При изучении пограничных психических расстройств внимание уделяется преимущественно клиническим проявлениям конституциональной (психопатии) и психогенно обусловленной (неврозы, реактивные психозы) патологии. К пограничным расстройствам относят также патологические развития, в генезе которых соучаствуют в различных соотношениях конституциональные факторы с ситуационными и другими неблагоприятными воздействиями.
В то же время рассмотрению взаимосвязей пограничных состояний с кругом эндогенных заболеваний (и особенно — с их неманифестными формами) отводится более скромное место, хотя именно по поводу «стыка» этих областей психической патологии в современной психиатрии продолжается дискуссия, предметом которой служат не только конкретные вопросы дифференциальной диагностики, прогноза и терапии, имеющие непосредственное отношение к практической деятельности психиатра, но и наиболее общие теоретические проблемы здоровья и болезни, nosos et pathos. Nosos — болезненный процесс; pathos — порок, отклонение развития, стойкие изменения, возникшие в результате болезненного процесса.
Актуальность изучения клинических корреляций между пограничными психическими расстройствами и патологией эндогенно-процессуального происхождения очевидна. Однако исследование этой проблемы сопряжено со значительными сложностями и требует разработки последовательных и четких позиций по целому ряду узловых вопросов пограничной («малой») психиатрии. Взяться за решение поставленной задачи автору позволили не только собственный многолетний опыт работы в этой области, но и возможность пользоваться при клиническом исследовании и научном анализе консультациями крупных отечественных психиатров — А. В. Снежневского, Р. А. Наджарова, Д. Е. Мелехова, В. М. Морозова.
Необходимо подчеркнуть, что попытки изучения соотношений стертых форм процессуальной патологии с психогениями и конституциональными аномалиями предпринимались и ранее как в зарубежной, так и в отечественной психиатрии. Результаты этих исследований отражают противоречия во взглядах и методологических позициях представителей различных научных направлений. Остановимся лишь на некоторых аспектах, имеющих принципиальное значение для дальнейшего изложения.
В ряде публикаций вопрос решается путем интеграции нозологически гетерогенных групп. При этом обнаруживается тенденция включения значительной части непсихотических процессуально обусловленных нарушений в рамки пограничных состояний. Достаточно сослаться на работы психиатров швейцарской школы, посвященные проблеме неврозов,— исследования Цюрихской клиники [Ernst K-, 1959, 1962—1969], и данные Тюбингенской клиники о катамнезе психопатий [Tolle R., 1966]. Так, К. Ernst настаивает на невротической природе исследованных им состояний даже в тех случаях, где обнаруживаются признаки неглубокого дефекта по шизофреническому типу. Такие резидуальные (по Ernst) изменения характеризуются потерей связей с людьми, снижением эмоциональности, витальности, гибкости, падением энергетического потенциала, т. е. отчетливыми негативными расстройствами эндогенного круга. R. Tolle, анализируя результаты длительного (22—37 лет) катамнеза 115 лиц, госпитализированных в свое время по поводу психопатических расстройств, у 40 из них также обнаруживает резидуальные изменения. Среди последних автор отмечает ограничение контактов, утрату прежних интересов, появление аутистической религиозности с отказом от «мирских» дел. Однако эти проявления, определяемые в психодинамических терминах («сужение», «уклонение и защита», «оппозиция»), получают интерпретацию, сходную с той, что дает К. Ernst, согласно которой перечисленные состояния не рассматриваются в качестве негативных изменений, обусловленных эндогенным заболеванием.
В других исследованиях предпринимаются попытки адаптировать благоприятно протекающие эндогенные заболевания к пограничным состояниям иным путем. Авторы этих работ стремятся показать, что развитие болезни в подобных случаях выходит за рамки закономерностей течения эндогенные психозов. На этой основе вне пределов шизофрении выделяются особые, промежуточные между
конституциональными и процессуальными формы, в частности, эндогенный невроз, психопатофрения и др. [Аккерман В. О., 1962; Ануфриев А. К., 1962, 1963; Личко А. Е., 1982, 1985; Rudin E., 1916; Reichardt H, 1928; Hoffman H., 1928; Kretschmer E., 1930].
Оставляя в стороне спорность такого рода построений с точки зрения нозологической систематики, подчеркнем, что проблема взаимосвязей благоприятно протекающих эндогенных заболеваний с пограничными состояниями не может быть сведена к «переносу» той или иной группы психических нарушений из одной нозологической рубрики в другую.
Необходимо дальнейшее изучение роли факторов, объединяющих те или иные формы указанной психической патологии (например, характер наследственного отягощения, сходство психопатологических проявлений, уровень социальной адаптации, терапевтическая тактика и др.), а также уточнение факторов, отражающих гетерогенность этих форм (различия динамики, исходов, особенностей реагирования на психогенные, соматогенные и другие вредности).
Данное исследование предусматривает рассмотрение проблемы в следующих направлениях.
1. Выделение клинических и генеалогических признаков, определяющих сходство психической патологии эндогенно-процессуальной природы с пограничными состояниями.
2. Дифференциация психических нарушений, формирующихся на эндогенно-процессуальной «почве» с пограничными психическими расстройствами и клиническая интерпретация небредовой ипохондрии и паранойи.
3. Разработка вопросов биологической терапии изученного контингента больных.
Главное внимание среди эндогенно-процессуальных заболеваний будет уделено малопрогредиентной шизофрении и ее сопоставлению с пограничными состояниями, но в меру необходимости мы коснемся проблемы аффективных расстройств, а также манифестной шизофрении.