ПЯТАЯ ЧАСТЬ.
МАНИЯ. МАНИАКАЛЬНЫЕ СОСТОЯНИЯ ПРИ РАЗЛИЧНЫХ ФОРМАХ ПСИХИЧЕСКИХ ЗАБОЛЕВАНИИ.
Первая лекция. Простая мания.
Господа!
Мания, которую мы в своей классификации помещаем среди простых форм помешательства, является, наряду с меланхолией, психическим заболеванием, чье клиническое единство и самостоятельность никогда не ставились под сомнение. Каковы бы ни были разногласия по поводу причин и патогенеза этого страдания, все авторы сходились в том, что существует, по меньшей мере, простая форма этой психической болезни, острая неосложненная мания, и если те же авторы и спорят относительно более сложных проявлений этого заболевания, его течения и возможности переходов в другие состояния, то возникающие при этом дискуссии далеко не так горячат умы оппонентов, как при обсуждении других проблем психиатрии — таких как хронический бред или наследственное помешательство. Маниакальные больные во всем отличны от других психических больных — вся история изучения мании предопределена всеобщим признанием этой симптоматической обособленности и единства. Она привлекала к себе внимание уже первых врачей древности, на заре изучения психических болезней. Действительно, мания была известна в глубокой античности. Врачи Древней Греции и те, что жили много позже, знали лишь внешние, очевидные — так сказать, физически ощутимые проявления сумасшествия: поэтому встречающиеся в их книгах описания безумия относятся прежде всего к меланхолии и мании: последняя определяется ими как помешательство с шумным, крикливым и беспорядочным фасадом. Аретей первый дает довольно точную картину этой болезни, но включает в него все маниакальные состояния, не выделяя среди них собственно мании.
Положение оставалось таким и в средние века. В эту эпоху доктора имели обыкновение не описывать увиденное, а объяснять его гуморальными факторами, основываясь на физиологической науке, находившейся тогда в эмбриональном состоянии. Это время суеверий и предрассудков мало что добавило к пониманию болезни; врачи не отделяли истинную манию от других сходных заболеваний, но руководствуясь чисто внешней стороной дела, рассматривали ее в совокупности с ними — прежде всего с истерией, тоже отличающейся шумными проявлениями и привлекавшей общее внимание.
Психиатрия должна была дожидаться Pinel, чтобы это заболевание заняло свое место в учебниках. Можно конечно назвать и имена его предшественников: Willis, Vieussens, Sauvages, но ими история вопроса до Pinel будет, пожалуй, исчерпана.
Со времени Pinel до наших дней мания была предметом большого числа работ — их авторы, занятые по-прежнему более симптоматикой описываемых заболеваний, чем поисками их внутреннего единства, чрезмерно расширяли ее границы, включали в нее большое число случаев вторичных, симптоматических — не маний, но маниакальных состояний. Рамки этого страдания, по мере роста наших клинических знаний, все более сужаются. Многие случаи, прежде ошибочно причислявшиеся к мании, теперь относят к другим формам психических заболеваний. Отражением этой путаницы во взглядах являются различные определения, дававшиеся болезни в недавнем прошлом.
Для Pinel мания как в психическом, так и в физическом отношении является следствием выраженного мозгового возбуждения, выпадением одной или нескольких функций разума с патологической веселостью или тоскливостью, сумасбродством или яростью.
Esquirol (1818) определяет манию как хроническое заболевание мозга, обычно не сопровождающееся лихорадкой, характеризующееся расстройством и возбуждением чувств, разума и воли. Для него возникающая при мании беспорядочность в умственных процессах приводит к бреду решений (determinations) — эти последние являются результатом хаоса, царящего в интеллекте больного. В противовес этому, меланхолия — это бред страстей, вторично приводящий к умственным расстройствам: все болезненные проявления здесь — следствие первичного аффективного страдания. «Мания, пишет Baillarger, характеризуется общим и постоянным сверхвозбуждением в умственной и эмоциональной сферах».
Позднее Marce определит эту болезнь как общий бред, сопровождающийся возбуждением, бредовыми идеями и галлюцинациями. Он описывает три состояния мании: «подострую», или маниакальное возбуждение, «типичную» и «сверхострую с острым бредом». Как отнестись к такому делению? Мания, которую он описывает как типическую, должна, видимо, рассматриваться как характерное для всей группы состояние. Но возбуждение при мании может быть выражено как в меньшей, так и в большей степени — отсюда он выводит ее количественные разновидности. Хотя маниакальные состояния с разной выраженностью возбуждения безусловно различаются между собой, с нозологической точки зрения логичнее расценивать их как крайние варианты одного и того же состояния: понятно, что они отличны друг от друга, но ведущее расстройство, возбуждение, у них едино, поэтому их следует описывать под одной рубрикой. Мы постоянно наблюдаем случаи, дебютирующие как сверхострые состояния, у которых через несколько дней возбуждение стихает и они приобретают характер обычной мании, которая по мере выздоровления переходит в простую, лишенную бреда маниакальную расторможенность, в свою очередь, постепенно сходящую на нет, так что на разных этапах течения одного и того же приступа наблюдаются все три ступени остроты этого заболевания.
Schule и Krafft-Ebing высказывают о мании примерно такие же суждения. Для Schule это — психическое состояние, аномальная сущность которого состоит в чрезмерной скачке мыслей, быстром переходе от идей к действию, повышенном настроении, подверженном столь же быстрым и частым изменениям. Для Krafft-Ebing доминирующее расстройство при мании — экспансивность, сопровождающаяся чрезвычайной легкостью в протекании всех психических процессов, доходящая, в крайнем своем выражении, до полного хаоса в психомоторной сфере.
Тот и другой допускают выделение простой мании — варианта болезни, который они помещают в группу психоневрозов. Простая мания для них может существовать, в зависимости от степени выраженности, в двух вариантах: маниакальной экзальтации и типичной, или острой, мании. Разница между обоими авторами та, что Schule в первом издании учебника называет маниакальную экзальтацию Tobsucht, а теперь то же состояние — mania mitis (то есть, стертая мания), a Krafft-Ebing наименование Tobsucht оставляет для острой мании. Оба признают существование второй Разновидности мании, которую относят к «церебропсихозам» или, no Krafft-Ebing, «церебропатиям»: это те тяжелые мании, которые соответствуют нашей сверхострой мании или острому бреду. В этих случаях к маниакальному возбуждению присоединяются соматические проявления болезни, обусловленные органическим поражением мозга (арахноидитом Bayle). В этой группе больных, пишет Schule, сознание помрачено, нормальный ход мыслей полностью заменен бредом.
Наконец, в 1881 г. Mendel опубликовал работу, целиком посвященную мании, где определяет ее так: это функциональное расстройство мозга, характеризующееся патологическим ускорением течения представлений и повышением возбудимости двигательных центров. Для нас доминирующим в мании является чрезвычайная, тотальная сверхактивность мозга, перевозбуждение всех центров: расположенных как в передних, так и задних его отделах, где хранятся следы чувственных восприятий; психомоторная зона также вовлечена в общее состояние эретизма. В мозгу словно распахнуты все двери, он выплескивает впечатления, воспоминания, проецирует наружу движения — независимо от того, чем вызвано их появление: чувствами или желаниями больных, являются ли они следствием его мыслей или результатом простой физиологической потребности. Все наружу — такова формула маниакального больного.
Из различных суждений об этой болезни видно, что ее авторы сходятся в признании этой вполне определенной формы душевного страдания; если дальнейшее разделение ее и порождает дискуссии, то все едины в признании существования мании как таковой — мании типичной, эссенциальной, истинной. К изучению этого патологического и клинического единства мы теперь и приступим.
Простая мания. В развитии болезни можно выделить три последовательных этапа: 1) стадия дебюта, или инициальная, 2) стадия возбуждения и 3) стадия стихания симптомов.
Начальный период бывает очень короток — настолько, что маниакальный приступ представляется развившимся в одночасье. После тяжелого переживания: утраты кого-нибудь из близких, денежных потерь, разрыва брачных отношений или после половых или алкогольных излишеств — в течение нескольких часов, самое большее — дня-двух, развивается характерное и выраженное маниакальное возбуждение.
Но чаще бывает иначе и имеется вполне очерченный во времени период предвестников, указывающий на то, что речь в данном случае идет не о простом расстройстве мышления, а общем страдании организма. Вначале наблюдаются упадок сил, чувство усталости, бессилия, разбитости, головные боли. Сон или полностью утрачивается или становится поверхностным, прерывистым, перемежающимся сновидениями и кошмарами. Затем больные делаются нетерпеливы, возбудимы, разворачивают чрезмерную активность, особенно контрастирующую с еще сохраняющимися у них островками подавленности и озабоченности. Депрессия постепенно проходит, умственное возбуждение нарастает. Сон и аппетит улучшаются, больные вовлекаются в половые и алкогольные эксцессы, они находятся в постоянном движении, многоречивы и необузданны во всех своих проявлениях, утверждают всякий раз, что совершенно здоровы и прекрасно себя чувствуют. Возбуждение возрастает изо дня в день, приступ разыгрывается в полную силу.
Параллельно этому вначале обнаруживаются расстройства со стороны пищеварительного тракта: снижение аппетита, повышенная жажда, неприятные ощущения во рту, обложенность языка, иногда — рвоты, боли в животе, поносы. Ко времени перехода во вторую фазу эти недомогания исчезают, аппетит восстанавливается и усиливается до прожорливости.
Чтобы лучше понять, что происходит во второй фазе мании и каковы функциональные расстройства при этом заболевании, полезно напомнить в нескольких словах, как здоровый человек знакомится с внешним миром. Столкнувшись впервые с каким-то предметом, например — апельсином, он посредством органов чувств получает всестороннее представление о его органолептических качествах. Зрением он оценивает его цвет и форму, особенности его поверхности; взяв в руки, определяет плотность, вес, шероховатости и выпуклости кожуры; вкусовой и обонятельный органы исследуют, в свою очередь, два существеннейших свойства плода: его вкус и запах. Вовлекая в познавательный процесс вначале поочередно, затем одновременно различные органы чувств, человек обретает все более полное знание окружающего его мира.
Ощущения дают начало восприятиям: соответственно, тактильным, зрительным, обонятельным и вкусовым, которые собираются и откладываются впрок в рассредоточенных по периферии головного Мозга корковых центрах. Различные центры соединяются между собой ассоциативными волокнами, обеспечивающими быструю и легкую связь между ними. Эти связки делают возможными ассоциации между двумя или несколькими восприятиями разного рода: возбуждение одного органа чувств приводит к одновременному оживлению следов раздражения в других; если какое-нибудь ощущение: вкуса или, например, запаха — достигает соответствующего ему центра, оно немедленно отзывается воспоминаниями о всех прочих чувственных свойствах данного объекта: в нашем случае вид апельсина тотчас пробуждает в нас представление о его плотности, запахе, вкусе и т. д., равно как и запах его немедленно напоминает нам его форму, цвет, вкус и пр.
При мании эта способность вызывать серии образов, относящихся к одному и тому же предмету, доведена до крайности. Образные ассоциации нагромождаются одна на другую, любое чувственное восприятие чего бы то ни было, всякий звук, запах незамедлительно порождают цепочки сопряженных с ним образов и, поскольку эти ассоциации осуществляются с невероятной быстротой, то мы видим, например, как красный цвет или слово «красный» тут же порождают длинные ряды понятий и представлений, так или иначе соединенных с этим цветом: больной будет говорить о красных штанах, солдатах, армиях, сражениях и т. д.
Этот механизм очень точно описывает бессвязность маниакального больного, инкогерентность, которой на деле нет, которая таковой лишь представляется стороннему наблюдателю. Внутренняя работа мысли таких больных, описанная еще Falret-отцом и характеризующаяся сверхбыстрыми ассоциациями идей, может, в зависимости от степени интеллектуального возбуждения, в большей или меньшей мере опережать свое словесное выражение. Именно в этом причина речевой бессвязности больных — даже тогда, когда она выражена максимально. В относительно легких случаях имеются серии фраз или их обрывков, связь между которыми установить еще возможно, но в более тяжелых — речь сводится к набору слов, лишенных всякой понятной слушателю связи, становится истинно телеграфной.
Но, повторяем, инкогерентность эта, как бы тяжело она ни выглядела, всегда лишь наружная: иногда через напор внешне противоречивых, разнонаправленных, скомканных идей, через оболочку разорванных, усеченных, но многозначительных слов, из которых состоят рубленые фразы больного, удается обнаружить путеводные маяки и вехи, указывающие на то, что основная нить монолога у них все-таки сохранена и определяет его преемственность. В мыслях больного имеется свой внутренний порядок, который надо искать и который можно найти, если хотеть этого.
Мышление больного может представляться законченно беспорядочным, но можно, оказывается, прервать на время этот хаос и тогда маска безумия спадает: надо лишь приостановить на время сверхактивную умственную деятельность больного. Если вы зададите ему вопрос и сделаете это в быстрой, резкой, но одновременно — простой и понятной форме, то сможете добиться того, что речевой поток больного неожиданно иссякнет и он ответит вам вполне разумным, рассудительным образом, хотя уже в следующий момент новое впечатление, воспоминание, созвучие, вид какого-то предмета овладеют ходом его мыслей и изменят их направление. Если теперь повторить тот же вопрос, больной ответит вам в ином и часто противоположном смысле. Маниакальный больной — это, прежде всего, человек мгновения, у него все лежит на поверхности, ничто не уходит в глубину; внимание и рефлексия его бездействуют; малейший пустяк, ничего не значащее слово, чье-либо присутствие или, наоборот, уход дают ему пищу для новых ассоциаций идей, тут же заменяющихся иными, возникающими на столь же веских основаниях, что и первые.
Каждая из умственных функций вносит свой вклад в общую интеллектуальную сумятицу. Творческие способности, память, ассоциирование идей, воображение — все перевозбуждено: в ущерб раздумию и умозаключению. Память извлекает из прошлого огромное количество, казалось, давно забытых фактов: самые отдаленные воспоминания прошлого, в обычное время не имевшие никакого шанса всплыть в сознании, беспрепятственно являются внутреннему взору больного; воображение приобретает такую живость и яркость, что больные производят впечатление людей более умных и одаренных, чем они есть на самом деле. Мысли текут естественно и свободно — хотя и излагаются с маниакальной экзальтацией и многословием. Бывает и так, что этот типичный фасад болезни изменяется под влиянием галлюцинаций, возникающих как следствие перевозбуждения церебральных центров; еще чаще имеют место иллюзии, которые при мании — дело самое обычное. Тогда идеи больных приобретают бредовой характер и среди хаоса их высказываний можно выделить ту или иную доминанту, которая придает маниакальному состоянию тематическую окраску: религиозную, любовную, персекуторную, величия и т. д.
Таковы интеллектуальные расстройства больных. Параллельно этому идут не менее важные нарушения в двигательной сфере. Вид маниакального больного, активность его пантомимы согласуются со степенью умственного возбуждения. Красноречие его неистощимо, он говорит в патетическом, декламационном тоне, сыплет пошлостями, руганью, непристойностями. В этом отношении контраст с обычным состоянием больных особенно разителен: можно наблюдать, как хорошо воспитанные люди, прежде всего — женщины, всегда отличавшиеся сдержанностью и церемонностью в обращении, начинают говорить языком самым грубым и площадным. Глаза больных блестят, их лица оживлены, находятся в непрерывном, не поддающемся описанию движении, тысячи гримас проходят по нему почти одновременно, отражая бегущие одна за другой, противоречивые, разрозненные мысли.
Часто наблюдается огрубение голоса — изначально физический симптом болезни, так как оно наблюдается с самого начала приступа, но обусловленный затем и перенапряжением голосовых связок в ходе приступа.
Движения больных резки, неудержимы, хаотичны, не знают ни минуты отдыха. Они могут находиться в связи с течением идей, но могут совершаться и независимо от них: именно в таких случаях наблюдаются, иногда в течение нескольких дней кряду, повторения одних и тех же двигательных серий. Больные кричат, бегут не разбирая пути, прыгают, скачут, катаются по земле, поднимают с нее что попало, опрокидывают стоящие предметы, поют, бьют все, то подвернется под руку, оголяются, вновь одеваются, рвут на себе одежду и т. д. Встречая препятствия на своем пути, они, вместо того чтоб обойти, опрокидывают и бьют их. Обычно поступки эти совершаются бесцельно и импульсивно: больные действуют не размышляя. Мышечная сила их представляется возросшей — во всяком случае, усталости они не ведают. Можно наблюдать больных, находящихся в возбуждении в течение ряда месяцев и не останавливающихся ни на минуту, при этом их сила и ловкость полностью сохранены, можно заметить лишь легкое похудание, никак на их состоянии не сказывающееся.
Как и следовало предполагать, чувства больных обострены — слух и зрение в особенности. Мы отметили уже существование галлюцинаций и иллюзий. Добавим, что особенно характерны для мании галлюцинации зрения.
Общая чувствительность обычно также меняется. Можно наблюдать, как больные с удивительной стойкостью переносят самую сильную жару и холод, не жалуясь при этом на какие-либо неудобства. Они не подвержены острым, так называемым простудным заболеваниям. У нас была больная в мании, находившаяся в больнице 27 месяцев: однажды она в течение ночи оставалась, по недосмотру персонала, совершенно голой и, несмотря на то, что дело происходило в холодное время года, не перенесла в связи с этим и малейшего недомогания.
Пищеварение больных функционирует исправно, аппетит повышен, больные обычно прожорливы: они инстинктивно восполняют колоссальную ежедневную убыль в силах. Стул их регулярен. Иногда можно отметить легкую обложенность языка, но большей частью язык нормален, влажен, лишен налетов. Некоторые больные неряшливы мочой и калом, но это бывает редко и держится недолго. Происходит это не вследствие слабости сфинктеров, а из-за безразличия, с котором больные относятся к отправлению физиологических функций. Они слишком сосредоточены на течении своих идей, чтоб думать о чистоте тела.
Половое влечение обычно усилено — особенно у женщин, маниакальный бред у них часто имеет эротическое содержание.
Количество мочи существенно не меняется: лишь в начале болезни, в периоде наиболее выраженного возбуждения, оно слегка уменьшено. Состав мочи маниакальных больных изучался многими авторами. Данные — их работ противоречивы. Априорно и чисто умозрительно, исходя из повышенной активности больных, можно было бы ожидать заметного повышения в моче содержания минерального осадка, особенно фосфора: поскольку перевозбуждение нервных элементов предполагает усиление их обмена в сравнении с нормой, а фосфорная кислота является наиболее характерным продуктом энергетических трат головного мозга. Действительно, Byasson обнаружил в моче возрастание удаляемых из организма шлаков, прежде всего — мочевины и фосфорной кислоты, но наши исследования дали противоположные результаты. Вопрос этот нуждается в дальнейшей доработке, последнее слово здесь не сказано.
Очень интересно следить за температурой тела больных. Несмотря на возбуждение и повышенную активность всех физиологических функций, лихорадки практически не бывает — если только она не привносится каким-то сопутствующим заболеванием. Температура при ректальном измерении колеблется между 37 и 38 град. Пульс сохраняет обычные свойства — увеличивается лишь его частота, которая соответствует степени возбуждения больного и требованиям, предлагаемым в связи с этим к сердечной мышце. В периоде покоя пульс совершенно обычен, при нарастании возбужденности достигает 100 ударов в минуту. То, что сказано о пульсе, Может быть отнесено и к частоте дыханий больных.
Менструации существенно не меняются. Иногда имеет место их временная задержка или они делаются более скудными, но в целом эта функция организма страдает не больше, чем прочие. Что касается их обратного влияния на болезнь, то иногда в периоды месячных наблюдается усиление возбуждения, но это далеко не правило.
Таков период наиболее выраженных расстройств при острой мании. Во всех специальных работах, посвященных этому заболеванию, упоминаются состояния так называемого маниакального неистовства. Последнее есть не что иное как гнев маниакальных больных. В этом состоянии психомоторное возбуждение достигает апогея. Больной яростен, импульсивен, он бьет, ломает, крушит все подряд — ничто не может удержать его. Состояние это, само по себе безусловно опасное, по нашему мнению, стоит в прямой причинной связи с обращением, которому подвергаются возбужденные больные в психиатрических лечебницах. В нашей больнице, где смирительная рубашка и прочие виды физического стеснения больных устранены из обихода, мы ни разу не наблюдали подобных случаев — между тем, больные поступают к нам на высоте приступа. Нам кажется, что факт этот заслуживает всяческой огласки и принятия врачами к сведению.
Течение мании может быть различным. В фазе максимальных проявлений психоза возбуждение чаще всего не стихает ни на минуту. В других случаях оно прерывается короткими периодами большего или меньшего успокоения, но они, как правило, непродолжительны. Ночной сон очень непостоянен, длится несколько часов самое большее. Для маниакального больного не существует ни дня ни ночи, отдыхает он когда придется. Можно наблюдать, как он спит глубоким сном днем, а ночью находится в наиболее резком возбуждении.
Завершаться болезнь также может по-разному. В преобладающем числе случаев наступает выздоровление: по прошествии одного или нескольких месяцев, реже — лет. Мы наблюдали случай, когда мания, в самой тяжелой ее форме, длилась 27 месяцев, но закончилась благоприятно. В случаях, кончающихся выздоровлением, фаза выраженного возбуждения сменяется фазой обратного развития расстройств.
Стадия обратного развития. Приближение ее может предвещаться светлыми промежутками, делающимися все более частыми и длительными. У других больных имеет место равномерное ослабление всей симптоматики болезни: постепенно уменьшается многословие и речевая бессвязность больных и соразмерно с этим — двигательное беспокойство. В случаях иного, третьего, рода прекращается вначале двигательное возбуждение больных — в то время как речевое, изолированно, остается. Затем проходит и оно — остается лишь некоторая расторможенность, в свою очередь постепенно убывающая. Наконец, в случаях особо длительного течения мании стадия обратного развития болезни предваряется появлением депрессивных фаз, которые мы расцениваем в таких случаях как прогностически благоприятные.
Другие исходы заболевания. Кроме выздоровления, которое является наиболее частым ее исходом, мания может заканчиваться и иным образом.
1. Она может перейти в хроническое состояние, длящееся неопределенно долгое время и переходящее в деменцию. Сон остается перманентно нарушен, возбуждение — практически неизменно; если оно и перемежается состояниями с послаблением симптомов, то они крайне непродолжительны. Соответственно сохраняются постоянные или рецидивирующие бредовые идеи, которые, в зависимости от содержания, так или иначе определяют поведение больных. Беспрестанное возбуждение, бессонница и связанные с ними энергетические траты в конце концов истощают больных, но они при этом удивительным образом сохраняют свои силы. Наконец, по мере дальнейшего течения болезни, в периоды успокоения больных, удается выявить, что их умственные способности заметно снизились: теряется память, чувственное восприятие притупляется, бредовые идеи утрачивают яркость, блекнут, суждения приобретают характер детскости, выглядят еще более непоследовательными, чем прежде. Это стадия конечной деменции.
Но такая деменция наблюдается лишь в самые отдаленные сроки заболевания. Мания может тянуться очень долго и закончиться полным выздоровлением. Врачу ни в коем случае не дозволяется заражаться пессимизмом только на основании большой длительности болезни. Кроме того, у него есть надежный в прогностическом отношении прием — исследование умственного состояния больных в светлом промежутке заболевания. Пока интеллектуальный уровень не обнаруживает снижения, прогноз остается благоприятным. Такое снижение — капитальный признак злокачественности болезни и надо при каждом поступлении исследовать состояние умственных способностей вашего пациента.
2. Мания может закончиться переходом в другое психотическое состояние: маниакальный приступ может смениться депрессией или Же данный приступ завершается, но за ним следует новый — мании или депрессии. Здесь, впрочем, мы покидаем границы собственно мании и оказываемся на территории периодических, интермиттирующих, видов помешательства.
3. Надо ли говорить здесь о состояниях с систематизированным бредом, развивающихся после маниакального приступа? О таком развитии сообщалось, но в таких случаях мы имеем дело уже не с простой, а сложной формой заболевания, которая выходит за рамки данного описания. Обычно в таких случаях имеет место Маниакальный приступ у наследственных девиантов.
4. Исход болезни, редко наблюдаемый, но возможный — это смерть больного. Она всегда вызывается осложнениями: пневмонией или иным соматическим заболеванием. Наиболее грозным осложнением болезни является острый бред — особенно когда больной физически ослаблен: у него резко повышается температура и развиваются тяжелые общие расстройства — быстрое истощение, сухой язык, поносы, обирание.
Такова, в нескольких словах, картина типичной острой и неосложненной мании. Теперь нам предстоит непосредственно изучить больных и те стороны заболевания, которых мы коснулись лишь бегло в нашем имеющем общий характер очерке.
Набл.1. В течение 3-х дней общие симптомы, пищеварительные расстройства, легкая возбужденность, болтливость; на 5-ый день возросшее возбуждение, многоречивость, крики, хаотичность в движениях; поступление в больницу на 7-ой день в состоянии развернутого маниакального приступа; возбуждение, имеющее вначале непрерывный характер, становится затем волнообразным, появляются светлые промежутки, которые в последние недели делаются более очерченными и должны в конце концов смениться состоянием полного выздоровления.
Мари М… 20-ти лет поступила в приемное отделение 16 сентября 1886г в состоянии выраженного маниакального возбуждения. Это бретонка, на вид не очень умная, приехавшая в Париж за несколько недель до поступления в больницу. По имеющимся сведениям, 11 лет назад она уже переносила приступ мании, продолжавшийся 8 дней. В обычном своем состоянии — это тихая, кроткая женщина с ровным настроением. Она не склонна к излишествам, месячные ее регулярны. Интеллектуально она не очень развита, но обучена грамоте.
В течение 9-12 сентября у нее появилось неопределенное общее недомогание: без каких-либо мозговых симптомов и не отражающаяся на настроении. Она плохо себя чувствовала в поезде, у нее были рвоты и кишечные колики.
12-ого вечером муж впервые обратил внимание на то, что у больной в нормальной, упорядоченной речи проскальзывают бессвязные фразы и что она, в отличие от обычного состояния, излишне говорлива.
На следующий день, 13-ого, она перестает работать, становится все более многоречивой, у нее начинается общее возбуждение. К вечеру муж уже не понимал, что она говорит. Ночью она относительно спокойна, умеренно подвижна, но она не спит и не перестает без умолку болтать, перемежая речь бранью.
14-ого напор и бессвязность речи возрастают еще больше. Движения больной приобретают неуправляемый характер: она бросается на землю, подкатывается под водяной насос, валяется под струей воды, объясняя это тем, что ей жарко, выкрикивает что-то, хлопает в ладоши. Ночью прыгает по комнате, бьет в стены ногой, громко кричит, все время жестикулирует.
15-ого возбуждение увеличивается: она бьет стекла, мебель — вмешивается полиция и препровождает ее в больницу: на высоте маниакального приступа, который нарастал у нее в период с 12-го по 16-ое.
При поступлении она выглядит как типичная маниакальная больная. Речь ее представляется предельно хаотичной, озвучивающей набор бессвязных идей, одна из которых мгновенно порождает следующую; привлечь внимание больной практически невозможно. Речевой поток неистощим, не знает ни минуты отдыха: она то выкрикивает нараспев ничего не значащие слова, то поет деревенские песни, ежеминутно прерывая их воплями, восклицаниями, непристойностями, бранью и руганью. Внешний вид ее постоянно меняется: она то мрачна, то весела, попеременно плачет и смеется, с неимоверной легкостью переходит из одного состояния в другое. То держится угрожающе, то словно упрекает в чем-то окружающих, то выглядит счастливой и довольной — речевая продукция ее в какой-то мере отражает эти аффективные перепады. Агрессивностью в отношении окружающих она не отличается и легко позволяет руководить собою. Бреда и галлюцинаций в тесном смысле слова не выявляется.
В двигательной сфере та же беспорядочность. Движения ее осуществляются чрезвычайно скоро, никак не связаны одно с другим и еще менее — с содержанием ее речи. Это чередование неконтролируемых, бесцельных действий — своего рода мышечные разряды, не зависящие от воли больной и совершаемые как бы без ее ведома: прыжки, танцы, смех и т. д. Она катается по земле в разных направлениях, вскакивает, вертится вокруг своей оси, бьется о стены, двери, распускает волосы, оборачивает ими шею, хлопает в ладоши, плюет на пол, бьет руками о колени, свистит и т. д. и т. п. — все без какой-либо преемственности в поступках и с невероятной скоростью.
Общее состояние ее удовлетворительно: пульс частый, плохо определяемый на артериях меньшего калибра — возможно вследствие их природной узости; частота пульса пропорциональна мышечным усилиям больной. Температура постоянно нормальна — если не считать первого дня, когда, ректально измеренная, она достигла 38,2 град.
Язык чистый, без налетов. Аппетит сохранен и скорее повышен, ест она прожорливо и неряшливо.
Моча имеет нормальный вид. 18-ого суточное количество ее несколько уменьшено. Анализ таков: плотность 0,1636, мочевина 22г/л, фосфорная кислота 3,84 г/л, белок и сахар не определяются.
До сегодняшнего дня, то есть, до 28 ноября, больная пребывает в мании, но состояние ее претерпело изменения: возбуждение теперь колеблется в силе, что хорошо видно на предлагаемой вам диаграмме.
Действительно, с 9-ого по 16-ое сентября (первые 7 дней болезни) у больной наблюдалось неуклонное возрастание возбуждения — вплоть до состояния развернутой мании, в которой она пребывала последующие 8 дней, до 24-ого. Затем в течение 4-х дней наблюдалось послабление симптоматики и к исходу 28-ого больная выглядела намного спокойнее, хотя и оставалась чрезмерно подвижной: она разумно отвечала на вопросы, говорила, что выздоровела от своей болезни, благодарила лечивших ее и спрашивала о сроках выписки. На следующий день, однако, после этой кратковременной ремиссии, началось новое обострение и за 4 дня, к 3-ему октября, приступ разыгрался с прежней силой.
С 3-его по 24-ое октября, то есть, в течение 21 дня, состояние больной непрерывно менялось от маниакальной возбужденности до выраженной мании; отмечались и преходящие периоды успокоения, когда больная как бы отдыхала и набиралась сил перед новым всплеском возбуждения.
С 24-ого октября по 28-ое колебания в состоянии больной наблюдаются на более низком уровне: в пределах маниакальной расторможенности — затем новая передышка, длящаяся 3 дня и сменяющаяся 31-ого обострением.
Начиная с этого момента, болезнь приобретает несколько иное течение. Хотя на высоте мании возбуждение сохраняет свои характерные черты, спады в его интенсивности происходят теперь более резким, обвальным образом и учащаются. Возбуждение, наконец, делается преимущественно ночным, дни же относительно спокойны.
С 9-ого ноября по настоящее время произошло в целом заметное послабление болезни — если рассматривать 15 дней одним блоком. В настоящее время для больной наиболее характерны колебания между ее нормальным состоянием и маниакальной расторможенностью.
В течение этих двух с половиной месяцев больная несомненно обнаруживала признаки простой мании, хотя мания у нее, если так можно выразиться, была преимущественно речевая. Только когда состояние достигало уровня тяжелой мании, к имеющейся речевой бессвязности присоединялась такая же — в движениях. В остальное время она сидела или лежала, продолжая при этом непрерывно разговаривать, произносить бессвязные, лишенные видимого смысла монологи, но двигательное возбуждение при этом отсутствовало.
Речевой поток, напротив, всегда был у нее и остается характерно маниакальным. Теперь, на фоне улучшения, он прерывается состояниями, когда больная подолгу безмолвствует, но и здесь какое-нибудь случайно брошенное слово способно вызвать у нее поток фраз, вырывающихся на большой скорости и без заметной преемственности и переходов между ними. Слова произносятся по-французски, при возрастании возбуждения — на бретонском. Бессвязность может проявляться как на уровне фраз, так и в пределах одного предложения, состоящего из слов, беспорядочно нанизываемых одно на другое. Наконец, в речи ее наблюдается постоянный возврат к одним и тем же сочетаниям слов, фрагментам фраз, ругательствам. Вот пример такой логорреи, слов, произносимых с невероятной быстротой, скороговоркой.
«Она побледнела, пойди погляди, идут ли они, за кем, для чего? Кто это им понадобился? Они слишком нервные для меня, это я их накрутила! Пойди погляди. Да, я разбила два окна, они не мои. Она хочет отдать его мне, погляди, что я там написала, пойди погляди, идут они или нет, здесь надо приналечь как следует, но без этого через несколько месяцев, пойди посмотри, я понимаю, но смерть сегодня не знает». Поет. «Бог все видит, родители благословили мой брак, посмотри, идут ли они, я узнаю, что там, почитай одного Господа Бога твоего…» и т. д. Или: «Женись на Данв, не жмись. Да здравствует больница, пойди посмотри, идут ли они. Надежда моя, первенький, маленькие, большой, черт с ним, пойди погляди, идут ли они, тем хуже, что я здесь, тем хуже, что я ослабла, мне только и делать, что гонять свои кости, пойди посмотри, где они», и так в течение очень долгого времени. Уже несколько дней как она повторяет одно и то же — особенно часто звучат слова: «Да здравствует больница, пойди погляди, идут ли они, будь что будет, за кем это, за чем это, надежда моя, к черту».
Инкогерентность этой речи усиливается включением в нее криков, воплей, проклятий, монотонного пения.
В течение всей болезни ректальная температура больной варьировала между 37 и 38 гр. Лихорадки у нее не наблюдалось. Изменения температуры находились вне связи с колебаниями в степени возбуждения. Общее состояние оставалось удовлетворительным, аппетит хорошим. Наблюдавшееся похудание не привело к каким-либо расстройствам физиологических функций.
Язык оставался чистым, пищеварение регулярным.
Сон был беспокоен и прерывист. В первом периоде возбуждения он практически отсутствовал, в последние 15 дней, как мы видели, возбуждение сместилось в ночное время, днем больная отсыпается.
Пульс всегда был правильным, он делался быстрым в периоды выраженной болезни и находился в прямом соответствии с двигательной активностью больной.
Месячные приходили в сентябре и октябре в срок — больная находилась в это время в острой мании. Заметим, что они никак не повлияли на ее психическое состояние.
Моча, повторно исследованная, дала лишь незначительное снижение выделения мочевины и, напротив — легкое увеличение выхода фосфорной кислоты в сравнении с нормой.
Больной было назначено следующее лечение. С 16 по 30 сентября она получала 6г бромидов и большую теплую длительную ванну ежедневно; в первую неделю к этому добавлялись 3 г хлоралгидрата на ночь. С 1 октября больная каждый день получала в возрастающей дозе настойку опия: начиная с 20 капель. 24 ноября опий был отменен — к этому времени доза его достигла 120 капель. Регулярно делалась большая ванна длительностью от часа до трех: она обычно вызывала у больной состояние общего расслабления.
Набл. II. Два приступа мании, разделенные двухмесячным интервалом. В течение второго приступа стихание возбуждения при развитии катаральной желтухи.
Луиза G… 20-ти лет поступила в приемный покой 1 октября 1886г. Мать ее страдала меланхолией и ипохондрией, она умерла в 30 лет после длительного упадка сил, с которым у нее не было желания бороться. Бабка по матери также умерла в меланхолии: ее не оставляли без надзора после того, как она пыталась наложить на себя руки — она стала тогда отказываться от пищи, чтоб умереть от голода. Отец умер от неизвестного легочного заболевания.
Больная отличалась упрямством и своеволием, не терпела, чтобы ей делали замечания. Обладая хорошими умственными способностями, легко училась в школе. Обычно веселая и беспечная, заводила сомнительные знакомства, поведение ее было далеко от безупречного.
В мае 1885г у нее в течение нескольких дней было подавленное настроение, чувство общего недомогания и мысли тягостного содержания. Затем развилось возбуждение и уже на следующий день она поступила в приемный покой нашей больницы в развернутом маниакальном приступе с бессвязной речью, пением, декламацией, несуразными поступками и т. д. 22 мая ее переводят в больницу в Воклюзе, где она остается в том же состоянии 6 или 7 месяцев, затем в один день выздоравливает и выписывается в середине декабря 1885г.
Она вернулась к работе, возобновила прежние знакомства — прежде всего с человеком, видимо, ее обманувшим, обещавшим на ней жениться. После ряда объяснений предполагаемое бракосочетание расстраивается окончательно — это вызвало у больной моральный шок, тоску и разочарование (апрель 1886г). Она уже стала оправляться от этого удара, когда к концу сентября у нее вновь развилась многоречивость, ее трудно было понять, она дурно говорила о всех, без конца пела. В это же время у нее нагноился палец руки — в связи с чем, 28 сентября, она поступила в больницу Bichat. Перед этим умственное возбуждение ее непрерывно возрастало — к названному дню она была уже в тяжелом состоянии. 1 октября ее перевели в больницу Св. Анны.
При поступлении она выглядит как характерная маниакальная больная с речевым и двигательным возбуждением: бегает с растрепанными волосами взад-вперед по комнате, поет, кричит, произносит сумбурный набор фраз, повторяет одно и то же, оголяется, напяливает на себя разную одежду, начинает вдруг громко хохотать. Двигательная сфера ее также представляет собой совершеннейший хаос. Но доминирует в клинической картине пение. Она истошным голосом, невероятно громко распевает любовные песенки — придает им не свойственное им суровое звучание и сопровождает их утрированной, размашистой жестикуляцией. Эротическая окраска сохраняется у нее и поныне. Песни ее часто прерываются вставными репликами, отражающими калейдоскоп меняющихся идей, а также — непристойностями, бранью, проклятиями.
Другой существенный аспект, и он также обнаруживается у нее и сегодня — это галлюцинаторно-бредовой характер ее мании. Речь ее состоит не просто из кусков, лишенных связи между собою, каждый из них по отдельности имеет на самом деле определенное значение. Впечатление бессвязности создается совокупностью фраз, беспорядочно сменяющих одна другую. Больная, судя по ее виду, галлюцинирует и эти речевые фрагменты являются по-видимому ответами и вопросами, обращенными к собеседнику, чей голос ей слышится.
Но так бывает не всегда. В иных случаях речевой рефлекс маниакальных больных, разражающихся каскадом фраз в ответ на незначительнейшие внешние стимулы, действует и у нее: достаточно слова или жеста, чтобы вызвать поток слов, стоящих в понятной связи с вызвавшей его причиной.
Если присоединить к этому любовный характер бреда больной, произнесение ею непристойностей, нецензурных слов, приглашений определенного свойства, а также мастурбацию, которой больная занимается безудержно и безостановочно, то картина ее заболевания станет более или менее полной. Вот отрывки из ее речей, которые нам удалось записать и которые могут дать верное представление о бессвязности, скорости ассоциирования идей и содержании ее бреда.
«Надо пойти погулять с ней, в это время другой может упасть в обморок, один здесь падает в обморок, другой в ж…. Куда он делся, этот Артур Карон, бюрократ чертов? Что он еще там сделал? Что он видел? Где же мой папаша, месье Пишон, нам здесь неплохо, тут брюнеточка с голубыми глазами, куда ж ты пошла, Маргарита Готье? У меня еще нет обручального колечка, что ж ты так, ты меня нервируешь, вот зараза. Кто это к нам пришел? Это ж кассир, нет, я больше не участвую, послушайте, не нервируйте же меня так. Слушай, возьми это в руку, это мне подскажет что говорить. Мы друг друга любим как все люди. А ну-ка, скажи, месье Артур Карон, кто заплатил тебе за все это? Не хочу, чтоб входили в мою комнату. Слушай, Александр, зажги газ сегодня. Погоди, мой зайчик, ты его зажжешь, тем лучше, он зажжет, тем хуже. Сегодня я должна пойти в Иври, какая гонка.» — Собирается с мыслями — все предыдущее было сказано на одном дыхании, но без большого напора: она приостанавливалась после каждой фразы, будто слушала кого-то. — «На два су сухариков для маленькой G…, спасибо!» — Затем еле слышно шепчет и смеется: «Погоди, ты мнешь мне платье.» — Снова поет. — «Вот это шмоточки! Вам повезло, что вы такая хорошенькая, смотреть одно удовольствие. Больше мне от вас ничего не нужно, это кольцо не твое совсем, убирайся отсюда, образина этакая, тебя уже закидали флердоранжем, хотела бы я знать, что у тебя в заднице, обезьяна проклятая…» и т. д.
Обратившись к диаграмме ее состояния, можно ознакомиться с его динамикой с момента поступления ее в больницу. С 1 по 8 октября — выраженная мания, потом трехдневная ремиссия, затем в течение 10 дней неравномерные колебания между маниакальной возбужденностью и развернутой манией; 22-ого последняя вновь обретает свойственную ей при поступлении интенсивность — при этом повышается температура тела больной. 26-ого возбуждение стихает, но появляется ряд тяжелых общих симптомов: кровохарканье, высокая лихорадка, частый малый пульс — через два дня становится очевидным, что больная переносит катаральную желтуху; общее пожелтение сопровождается у нее новым повышением температуры. Начиная с этого дня лихорадка постепенно снижается — желтуха, напротив, в течение трех-четырех дней возрастает, затем убывает — с тем, чтобы полностью исчезнуть к 13 ноября, через 16 дней после появления.
Посмотрим, что происходило с психическим состоянием больной за время этого осложнения. Через несколько дней после резкого подскока температуры и за 2 дня до явной желтухи возбуждение больной стихло и в течение всего острого периода соматического заболевания отсутствовало — до 2 ноября, или на протяжении 7 дней заболевания.
В течение этого времени больная выглядит совершенно успокоившейся, но это лишь видимость ремиссии; она действительно лежит день и ночь не вставая и почти не двигаясь, больше не поет, но лицо ее отражает постоянную смену мыслей и переживаний, что делается очевидной, когда ее о чем-нибудь спрашивают. Тогда ответы ее столь же бессвязны, какими были прежде.
Желтуха быстро проходит, к 4 ноября полностью нормализовалась температура — начиная с этого дня маниакальные симптомы вновь постепенно набирают силу. С 3 по 6 ноября у нее простая расторможенность, 6-ого светлый промежуток, затем в течение 6 дней до 12-ого возбуждение нарастает и достигает степени выраженной мании. Затем новый спад, приводящий к ремиссии, которая Длится с 15 до 18-ого, потом новый подъем кривой возбуждения, так что в настоящее время мы снова наблюдаем у больной типичную развернутую манию.
Интересно проследить, как ведет себя при этом температурная кривая. Из ее изучения следует, что периоды подъема температуры почти полностью соответствуют состояниям наиболее выраженного возбуждения. Оставляя в стороне катаральную желтуху, сопровождавшуюся собственной лихорадкой, видим, что повышение ее с 3» до 39,3 град наблюдалось с 4 по 8 ноября: это период, когда у больной, после светлого промежутка, связанного с желтухой, вновь начало нарастать возбуждение. Далее такой же рецидив с 10 по 16 ноября: в течение этих 6 дней температура была постоянно близка к 40 град. Между тем именно в эти дни, с 10 по 14-ое, мы наблюдали новое обострение приступа. Начиная с 17-ого температура снижается и доходит до 37 град 22-ого. Здесь параллель между обеими кривыми нарушается, они становятся разнонаправленными: температура падает и достигает 22-ого 37 град, больная же к этому времени в течение двух дней находится в состоянии выраженной мании.
Подъем температуры, наблюдавшийся с 4 по 22 ноября и достигавший 40 град, объяснялся, видимо, возникновением у больной какого-то соматического заболевания. Все это время она была в тяжелом общем состоянии: у нее была выраженная сухость языка, она сильно похудела. Ухудшение это через 8 дней миновало. Аппетит ее, несмотря на лихорадку, оставался хорошим — за исключением периода желтухи, когда в течение нескольких дней у нее была неукротимая рвота.
Упадок питания больной находит объяснение в ее постоянном возбуждении, почти непрерывной лихорадке, в названных соматических осложнениях болезни, наконец — в ежедневно возобновляемой практике мастурбации.
Пульс больной следовал за колебаниями ее температуры и степенью возбуждения. Он всегда был част и мал, но не мягок. В один из дней с высокой лихорадкой мы насчитали 180 ударов в минуту.
Месячные появились 5 октября и никак не повлияли на психическое состояние больной.
Моча отличалась малым объемом — особенно в дни выраженной мании, в ней не определялось белка и сахара, но находили соли фосфатов. Во время желтухи моча была обычна для этого заболевания.
Лечение больной состояло в применении теплых продолжительных ванн, к которым добавлялся прием микстуры, содержащей 2г уретана. Эта микстура, назначавшаяся с 2 октября по 7 ноября, не дала сколько-нибудь ощутимых положительных результатов.