Если психопатологические проявления, сохраняя сходство с неврозами, определяют на протяжении длительного времени картину других заболеваний, то такие состояния квалифицируются в качестве псевдоневрозов [Kempinski A., 1975].
Общие клинические критерии псевдоневроза сформулированы В. Н. Мясищевым в 1940 г. К наиболее существенным из них относятся: развитие и течение обсессивно-фобической симптоматики вне тесной связи с психической травмой (в ряде случаев имеет место мнимая связь, обусловленная простым совпадением); отсутствие зависимости между динамикой болезненных проявлений и изменением (в лучшую или худшую сторону) патогенной ситуации; стереотипно-автоматический характер психопатологических расстройств, изменчивость и разнообразие их содержания, их «первичная безаффективность».
Состояния, объединяемые понятием «псевдоневроз», полиморфны и включают различные по своей природе психопатологические расстройства, как связанные с органической патологией мозга, так и соматогенно обусловленные [Белов В. П., 1982; Вейн А. М., 1982; Красик Е. Д., Положий Б. С., Крюков Е. А., 1982; Матвеев В. Ф., 1982]. Псевдоневротические состояния наблюдаются и при ряде психических заболеваний (МДП, пресенильные психозы, эпилепсия и др.) [Катаринова И. В. и др., 1966; Нуллер Ю. Л., 1981; Каубиш В. К., 1982].
Особое место среди этой группы нарушений занимают болезненные проявления, возникновение которых обусловлено шизофреническим процессом. При их описании используются различные определения: шизоидные невротики [Бунеев А. Н., 1923], шизофренический псевдоневроз [Vangaard Т., 1978], шизоневроз [Peters U. Н., 1971]. В настоящее время псевдоневротические состояния, возникающие в рамках эндогенного процесса, рассматриваются целым рядом авторов как один из вариантов неврозоподобной шизофрении [Наджаров Р. А., 1955; 1972; Завидовская Г. И., 1971; Mauz Р., 1930; Hoch P. H., Polatin G., 1949, и др.]. Неврозоподобная шизофрения включает целый ряд вариантов развития эндогенного заболевания, отличающихся не только психопатологическими проявлениями, но и типом течения (непрерывное, шубообразное), и темпом прогредиентности. По данным Р. Н. Hoch и соавт. (1963), неврозоподобная шизофрения в 10 % случаев завершается манифестными психозами с параноидной, кататонической и гебефренической симптоматикой. В то же время у 33 % больных неврозоподобной шизофренией наступает благоприятный исход.
Среди случаев малопрогредиентных эндогенных заболеваний выделяется группа стойких мономорфных невротических расстройств, определяемых М. Fnedmann (1914) как «изолированный навязчивый процесс» и сопоставимых с теми затяжными психогенными реакциями, которые относят к неврозам и невротическим развитиям [Лакосина Н. Д, 1971; Асатиани Н. М., Матвеева Е. С., 1984; Dekeskamp Н., 1965; Lo W. Н., 1967; Shafar S., 1976]. Этой группе нарушений и адекватна квалификация — псевдоневроз.
Сходство клинических проявлений псевдоневрозов с психогенно обусловленной невротической симптоматикой выражается в присущей тем и другим состояниям ограниченности круга навязчивостей фобиями и тревожными опасениями обыденного содержания. Высказывания больных относительно своих страхов не носят характера опасений чего-либо невероятного и хотя бы внешне обнаруживают связи с реальной ситуацией [Завидовская Г. И., 1970]. Клиническим проявлениям псевдоневроза не свойственны (что также сближает их с психогенными формами невротических расстройств) в отличие от более прогредиентных вариантов неврозоподобной шизофрении сложная система ритуалов и полиморфизм психопатологических проявлений (панневроз), сочетание обсессивно-компульсивных расстройств с фобиями, конверсионной и сенестоипохондрической симптоматикой [Наджаров Р. А., Смулевич А. Б., 1983; Полищук Ю. И., 1985].
Остановимся на особенностях эндогенного заболевания, в процессе развития которого наблюдается формирование псевдоневротических состояний. Отличительным признаком такого заболевания является возникающая на тех или иных этапах течения тенденция к стабилизации болезненного процесса. У части больных стойкие псевдоневротические состояния формируются после одного или нескольких приступов со стертыми аффективными, обсессивно-фобическими, деперсонализационными или сенестоипохондрическими расстройствами. В других случаях развитие заболевания с самого начала приобретает непрерывный характер с очень медленной прогредиентностью. Первые проявления навязчивостей возникают в виде кратковременных эпизодов еще в детском возрасте (страх темноты, боязнь за здоровье родителей и т. д.), а стойкие психопатологические образования формируются обычно в постпубертатном периоде (18—20 лет).
Навязчивости, агорафобия, нозо-, мизофобия и другие фобии, формирующиеся как при непрерывном развитии процесса, так и после шуба, почти не меняясь, определяют картину заболевания на протяжении длительного времени— более 15—20 лет. Тенденция к расширению симптоматики обнаруживается лишь в периоды обострений, протекающих в виде стертых, нередко психогенно либо соматогенно спровоцированных циклотимоподобных фаз (субдепрессии, затяжные гипомании). Формирование стойких психопатологических расстройств, на протяжении многих лет определяющих картину псевдоневроза, не сопровождается, как правило, резким снижением социальной адаптации. Так, даже в случаях агора- или мизофобии, манифестация которых обычно более всего затрудняет реализацию профессиональных и бытовых навыков, пациенты не бросают работу и занятия по хозяйству. Хотя психопатологические проявления принимают затяжной характер, многим пациентам удается так хорошо скрывать от окружающих свой недуг, что сотрудники по работе, а иногда и некоторые из членов семьи на протяжении многих лет даже не догадываются об испытываемых больными страхах. Тем не менее строй жизни больных существенно меняется. Одни из них сужают круг своей деятельности, отказываются от командировок или переходят из сферы производства на канцелярскую работу, становятся надомниками и т. п; другие, оставаясь на прежних должностях, отправляются на службу лишь в сопровождении родственников и знакомых, либо, чтобы избежать необходимости пользоваться транспортом, меняют место жительства.
Хотя проявления болезни не редуцируются и не обнаруживают тенденции к расширению, психопатологическая структура навязчивостей с годами претерпевает ряд изменений — они стереотипизируются, становятся более монотонными.
Такие закономерности динамики обсессивно-фобических расстройств находят достаточно полное отражение в приводимом ниже наблюдении.
Больная Г, 72 года Бабка и мать отличались чертами тревожной мнительности, повышенной брезгливостью. Больная росла общительной, живой, но чересчур прямолинейной, являла образец исполнительности, честности. В школе, медицинском училище, а затем и медицинском институте училась хорошо, пользовалась репутацией надежного, не по возрасту солидного человека.
В 14 лет после тяжелого гриппа, осложнившегося трахеобронхитом, появилась резкая слабость, любое движение сопровождалось «разбитостью», не поднималась с постели Подслушав разговор матери с врачом, высказавшим опасение за ее здоровье, решила, что умирает, была убеждена, что «обречена:». Через 2 мес состояние полностью обошлось, восстановились силы, но мнительность в отношении собственного здоровья сохранялась в течение всей последующей жизни. Эти черты усилились в период учебы в медицинском училище (16— 17 лет): то находила у себя признаки туберкулеза, то обследовалась у венерологов, так как возникали опасения, что бытовым путем заразилась сифилисом. Содержание опасений заимствовала из учебников и занятий в клиниках, разубеждения специалистов успокаивали.
В медицинском институте после занятий в анатомическом театре пошла с сокурсницами в столовую, где кусок пищи напомнил препарат. Появилось отвращение к еде, тошнота, мысль, что могла отравиться требухой, приготовленной без учета санитарных норм. Эти мысли приняли неотвязный характер, хотя, понимая их нелепость, пыталась отвлечься от них. Не могла заставить себя поесть перед занятиями, поскольку появление в анатомическом театре или в морге сопровождалось чувством брезгливости, болями в желудке, тошнотой, позывами на рвоту, потребностью особо тщательно мыть руки. Был диагностирован «невроз желудка», что даже несколько успокоило, так как тем самым исключалась возможность соматической патологии.
К 25-летнему возрасту навязчивости достигли максимальной выраженности, к страху загрязнения присоединился страх заражения кишечными инфекциями. Во избежание возможности заражения и загрязнения вынуждена была разработать систему предупредительных мероприятий. Если прежде не ела до и во время работы, то теперь должна была, помимо этого, «за версту» обходить мусорные контейнеры, места, откуда исходил, как она чувствовала, «нездоровый запах», старалась держаться подальше от прохожих, выгуливающих кошек и собак. По возвращении с улицы должна была полностью переодеться, принять душ. Приготовление и прием пищи превратились в тягостную процедуру: предварительно изгоняла мух, принимала и другие меры профилактики и санитарии, держала с этой целью спирт, специальный халат, перчатки и даже маску. Нередко ловила на себе «косые» взгляды окружающих, слышала оклики. Однако к врачам не обращалась (впервые попала в поле зрения психиатров в возрасте 72 лет, обратившись за советом по поводу пенсионных дел). Работала по специальности. Считалась квалифицированным хирургом, но человеком, лишенным гибкости и сантиментов Была энтузиасткой-театралкой — зрелище чужих драм вполне компенсировало отсутствие каких-либо коллизий в собственной жизни; не влюблялась, дважды была замужем, но даже о дочери заботилась больше из чувства долга.
С начала и до последнего дня Великой Отечественной войны испытывала особый подъем: была полна энергии, энтузиазма, добилась отправки на фронт, сутками без устали оперировала в госпитале. Навязчивости как бы отступили, для выполнения ритуалов не было времени. После демобилизации, отказавшись от предложения заняться научной работой, избрала наиболее действенный, на ее взгляд, вид помощи больным — травматологию. В этой области работала до выхода на пенсию (в возрасте 62 лет).
Хотя страхи заражения и загрязнения сохранялись, не лечилась Адаптировалась к навязчивостям, «притерпелась» к ним, сумела наладить быт, но свободной от болезненных расстройств с момента их возникновения себя не чувствовала. Во избежание тошноты при виде повреждений, с которыми ежедневно сталкивалась в операционной, выходила на работу только натощак. Старалась избавляться от засаленных денег, следуя в городском транспорте пользовалась специальной тряпкой, через которую держалась за поручень, ни за что не поднималась на лифте, которым воспользовался человек, вызывающий брезгливость. Приходя домой, немедленно развешивала на балконе для проветривания верхнюю одежду. Энергичная по-прежнему, с годами становилась все более упрямой, односторонней; порой вела себя бестактно, могла, невзирая на лица, сделать замечание, если страдали интересы больных, являлась при орденах и медалях в горздравотдел и «резала правду-матку».
С уходом на пенсию живет одиноко, друзей не имеет, к дочери заглядывает редко, с остальными родственниками поддерживает отношения в основном по телефону. Читает бесконечные нравоучения на темы нравственности и сохранения здоровья, не способна к состраданию Неприхотлива в пище и одежде, потребности сводятся к минимуму. Все больше внимания уделяет профилактике возможных «недугов»: посещает группу здоровья, но избегает упражнений, связанных с прикосновением к земле. Одиночеством не тяготится, от людей, по ее словам, не ждет понимания. Ее усиливающиеся «чудачества»— предмет шуток близких.
Психическое состояние. Моложава, в неизменном не по размеру костюме мужского покроя, резка в движениях. Говорит громко, категорично, с напором, не вдумываясь в суть вопросов, не улавливая иронии. О своей болезни —«застарелом неврозе желудка»— сообщает как бы между делом, в числе прочих недугов. Помощи не ищет, не видит смысла в лечении. Интересуется лишь, имеет ли право на установление ей группы инвалидности, так как не отказалась бы от повышения суммы пенсии. Дело не в деньгах, а в принципе поскольку лишена возможности работать, а это причиняет ей моральный ущерб, то должна компенсировать его хотя бы материально. Малейшее отклонение от норм санитарии и гигиены, замеченное в отделении, приводит к учащению «спазмов», обострению брезгливости. Вынуждена усложнить свою систему защитных действий: часто, многократно моет руки, протестует, если больные вешают свою одежду возле умывальника, в столовую носит термос с кипятком, чтобы ополаскивать посуду. Проявления неряшливости со стороны других воспринимает как личное оскорбление, делает публично бестактные замечания по этому поводу, выговаривает врачам и персоналу, требуя взыскать с наиболее «нерадивых» пациентов. В то же время сама небрежна в одежде, прическе, свои вещи содержит в беспорядке. Держится одиноко, но это ее не тяготит, поскольку общение с новыми людьми способно нарушить привычный образ жизни, усилить болезненные симптомы.
Несмотря на большую (более 50 лет) длительность заболевания, навязчивости в рассматриваемом случае не обнаруживают (если не считать обострения, перенесенного больной в возрасте 23—27 лет) заметной тенденции к генерализации, носят стойкий, однообразный характер. Вплоть до наступления старости не произошло падения работоспособности; существенно не нарушена социальная адаптация. Однако при этом отмечается отчетливое нарастание психопатических изменений — ригидности, эгоцентризма, тревожной мнительности в отношении собственного здоровья. Усиление аутизма, появление странностей и чудачеств сочетается с выраженным эмоциональным обеднением.
Особенности развертывающейся таким образом динамики клинических проявлений как в приводимом наблюдении, так и у других больных этой группы, могут служить опорным пунктом для отграничения псевдоневротических состояний, формирование которых связано с эндогенным заболеванием, от затяжных невротических состояний психогенной природы.
Как уже упоминалось выше, феноменология навязчивостей, наблюдающихся при псевдоневрозах и у «истинных» невротиков, весьма сходна. Подобно затяжным невротическим развитиям [Лакосина Н. Д., 1971] психопатологические проявления эндогенно-процессуального круга в этих случаях на протяжении длительного времени сохраняют монотематичность, изолированный характер. Существенными для нозологической дифференциации оказываются такие, выступающие в случаях шизофрении все более отчетливо клинические признаки, как аутохтонность возникновения психопатологических расстройств и своеобразие свойственного им аффективного фона. При болезненных состояниях, формирующихся на эндогенно-процессуальной «почве», навязчивости «всплывают» в сознании пациента внезапно, без всякого внешнего повода, по типу непроизвольно вторгающихся мыслей [Guyotat J., Terra J. L., 1981]. Тревога, нередко возникающая у этих больных в периоды обострений, также появляется внезапно, быстро достигая максимальной интенсивности, затем резко наступает спад [Nyman А. К. et al., 1978].
В случаях пограничных состояний сохраняется связь проявлений болезни с психотравмирующей ситуацией. Осложнение последней ведет к нарастанию симптоматики, некоторое разрешение — к обратному развитию [Лакосина Н. Д., 1971]. Кривая, отражающая у таких больных возникновение и последующую редукцию тревожно-анксиозных расстройств, имеет иную, более пологую конфигурацию. По сравнению с аффективной заряженностью психогенно обусловленного обсессивно-фобического комплекса, сопоставимой по степени выраженности с кататимными образованиями, реакции, связанные с появлением фобий, возникающих на эндогенной почве, в значительной мере эмоционально нивелированы, а иногда даже носят парадоксальный характер. В то время как «истинный» невротик стремится любой ценой, в том числе путем длительного приема лекарств, преодолеть проявления болезни, в случаях псевдоневроза преобладает не тенденция борьбы с навязчивостями, а приспособление к ним. При псевдоневрозе характерно восприятие обсессивно-фобических расстройств как неприятного, но неизбежного и привычного явления обыденной жизни; такие больные редко обращаются за медицинской помощью, но, если все же поступают под наблюдение психиатра, то, как правило, сравнительно быстро прекращают лечение. О беспокоящих годами проявлениях болезни пациенты сообщают неохотно, подчас лишь после долгих расспросов, как о чем-то второстепенном. Их описания неполны, лишены адекватной эмоциональной окраски; порой они не могут передать своих ощущений в период только что миновавшего обострения (эмоциональная амнезия) [Nyman А. К- et al., 1978]. Больные, испытывающие страх перед посещением общественных мест, перед необходимостью бывать в магазинах и т. п. со временем как-то адаптируются к таким социофобиям. Создается даже впечатление, что возникающие в связи с психопатологическими расстройствами (например, агорафобия) ограничения в передвижении не доставляют им больших огорчений. Такого рода адаптация к неврозоподобным проявлениям отмечалась А. А. Суховским (1974), наблюдения которого относятся к поздним этапам заболевания.
Нарастание психопатических изменений (так называемая психопатизация невротика [Ушаков Г. К., 1978]) — облигатная часть динамики псевдоневрозов. У большинства этих больных с годами усиливаются психастенические проявления: психическая ригидность, сопровождающаяся обстоятельностью и тугоподвижностью мышления, утрированным педантизмом, гипертрофированным стремлением к чистоте и порядку. В других случаях на первый план выступают истерические черты — демонстративность, капризность, стремление вызвать сочувствие окружающих. Однако, если при невротических развитиях видоизменение клинической картины ограничивается симптоматикой того же ранга, но типичной для психопатий [Ушаков Г. К-, 1978; Асатиани Н. М, Жуков В. Ф. и др, 1983], иными словами — усугублением психастенических и истерических патохарактерологических черт, то структура психопатических проявлений при псевдоневрозах имеет более широкий спектр. Среди них (особенно на поздних этапах развития псевдоневроза) отчетливо выступают девиации шизоидного круга.
Своеобразие аффективных разрядов, аутизм и чудаковатость в случаях псевдоневрастении, наблюдающейся у больных шизофренией, отмечал А. Кронфельд (1928). Сохраняя длительное время стеничность и активность в работе, пациенты, обнаруживающие признаки псевдоневроза, становятся все более замкнутыми, с годами их интересы все более ограничиваются проблемами собственного здоровья. Утрачивается былая тонкость и деликатность в отношениях с людьми. В общении с родными превалирует холодность, доходящая до жестокости — некоторые становятся деспотами, стремятся перестроить жизнь семьи на свой лад, не считаясь ни с чем заставляют родственников обслуживать себя, выполнять малейшие их прихоти. Четкая квалификация обнаруживающихся в этих случаях негативных расстройств принадлежит А. Ы. Бунееву (1923). Анализируя характер психопатоподобных проявлений при неврозе, развивающемся на фоне медленно текущей шизофрении, автор подчеркивает их тесную связь с эндогенным процессом. Об этом в первую очередь свидетельствуют такие, нарастающие с годами изменения как интравертированность, эгоцентризм, эмоциональное обеднение.