До сих пор мы все время говорили об особых, передающихся наследственно нервно-психических механизмах, которые, выявляясь во вне, делают их обладателя неприспособленным к жизни: неработоспособным, опасным для окружающих, страдающим лицом. Мы видели, что некоторые из этих механизмов очень сложны, в потомстве расщепляются на ряд отдельных частей, каждая из которых в отдельности не вызывает еще душевного расстройства, но при известной комбинации этих частей и при благоприятных внешних условиях появляется психоз.

Помимо психозов, возникающих вследствие присутствия у пациента этих особых механизмов, существуют еще психозы, причиной которых является разрушение необходимых для нормаль­ной жизни нервно-психических элементов в течение инди­видуальной жизни субъекта. Это разрушение в большинстве случаев возникает вследствие каких-либо внешних вредных моментов (яды, травма, инфекции). В то время как при описанных нами выше психозах пациент и до заболевания имеет известные, хотя бы и не резко выраженные, патологические особенности (препсихотическая личность), а в психозе эти особенности только увеличиваются, здесь его личность, вследствие выпадения части механизмов, в психозе резко меняется.

Обычно заболевания первого рода называют эндогенными, функциональными, конституциональными, вторые — экзогенными, орга­ническими. Само собой разумеется, что эта терминология не вполне точна, так как сила проявления и при так называемых «эндоген­ных» болезнях, как мы уже указывали, связана с экзогенными мо­ментами, а так называемые «экзогенные» болезни иногда, когда отсутствие необходимых механизмов определено еще в зародыше­вой плазме (отсутствие гена), наследственны и конституциональны (наследственные формы слабоумия, идиотизма). Да и в тех случаях, когда внешними ядами разрушается имевшийся механизм, пора­жение определяется не только экзогенным ядом, но и степенью конституциональной к нему восприимчивости данного организма: не у всех одинаково легко разрушается мозг под влиянием ядов. По Бергману ¹⁾, например, при тифе психозы получают лишь 38% всех заболевших тифом. Неправильно для эндогенных психозов и название «функциональный», так как мы видели, что их особенности объясняются присутствием особых врожденных механизмов, которые, конечно, имеют материальное выражение. Также и название «органический», если под этим термином понимают явные разрушения, не вполне подходит к наследственным дефект-психозам.

Бонгоффер говорит об особом «экзогенном типе психических реакций». По его мнению психозы, которые являются ре­зультатом повреждения мозга отравлениями и инфекциями, всегда протекают под видом галлюцинозов, делириев, эпилептиформных возбуждений, сумеречных состояний, аменций, Корсаковского синдрома, псейдопаралитических дефектных состояний.

Дальше Бонгбффер, имея в виду, что указанные выше типы реакций наблюдаются нередко и в течение эпилепсии, шизофрении и маньякально-депрессивного психоза делает, правда с осто­рожностью, предположение, что, стало быть, и эти болезни «экзогенного» происхождения; это как будто соответствует широко рас­пространенному мнению, что в этих болезнях играет роль «самоотравление» вследствие неправильного обмена веществ. Но, с другой стороны, Фауз ер еще в 1905 г. указал как раз обратное: что экзогенные психозы большую часть своей симптоматологии черпают из эндогенных болезней: часто вследствие инфекций наблюдаются кончающиеся излечением экспансивные, депрессивные, кататонические состояния.

Каким же образом примирить это противоречие?

Никто не оспаривает, что описанный Бонгбффером тип реакций часто наблюдается при отравлениях, инфекциях, но Крепелин находит, что описанный Бонгоффером тип реакций зависит вовсе не от экзогенности или эндогенности, а от того, быстро или медленно развивается поражение мозга: реакции Бонгоффера — выражение не идущих извне вредностей, но в короткое время раз­вившегося поражения мозга. Причина прогрессивного паралича несомненно экзогенна, но как медленно протекающее заболевание прогрессивный паралич не дает «экзогенных реакций», при раннем же сифилитическом менингите они, наоборот, налицо. Точно-также они налицо и при обострениях в течение маньякально-депрессивного психоза и шизофрении, хотя роль эндогенности, значения наследственности здесь несомненна.

Что Бонгофферовский тип реакций часто появляется при отравлениях «внешними» ядами, это следствие лишь того, что внеш­ние яды чаще изменяют мозг быстро и глубоко.

За последнее время делаются попытки понять механизм генеза психозов и органических, и функциональных вместе, а не в отдельности, в связи со строением всей нервной системы и особенно­стями, этого строения. При этом ярко выявляется вся важность деления психики на указанные нами в главе «компоненты психи­ческих конституций» отделы.

То, что обычно называлось в психиатрии органическим поражением, является, по-видимому, наиболее часто поражением коры полушарий. До сих пор мы наиболее знакомы с теми симптомами, которые получаются в результате выпадения именно механизмов, коры.

Кора есть место анализаторов внешних сенсорных раздражений место образования условных рефлексов, обусловливающих нашу способность быстрого ориентирования в изменениях окружающей действительности и, наконец, место высших (волевых) двигательных механизмов. Клейст поэтому к симптомам поражения коры относит: нарушение ориентации, распад понятий, разные виды деменций, состояния спутанности, Корсаковский синдром, галлю­цинации, афазии. Все эти симптомы, как мы видим, почти точно совпадают с теми симптомами, которые Бонгоффер причисляет к своему «экзогенному типу реакций», но кроме того сюда входят и симптомы, характеризующие хронические органические, психозы.

Таким образом ясно, что «экзогенные» моменты прежде всего поражают кору. Да это и понятно, так как кора, наиболее позднее в филогенетическом ряде образовании, легче поддается всем вредностям, да и с эндокринной системой, защищающей организм от вредных химических влияний, она связана не так тесно и непосредственно, как филогенетически более старые части нервной системы: за известную свою автономию от нее полушария головного мозга платят дорогой ценой более легкого повреждения от химических вредностей.

При органическом поражении обычно говорят о «сохранности личности». Это также понятно, если принять во внимание, что под органическим поражением понимаются, главным образом, поражения коры. Те механизмы, которые составляют личность, глу­бинное я, ведают нашей эмоциональной инстинктивной жизнью, быстротой химических превращений в организме, находятся, как думают многие авторы за последнее время (Рейхарт, Кюпперс и др.), не в коре мозга, а в стволовых ганглиях.

Клейств противоположность симптомам коры перечисляет такие глубинные стволовые симптомы: навязчивые состояния, иппохондрические, экспансивные состояния, паранойальные состояния, аффективные синдромы мании и меланхолии, психомоторные состояния (гиперкинетические и акинетические), расстройства сна, сумеречные состояния.

В этом делении Клейста мы чувствуем только один недостаток: здесь перемешаны симптомы выпадения и симптомы раздражения, отсутствует схема, хотя бы самая провизорная, зависимости между кортикальными и стволовыми функциями. Если принять во внимание все это, то схема Клейста могла бы быть изменена приблизительно так: поражения коры могут вести к выпадению функций тех или иных чувствующих анализаторов (сенсорные афазии, невозможность ориентировки), выпадению регуляции волевых движений (внимание, двигательные афазии), выпадению способности образования условных рефлексов (память, быстрые ответы на новые положения, осмысление, fonction du reel, направляющий смысл жизни); при раздражении же коры должны иметься: галлюцинации, аменция и т. д.

Но помимо явлений, указанных Клей с том, при поражении коры наблюдается и ряд других явлений. Уже из невропатологии мы знаем, что выпадение высших аппаратов ведет не только к прекращению их собственных функций, но и к гиперфункции нижележащего аппарата, оказавшегося в условиях «патологической изоляции». Действительно, и в области психической мы видим, что при поражении коры начинают сильнее и без соответствия с действительностью выявляться те особенности глубинных механизмов, которые существовали и раньше, но сдерживались высшими аппаратами ²⁾. Шизоидные, циклоидные, паранойальные, астени­ческие механизмы переходят в состояние гиперфункции и получаются соответствующие окраски психозов, чем и объясняется, что экзоген­ные психозы нередко «черпают свою симптоматологию из эндоген­ных психозов».

Очень ярко все это мы видим, например, на прогрессивном параличе, болезни, при которой поражение коры совершенно несомненно. Мы видим при прогрессивном параличе часто корковые симптомы: ослабление осмышления, расстройства памяти, внимания, дементность, но наряду с этим и целый ряд выступивших симптомов глубинной личности. «Экспансивные, ажитированные, депрессивные, циркулярные формы прогресивного паралича—гово­рит Фаузер—соответствуют вполне формам маньякально-депрес­сивного психоза, тупо-дементная форма—шизофрении» и т. д.

Мы видим в прогрессивном параличе «основные симптомы», (Aschensymptome)—говорит Гохе,—свидетельствующие о прогрессирующем распаде того, что Клагес называет «материал», и вто­ричные симптомы (Randsymptome)—изменение того, что Клагес называет «Qualitat», т.е. усиление тех черт личности, которые были более или менее ясны и до заболевания и которые определяются наследственностью».

Правильность такого заключения подтверждают исследования препсихотических особенностей личности прогрессивных паралитиков и наследственных (генетических) особенностей их семей, произведенные Кальбом и Перне.

Раньше предполагалось, что дементные формы являются результатом отсутствия психопатического отягощения у паралитиков, но уже Некке указал, что и среди отягощенных простые демент­ные формы встречаются не реже, чем у не отягощенных.

Перне нашел, что у лиц с депрессивными, раздражительными чертами характера до паралича прогрессивный паралич течет в виде депрессий; у эйфорических людей—в виде экспансивной формы.

Кальб нашел, что аффективные формы прогрессивного пара­лича встречаются в циклоидных семьях, в которых есть члены с маньякально-депрессивным психозом, а дементные формы—в семьях с шизоидным отягощением: в 28 семьях с шизофреническим отягощением Кальб нашел во всех дементную форму прогрессивного паралича, а в 10 с маньякально-депрессивным отягощением — аффективные формы.

Пляут описывает паралитика с депрессивной параноидной формой и галлюцинациями и указывает, что почти такой же психоз был у отца этого паралитика, хотя прогрессивного паралича у отца не было.

Особенно интересно, что само возникновение прогрессивного паралича, по мнению обоих авторов, ни в каком отношении к психическим особенностям личности и к маньякально-депрессивному или шизоидному предрасположению не стоит.

За последнее время некоторые авторы исследовали отношение телосложения к формам течения прогрессивного паралича и здесь также, по-видимому, намечается совпадение пикнического типа с экспансивным и вообще аффективным течением прогрессивного паралича, а астенического телосложения — с дементным.

Исследуя телосложение паралитиков в нашей клинике, М. П. Андреев из 26 паралитиков нашел у 10 астеническое телосложение — форма паралича у всех дементная, у 6-го пикническое телосложе­ние — форма течения прогрессивного паралича экспансивная, у 10 остальных пациентов с диспластическим и атлетическим телосложением не имелось ярких аффективных картин, но не было и тупой дементности.

То же самое, что мы сказали о прогрессивном параличе, можно сказать и о старческих психозах.

Еще давно Мебиусом было выставлено положение, что те лица, которые в старости заболевают выраженным душевным расстройством, собственно никогда в своей жизни не были совершенно нормальными.

С другой стороны, Керер совершенно правильно отмечает, что в чистых старческих слабоумиях мы имеем лишь явления паралича ассоциативно-мнестического аппарата, и если и бывает спутанность и возбуждение, то они имеют тот характер, какой бывает при «экзогенном типе реакций», а вовсе не такой, какой бывает при эндогенных психозах, например, шизофрении.

При старческих поражениях ясно намечается разница во внешней картине психоза в зависимости от того, какие имелись у данного индивидуума глубинные механизмы, йот того, остро или хронически поражаются аппараты коры. При острых поражениях коры, — а это в старческом возрасте возможно под влиянием, напри­мер, артериосклеротических расстройств—мы будем иметь психи­ческие реакции типа экзогенных реакций Бонгоффера, при хро­нических поражениях—помимо экзогенных реакций, с течением времени выступят ярко на передний план и те глубинные мехаханизмы, которые имелись у данного индивидуума.

Целый ряд авторов уже давно высказывал предположение о связи старческих психозов с шизоидными и шизофреническими предрасположениями. Урштейн говорит, что старческие пси­хозы с кататонией и бредом преследования, старческий бред ущерба есть в сущности поздние кататонии; что люди, забо­левающие ими, уже и в другие критические моменты половой жизни имели шизофренические особенности. Как пример он приводит, что один из его больных, заболевший в 60 лет старческим бредом, имел перелом характера в 29 лет: с этого времени он стал раздражительным, скупым, замкнутым; другая его больная, заболевшая в 68 лет, считалась странной уже с 30 лет и т. д.

Гоффманн отмечает, что шизофреники встречаются в потомстве тех м.д. семей, где были старческие меланхолии или инволю­ционные паранойи; это, по мнению Гоффманна, свидетель­ствует, что они-то и есть источник шизофрении; в них и имелось шизофреническое предрасположение.

Но беспристрастно рассматривая генеалогии, в которых есть старческие слабоумия или психозы, мы можем установить, повидимому, только одно: старческие изменения бывают и в семьях м.д, и в семьях шизофреников, ив семьях параноиков; возможны и благодушные циклоидные слабоумные старики, и шизоидные кататонические формы, и параноидные, и чистые органические. Картина психических особенностей у стариков также сложна, как она сложна вообще при поражениях коры. В самом процессе гибели клеток коры глубинные механизмы не играют роли, но патологические, глубинные механизмы «освобождаются» после гибели коры, и если в м.д. семье встречаются шизофреники, то в этом виноваты не старческие психозы, как таковые, а вообще присутствие шизоидного ядра в данной семье.

В нашей с д-ром Галачьяном обширной циклоидной генеа­логии мы видели целый ряд старческих слабоумий депрессивного типа, но явно артериосклеротического происхождения, и они по­этому не вызвали появления шизофрении в нашей семье.

Де-Монши в конституциональных особенностях видит и причину происхождения различных особенностей (депрессии, возбу­ждения, обсессии и т. д. течения психозов при артериосклерозе. Зеелерт говорит вообще о патопластическом значении эндо­генных психопатических особенностей при всех органических психозах.

Однако, поражение головного мозга может вызвать не только симптомы «освобождения» и усиления глубинных особенностей. Подобно тому как при гемиплегиях спастическое состояние (т.е. освобождение и усиление низших двигательных механизмов вследствие пирамидного поражения) наступает не сразу после пораже­ния, а вначале вследствие диашисиса, по терминологии Монакова, могут развиться гипофункции анатомически целого низшего ап­парата, так и в области психических механизмов быстрое, резкое поражение аппаратов коры ведет нередко к гипофункции стволо­вых аппаратов, почему при острых поражениях мозга и возможны, в первое время симптомы выпадения, гипофункции стволовых ап­паратов в виде сумеречных состояний и сна. Поэтому-то эти последние симптомы, несомненно стволового, а не коркового генеза, попали в Бонгофферовские «экзогенные реакции».

Интересно, что многие авторы указывают, что почти все психозы (и маньякально-депрессивные, и шизофрения, и прогрессивный паралич) в большинстве случаев начинаются с «депрессии с бес­сонницей». Возможно, что это вовсе не депрессия, а симптом - острого изменения мозга с явлениями пареза в области корковых и стволовых нервно-психических механизмов; таким образом, полу­чается, что и развитие эндогенных психозов связано очень часто вначале с легкой «экзогенной реакцией», что и в эндогенных пси­хозах только в связи с внешними моментами глубинные механизмы получают возможность полноты своего развития.

В изменениях личности при эпидемическом энцефалите мы имеем, наконец, пример симптомов выпадения и в самих глубинных аппаратах. Здесь мы имеем своеобразную дистонически-дискинетическую психику с оттенком гипотонико-гиперкинетических явлений у детей и гипертонико-гипокинетических—у взрос­лых, с общим ослаблением психической лабильности и изменением моторного выражения психического состояния и при этих особенностях, зависящих от выпадения, картина болезни обнаруживает и разнообразные оттенки в связи с генетическими особенностями шизоидной, циклоидной, эпилептоидной ее структуры.

Глубоко защищенные от изменчивых физических, химических влияний окружающей среды, которые имеют такое большое значение для корковых механизмов, глубинные механизмы вообще очень стойки, почему и отмечают обычно с самого рождения те или иные глубинные особенности, почему они остаются неизменными и только ярче выступают при органических поражениях мозга ³⁾. Но все же, помимо эпидемического энцефалита, мы знаем немало случаев изменения эмоциональных особенностей личности в течение ее развития; эти случаи связаны, главным образом, с изменением эндокринной системы. Будучи самым тесным обра­зом с ней связаны, глубинные механизмы в ней имеют аппарат, задачей которого является поддерживать неизменность окружаю­щей глубинные аппараты среды. Эндокринная система в боль­шинстве случаев прекрасно выполняет свою роль и потому паратипическая кривая свойств глубинной личности как таковых вообще очень невелика. Но в эндокринной же системе—в этом Zwischenglied, как называет Фишер,—мы имеем и источник изменения глубинной личности.

Для того, чтобы закончить наши соображения об отношении органических психозов к конституциональным особенностям, мы остановимся еще вкратце на случаях повреждения коры не вследствие экзогенных причин, а конституциональной недостаточности гена какой-либо из корковых особенностей, на случаях наслед­ственно передающейся слабости интеллекта.

Американский исследователь наследственного слабоумия Годдард пришел к заключению, что по крайней мере 2/3 всех случаев врожденного слабоумия обусловлены наследственностью. Годдард наблюдал целый ряд генеалогий, где врожденное слабоумие отмечалось в течение целого ряда поколений. В высокой степени интересна в этом отношении, описанная Годдардом в отдельной монографии фамилия Калликак. Здесь имелось колоссальное количество слабоумных вообще, но особенно интересно, что здесь встретились 41 раз браки двух врожденных слабоумных и от них произошло 222 слабоумных детей и только 2 более или менее нормальных; в 8 случаях, где отец был слабоумным, а мать нормальная— оказалось 10 чел. детей нормальных, 10 слабоумных; в 12 случ., где отец был нормальный, а мать слабоумная—оказа­лось 7 слабоумных и 10 нормальных детей.

В семье «Маркус» Иоргера, где имеются сведения о 371 члене семьи из 7 поколений, также имелись во всех поколениях слабоумные, всего было имбециллов, не способных к школьному обра­зованию, 202 члена генеалогии.

В виду того, что причины врожденной имбецильности весьма различны (недостаток разных способностей, разных ген) и полного клинического исследования по этому поводу не имеется, сейчас трудно говорить о закономерности наследования имбецильности: повидимому, есть и виды доминантного наследования, есть и виды рецессивного. Относительно амауротической идиотии, например, повидимому, следует считать установленным рецессивный тип наследования.

Очень интересно, что и наследственное, конституциональное врожденное слабоумие также выявляет различные глубинные механизмы: среди конституционально врожденных слабоумных часто можно видеть лиц как с довольно резкими шизоидными, так и эпилептоидными и вообще психопатическими чертами. Очень нередко, слабые степени конституционального врожденного слабоумия просматриваются, так как на передний план выдвигаются именно шизоидные или эпилептоидные и др. черты. В семье шизоидов и эпилептоидов врожденное слабоумие наблюдается нередко и, быть может, оно именно и содействует более яркому проявлению шизоидных черт в таких семьях. Появление наслед­ственного врожденного слабоумия, наследственных дефектов кор­кового аппарата во всяком случае генетически независимо от генетических особенностей глубинных аппаратов, и врожденное, слабоумие может поэтому наблюдаться при всех психопатиях, не являясь генетически связанным ни с одной из них.

В настоящее время начинается изучение генетических особенностей корковых механизмов. В большинстве случаев эти осо­бенности, за исключением резкого ослабления тех или иных из них (врожд. слабоумие), не создают непосредственно психопатологических конституционных сущностей, но, вероятно, они имеют значение для окраски картины психозов. Так, например, уже Бонгоффер указывает, что при алкогольном галлюцинозе, помимо основного значения экзогенного яда, играют, несомненно, роль и особенности сенсорного предрасположения: необходим аудитивный тип, что подтверждается большими речевыми способностями этих больных.

Однако, здесь изучение только начинается и в настоящее время о наследственных особенностях корковых механизмов фактов собрано гораздо меньше, чем о наследственных особенностях глубинных механизмов.

Интересно также было бы выяснить, выпадение каких именно элементов коры вызывает «освобождение» глубинных механизмов, так как, несомненно, наблюдаются случаи, когда и при хрониче­ских экзогенных органических психозах эндогенные наслоения мало заметны. Так, например, Х. М. Розенштейн описал случай Корсаковского синдрома без циклоидных симптомов у больного, который проделал впоследствии приступ маньякально-депрессивного психоза.

Но все это вопросы будущего.

1) Цитировано по Кереру.

2) Гольдйтейн. (Die Topjk d. Grosshirnrinde in ihrenkl Bedeutnng D. Ztschr. f. Nervenh. Bd. 77. 1923) говорит по этому поводу: «многие явления, которые приписывают коре, есть результат не раздражения, а ее паралича, при чем подчиненные центры растормаживаются».

4) См. М. П. Андреев. Psychopathogenetische Probleme betreffend die Veranderung d. Psychik infolge von epid. Encephalitis. Ztsch. f. d. ges. N. u. P. Bd. 99. 1925.