и каждый случай имеет собственные терапевтические показания. Вот, впрочем, что пишет по этому поводу Gubler: «Алкогольный делирий не является нозологической формой, всегда повторяющейся в своих образцах, все случаи которой воссоздают единый прототип заболевания. Напротив, это синдром крайне варьирующий в своих проявлениях: в зависимости от стадии, вида и тяжести приступа, от особенностей больного и его окружения. Перед лицом этого симптоматического разнообразия, этиологический подход теряет, если можно так выразиться, всякое значение в глазах врача-практика. Мы должны признать здесь правоту старого правила: нет болезней, существуют только больные».

Тщетно поэтому искать терапевтические показания общие для всех больных с симптоматическим алкогольным бредом (делирием).

Действительно, если всех больных этого рода объединяет наличие предшествующей алкогольной интоксикации той или иной степени тяжести, то что касается второго компонента болезни, соматического заболевания, оно будет бесконечно варьировать от случая к случаю. Иначе обстоит дело при фебрильном алкогольном делирий: последний обычно достаточно однороден в своих проявлениях, что позволяет выработать некоторые общие, наиболее существенные направления лечения, действительные в большинстве, если не во всех, случаях болезни.

Почти все больные фебрильным алкогольным делирием находятся в состоянии резчайшего возбуждения — по крайней мере, в первые дни приступа: отсюда естественное требование оградить больного от исходящей от него самого опасности и воспрепятствовать его разрушительным порывам в отношении окружающих. При этом далеко не безразлично, каким образом будет производиться это сдерживание: мы еще вернемся к этому в последующем.

Нам известно, что алкоголь сохраняется в теле человека более трех дней после его последнего приема; может быть, он наличествует в нем и на четвертый день и на пятый: мы до сих пор установили только, что его нет там на седьмые сутки после прекращения пьянства. В любом случае опасность, связанная с его присутствием в организме, особенно велика в начале приступа — и смертельные исходы наиболее часты как раз в период между первым и четвертым днями заболевания: тогда, когда обмен веществ в организме еще отягощен ядом, чье воздействие тем сильнее, что имеет местом своего приложения особенно чувствительные к нему нервные клетки, уже перераздраженные, истощенные нагрузкой на них вследствие предшествовавшей интоксикации. Прежде всего надо освободить поэтому организм от его грозного противника. Наконец, само бурное перевозбуждение, столь свойственное психотическому приступу, для больного далеко не безразлично — за ним неизменно следует состояние глубочайшей астении, прострации, которая сама по себе чревата большими опасностями: отсюда третья группа лечебных мер, о которых также всегда необходимо помнить.

Резюмируя, следует:

1) создать безопасные условия для больного;

2) способствовать удалению яда;

3) поддерживать и укреплять силы больного. К этому и должны быть направлены все врачебные усилия. I. Обезопасить больного от него самого и воспрепятствовать тому, чтобы он причинил вред окружающим.

Эту задачу мы склонны расценивать как наиглавнейшую; она достаточно сложна в исполнении — поскольку, вследствие особенностей их состояния, больных белой горячкой, с одной стороны, настоятельно необходимо иммобилизировать в кровати, но с другой — такое насильственное обездвиживание вызывает расстройства кровообращения, способствует застою в местном кровотоке, и без того присущему этому заболеванию, и препятствует быстрейшему выведению яда из организма. Применение традиционных мер стеснения ограничивает движения грудной клетки и мешает дыханию: тем, например, что не дает полностью раскрыться базальным отделам легких и в той или иной мере сдавливает воздухоносные пути шейной области.

Во Франции, как в психиатрических, так и общих больницах, до сих пор повсеместно принято использование смирительной рубашки с привязыванием к кровати всякого возбужденного больного: в случаях, когда имеются основания опасаться агрессии, направленной на него самого или на окружающих. Нет нужды описывать здесь смирительную рубашку: устройство ее известно всем, а неудобства и связанные с ней опасности уже дали материал не для одной диссертации. Вредные последствия ее надевания в сочетании с привязыванием к кровати заслуживают, однако, еще одного напоминания. Вот какое описание нашли мы в статье «Смирительная рубашка» в Энциклопедическом словаре медицинских наук. «Больной лежит на спине: благодаря смирительной рубашке, уже имеется достаточное стеснение движений основания грудной клетки: ложные ребра и два или три последних ребра в составе грудной клетки в значительной мере обездвижены. Чтобы удержать верхнюю часть тела, через два кольца, расположенных на надключичном уровне, пропускают вязки, крепящиеся в головном конце кровати; далее, чтобы предупредить сползание больного вниз, в пространство между его головой и лежащими под ним лямками заталкивается подушка, так что верхняя и средняя части рубашки с обеих сторон натягиваются и стискивают грудную клетку. Грудь, стесненная как в своем основании, так и в верхнем отделе, не позволяет грудным дыхательным движениям осуществляться в надлежащем объеме — как следствие этого усиливаются сокращения диафрагмы: брюшной тип дыхания восполняет недостаточность грудного. Поскольку больной чувствует себя связанным в верхних отделах тела, он удваивает усилия в членах, остающихся свободными, разбрасывает ноги в разные стороны: чтобы предотвратить это, их связывают и стопы в путах подтягивают к ножному конусу кровати. Отсюда — напряжение мышц брюшного пресса, мешающее столь необходимому в данных условиях экскурсу диафрагмы. Это еще не все: имеются прочные лямки, идущие наискось через живот и колени больного и привязывающиеся к раме койки; эта последняя мера завершает комплекс мероприятий, направленных, кажется, специально для того, чтоб задушить больного — чему часто находят подтверждение при вскрытии. Когда распятый таким образом пациент, сопротивляясь, предпринимает тщетные усилия высвободиться, лицо его быстро наливается кровью, глаза начинают лихорадочно блестеть, вздувшиеся яремные вены опорожняются не полностью; натужная, увеличенная в объеме шея ущемляется в прочном грубом кольце натянутой смирительной рубашки. Мы не упомянули еще возможность, когда больной, ищущий способ избавиться от вязок, сползает в конце концов к одному из краев кровати и его трахея, всем весом тела прижатая к воротнику смирительной рубашки, подвергается самому грубому физическому воздействию и травмированию».

Мы могли бы привести здесь не один протокол секции больных с алкогольным делирием, где состояние легких доказывает тяжкий вред, наносимый надеванием смирительной рубашки, но поскольку воспаление легких осложняет это заболевание и вне применения средств стеснения, то примеры эти могли бы подвергнуться сомнению, уместнее поэтому привести случай другой психиатрической патологии и продемонстрировать результаты ее использования, например, при мании.

Набл. XXI. Безлихорадочный маниакальный приступ. Фиксация к кровати и иммобилизация. Асфиксия. Смерть. Инфаркт легкого.

Жан J…, каретный маляр, поступил в больницу 12 ноября.

Это сильный мужчина, обычно пользовавшийся хорошим здоровьем. Три недели назад он почувствовал усталость, плохо спал, был тревожен. Последние 6 Дней много и бессвязно говорил, был возбужден; при поступлении находился в приступе острой мании с галлюцинациями, беспорядочностью в мыслях и действиях; лихорадки не отмечалось.

В течение 5 суток его оставляли не связанным, маниакальный приступ продолжался с прежней силой. 17-23 ноября он на время привязывался к кровати; беспокойство продолжалось, аппетит сохранялся, лихорадка отсутствовала.

23-26 больной привязан к кровати постоянно, с 25-го у него появилась сильная одышка; 26-го дышал с большим трудом и утром скончался без каких-либо других отмеченных расстройств, кроме затрудненного дыхания, гиперемии и затем — одутловатости лица и его цианоза.

Вскрытие. Легкие темно-красного цвета, на поверхности являют собой неправильные, слегка выбухающие пятна величиной от 1 до 3-х сантиметров, черно-красного цвета; при проколе этих пятен острием скальпеля из них вытекает жидкая кровь. При разрезах легкого по обеим сторонам и в особенности — сзади и у основания, в толще органа определяются маленькие черноватые островки величиной от лесного ореха до миндаля — из них при надавливании вытекает жидкость темно-красного цвета (инфарктные очаги).

Сердце нормально, клапаны целы, правые полости содержат некоторое количество черноватых сгустков.

Оболочки головного мозга тонки, но сильно инъецированы; мягкая мозговая оболочка на выпуклых частях полушарий налита кровью, снимается повсеместно легко; маленькие вены, смежные с синусами, напряжены, темного цвета. Весь мозг гиперемирован, серое вещество его имеет розоватый оттенок. Боковые желудочки заключают в себе от 30 до 40г кровянисто-серозной жидкости. Другие органы отклонений не обнаруживают.

Если смирительная рубашка может вызвать столь тяжелые осложнения у обычных пациентов, то на что способна она у больных, и без того предрасположенных к легочным заболеваниям? С другой стороны, больных в состоянии маниакального возбуждения нельзя оставлять свободными — необходимы, следовательно, такие методы стеснения, которые предупреждали бы возможные несчастные случаи и ограничивали беспорядочное возбуждение больных в алкогольном психозе, но не нарушали при этом их жизненно важных функций. Мы с д-ром Bouchereau применяем в больнице Св. Анны костюм, который отвечает, кажется, всем названным требованиям.

Костюм делается из тканой материи: из сукна в виде подкладки под пальто — зимой и из легкого материала на лето. Он хорошо прилегает к телу и нигде не давит. Корсаж снабжен с обеих сторон проймами: по две на равной высоте — из них выходят лямки, охватывающие руку и завязывающиеся сзади; они вшиты внутрь и в нерабочем состоянии остаются скрытыми. Рукав имеет на наружной стороне две небольшие петли, для большей крепости пришитые к встроченной в рукав широкой ленте: лямки завязываются сзади, но прежде пропускаются через эти петли, что позволяет без применения большой силы надежно ограничивать движения больного. Рукав кончается рядом отверстий: если его стянуть проведенным через них шнурком, он превращается в слепой мешок, в котором находится кисть больного: ее погружают в большой карман, пришитый к штанам и имеющий в своем окончании отверстие для выхода шнурка, который оборачивают вокруг ноги больного и завязывают сзади; на штанах имеются кольца, не дающие ему сместиться. Брючины оканчиваются узкими перешейками, подпятниками, охватывающими стопы и держащими штаны в натянутом состоянии. Сзади костюм сверху до пояса открыт — ниже промежности полы его соединяются проведенным через симметричные отверстия шнурком и двумя-тремя пуговицами, что позволяет при необходимости легко расстегнуться.

У женщин, вместо штанов, корсаж дополняют юбкой, что привычнее для окружающих. Если эта одежда хорошо сшита и пригнана, она удерживает больного не хуже смирительной рубашки, не мешая при этом его дыханию и кровообращению. При его использовании положение рук больного вдоль туловища: в отличие от того, что имеет место в случае смирительной рубашки — способствует расхождению пол костюма и облегчает дыхательные движения. С другой стороны, многочисленные точки опоры фиксирующих лямок распределяют давление на большую поверхность тела, что дает преимущества не только в сравнении его со смирительной рубашкой, но и с такими устройствами как пояс Haddam с его боковыми браслетами: последний, хоть и более прост, но в деле менее безопасен. Наконец, этот костюм представляет собой полный комплект одежды: теплой зимой и достаточно легкой летом; в обоих вариантах он защищает всю поверхность тела, предупреждая переохлаждение больных, которые в ночное время, несмотря на надзор, сбрасывают с себя покрывала, встают с постели и ложатся на пол.

Одетый в этот костюм, больной может без риска для себя и для окружающих находиться в дневное время в общем зале среди остальных больных — или, лучше, во дворе больницы: если позволяет погода. Ночью в том же одеянии, имеющем неоценимое свойство сохранять во всем теле одинаковую температуру, он помещается в обитую матрасами палату, на полу которой постелены сенники и в углу имеется матрас и подушка. Этого достаточно — мы не упомянули лишь само собой разумеющуюся необходимость предварительно высадить больного на стульчак: чтобы добиться от него опорожнения мочевого пузыря и кишечника.

Устроенный таким образом, больной с алкогольным психозом может сколько угодно возбуждаться, кричать, бросаться на обитые мягким стены, кидаться на пол — мы можем не бояться несчастных случаев. Более того, чем больше больной будет двигаться, тем быстрее будет обращаться у него кровь, тем больше будет он потеть, тем форсированнее будет его дыхание: все это лишь способствует его скорейшему выздоровлению. Мы видим в таких случаях, как больные, утомленные собственным возбуждением, бесконечным расхаживанием взад-вперед, ложились на матрац и вскоре засыпали мертвым сном, в течение которого дыхание их углублялось, а вся поверхность тела увлажнялась равномерным, медленно секретируемым потом. Утренняя получасовая ванна, освобождающая их от продуктов потовой экскреции, способствовала преодолению кризиса и дальнейшему улучшению их состояния. 1Л

II. Вторая составная часть лечения, удаление яда из организма,

становится легко осуществима после достижения указанных выше целей. Больной обильно потеет и свободно дышит: это уже две открытые настежь двери для изгнания токсических веществ; одновременное применение в больших количествах разжижающего кровь питья, обладающего мочегонным действием и умеренно возбуждающего аппетит, утоляет повышенную жажду больных и открывает третьи ворота, почечные: совместное действие этих элиминирующих яд процессов создает особенно благоприятные условия для выведения его из организма и для правильного содружественного протекания всех физиологических функций организма.

III. За стадией нарастания двигательного возбуждения и мышечной вибрации мускулатуры тела следует фаза коллапса, глубокого обессиливания организма, также представляющего собой серьезную опасность для жизни пациента. Первейшей задачей теперь становится поднятие жизненных сил больного. В таких случаях прибегают к молоку, бульонам, шоколаду, кофе, разбавленному водой вину, хине — предпочтительно в виде жидкого экстракта: в дозе 2-6г в питье с сиропом из апельсиновых корок или с розовым вареньем. Делиранта при первой возможности начинают усиленно питать: ему дают яйца, мясо и мясной сок — если только больничный бюджет этому не противится.

Занимаясь вопросом тяжести протекания травм у алкоголиков, Медицинская академия имела в виду прежде всего случаи алкогольного делирия, осложняющие травмы и другие соматические заболевания. В ученейшей дискуссии на этот счет было высказано почти единодушное мнение о недостаточной обоснованности назначения в таких случаях кровопусканий, рвотного камня и дигиталиса. Напротив, опиум в малых дозах, кофе, тонизирующие средства в широком смысле слова пользовались особой поддержкой — хотя, как мы уже говорили, каждый больной имеет собственные показания к лечению; более того, в повседневной практике приходится ежедневно менять и согласовывать терапию с учетом меняющихся требований и обстоятельств в каждом отдельном случае.

Скажем еще несколько слов о хлоралгидрате, эффективность которого при алкогольном делирии настолько превозносится некоторыми авторами, что они считают его специфическим средством для этого заболевания. Хлорал, безусловно, находит применение в лечении психических болезней, он может дать очень полезное успокоение при мании и при меланхолии, отягощенной возбуждением и бессонницей, но что касается применения его при алкогольных психозах, то достаточно припомнить физиологические свойства этого препарата, чтобы отказаться от использования его в данном случае: когда кровообращение больного и его дыхательная функция и без того сильно нарушены. Кроме того, пересматривая большое количество случаев «delirium tremens», вылеченных с помощью хлорал-гидрата, быстро убеждаешься в том, что излечивались здесь не фебрильные алкогольные делирии, а их простые безлихорадочные аналоги.