НОЗОГРАФИЧЕСКОЕ ОБСУЖДЕНИЕ. Мы наблюдаем больную, которая после фазы слабо выраженного бреда проявила чувства тревоги и враждебности, а после эпизода обостренного, особенно сильно характеризовавшегося тревожным волнением и мыслями о воздействии, — бурный, крайне активный бред.
В этом бреде выделяем две ведущие и преобладающие тенденции: бред о воздействии с психическими кинестезическими галлюцинациями и мегаломанический бред, которые как раз и «внедряются» в идеи преследования будто для того, чтобы подтвердить их.
На первый взгляд и из-за избыточности идей, экстравагантности, интерпретаций и изобретений этот бред кажется бессвязным. Вместе с тем создается впечатление, что он подчинен одной развивающейся теме, в которой космические силы представлены в борьбе Добра и Зла. Болезнь воплощает Добро и считает, что обладает чудесной властью над событиями, потому что ей достаточно слов и жестов, чтобы сдерживать силы противника, над которыми в конечном итоге она одерживает победу. Эта совокупность, порождающая абсурдные верования, контрастирует с интеллектуальным запасом, при котором кажется, что все элементарные функции ума осуществляются правильно и даже с некоторой живостью.
К какому нозографическому ансамблю следует отнести нашу больную?
Мы в состоянии заметить тонкие отличия между разными психопатическими формами, которые накапливаются и часто перепутываются на этом важном перекрестке психиатрии. Наша цель заключается и не в том, чтобы среди различных клинических форм, которые предлагает нам психиатрическая теория, выбрать правильные и поставить обоснованный и точный диагноз. Мы хотели бы — впрочем, не слишком задерживаясь на этом — рассмотреть, в связи с нашим наблюдением, ситуацию в группе аналогичного бреда относительно ранней деменции и упорядоченных психозов.
Можем ли мы отнести наше наблюдение к упорядоченным психозам? В настоящее время группа паранойяльных психозов включает хронический бред Маньяна (Magnan), галлюцинаторный бред или психоз, бред толкования, бред воздействия и формы, связанные с синдромом внешнего действия; она определяется, мы думаем, как говорит Монтассю (Montassut), психо-ригидным характером и представляет, как говорит Клод, хроническое чувственное состояние. Закон их развития является логическим продолжением их основного убеждения.
Здесь у нашего больного мы без сомнения выявили некое единство, но не считаем, что бред развивается таким упорядоченным и логическим образом; что сообщает ему непрерывное стремление и навязывает это неожиданное и приводящее в замешательство разрастание, так это активная разработка, постоянная и похожая на непрерывное изобретение, что без конца обогащает его и придает тот аспект абсурдного несоответствия, каковым характеризуются умозрительные построения, в которых едва ли учтена адаптация к реальности. Примечательно, между прочим, что, насколько нам известно, ни один врач не поставил диагноз упорядоченного галлюцинаторного психоза. Напротив, все поражаются причудливому характеру бредовых идей.
Можем ли мы отнести к нашему наблюдению диагноз, который поставил бы его в ряд ранней деменции параноидной формы? Если бы мы рассматривали параноидную деменцию как бредовую гебефрению со всеми симптомами умственного ослабления, то совершенно ясно, что мы не могли бы отнести этого больного к такой группе, и нам действительно кажется, что если ранняя деменция должна включать случаи бреда абсурдного, изменчивого, бессвязного, фантастического, которые составляют параноидную форму, то тогда характеризовать эти состояния должна, главным образом, истинная форма деменции.
Таким образом, нашему больному нет места ни в группе несистематизированных психозов, ни в группе истинной ранней деменции. Если мы попытаемся поставить его в нозографические рамки, то тогда его случай следует отнести к параноидным психозам. Повторим, что речь идет только о том, чтобы приклеить ярлык на наш случай, мы не настаиваем на этом, но считаем, что интересно было бы придать этому нозографическому обсуждению большее значение, исследуя, каким образом эволюционировали доктринные идеи после Крепелина в таком случае, как наш.
Прежде всего отметим, что хронический галлюцинаторный психоз во Франции приобрел несколько особый вид после выхода работ Жильбера Балле (Gilbert Ballet), который поставил в основу этого психоза распад личности, картину «воплощенную» и, так сказать, «материализованную» в современных механических теориях.
Для Крепелина [1], помимо ранней деменции и ее параноидной формы действительно существует группа делирантных психозов (кроме алкогольного бреда и Р. Д.), характеризующихся очень богатой бредовой активностью, которые напоминают параноидные формы Р. Д., но отличаются от него, ибо не содержат ни нарушений личности, ни аффективности. Вместе с тем исследователь отмечает, что иногда наблюдаются отклонения аффективности, но в любом случае они не достигают типичного для ранней деменции уровня безучастности.
Мы не настаиваем на различных формах парафрении, которую он описывает (систематическая — аналог бреда Маньяна, экспансивная, конфабуляционная и фантастическая).
Для Блейлера [2] же, напротив, все эти формы бреда входят в группу шизофрении. Даже создается впечатление (как мы уже говорили с Гиро буквально нынче, в 1926), что для профессора из Цюриха основной схемой его теории ранней деменции могли служить параноидные формы.
Для Клода [3] случаи, подобные названным нами, не относятся ни к истинной ранней деменции, ни к паранойяльному бреду. Придерживаясь идей Крепелина, он считает, что следует противопоставить паранойяльному систематизированному бреду группу параноидных психозов, из которых лишь часть относится к ранней деменции, тогда как другая группа относится к психозам шизофреническим.
К таким шизофреническим психозам мы относим ту особую форму парафрении, которую описал Крепелин, назвав ее экспансивной парафренией.
Нам действительно кажется, что наше наблюдение достаточно хорошо представляет тот тип, который Крепелин описал под таким названием. Экспансивная парафрения, по Крепелину, проявляется в обильной бредовой активности (uppig) с амбициозными и мегаломаническими тенденциями на фоне аффективной экзальтации, при этом элементарные умственные функции не затронуты. Таковыми являются, по нашему мнению, основные черты нашей больной.
МЕХАНИЗМ БРЕДА. Говоря об этом наблюдении, мы хотели бы еще раз подчеркнуть парадокс, приводящий в замешательство столь явным несоответствием целостности элементарных психических функций и абсурдности этой веры в чудесную власть, превращающую нашу больную в «Царицу Вселенной» и объект всех сил Зла, ожесточившихся против нее. Такой разрыв между бредом и, кстати сказать, правильной критикой, — вот то основное, давно известное, на что мы хотели бы обратить внимание еще раз, потому что оно дает нам повод задаться в данном конкретном случае вопросом: каким образом мы можем осознать его при нынешнем состоянии психиатрии.
Не желая вдаваться во все детали многочисленных теорий о механизме бреда, удовлетворимся противопоставлением двух направлений мысли.
Согласно первому способу взгляда на вещи бред возникает в результате развития глубинных аффективных тенденций субъекта, который создает в воображении и фантазии некий мир, в котором его желания и стремления находят то удовлетворение, которое не может обеспечить мир реальный. В таком случае бред рассматривается как более или менее отдаленный символ внутренних конфликтов, первое и приблизительное решение которых он представляет. Самая совершенная форма этой теории представлена психоанализом.
Согласно второму способу бред представляется чудовищной пролиферацией мозга под названием «психический автоматизм», бредовая интуиция, бредовое воображение или еще, по Ясперсу, в виде примитивных бредовых переживаний. Все эти теории представляют одну и ту же картину бреда, которую можно резюмировать таким образом: сознание субъекта охвачено идеями, формами мысли, убеждениями, которые ему навязываются.
Что касается нас, осмелься мы занять позицию в столь значительных дебатах, то нам кажется, что первая теория (теория непрерывности) недостаточно осмысливает оригинальный «патологический» характер подобной активности; эта концепция не способна объяснить то, что, в конечном итоге, направило ум на такой столь необычный путь. Естественно, теории разрыва целостности, каковой она сформулирована в упоминаемых нами концепциях, мы адресуем упрек в обратном, поскольку, принимая огромный разрыв между ментальностью субъекта и его бредом, она запрещает видеть отношения, которые тем не менее соединяют одно с другим. Действительно, мы настаивали на том, что нам представляется основным в механизме бредовой тенденции нашего больного: радостную и глубокую приверженность всей совокупности этих абсурдных идей, которые тем самым показывают, насколько они отвечают тенденциям личности [4].
Эта вторая концепция о происхождении бреда, чтобы удовлетворить нас, должна была бы утратить характер полной и непосредственной конструкции, которая как раз и была приписана бредовой идее, которая возникала бы, таким образом, как организованная полностью на основании случайных и механических факторов.
Все это приводит нас к смешанной теории, которую мы вместе с тем считаем скорее критичной [5], чем эклектичной, и которая не противоречит блейлеровской концепции первичных и вторичных признаков. Несомненно, как первичные признаки существуют элементарные феномены, связанные с мозговыми нарушениями, но имеются гораздо более сложные вторичные признаки(бредовые идеи, галлюцинации) — результат как такого мозгового процесса, таки организации личности субъекта.
В этом случае нас интересует вопрос: является бредовое убеждение своеобразным спонтанным и механическим развитием идеи либо оно представляет вымышленный продукт, который отражает тенденции, комплексы личности субъекта, кроющиеся в недостаточном контроле. Этот контроль, позволяющий нам оставаться в рамках объективности и логики, действительно предполагает умственную активность, осуществляемую в полной мере (высшие функции иерархии Жанэ). Церебральная недостаточность тогда вмешается, чтобы обусловить, но не создать это бредовое убеждение во всем объеме и со всей его структурой.
Мы считаем, что более всего шансов приблизиться к тому, что происходит в действительности на примере таких феноменов, как интересующий нас случай, именно у сторонников последней гипотезы.
Итак, допустим, что в мозгу нашего больного произошло нечто анормальное, необычное, но что это нечто само по себе неспособно снабдить нас полной теорией о бредовом убеждении.
Как мы должны представлять себе этот «новый факт», который таким образом определяет развитие бреда? Для Блейлера первоначальным и основным было нарушение порядка ассоциаций, настоящий разрыв мысли, который позволял, таким образом, дать волю недостаточно сдерживаемым критическим контролем комплексам больных.
Мы полагаем, что в случаях, подобных этому, отклонение мысли коренится в процессе иного порядка: первичная аффективная и рассеянная экзальтация, которая эффективно активизирует мысль и тенденции нашей больной и интерпретируется в бредовом значении, согласно комплексам больной (поиск компенсаций— тщеславие— возможны также эротические чувства). Но нам кажется, что сюда вмешивается механизм, несколько отличный от того, о котором упоминал Блейлер. Оказывается, некоторые первоначальные признаки обусловливают вторичное развитие бредовых идей, не сосуществуя с ними во времени. Действительно, кажется, что обострение, о котором мы упоминали и которое продолжается вплоть до того, что сама больная говорит, что ее разум восстановился, представляет нечто аналогичное этим первоначальным признакам, но которое, случись оно один раз, не препятствует развитию абсурдных убеждений, воодушевляемых их собственным порывом, но выделяемых еще этим умственным возбуждением, столь примечательным в нашем наблюдении.
Если мы попытаемся воссоздать картину механизма бреда в этом конкретном случае экспансивной парафрении (шизофренический паранойяльный психоз), то его происхождение покажется нам связанным: 1) с обостренным состоянием с нарушением сознания, ониризмом и беспокойством; 2) продолжительным состоянием аффективной экзальтации. Нам кажется, что весь набор бредовых идей (а под ними мы понимаем физические и кинестезические галлюцинации больной) привит на эти элементарные феномены и что он выражает стремления больной согласно механизму компенсации (неудовлетворение, комплекс неполноценности, тщеславие).
Мы предполагаем, что случаи такого рода отличаются от истинных параноидных деменций, в которых комплексный механизм Блейлера играет основную роль и первичные признаки — порядка умственного вырождения, тогда как в нашем случае речь идет преимущественно об аффективных нарушениях.
ПРИМЕЧАНИЯ
1. Kraepelin. Psychiatric, 1913. Том III, с. 972-1022.
2. Bleuler. Dementia praecox oder gruppe des Schizophrenien. Vienne, 1911.
3. Claude. Les psychoses paranoides. Encephale, 1925, c. 136-150.
4. Можно бы также отметить, что для нее роль Зла играет Коммунизм, тем более явно, что он представляет для этой больной скромного достатка угрозу, которая подвергает опасности сделанные ее отцом сбережения, которые она считает (по ее собственным словам) главными для своей жизни, на что ее недуг заставляет смотреть с опасением.
5. На самом деле нам кажется, что она может оправдаться концепцией церебральной активности и организацией физической личности.