Председателю приемной комиссии
ФГБНУ НЦПЗ
_____________________________________
от ___________________________________
___________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ 
об отзыве согласия на зачисление

Прошу Вас отозвать поданное мной согласие на зачисление в ФГБНУ НЦПЗ на очную форму обучения по образовательной программе высшего образования – программе ординатуры по специальности 31.08.20 «Психиатрия»:
  на места по целевой квоте 
 на места за счет бюджетных ассигнований федерального бюджета
 на места по договорам об оказании платных образовательных услуг

Поступающий 

________________________(______________________)________________
	        (подпись)				(ФИО)		                  	(дата)