КЛИНИЧЕСКИЕ ЛЕКЦИИ ПО ДУШЕВНЫМ БОЛЕЗНЯМ,

читанные В. Маньяном в больнице Святой Анны, записанные докторами Брианом, Легреном, Журниаком и Серьё и опубликованные в Париже в 1893 г.

ПЕРВАЯ ЧАСТЬ.

ЭПИЛЕПСИЯ: припадки, вертижи, ларвированная эпилепсия, бред. Юридическая ответственность больных. Лечение.

Первая лекция.

Вводные замечания. Аура.

Господа!

Сегодня мы продолжим рассмотрение импульсивных и других обусловленных болезнью действий душевнобольных. — Внимательное отношение к фактам показывает, что слепо доверяя теориям и классификациям, основанным на концепции мономаний, исходя из одного характера ведущего синдрома, мы неизбежно приходим к тому, что объединяем под одной диагностической рубрикой самые различные по своей природе заболевания.

Мы уже видели, что изолированные, вырванные из контекста болезни деяния душевнобольных, как бы тяжелы сами по себе ни были их последствия, недостаточны для исчерпывающей характеристики групп, в которых они наблюдаются. Действительно, если мы возьмем в качестве примера даже такой часто роковой для больного акт как суицид, то рассмотрение каждого отдельного случая показывает, насколько этот общий для разных состояний клинический феномен может быть различен в зависимости от того, является ли он следствием бредовых концепций меланхолика, галлюцинаций алкоголика или систематизированных идей хронического бредового больного — не говоря уже о больных эпилепсией, которые вовсе не укладываются в традиционные описания так называемых суицидоманов.

Правильнее изучать каждую болезненную форму в отдельности: поступая таким образом, мы с большей степенью достоверности определяем характер и особенности импульсивных и других продиктованных болезнью действий душевнобольных, встречающихся при психических заболеваниях.

Сегодня мы рассмотрим совокупность патологических актов душевнобольных при эпилепсии, стараясь держаться при этом границ клинического метода — единственно надежного фундамента любого теоретического построения в медицине.

Эпилепсия, ввиду неизбежно сопровождающих ее умственных расстройств, относится к душевным заболеванием, поднимающим наиболее жгучие проблемы судебно-психиатрической практики. Конечно, когда приступ случается у больного самым наглядным для окружающих образом, когда больной, не отдающий себе отчета в том, где он и что с ним происходит, совершает сразу же после припадка одно из тех правонарушений или преступлений, что заведомо лишены всякой связи с его предыдущим опытом, чья непредсказуемость, противоестественность, стремительность исполнения свидетельствуют об отсутствии при нем всякого сознательного волевого начала и делают несомненным его болезненную сущность и для самого неискушенного в таких делах наблюдателя, понятно, что в подобных обстоятельствах задача эксперта проста и ему не составит большого труда объяснить в суде суть происшедшего. Но так бывает далеко не всегда и, если эпилепсии свойственно быть шумной и бурной и привлекать к себе общее внимание во всех своих, часто далеко идущих, проявлениях, то она может быть и, напротив, беззвучной, действовать тихой сапой, в уединении, часто лишь в ночное время; она может являться на людях и среди бела дня, но в таком «гладком», «причесанном» виде, в таком невинном обрамлении, настолько безобидной для окружающих, что те вряд ли вообще заметят что-либо особенное; что же касается самого больного, то он, разумеется, и не подозревает, что охвачен в эту минуту приступом самой ужасной из всех существующих болезней. Таковы случаи, когда пароксизмы выражаются в состояниях помраченного сознания без предшествующих мышечных судорог, в абсансах, при которых моментальное отключение «я» оставляет автоматизмам психики полную свободу для их слепого волеизъявления. Эти автоматизмы, эти поступки больных, совершаемые без участия их сознания, вызываются к жизни обычно повторением или продолжением действий, хорошо известных больному и ставших у него машинальными, или оживлением имевших место в прошлом восприятий, их следов в памяти, запечатлевшихся в перцептивных центрах головного мозга. Эти последние делаются независимы от остального мозга благодаря эпилептическому импульсу, «пусковому разряду» английских авторов, который отъединяет их на время своего воздействия от высших центров полушарий мозга.

Импульсивные расстройства, наблюдающиеся при эпилепсии, имеют характер фатальной непреодолимости, которая по своей силе далеко превосходит потребность в пьянстве у дипсомана, стойкое и часто столь упорное влечение к самоубийству или нападению на окружающих у депрессивных больных с галлюцинациями и бредом или, говоря в общем виде, импульсивный ряд расстройств всех прочих больных с психическими заболеваниями. Они обладают сверх того ужасными, непостижимыми для окружающих особенностями: полным помрачением сознания при их совершении. Дипсоман пытается противиться влечению, борется с ним ценой возникновения депрессии и уступает только после сопротивления, эпилептик, в отличие от него, нападает и убивает неосознанно и только по миновании приступа узнает о тех подчас трагических сценах, главным действующим лицом которых он был незадолго до этого. Если он помнит о своих расстройствах, то оказывается, что он в этот раз действовал, находясь во власти не эпилептического помрачения сознания, а иного болезненного процесса, который, как мы увидим впоследствии, может протекать одновременно с эпилепсией у одного и того же больного. В случаях этого рода имеется сочетание двух различных заболеваний, идущих параллельно одно другому и обнаруживающих свойственную каждому симптоматику.

Вы знаете, что эпилепсия — это пароксизмально текущий невроз, характеризующийся повторяющимися состояниями с потерей сознания, приступами, которые могут проявляться в виде судорожных припадков, вертижей, абсансов или эпилептического психоза (ларвированная эпилепсия). Болезнь эта — преимущественно наследственная и довольно часто, что бы не говорили по этому поводу, со сходной передачей признаков. Среди ее причин — алкоголизм, помешательство отца или матери, кровное родство родителей. В некоторых случаях, при соответствующем предрасположении, в качестве способствующих ее выявлению причин приводили также эмоциональные потрясения, особенно — связанные с аффектом страха, но случаи такого рода — и это надо заявить со всей определенностью — весьма редки, хотя родственники больных склонны настаивать на значении подобных, случайных, причин в возникновении их болезни. Я видел лишь несколько примеров такого рода. У одной из больных первый приступ возник в 1871г, после неожиданного для нее орудийного выстрела: орудие стояло на уличной баррикаде, построенной рядом с дверью, за которой она пряталась. У другой Первый приступ произошел после того, как рядом с ней с высоты пятого этажа упал каменщик. У обеих приступы случались в последующем с большой частотой и с трудом поддавались лечебному воздействию, так как больной ничего не знает о происходящих с ним припадках, он иногда а течение многих лет пребывает в неведении относительно имеющегося у него страдания — до тех пор, пока оно не обнаружится в присутствии стороннего наблюдателя. Если к этому времени в его жизни произойдут какие-то из ряда вон выходящие события, то окружающие будут склонны связывать именно с ними и появление приступов, которые в действительности никак нельзя назвать для больного новыми.

Что происходит с больными непосредственно перед припадком? Последний может случиться совершенно неожиданным образом, но может и предваряться двумя очерченными рядами предвестников: одни коренятся в общем психическом состоянии больного, другие более интимно связаны с самим пароксизмом и являются внешним выражением неблагополучия той церебральной зоны, из которой в скором времени распространится эпилептический импульс. Это то, что мы называем аурой припадка.

Изменения настроения, предшествующие приступу, давно уже замечены теми, кто живет в тесном соседстве с эпилептиками. Больные делаются перед припадком подавленными, гневливыми, раздражительными, возбудимыми: малейшее противодействие им, самые незначительные трения вызывают с их стороны «ответные» оскорбления и насилие 4 иногда они впадают в состояние гнева и бешенства без всякой на то причины. Ближайшее окружение больного, предупрежденное этими сигналами, живет в ожидании припадка, избегает всяких конфликтов) любых споров с больным, удваивает меры предосторожности Вне стен психиатрических больниц подобные смены настроения чреваты физическими столкновениями и другими прискорбными последствиями. Больные, на вид наделенные ясным сознанием, действующие как бы под влиянием охватившего их гнева, часто в таких случаях признаются впоследствии ответственными за свои поступки и подлежащими суду наравне с прочими. Бывает также, хотя значительно реже, что больные перед приступом, напротив, делаются экспансивны, всем довольны, веселы и благожелательны. У одного из таких больных подобное повышение настроения, наступающее у него практически перед каждым приступом, сопровождалось матримониальными притязаниями самого комического рода: довольно некрасивый, он делался в это время чрезвычайно кокетлив, самонадеян, дерзок в своих ухаживаниях — что тем больше бросалось в глаза, что находилось в резком контрасте с его обычной скромностью, сдержанностью и даже робостью в обращении с женщинами.

Аура, еще более определенный и надежный предвестник приступа, обнаруживает редкое многообразие у разных больных, но у одного и того же больного отличается, напротив, удивительным постоянством. Ее проявления, локализация и длительность идентичны при каждом приступе: появление ауры регулярно оповещает о приближении нового припадка.

Этот специфичный для эпилепсии феномен, эта неврологическая манифестация приступа, заключается в расстройствах в двигательной или чувствительной области: как общего, так и местного свойства — или же в изменениях в интеллектуальной сфере: в соответствии с этим аура обозначается как моторная, сензитивная, сенсорная или интеллектуальная. У каждого из больных она, повторяю, имеет свой, отличный от других, вид, но постоянна у одного пациента. Это может быть ощущение воды, холода, дуновения ветра, общей дурноты, щекотки; один из больных сравнивал ее с болью, производимой дрелью, которую ему будто бы внедряют в желудок. Ее делят, как это давно уже сделал Delasiauve, на головную, глоточную, торакальную, абдоминальную и т. д. — в зависимости от органа, где она ощущается: в голове, шее, грудной клетке, брюшной полости или конечностях. Часть больных, предупрежденная таким образом о близости припадка, умеет предотвратить его: например, резко скручивая веревкой конечность, в которой появляется ауральное ощущение. Некоторым больным, как сообщает Tissot, удается даже полностью прекратить приступы — с помощью постоянно носимой перетяжки с ручкой: до тех пор, пока однажды они не дают застать себя врасплох, забыв или не успев вовремя вмешаться при появлении аурального ощущения.

Сензорная аура может быть зрительной, вкусовой, обонятельной, слуховой. Один военный, раненный в голову в мексиканской кампании, видел перед каждым приступом пляску окружающих его предметов — люди, деревья вокруг вырастали затем до гигантских размеров, на левой руке появлялось кровавое пятно, он видел глаза, неуклонно приближающиеся к нему и увеличивающиеся в объеме; они подступали все ближе и ближе, и в тот момент, когда он должен был погрузиться и утонуть в них, он падал и терял сознание. Другие жалуются на окружающий их красный или голубой туман, видят вокруг языки пламени. Один больной предупреждался о приступе вкусом крови во рту и, что примечательно, у его брата, также эпилептика, аура была точно такой же. Один ребенок начинал отплевываться, будто пытался очистить рот от лишних предметов — мать получала таким образом время, чтобы приготовиться, подстраховать его во время падения.

Некоторые больные затыкают себе нос, испытывают невыносимый запах вони; другие слышат шум в ушах, свист, звон колоколов, иногда — угрозы и оскорбления в свой адрес. Одна молодая особа слышала перед приступом голос отца, незадолго до того умершего. Другой среди разговора неожиданно вставал, прислушивался к чему-то, обращался к воображаемому противнику, бежал к двери и здесь падал. Каждый приступ у него предварялся одной и той же сценой, о которой он ничего потом не помнил; он все опрокидывал на своем пути и нападал на каждого, кто пытался воспрепятствовать ему в этом. Интеллектуальная аура обычно схожа с приятным или, напротив, тягостным воспоминанием о каком-то человеке или событии в прошлом.

Во всех случаях эпилептик включается дальше в приступ характерным для себя образом. Чаще всего он помнит о явлениях, предвещавших приступ, и сообщает о них как о галлюцинациях, но бывает и так, что он, как было только что сказано, ничего не помнит о предшествовавших приступу переживаниях: тогда предприпадочный бред обретает основное свойство бреда послеприступного — его бессознательный характер.

Иногда приступ не развивается и аура остается единственным пароксизмальным проявлением в течении всего заболевания. Это проливает свет на некоторые любопытные случаи стереотипных иллюзий и галлюцинаций, повторяющихся с неизменным постоянством у одного и того же пациента.

Изучение ауры, симптома-предвестника приступа, избирающего своим постоянным местом действия то двигательную область, то общую или местную чувствительность, то интеллектуальную сферу, чрезвычайно интересно с точки зрения патологической физиологии и может стать со временем источником ценных сведений о церебральной локализации функций. Один и тот же феномен, повторяющийся с удивительным постоянством, столь очерченный и изолированный, свидетельствует — для того, кто занимается топографией расстройств — о наличии каждый раз особой зоны, подвергающейся периодической патологической стимуляции. Эпилептические разряды могут поражать различные участки кортикального слоя мозга — точно так же, как это делает электрический импульс, направляемый рукой физиолога-экспериментатора. Я могу показать вам больного, чья история представляется мне, в этой связи, в высшей степени занимательной.

Н… Жозеф, поденный рабочий 35-ти лет, средних умственных способностей, умеющий читать и писать, пользующийся хорошим здоровьем, третий по счету ребенок в многодетной семье. Трое его братьев умерли в раннем возрасте от разных причин, но не от нервных болезней; четыре сестры и два брата здоровы и физически хорошо развиты; отец и мать также Здоровы и еще работают. Такова была предыстория больного, когда в первые дни февраля 1862г его ударила копытом лошадь в область задней поверхности левой пятки. В течение всего марта он неоднократно испытывал ощущение местного холода, которое начиналось в области свежего рубца, поднималось к голени и осложнялось здесь местной мышечной судорогой. Эти непродолжительные явления не привлекали к себе внимания Н…, но в апреле того же года чувство холода, которое он сам сравнивает с ощущением прохладной воды, скользящей между кожей и мышцами, поднялось от пятки к икре, сопровождаясь в этот раз особенно сильной судорогой икряных мышц и их подергиваниями — эти явления распространились далее на бедро и руку той же стороны, затем больной потерял сознание, упал, прикусил язык и утерял мочу Через некоторое время он встал с чувством общей разбитости и отупения, ничего не помнил о происшедшем после падения и сильно удивился, когда ему рассказали о судорожном приступе.

4 мая возник второй припадок с потерей сознания. Начиная с этого времени развернутые приступы с потерей сознания или частичные, охватывающие одну или две левые конечности, стали случаться у него с переменной частотой, в среднем — раз в 2—3 недели. Больной узнавал о предстоящем приступе за 24 или даже 48 часов до него: благодаря ауре с ощущением холодной воды, исходящим из рубца на пятке. Непосредственно перед приступом оно сменялось спазмами и судорогами в мышцах голени и бедра — больной начинал тогда быстро ходить или бегать, ударял ногой о землю или с силон сжимал или стягивал ее: это позволяло ему иногда приостановить восхождение судорог к руке, шее и лицу; в противном случае он вынужден был стать и падал, а судороги принимали общий характер: наступали потеря сознания, прикусывание языка, непроизвольное мочеиспускание. После припадка он вставал отупелый и очень слабый. Порой, когда он, с помощью бега или ходьбы, пытается овладеть ходом припадка, его левая нога, находящаяся в состоянии тонического сокращения, неожиданно, как пружина, выбрасывается вперед и увлекает его за собою. Бывает и так, что судороги генерализуются, не вовлекая в процесс сознание и в таких случаях начальным феноменом является та же аура, начинающаяся с ощущения в левой пятке, за ней следуют сведение мышц левой голени, бедра и руки, подергивания в них, потом чувство спазма в горле, тягостное стеснение дыхания — наконец, правые конечности также охватываются тоническими и клоническими судорогами, но приступ проходит в этот раз без потери сознания. Такой пароксизм можно соотнести со спинальными припадками, которые вызывают у животных с полным сечением спинного мозга, действуя на них эпилептогенными средствами.

Через два года после начала приступов у этого больного один из врачей применил у него (без успеха) прижигание рубца на пятке: припадки продолжались с той же частотой и теми же особенностями.

Со 2 октября 1873г Н… начал прилежно посещать бесплатные консультации при больнице Св. Анны, где я в течение двух лет назначал ему 5-6, затем 8г бромида калия ежедневно. Под влиянием этого лечения наступило улучшение: развернутые припадки с потерей сознания стали редки, но абортивные продолжались с прежней регулярностью. В 1875г к бромиду калия был добавлен бромид натрия: больной принимал теперь до Юг смеси обоих лекарств в день. Было достигнуто некоторое дальнейшее улучшение, но приступы окончательно не прошли: последний большой припадок с потерей сознания относится к минувшему сентябрю, месяц назад произошел развернутый судорожный приступ без потери сознания. Что же касается исходящей из левой пятки ауры, то она, в сопровождении судорог мышц икры или без них, случается еще достаточно часто.

Рубец расположен в наружно-верхнем квадранте задней поверхности левой пятки и покрывает снаружи небольшой костный выступ, исходящий из пяточной кости. Кожа на уровне рубца и в окружности, равной двухфранковой монете, обнаруживает легкую гиперестезию: прикосновение, укол, щекотание ощущаются здесь с большей живостью, чем в других участках, и то же — в отношении тепла и холода; чувствительность повышена, но не извращена. Несмотря на гиперестезию, можно массировать рубец, давить на него с достаточной силой, не вызывая заметной боли и не провоцируя ни ощущения ауры, ни мышечных судорог.

Ввиду недостаточности лекарственного лечения, давшего лишь относительное улучшение, необходимо, на мой взгляд, прибегнуть к хирургическому вмешательству; по-видимому, имеются показания к невротомии: учитывая как отсутствие изначального предрасположения к эпилепсии, так и постоянство периферической ауры как предвестника всех видов приступа: локальных и генерализованных и последних — как с потерей сознания, так и без нее.

В нашем отделении находится больная, которая сообщает о сензорной ауре, связанной с органом слуха, сейчас вы ее увидите. Я попрошу вас сохранить в памяти это наблюдение — до того времени, когда мы будем разбирать с вами психические расстройства, возникающие как следствие приступов.

J… Анетт, домохозяйка 35-ти лет, поступила в отделение 20 января в связи с маниакальным приступом: она была многоречива, произносила бессвязные монологи, издавала нечленораздельные звуки, выглядела галлюцинирующей, испытывала страхи — было совершенно невозможно привлечь ее внимание.

22-ого, при утреннем обходе, она была уже спокойна, здраво отвечала на вопросы, но ничего не помнила о случившемся и была крайне удивлена тем, что оказалась в больнице. Она рассказала, что уже в течение длительного времени с ней случаются нервные припадки, сопровождающиеся потерей сознания: ей говорили, что в таких состояниях она падает наземь и бьется в судорогах. Ей также неоднократно приходилось, убирая утром постель, находить ее мокрой. Она знает, что два года назад, после случившегося с ней приступа, она очнулась возле торговки фруктами, которой опрокинула лотки с товаром. В другой раз, пять месяцев назад, она была в обувной лавке, положила там кошелек у кассы, затем собрала в кучу все, что было разложено на прилавке. Все это ей рассказали другие: она ничего о случившемся не помнила. На правой руке у нее рубец после ожога, происхождение которого она объяснить не может. Приступы у нее часто ночные, иногда она их за час предчувствует: у нее возникает воспоминание о жизни в семье родителей, шум в голове и, непосредственно перед припадком, голос отца, зовущий ее к себе. Эти продромы предвещают развитие приступа, и благодаря им опекающие ее лица, при наличии некоторой наблюдательности, могли бы избежать новых эксцессов в будущем — принимая необходимые меры предосторожности.

В этом случае интересны два момента: во-первых, сензорная аура, проявляющаяся вполне определенными слуховыми галлюцинациями, и во-вторых, особое психическое состояние, наступающее сразу после приступа. Иногда Анетт видит «туман», проходящий перед ее глазами: в таких случаях состояние ее сразу после этого улучшается, приступ ограничивается одной аурой, заканчивающейся голосом ее отца, а судорожный припадок при этом не развивается.

Интеллектуальная аура — феномен достаточно редкий; при нем в памяти больного возникает воспоминание о каком-то факте прошлого, обычно важном для него, о событиях детства, любимом человеке, часто к этому времени умершем.

Каков бы ни был характер ауры, за ней обычно следует приступ: судорожный припадок, вертиж, абсанс или эпилептический бред, о котором мы говорили выше и который является выражением ларвированной формы эпилепсии.