Историю древнейшей (известна в древнем Египте) болезни изложили в 1949 г. В. Пенфильд и Т. Эриксон. Психиатрические аспекты заболевания освещены во II томе руководства А. В. Снежневского его любимым учеником (а теперь и преемником) А. С. Тигановым (1983, с. З-49). Там приводятся мнения ученых, которые считают, что от этой формы судорожной болезни пора отказаться. А ее природность, первичность и врожденность часто самоочевидна. На основании исследований последних лет проблему генуинной эпилепсии снять преждевременно. Приравнять ее со вторичной, посттравматической или нейроинфекционной, т. е. экзогенной — невозможно (если не допустить наследуемости некоторых вирулентных вирусов, например, герпеса).
Первое, что говорит против — наличие выраженного наследования в ряде поколений семьи (В. П. Эфроимсон, 1978) и высокая пенетрантность (для ОБ — 96,5 и у ДБ -4,3 %). Эпидемиология эпилепсии в странах Латинской Америки и Африки (Senazake N. et al, 1993). Бетезда (показала цифры — 57-1000) в развитых странах — 1 % (Н. А. Веретенников и др., 1994, в печати). Причем, основная причина распространения — интракраниальные (чаще отогенные, бактериальные) инфекции, детские в первую очередь. Общеизвестно, что судорожная готовность детей значительно выше, чем у взрослых. Удивительно, что говоря о нейроинфекциях, мы почему-то забываем, среди них наиболее часты — детские вирусные. За последние 5 лет появились доказательства этого путем исследования с помощью КТ, ЯМР и ПЭТ томографии, а также современных вирусологических и иммунологических методов. Они доказали, что в поражении височной доли мозга вирусы играют важную роль. Прежде всего опять же вирус герпеса, в том числе и неонатально (Malm G. et al., 1991; Vinters H. V., 1993; Bergold P. J. et al., 1993), Цитомегаловирус и вирус Epstein-Barr`a (Cinbis M. et al., 1991), Rasmussens (энцефалит) (Tien R. D. et al., 1992), энцефалит при свинке (Ito M. et al., 1991), краснухе (Guizzaro A. et al., 1992) и, наконец корь (Fukuya H. et al., 1992; Popovic-Miocinovic L. et al., 1994. Загреб). А также проклятье конца нашего века — СПИД (Bartolomei F. et al., 1992; Malik В. et al., 1992; Sempere A. P. et al., 1992; Clyna L. P. et al., 1993). В последнем случае всегда возникает вопрос, а не был ли мозг эпилептогенным до заражения. К этому перечню надо прибавить случаи диагностики энцефалита с эпилепсией и миоклонией с помощью ЯМР томографии, но, конечно, не этиологически (Takahshi S. et al., 1992) и в нашей лаборатории — Н. Ю. Саватеева. Остается лишь упомянуть, что и терапия становится этиологически прицельной. Например альфа интерфероном (Bocket L. et al., 1992; Robinson S., 1992; Lycke I. et al., 1992). Важный негативный факт — среди них нет инфлюэнцы, что невозможно трактовать иначе как, вспомнив А. П. Авцына (1962, личное сообщение) отрицавшего возможность гриппозного энцефалита вообще. В. А. Зуев (1995, личное сообщение) также не знает такого последствия гриппа. Но не все так однозначно с инфлюэнцей. Так в 1991 г. Prother S. M. et al. говорит об энцефалите при инфлюэнце-А и менингите при типе В у детей (Mertsola J. et al.). Покойный проф. А. П. Авцын свое заключение об отсутствии признаков гриппозного энцефалита сделал на материале крупной Московской инфекционной больницы (Красносоветская). Причем, на хвосте пандемии гриппа в 1957 г. Нет оснований не верить его нейроморфологической квалификации.
Но еще в 1978 г. Desselberger U. et al. выдвинул интерпретацию многообразия проявлений гриппа как процесса следствия рекомбинационного происхождения ряда штаммов гриппа. Причем получено это было на анализе нуклеотидов. Воспалительная реакция в мозге протекает зачастую без каких-либо внешних проявлений и может даже вызвать новое заболевание (Penny R., 1973 цит. по Беклемишеву Н. Д.). Здесь мы сталкиваемся с мутабильностью вирусов.
A. Linnane et al. and Ozawa et al выдвинули гипотезу, что ДНК митохондрий мутируют гораздо быстрее, чем ДНК хромосом (New Sci., 1989, v.122, № 1663, р.31). Это направление поиска пока не реализовано, хотя изредка и попадаются сообщения о митохондриях и их патологии. Но о гетерохроматине их кольцевидной ДНК никаких сообщений еще не было.
Какие же выводы можно и нужно сделать из этой базы данных? Прежде всего необходимо вспомнить то, что дала отечественная патологическая анатомия, причем не только секционных случаев (А. Н. Шоповал — последствия таежного энцефалита, 1961; Динерштейн Л. В., 1967; Э. Л. Гербер выполнила работу, которую анонимно опубликовал В. А. Карлов в 1990 г.). На операционном материале исследовали височную долю мозга Л. В. Динерштейн, 1978; А. В. Клей, 1983, причем с ультраструктурным контролем. Последний автор установил при фиксации через 1—2 минуты после извлечения мозгового материала наличие клеток-теней, что полностью снимает их аутолитический характер. Оба автора видели очаговый, периваскулярный, лимфоцитарный энцефалит в части оперированных случаев (операции ВИЭМ Ленинграда и нейрохирургия в Свердловске). Что касается глиозов (и склерозов), то это совсем не облигатный факт. Нам не пришлось это констатировать в случае внезапной смерти атлета, угодливо помогавшего всей больнице в тяжких условиях деревенского быта. Он был болен эпилепсией с детства и был сложен, как бог, его нельзя было никак отнести к пресловутым «органикам». В височных долях его мозга волокнистых структур обнаружено не было.
П. В. Беличенко (1994) вводил посмертно в крупные нейроны височной доли красители и обнаружил уродство их отростков («динозавроподобные»), доказав это с помощью современных средств микроскопии трехмерно. Когда в медицине заходит речь об уродстве, то это уже не только дизонтогенез (истинный), но еще и безошибочный тест на мутацию, если вы не докажете, что пирамидный нейрон изуродовали рубцы. Клетки-монстры при туберозном склерозе (А. И. Ойфа, 1967) этого сказать не позволили. Не показал и П. В. Беличенко. Вот, что лежит в основе эпилептизации мозга (В. А. Карлов, 1990), Психиатрическая «модель» терапии отчаяния — ЭСТ тоже не позволяет сказать, что сам по себе судорожный припадок влечет (или исходит) из деструкции и последующего рубцевания, глиозного или фибробластического (Г. А. Ротштейн, 1951; В. С. Цивилько, 1949; и наши личные наблюдения этих ятрогенных осложнений).
Совершенно случайно, у Э. Фрома (1994, с.167) было обнаружено указание, что хромосомная формула XYY сопровождается эпилепсией. Тут вспомнился доклад В. П. Эфроимсона (1967) в Московской коллегии адвокатов, где ученый указал, что такой набор хромосом наблюдается у очень сильных мужчин, которые часто становятся антисоциальными личностями. Генный инженер лаборатории нейрогенетики Института биологии гена РАН В. М. Панин так интерпретировал это явление. Эпилепсия у таких людей реализуется через гормональное воздействие (1995). Он же информировал, что у линейных мышей, склонных к аудиогенной эпилепсии, заинтересованы различные хромосомы. Но тут известен и тот факт, что молодые мыши подвержены судорожным припадкам, а с возрастом эффект исчезает (как и у детей заболевание протекает регредиентно). Нам представляется, что без современного анализа генома нейронов обойтись невозможно. Трудности на этом пути таковы: операцию удаления 1/3 височной доли проводят лишь в Санкт-Петербурге (ВИЭМ), в Екатеринбурге (НИИ нейрохирургии) и в Киеве. НИИ нейрохирургии им. Н. Н. Бурденко РАМН этим не занимается. Последствия этой операции лишь изредка попадают в психиатрические прозектуры, и редки там «собственные» случаи смерти больных эпилепсией. Сбор материала диссертантами очень труден еще и потому, что в моргах психиатрических больниц отсутствуют условия для сбора «мокрого» архива, как, впрочем, и гистологического. Биопсии же ткани мозга у нас не приняты. Так что нам остается лишь следить за достижениями молекулярной генетики и вирусологии развитых стран.
Изложенные материалы служат прежде всего подтверждением персистенции вирусов детских инфекций, их последствий в развитии эпилепсии, которую надо назвать вторичной. Проблема же генеза генуинной эпилепсии аналогична таковой при шизофрении — необходимо разобраться с эндогенными вирусами, вирогенной мутацией и условиями их наследования (В. П. Эфроимсон, 1978). Точно также остается и вопрос о вирусе помощнике и пассажире в мутантном мозге эпилептика с детства, если томограмма не позволяет утверждать последствий воспаления в височных долях мозга. Это и проблема для инфантильного аутизма с эписиндромом, где не иначе, как с отчаяния, ведут поиск даже интраутеринальной вирусной инфекции (G.A. Herder, 1993, Норвегия). Но это уж проблема сочетанных болезней (В. А. Карлов, 1987). В геронтологии об этом написал И. В. Давыдовский (1966), который позволял себе говаривать — «бабушкология» или полипатия старости. Например, у умершей в возрасте 80 лет пришлось констатировать 3 конкурирующих смертельных заболевания: обширный инфаркт миокарда, рак желудка и туберкулез легких в активной фазе.
Касательно психиатрии покойная проф. Е. Н. Каменева ставила вопрос о роли инфекций в возникновении шизофрении (1956), а в конце 60-х гг. в колыбели московской психиатрии, в Преображенской больнице она выступала с докладами о шизоэпилепсии и эпишизофрении. Вот тут впору еще раз вспомнить В. П. Эфроимсона (1978) с его «ограниченностью поля действия гена», что он, к сожалению, не раскрыл. В геронтопсихиатрии природа деменции в той или иной мере всегда сочетанная (La demence mixte, французских авторов). Касательно сочетания ревматизма мозга и сопровождающих его, как правило, шизофренной симптоматикой, то этот вопрос разрешить чисто анатомически просто не представляется возможным (аутоиммунный процесс и ареактивность мозга при шизофрении, иммунодефицит). Клиницисты ограничиваются сакраментальной фразой: — А почему больной шизофренией не может болеть геморроем? (опухолью мозга и т. п.). Однако иммунопатология ревматизма мозга и иммунодефицит при шизофрении — это несопоставимые процессы. Очевидно, что генетика поведения и ее психопатология не всегда совмещаются с патологической анатомией мозга.
В 1992 г. А. С. Тиганов с сотрудниками опубликовал обстоятельное клиническое исследование: психопатология и клиника шизофрении, протекающей с пароксизмальными и пароксизмоподобными расстройствами. Это было первое в нашей печати исследование шизоэпилепсии у 70 больных, тогда как бытовало мнение, что это несовместимо и редко. Причем, подчеркнуто, что у 65 проявления («зарницы») шизофрении наблюдались с детства в субклиническом выражении. Авторы расценивают такое сочетание, как дизонтогенез. К сожалению, в нашей практике такого не встречалось. Тут многое может сделать современная томография. Такой большой и многообразный орган, каким является головной мозг человека, всегда таит в себе много загадок, а психовирусология еще очень молода, чтобы разрешить хотя бы некоторые из них. Представляется, что после доказательства роли вирусов при эпилепсии уже никто не осмелится утверждать, что мозг вирологически стерилен.