Дифференциальная диагностика невротических расстройств нередко вызывает трудности даже у опытного клинициста. Это обусловлено природой так называемых невротических синдромов — наименее специфических психопатологических проявлений [Снежневский А. В., 1975], которые могут наблюдаться и при других психических (шизофрения, органическое поражение центральной нервной системы), а также соматических заболеваниях. Невротические симптомы нередко появляются задолго до манифестации более выраженных проявлений эндогенного или соматического страдания. Например, истерические, обсессивно-компульсивные или неврастенические расстройства могут развиваться на фоне уже существующего, но еще не проявляющегося специфической симптоматикой эпилептического фокуса. В связи с этим при нозологической оценке невротических состояний психиатр должен быть особенно осторожным.

В ряде случаев для уточнения диагноза необходимы дополнительные объективные анамнестические сведения, продолжительное наблюдение, соматическое и неврологическое обследование, а также лабораторные, электрофизиологическое исследования, КТ, ЯМР. Необоснованно поспешное установление диагноза тревожно-фобического, обсессивно-компульсивного расстройства, неврастении или других типов невротических состояний без учета еще слабо выраженных или завуалированных проявлений прогредиентного заболевания может повлечь за собой ошибки в терапии и при решении вопросов, связанных с госпитализацией, а также неправильный социальный прогноз. При диагностике надо помнить, что признаки органического поражения ЦНС или органической деменции, симптомы даже кратковременного, транзиторного психоза или негативные изменения, свойственные эндогенным заболеваниям, исключают в соответствии с критериями МКБ-10 квалификацию психопатологических проявлений в рамках невротических расстройств (F4). На тех же общих принципах основано разграничение невротических и соматически обусловленных (неврозоподобных) расстройств.

Прежде чем перейти к изложению дифференциальной диагностики с эндогенными психозами, необходимо остановиться на нескольких клинических признаках, традиционно используемых при альтернативном разделении «невроз — психоз». При невротических состояниях в отличие от психозов сохраняются сознание болезни и ощущение чуждости болезненных расстройств. В психотическом состоянии способность к отделению психопатологических симптомов от реальных явлений значительно нарушена. Восприятие окружающей действительности у больного в психозе искажено, а при неврозе сохраняется чувство реальности. При психозах наблюдаются аутохтонно возникающие тяжелые и продолжительные депрессии (тяжелый депрессивный эпизод — F32.2, F32.3), нередко биполярные аффективные расстройства (F31.4, F31.5). В коморбидности с невротическими состояниями чаще всего выступают стертые депрессивные фазы (легкий депрессивный эпизод — F32.0, F32.01), а также затяжные депрессии типа дистимии (F34.1).

Невротические проявления не расстраивают поведения пациентов в такой степени, как при психозах. В отличие от психозов неврозы не приводят к нарушению общественных норм поведения, к резкому и длительному снижению социальной адаптации. Эти дифференциально-диагностические критерии помогают лишь ориентироваться при отграничении невротических состояний. Более конкретные дифференциальные признаки рассмотрены при изложении симптоматологии отдельных форм невротических состояний.

В настоящем разделе целесообразно остановиться на одном из наиболее сложных аспектов проблемы неврозов — их разграничении с шизофренией. При этом речь идет об отграничении затяжных невротических состояний от тех вариантов малопрогредиентного процесса, в психопатологической картине которого долго преобладает неврозоподобная симптоматика (неврозоподобная шизофрения — Р. Я. Наджаров, 1969; А. Б. Смулевич, 1987; псевдоневротическая шизофрения — P. Hoch, Ph. Polatin, 1949). Сложность разграничения усугубляется тем, что при неврозоподобной шизофрении редко бывают тяжелые негативные изменения, признаки психического распада. Симптоматика затяжных невротических состояний имеет существенные отличия от психопатологических проявлений при шизофрении. Для невротических расстройств нехарактерен свойственный шизофрении полиморфизм психопатологических проявлений.

Предположение об эндогенной природе этого недуга представляется обоснованным в случаях сочетания невротических (в том числе конверсионных) симптомокомплексов со стойкими диссоциативными (псевдодеменция, пуэрилизм и др.), деперсонализационными и личностными расстройствами (грубое манипулятивное поведение, суицидальный шантаж, гебоидные проявления). Наиболее часто приходится проводить дифференциальную диагностику с шизофренией при преобладании в клинической картине навязчивостей. Отвлеченные обсессии, навязчивое бесплодное мудрствование чаще наблюдаются при шизофрении [Снежневский А. В., 1970]. Кроме того, в противоположность навязчивостям, выступающим в рамках обсессивно-компульсивных расстройств, при шизофрении навязчивости (прежде всего моторные) по мере развития болезни быстро становятся стереотипными; иногда сопровождаются монотонно повторяющимися однотипными действиями или длительными застываниями.

При невротических состояниях фобии относительно мономорфны, а в рамках шизофрении многообразны, изменчивы, в дальнейшем могут расширяться. Особое внимание в этом плане должно привлекать усложнение клинической картины с расширением фобических проявлений (чаще всего речь идет о социо- и мизофобии) и присоединением сенситивных идей отношения, а также идей ущерба и отравления [Ефремова М. Д., 1998; Ястребов Д. В., 1998]. Психопатологические проявления в этих случаях хотя и не укладываются в картину систематизированного параноида (манифестация последнего не оставляет шансов для диагностических сомнений), но формируются по типу бреда малого размаха. Нехарактерны для пограничных психических расстройств генерализованные анксиозные состояния (панфобии), когда страх распространяется на все окружающее. В отличие от конкретных, психологически понятных страхов у больных с невротическими состояниями содержание фобий при шизофрении абстрактное, причудливое, а подчас и нелепое (страх космической катастрофы, повторения настоящего момента, проникновения в организм острых предметов, боязнь погребения заживо, превращения в животное).

Существенными для нозологической дифференциации оказываются такие выступающие в случаях шизофрении все более отчетливо клинические признаки, как аутохтонность возникновения психопатологических расстройств и своеобразие свойственного им аффективного фона. При болезненных состояниях, формирующихся на эндогенно-процессуальной «почве», навязчивости «всплывают» в сознании пациента внезапно, без всякого внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Guyotat J., Terra J. L., 1981]. При пограничных состояниях сохраняется связь проявлений болезни и их интенсивности с актуальной ситуацией.

По сравнению с аффективной заряженностью невротического обсессивно-фобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий, возникающих на эндогенной почве, в значительной мере эмоционально нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер. В то время как «истинный» невротик стремится любой ценой, в том числе путем длительного приема лекарств, преодолеть проявления болезни, в случаях неврозоподобной шизофрении преобладает не тенденция борьбы с навязчивостями, а рассудочное, спокойное отношение к ним, приспособление к обсессиям. Описания болезненных расстройств в этих случаях лишены эмоциональной окраски, порой пациенты не могут передать своих ощущений в период только что миновавшего обострения (эмоциональная амнезия — Nyman A. K. et al, 1978).

Наибольшие диагностические трудности возникают при оценке длительных (иногда более 20—30 лет) стабильных невротических состояний, проявляющихся в основном мономорфными навязчивостями. Последние чаще формируются без видимой связи с какой-либо психогенией (обычно вслед за периодом более выраженных и полиморфных невротических — обсессивных, аффективных и истерических расстройств) и постепенно превращаются в стойкие психопатологические образования без признаков заметной прогредиентности в дальнейшем. Альтернативный подход к решению вопроса о нозологической принадлежности таких состояний большей частью затруднителен. Диагностика шизофрении в этих случаях возможна либо при достоверных клинических данных, позволяющих квалифицировать манифестный период заболевания (обычно совпадающий с юношеским возрастом) как шуб, либо при достаточно отчетливых негативных изменениях в статусе, наблюдающихся при процессуально обусловленных неврозоподобных состояниях (снижение психической активности, эмоциональное обеднение, эгоцентризм, нарастающая ригидность и интравертированность, стойкие изменения аффекта, нарушения мышления — расстройства сосредоточения и непрерывности течения мыслей, параллелизм мышления, склонность к персеверациям). В остальных случаях диагноз шизофрении нельзя считать правомерным и врачу лучше воздержаться от окончательной нозологической квалификации заболевания. K. Ernst (1959) считает такие состояния резидуальными, относя их тем не менее к группе неврозов. Другие авторы склоняются к диагнозу латентной шизофрении или псевдопсихопатии [Каннабих Ю. В., 1935; Сухарева Г. Е., 1937; Смулевич А. Б., 1980]. В аспекте современных представлений о систематике психических болезней (МКБ-10) рассматриваемые состояния ближе всего стоят к группе шизотипических расстройств (F21). Для их регистрации в МКБ-10, адаптированной для использования в Российской Федерации, адекватны рубрики F21.1 (латентная шизофрения) и F21.8 (шизотипическое личностное расстройство).