Проведенное исследование показало, что особенности клинических проявлений гебоидного синдрома при гебоидной шизофрении и характер течения заболевания в целом обнаруживают значительную атипию по сравнению с основными формами течения шизофрении. На всем протяжении заболевания у этих больных клиническая картина практически исчерпывается расстройствами, неспецифическими для шизофрении, представляющими собой видоизмененные до патологического уровня проявления психологических пубертатных свойств. Кроме того, динамика болезни в этих случаях тесно коррелирует с возрастными границами переходной фазы развития и не имеет тенденции к неуклонной прогредиентности. Все это ставит вопрос о необходимости дифференциации гебоидных состояний от проявлений так называемого пубертатного криза или динамики психопатических состояний, связанной с возрастом полового метаморфоза. При решении практических вопросов эти задачи представляются весьма актуальными, поскольку в целом проблема нарушения поведения, его дезорганизации в юношеском возрасте не ограничивается только клиническими рамками и представляет более широкую социальную проблему.
Как известно, многие исследователи обращали внимание на трудность разграничения пубертатных проявлений и симптомов шизофрении, поскольку картина ее заключает в себе ряд особенностей, целиком связанных со своеобразием психических проявлений на данном отрезке развития [Сухарева Г. Е., 1930; Турубинер В. А., 1940; Пивоварова Г. П., Симеон Т. П., 1956; Цуцульковская М. Я., 1967; Пантелеева Г. П., 1971; Гурьева В. А., 1980; Kraepelin Е.„ 1893; Pachantoni D., 1910; Liehen Th., 1924; Villinger W., 1952; Kotho В., 1967, и др.]. По мнению D. Pachantoni (1910), «никогда границы между здоровьем и болезнью не бывают так неотчетливы и стерты, а переходы так многообразны и расплывчаты, как при начале болезни в период полового созревания». В результате этого многие психиатры склоняются к тому, что лишь катамнез может решить нозологическую принадлежность психических расстройств в пубертатном возрасте, выступающих в виде гебоидного состояния [Hangen О., Taeger A., 1964; Masterson Т., 1968; Nissen G., 1971], т. е. тем самым они отрицают существенные различия между психическими симптомами физиологической фазы развития и проявлениями шизофрении. Другие психиатры, напротив, пытаются установить прогностические критерии, касающиеся как особенностей самих пубертатных проявлений, так и их динамики. В частности, указывалось на то, что затяжной характер пубертатного поведения всегда подозрителен на шизофрению [Weiner H., 1958; Zeh W., 1959; Feldman M., 1967], тогда как в норме пубертатный криз характеризуется «коротким протеканием» [Выготский Л. С., 1972] и длится от 2 нес до 1—2 лет [Ковалевский П. И., 1905; Сухарева Г. Е., 1930, 1959; Kretschmer W., 1972]. Некоторые авторы вообще рассматривают тяжело протекающие кризы с «неспокойным юношеским развитием», изменчивостью профессиональной жизни, отсутствием служебного роста и т. д. как подозрительные на шизофрению [Homburger A., 1926; Bonhoeffer K, 1947].
На основании сопоставления особенностей психопатологии гебоидного состояния и его динамики при гебоидофрении с особенностями психических проявлений пубертатного криза нами были установлены следующие дифференциально-диагностические критерии.
1. При шизофрении видоизмененные до патологического уровня психические симптомы пубертатного криза, составляющие основное содержание гебоидного синдрома, будучи сами по себе неспецифическими для этого заболевания, тем не менее несут на себе печать основной болезни. В структуре гебоидного состояния признаки кризисного периода выступают в видоизмененной форме, принимают оттенок карикатурности, нелепости, сопровождаются гротескно-вычурным поведением. При этом характерные для переходной фазы психические свойства здесь представлены неравномерно, с преобладанием однобокого развития какой-то одной из сторон проявлений пубертатного криза. Естественное для критического периода стремление к независимости и самостоятельности с одновременным осознанием своего места в обществе и критическим осмыслением окружающего у этих больных выступают в виде бессмысленной оппозиции ко всем явлениям жизни, которая определяет все стороны их поведения и доходит до степени лишенного смысла тотального негативизма.
2. В противоположность «бурности аффектов» и «чрезмерности эмоциональных реакций», мимолетной смены настроения и необыкновенной чувствительности к ситуации, характерных для эмоциональной жизни в период пубертатного криза, у пациентов с гебоидным состоянием выступает нивелировка аффективных проявлений, однообразный «плоский аффект» [Bumke О., 1934], «утрата духовного резонанса» [Strunk P., 1971] и внешне тупое равнодушие к происходящим вокруг событиям, отсутствие «откликаемости» на ситуацию, «утрата синтонного контакта» [Signorato U., 1962]. Эмоциональные реакции больных принимают сугубо извращенный характер, выступают в виде упорной антипатии к близким людям, сопровождаются немотивированной ненавистью к ним или же принимают характер неадекватной «тупой враждебности» [Наджаров Р. А., 1964]. В отличие от многообразия эмоциональной палитры, свойственного пубертатной фазе, в гебоидных состояниях при шизофрении поражает однообразие аффективного реагирования с крайней грубостью и брутальностью реакций и однотипность их выражения на протяжении ряда лет. Здесь обращает на себя внимание парадоксальное сочетание эмоциональной тупости, равнодушия с повышенной сентиментальностью и усиленной чувствительностью к второстепенным вещам (реакции по типу «дерева и стекла» по П. Б. Ганнушкину). Вместо лабильности настроения, свойственной периоду полового созревания, при гебоидном состоянии смены настроения возникают вне связи с какими-либо внешними факторами, аутохтонно и носят фазовый полярный характер.
3. Свойственное периоду пубертатного криза «повышение жизни влечений» (Е. Крепелин) при шизофрении с гебоидным состоянием выступает в усиленном стремлении к бродяжничеству, кражам, сексуальной распущенности, пьянству и т.п. Однако влечения больных здесь не всегда обусловливаются интересами их в этом плане, часто бывают непонятны, совершаются без всякой цели, на что обращали внимание А. К. Пураева (1973), Ю. А. Скроцкий (1973). В ряде случаев эти влечения неодолимы, принимают вид перверзных влечений, что Г. Е. Сухарева считала характерным для гебоидного состояния при шизофрении.
4. При дифференциации с пубертатным кризом существенно также то, что вместо обращенности к внешнему миру, стремления к общению с коллективом и расширения контактов, характерных для юношеского возраста, при гебоидном состоянии наступают отчуждение от окружающих, заметное «ослабление связей с людьми», обеднение контактов, ограничение их узко избирательным кругом общений.
5. Деятельность больных с гебоидным состоянием не определяется свойственным «юношам, в период пубертатного криза расширением круга интересов со стремлением к познанию нового и одновременным углубленным изучением вещей, а сопровождается сужением области интересующих их предметов, односторонним сосредоточением на каком-либо одном занятии, обычно направленном против существующих авторитетов в семье, в обществе в целом, или же отражает стремление больных к противопоставлению себя окружающей среде. В противоположность разнообразию и быстрой смене интересов, наблюдаемых в период полового метаморфоза, у больных шизофренией с гебоидным состоянием занятия, несмотря на нередко сверхценный характер интересов, однообразны, в большинстве случаев носят резонерский характер, что при отсутствии четкой цели делает их особенно непонятными и бесплодными. В картине гебоидного синдрома нередко парадоксально сочетаются прямо противоположные и несовместимые интересы (например, стремление к разрешению абстрактных проблем моральных ценностей сопровождалось грубо циничным поведением с частыми алкогольными эксцессами, драками, сексуальной распущенностью).
6. Если в период пубертатного криза поведение больного в целом определяется растущей инициативой и тенденцией к созиданию, то при развитии гебоидного состояния на первый план выступает пассивное подчинение, бесцельность поступков или же их полная обусловленность бессмысленными негативистическими установками больных.
7. Важным моментом, на который, с нашей точки зрения, следует обращать внимание при дифференциации гебоидного состояния и пубертатного криза, является особенность динамики клинических проявлений. Прежде всего существенным является эндогенный (или «спонтанный», по В. А. Гурьевой, 1971) характер возникновения всех расстройств, отсутствие какой-либо зависимости от внешних факторов, которую многие авторы считали характерной для развития пубертатного криза в норме [Сухарева Г. Е., 1959; Александрова А. А., 1973; Личко А. Е., 1973; Gayral L., 1972]. Вследствие этого поступки больных с гебоидным состоянием выглядят немотивированными, неадекватными внешней обстановке, а мотивы поведения непонятны для окружающих. Отсутствие влияния внешних моментов находит отражение и в абсолютной некоррегируемости их поведения, безрезультатности применения к ним мер воспитательного порядка.
8. Важно учитывать и то, что в структуре гебоидного состояния психологические пубертатные свойства не только заостряются, но и динамически видоизменяются до уровня сверхценных образований, затем приобретают свойство влечений и в дальнейшем, все более утрачивая связь по внешним проявлениям с пубертатными признаками, развиваются до уровня стереотипии, импульсивных поступков, а в некоторых случаях сближаются по своим проявлениям с кататоническими и бредовыми расстройствами.
9. Динамика расстройств у больных при гебоидном состоянии носит затяжной характер, длится несколько лет (до 10), что также отличает это состояние от проявлений просто пубертатного криза. Больные при этом как бы «застревают» на уровне одной из фаз пубертатного развитие (I, II или III стадии), в то время как проявления, свойственные остальным фазам, остаются стертыми и не определяются при гебоидном синдроме. В ряде случаев картина гебоидного состояния создает впечатление как бы регресса личности на более низкую ступень развития.
10. О принадлежности пубертатных расстройств к шизофреническому кругу заболеваний свидетельствуют наступающие постепенно и становящиеся особенно заметными по прошествии гебоидного состояния признаки изменения личности в виде утраты свойственных ей прежде широты интересов, нивелировки характерологических свойств и эмоциональных проявлений, потери прежней живости эмоций, появления покорности и пассивного подчинения условиям жизни, т. е. все особенности личности, которые многими авторами при описании гебоидного состояния обозначаются, как «надлом», или «излом», личности [Leh W.,1959; Framer M., 1964], «процессуальный сдвиг с характерологической трансформацией» [Гурьева В. А., 1971] и рассматриваются как бесспорное доказательство шизофренической природы тяжело протекающего пубертатного криза..
11. Конечно, значительно облегчает дифференцированный диагноз наличие в структуре гебоидного состояния, помимо психопатоподобных и других продуктивных расстройств. Некоторые авторы вообще считают, что о шизофрении в случаях гебоидного состояния можно было с полней убежденностью судить лишь при наличии в картине болезни симптомов первого ранга по К. Шнайдеру [Личко А. Е., 1975; Feldman H., 1967; Strunk P., 1971]. Кроме того, значительно помогает в диагностике наличие характерных для шизофрении расстройств мышления, которые особенно контрастируют с относительно сохранными интеллектуальными возможностями больных. В отличие от ослабления концентрированности внимания и целенаправленности мышления у здоровых подростков в переходном возрасте, при гебоидном состоянии выступают аморфность мышления, невозможность выделить главное, явления «обрывов» мыслей в голове или «пустоты». По мнению многих авторов, часто только эти признаки являлись неоспоримым свидетельством шизофренической природы гебоидного состояния [Витебская К. С., 1958; Сухарева Г. Е., 1958; Homburger A., 1926; Cosack H., 1932; Strunk P., 1971, и др.].
Как будет указано в главе VI, благодаря катамнестическому изучению мы располагаем данными клинического и катамнестического наблюдения над пациентами, которые в возрасте 17—19 лет были стационированы по поводу сходных с гебоидными состояний, но в дальнейшем их состояние нозологически было отнесено к психопатии. К моменту катамнестического обследования возраст больных был от 30 до 44 лет. Период выраженных психических проявлений пубертатного криза продолжался у них от 2 до 6 лет и заканчивался полным восстановлением допубертатных качеств личности.
Проведенное сопоставление показало, что приведенные выше критерии отграничения гебоидных состояний при шизофрении от проявлений пубертатного криза сохраняют свою значимость и при проведении дифференциального диагноза с динамикой психопатии в пубертатном возрасте. Однако здесь, помимо указанного, следует остановиться еще на ряде дополнительных соображений. Необходимость дифференциации с психопатией диктуется значительным сходством динамики психопатических личностей в период пубертатного криза и гебоидных состояний при шизофрении. Сравнение всех параметров заболевания при шизофрении с гебоидными состояниями и при психопатии обнаружило значительные различия их уже с детского возраста. Допубертатный склад личности, хотя и характеризовался преобладанием шизоидных черт или признаков неустойчивости и чрезмерной активности, но все-таки по структуре своей был обычно достаточно мозаичным и сохранялся относительно постоянным, стабильным, не меняясь под влиянием внешних факторов. Несмотря на признаки раннего дизонтогенеза, у некоторых из больных развитие до пубертатного возраста протекало без каких-либо заметных срывов, В то время как по данным В. А. Гурьевой (1971J, изучавшей клинико-катамнестическим методом психопатии в подростковом и юношеском возрасте, становление психопатии начинается еще задолго до пубертатного периода. Проявления ее динамики относились уже к периоду детства, к 2—5 годам при так называемой «ядерной» психопатии и к 6—13 годам при «краевой» [Кербиков О. В., 1963], и отражали различные формы аффективных «реакций» на внешние воздействия (психогенные факторы). Аналогичные данные приводит В. В. Ковалев (1969, 1980).
Далее, при психопатии в период пубертатного возраста, по данным указанных выше авторов, усиление и усложнение психопатических проявлений, появление «мозаичности» их черт, отражающих динамику психопатии, находятся в тесной зависимости от различных психогенных факторов. У больных шизофренией развитие гебоидного состояния происходило аутохтонно, вне связи с психогенными или другими внешними влияниями. Кроме того, в период развития гебоидного состояния ведущее значение приобретает не усиление свойственных больным и до этого шизоидных особенностей, хотя и оно имело место, а возникновение и резкое заострение признаков эмоциональной извращенности, одержимости и импульсивности в поступках и выраженной диссоциации между отдельными психопатоподобными чертами. При динамике же шизоидной психопатии у подростков [Гурьева В. А., 1971; Tolle R., 1969] период «мозаичности» проявлений выражен незначительно, а на первый план выступали стойкие невротические реакции с фобической симптоматикой и дистимически-дисфорическими расстройствами настроения под влиянием внешних условий. То обстоятельство, что при гебоидофрении различные по типу преморбида больные давали в пубертатном возрасте сходные по клинической картине психопатоподобные (гебоидные) состояния, также свидетельствовало против оценки наших наблюдений в рамках динамики психопатии, поскольку каждому виду психопатии свойственна определенная, характерная для нее динамика проявлений. Помимо того, выраженное нарушение поведения с явной дезадаптацией больных в период гебоидного состояния, возникающее вне связи с влияниями среды, носит более глубокий, чем декомпенсации, характер. Расстройство «социальной приспособляемости, акклиматизации к среде» [Эдельштейн А. О., 1948] у больных с гебоидным состоянием сопровождается более длительной утратой трудоспособности. Об эндогенной обусловленности динамики гебоидного состояния свидетельствует и аутохтонное возникновение аффективных фазовых расстройств, носящих биполярный характер и в некоторых случаях растянутых на много лет. В них не обнаруживается звучания ситуации, на что обращал внимание также А. К. Ануфриев (1966). Последующая за критическим возрастом динамика заболевания при шизофрении с гебоидным синдромом также является иной, чем при психопатии. По данным В. А. Гурьевой (1971), к концу пубертатного возраста и началу вступления в самостоятельную жизнь психопатические особенности юношей упрочиваются и вырабатывается «преимущественный тип личностного реагирования», а в дальнейшем наблюдается даже усиление психопатических проявлений (в 59—63 %). В. Я. Гиндикин (1967) на основании катамнестических данных также указывает, что выход в самостоятельную жизнь способствует выявлению психопатий. Он установил, что средний возраст декомпенсации психопатов равен 25,7 годам и больше. Сходные данные приводят Н. К. Шубина (1963), Т. А. Невзорова, Р. Ф. Коканбаева (1963). Г. Е. Сухарева (1972) подчеркивала, что дисгармония личности мешает психопатам приспосабливаться к требованиям окружающей среды.
При гебоидофрении к концу пубертатного периода, несмотря на выход в самостоятельную жизнь со всеми ее трудностями, у больных отмечается основная тенденция на компенсацию гебоидного состояния или значительное сглаживание его проявлений. Она связана не с микросоциальными условиями, обусловливающими динамику психопатических личностей, а с биологической сущностью процесса, внутренними условиями его движения, которые и оказывают влияние на социальную адаптацию больных. Как полная социальная трудовая адаптация больных при пубертатных гебоидных приступах, так и постепенное ее снижение при вялотекущей гебоидофрении происходят независимо от одинаковых в общем внешних условий в обеих группах наблюдений, а связаны с разными тенденциями заболевания и тесно соотносятся с возрастом больных.
Если для динамики психопатии, по данным катамнестических исследований, для случаев с длительными декомпенсациями характерны некоторые последующие изменения личности в виде психической хрупкости, легкой готовности к декомпенсации, снижения умственной продуктивности с сужением интересов и общей астенизации, не говоря уже о частоте развития личности при этом [Введенский И. Н., 1926; Фелинская Н. И., 1968; Шостакович Б. В., 1971, и др.], то у больных с гебоидофренией, по нашим наблюдениям, обнаруживаются качественно иного характера изменения личности по прошествии юношеского возраста. На первый план здесь выступает характерная для шизофрении «нивелировка наиболее индивидуальных черт личности» [Снежневский А. В., 1963], задержка психического развития, «надлом» в развитии личности, который многие психиатры считают типичным для шизофрении [Tramer M., 1964; Langfeld G., 1969] и ссылаются на него при отграничении ее от психопатии. В личностном складе больных с гебоидным состоянием происходило смещение акцентов в сторону усиления негативных свойств. Все это позволяет считать, что сам факт наличия компенсации психопатического (психопатоподобного) состояния не может служить признаком только психопатии, как это считали Л. С. Юсевич (1947), Н. Feldman (1967), Т. Bilikiewicz (1969), а при установлении диагноза всегда важно учитывать, как обходятся эти состояния и какие качественные изменения оставляют после себя.
Крайне важное значение имеет и тот факт, что по выходе из гебоидного состояния и по мере сглаживания его проявлений наблюдаемые нами больные переставали быть сходными с психопатами в их классическом определении К. Шнайдером и П. Б. Ганнушкиным и в том, что уже не обнаруживали той неустойчивости и возбудимости, которые внешне характеризовали их поведение в период развернутого гебоидного состояния и делали их похожими на психопатов. Напротив, они проявляли «стоимость» к внешним воздействиям.
Помимо указанного, следует специально остановиться на вопросе отграничения юношеской гебоидной шизофрении с массивным злоупотреблением алкоголем от хронического алкоголизма у юношей. Как было указано в главе IV, многие исследователи, под наблюдением которых оказывались подростки и юноши, злоупотребляющие алкоголем, отмечали, что хронический алкоголизм, развивающийся в юношеском возрасте, атипичен по своим проявлениям по сравнению с алкоголизмом у лиц зрелого возраста. Хронический алкоголизм у юношей отличается от классического его описания при развитии в зрелом возрасте, во-первых, темпом своего формирования. Стадии заболевания, развиваясь в той же последовательности, здесь нередко значительно короче. Во-вторых, злоупотребление алкоголем почти с самого начала употребления спиртных напитков носит у этих больных характер бытового пьянства. В-третьих, особенностью этих пациентов является относительно слабая выраженность в структуре абстинентного синдрома соматовегетативных компонентов и доминирование в его картине психических нарушений. В-четвертых, по сравнению с картиной хронического алкоголизма, у взрослых здесь имеет место более раннее появление и выраженность признаков нарушения социально-трудовой адаптации. При этом изменения личности у данных больных выражаются больше в психопатизации, которая скорее всего может быть обозначена как эксплозивный тип заострения черт личности, чем в интеллектуальном снижении. Мнестических нарушений, которые сопровождают алкогольную деградацию личности при хроническом алкоголизме взрослых, здесь не отмечается.
С учетом описанных выше особенностей хронического алкоголизма у юношей становятся очевидными трудности проблемы дифференциального диагноза. Тем не менее здесь достаточно четко прослеживается ряд основных положений, по которым возможно провести это отграничение. Самым существенным является время проявления психопатоподобных расстройств, формирование которых при гебоидофрении происходит значительно раньше появления признаков алкоголизма. Выраженная социально-трудовая дезадаптация у этих больных также предшествует началу злоупотреблением алкоголем. При гебоидной шизофрении с неумеренным злоупотреблением алкоголем, протекающей в виде затяжного приступа, клинические проявления хронического алкоголизма в целом отсутствуют, а встречающиеся в единичных случаях отдельные симптомы представлены рудиментарно, непостоянно и не сочетаются друг с другом. Экзогенного (алкогольного) характера психотические эпизоды здесь не характерны. Картина дефекта личности представлена негативными шизофреническими изменениями. При непрерывном течении гебоидофрении со злоупотреблением алкоголем, хотя и имеются признаки хронического алкоголизма, но представлены они в видоизмененном виде. Отсутствует четкое разграничение отдельных стадий хронического алкоголизма. Преобладают его соматоневрологические признаки, а психические признаки выражены крайне рудиментарно. Картина дефекта личности представлена негативными шизофреническими изменениями, а не изменениями личности с картиной эксплозивной психопатии, что свойственно злокачественному алкоголизму у юношей. Не отмечается алкогольного юмора с цинизмом и плоскими шутками. На первый план выступают признаки психической незрелости, аутизм, извращенный характер эмоциональных реакций, нарушения мышления. Для дифференциального диагноза имеют значение также особенности алкогольных психозов, которые могут наблюдаться у этих больных. Хотя сами по себе алкогольные психозы при гебоидофрении многим напоминают обычные алкогольные психозы больных, не страдающих шизофренией, однако им свойственны атипичные черты: сравнительно раннее возникновение, редкость и редуцированность расстройств сознания, преобладание параноидов и галлюцинозов над делириями, наличие эндоформной психотической симптоматики (элементы синдрома Кандинского — Клерамбо, псевдогаллюциноза, фантастическое содержание бредовых идей и галлюцинаций и др.), малая доступность больных, формальная критика по выходе из психоза.
На все указанные признаки важно обращать внимание, так как при недостаточно целенаправленном знакомстве с анамнезом больного, в результате того что в этих случаях нередко на первый план в истории заболевания выступают данные о злоупотреблении алкоголем и различные связанные с ним алкогольного генеза расстройства, оценка может быть ошибочна. Без тщательно собранного анамнеза и внимательного исследования статуса больного бывает трудно поставить правильный диагноз и сделать адекватный выбор социальных и лечебных мероприятий.